Skizofreni | |
---|---|
| |
ICD-11 | 6A20 |
ICD-10 | F 20 |
MKB-10-KM | F20 og F20,9 |
ICD-9 | 295 |
MKB-9-KM | 295,9 [1] , 295,90 [1] og 295 [1] |
OMIM | 181500 |
SygdommeDB | 11890 |
Medline Plus | 000928 |
eMedicin | med/2072 emerg/520 |
MeSH | D012559 |
Mediefiler på Wikimedia Commons |
Skizofreni (fra andet græsk σχίζω "split", "split" [2] + φρήν "sind, tænkning, tanke" [3] ), tidligere - dementia precox (af latin dēmentia praecox - "dementia praecox" ) [ 4] , eller skizofreni [5] , er en endogen polymorf mental lidelse (eller en gruppe af psykiske lidelser) [6] karakteriseret ved nedbrydning af tankeprocesser og følelsesmæssige reaktioner [7] .
Skizofrene lidelser er generelt karakteriseret ved karakteristiske grundlæggende forstyrrelser i tænkning og opfattelse samt uhensigtsmæssig eller reduceret affekt . De mest almindelige manifestationer af sygdommen er auditive pseudohallucinationer , konfabulationer (falske erindringer) , paranoide eller fantastiske vrangforestillinger eller uorganiseret tale og tænkning på baggrund af betydelig social dysfunktion og nedsat præstationsevne.
Mangfoldigheden af symptomer har givet anledning til en debat om, hvorvidt skizofreni er en enkelt sygdom eller er en diagnose, bag hvilken der ligger en række separate syndromer . Denne tvetydighed blev afspejlet i valget af navn: Bleuler brugte flertal, og refererede til sygdommen som skizofreni [6] .
Etymologien af ordet, fra "split mind", er forvirrende - i populærkulturen forveksles sygdommen med "splittet personlighed" - et unøjagtigt navn for dissociativ identitetsforstyrrelse [8] [9] . Det første kendte misbrug af udtrykket er i en artikel af digteren T. S. Eliot udgivet i 1933 [10] .
Den samlede risiko for sygdommen er ifølge undersøgelser 0,4-0,6% (4-6 tilfælde pr. 1000 personer) [11] [12] . Mænd og kvinder bliver syge omtrent lige ofte, men kvinder har en tendens til at få en senere indtræden af sygdommen.
Patienter med skizofreni er mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret med komorbide lidelser (komorbiditeter), herunder: depression , angstlidelser [13] , obsessiv-kompulsiv lidelse [14] . Comorbide medicinske tilstande, herunder diabetes , hjerte- og lungesygdomme, infektionssygdomme , osteoporose , hyperlipidæmi og hypogonadisme er ofte undervurderet og underbehandlet [14] ; risikoen for alkoholisme og stofmisbrug er omkring 40 %. Sociale problemer såsom langtidsarbejdsløshed, fattigdom og hjemløshed er hyppige. En øget risiko for selvmord og helbredsproblemer fører til et fald i den forventede levetid, som hos patienter er 10-12 år kortere end hos personer, der ikke lider af skizofreni [15] .
Skizofreni er en af hovedårsagerne til handicap . I en undersøgelse udført i 14 lande i 1999 blev det vist, at tilstanden af aktiv psykose ligger på tredjepladsen i denne henseende efter fuldstændig lammelse (quadriplegi) og demens , der overgår paraplegi og blindhed med hensyn til invaliderende virkninger [16] .
Sygdomsforløbet viser imidlertid betydelig diversitet og er ikke forbundet med uundgåeligheden af kronisk udvikling eller progressiv vækst af defekten [17] [18] [19] [20] [21] :150 . Forestillingen (tidligere generelt accepteret), at skizofreni er en kontinuerligt progressiv sygdom [19] [22] er nu afvist af eksperter og understøttes ikke af neuroimaging og kognitive undersøgelser [19] , kliniske observationer og patologiske data [22] . I nogle tilfælde er genopretningen fuldstændig eller næsten fuldstændig [18] [20] . Blandt de faktorer, der bidrager til et mere gunstigt forløb, er kvindeligt køn, forekomsten af positive (i modsætning til negative) symptomer , højere alder ved første episode, godt funktionsniveau før sygdom [23] [24] , accept og støtte fra pårørende og bekendte mv.
Ved en svær variant af sygdomsforløbet kan det være nødvendigt med tvangsindlæggelse , hvis patienten udgør en risiko for sig selv og andre . Men i Vesteuropa er hyppigheden og varigheden af hospitalsophold faldet, mens kvaliteten af de sociale ydelser er forbedret [25] .
Manglende bevidsthed hos individet om, at han er syg - anosognosia , kan observeres ved skizofreni [26] . Læger er nogle gange nødt til at håndtere benægtelsen af sygdommen ikke kun af patienter med skizofreni, men også af deres nære slægtninge, hvilket forekommer selv blandt ret uddannede mennesker [27] .
Beskrivelser af skizofreni-lignende symptomer findes allerede i det 17. århundrede f.Kr., i Hjertebogen, en del af den gamle egyptiske papyrus Ebers [28] .
En undersøgelse af antikke græske og romerske kilder tyder på, at datidens samfund sandsynligvis var opmærksomme på psykotiske lidelser, men der er ingen beskrivelser, der ville tilfredsstille nutidens kriterier for skizofreni [29] .
Samtidig er symptomer, der ligner skizofreni, noteret i arabiske medicinske og psykologiske tekster, der går tilbage til middelalderen . For eksempel beskriver Avicenna i Medical Canon en tilstand, der minder lidt om skizofreni, som han kalder " junun mufrit " ("alvorlig sindssyge") og adskiller sig fra andre former for sindssyge - " junun " - såsom mani , rabies og manisk- depressiv psykose [30] .
Selvom det generelle begreb om sindssyge har eksisteret i årtusinder, blev den første beskrivelse af skizofreni som en selvstændig nosologisk enhed historisk fremsat af Viktor Khrisanfovich Kandinsky under navnet " ideofreni ", som blev beskrevet detaljeret i hans værk "Om Pseudohallucinationer" (1890) ) [31] . Så, i 1893, blev skizofreni udpeget som en selvstændig psykisk lidelse af Emil Kraepelin . Han trak først en linje, der opdelte psykotiske lidelser i, hvad han dengang kaldte " precox dementia " ( latin for " dementia praecox "), et syndrom beskrevet i 1852 af Benedict Morel i bogen "Clinical Investigations" under det lignende franske navn ( démence précoce ) og manisk depression [4] [32] [33] .
Denne dikotomi er fortsat et vigtigt begreb i moderne videnskab [34] .
I 1908 beskrev den schweiziske psykiater Eugen Bleuler skizofreni som en uafhængig sygdom adskilt fra demens og introducerede begrebet i psykiatrien. Han beviste, at sygdommen ikke nødvendigvis opstår i unge år, men kan udvikle sig i voksenalderen. Dens hovedtræk er ikke demens, men en "krænkelse af psykens enhed", dens " skisme " (fra andre græske σχίσις - "spaltning"), herunder en krænkelse af associativ tænkning. Det gamle navn blev også droppet på grund af, at skizofreni ikke nødvendigvis fører til personlighedsforringelse, og nedbrydning samtidig ikke er demens eller demens [4] . Som diagnostiske kriterier udpegede Blair selv "fire A ": fald i A - effekt , autisme , krænkelse af A - associationer og ambivalens . Samtidig anså han ambivalens for at være hovedsymptomet på skizofreni [35] og betragtede dens tre typer [36] :
Det er bemærkelsesværdigt, at Bleuler henviste til "skizofreni" ikke kun demens praecox, neurotiske syndromer og senil sindssyge , men også " hvide tremens " hos alkoholikere [6] .
Snart blev begrebet skizofreni officielt anerkendt af alle psykiatere. Det forblev at finde ud af, hvilke tegn det er nødvendigt at stille en diagnose, hvorfor sygdommen opstår, og hvordan man behandler den. Det er, hvad videnskabsmænd gør den dag i dag.
I første halvdel af det 20. århundrede blev skizofreni betragtet som en arvelig defekt, og i mange lande blev patienter genstand for manipulation af eugenikere . Hundredtusindvis af mennesker, både med deres eget samtykke og uden det, blev steriliseret - primært i Nazityskland, USA og de skandinaviske lande [37] [38] . Blandt andre stemplet som "mentalt uegnet" blev mange skizofrene patienter ofre for det nazistiske T4-drabsprogram [39] .
Diagnostiske beskrivelser af skizofreni har udviklet sig over tid. Efter den amerikansk-britiske diagnostiske undersøgelse fra 1971 blev det klart, at diagnosen skizofreni var meget mere almindelig i USA end i Europa [40] . Dette skyldtes til dels de mindre formelle diagnostiske kriterier i USA, som dengang brugte DSM-II diagnostiske kriterier , i modsætning til Europa, som brugte ICD-9 klassificeringen . Denne opdagelse, blandt andre faktorer, førte til en revision af ikke kun diagnosen skizofreni, men hele DSM-håndbogen, efterfulgt af udgivelsen af den næste version, DSM-III [41] .
I øjeblikket skelnes følgende tegn på skizofreni:
En person med skizofreni kan opleve uorganisering af tænkning og tale, deres usædvanlighed, pseudohallucinationer og delirium. Af en række årsager er sygdommen ofte ledsaget af social isolation , den er ledsaget af en krænkelse af social kognition og paranoide symptomer forårsaget af vrangforestillinger og pseudohallucinationer, såvel som negative symptomer : apati og abulia . I nogle tilfælde kan patienten forblive tavs, fryse i lang tid i mærkelige positurer, eller omvendt falde i en tilstand af formålsløs ophidselse: disse er tegn på katatoni . Prætentiøsitet, gestus -manerer og ansigtsudtryk, unaturlig plasticitet er karakteristiske.
Ingen af tegnene, taget separat, er tilstrækkelige til diagnosticering af skizofreni, da de alle kan være ledsaget af andre patologiske tilstande [42] . Ifølge den eksisterende klassifikation af psykoser skal symptomerne på skizofreni-lignende psykose være til stede i mindst en måned på baggrund af en funktionslidelse, der varer mindst seks måneder; kortere episoder omtales som skizofreniform lidelse [42] .
Som regel begynder skizofreni i slutningen af teenageårene eller det tidlige voksenliv, hvilket forårsager alvorlig skade på individet på et kritisk stadium af social og faglig udvikling, hvilket forårsager social stigma . I de senere år er der udført et omfattende forskningsarbejde med tidlig diagnosticering af præ-debut ( prodromale ) tegn på sygdommen for at minimere dens skadelige virkninger. Det har vist sig, at 30 måneder før debut af åbenlyse symptomer, og i nogle tilfælde endda tidligere, er det muligt at påvise et prodrom [43] . I denne periode kan fremtidige patienter vise uspecifikke tegn - social isolation, irritabilitet og dysfori [44] . Ifølge DSM-5 har patienter med skizofreni i perioden før debut ofte skizoid personlighedsforstyrrelse , karakteriseret ved en lukket personlighed, følelsesmæssig kulde, anhedoni og et virtuelt fravær af nære/venskabelige relationer [45] . Hos 44% af patienter med skizofreni observeres en skizoid personlighedstype før sygdommens opståen [46] [47] . Når psykose nærmer sig, oplever de forbigående (kortvarige) eller begrænsede psykotiske symptomer [48] .
Et af de mest karakteristiske symptomer på skizofreni er hyppige eller langvarige (over mange år) hallucinationer [49] . De forekommer i omkring halvdelen af tilfældene af denne sygdom [49] . Imidlertid gør epidemiologiske undersøgelser i stor skala det klart, at forekomsten af hallucinationer er meget højere end procentdelen af mennesker, der er diagnosticeret med skizofreni. I sidstnævnte tilfælde gives normalt en livstidsprævalens på 1 %. Ifølge en stor undersøgelse ( Epidemiological Catchment Area Project , USA ) har omkring 11-13 % dog oplevet hallucinationer i deres levetid. En anden undersøgelse udført i Holland viste, at "ægte patologiske" hallucinationer blev observeret hos 1,7% af befolkningen, men yderligere 1,7% oplevede hallucinationer, der blev anset for ikke at have klinisk betydning, da de ikke var forbundet med nød [50] . En hallucineret skizofren kan se ud til at tale højt til sig selv (faktisk til "stemmer", hallucinatoriske samtalepartnere).
Symptomer på skizofreni er ligesom enhver anden psykose opdelt i positiv (psykoproduktiv) og negativ (psykodeficient) [51] .
Produktiv omfatter vrangforestillinger og tankeforstyrrelser, hallucinationer - manifestationer, der normalt indikerer tilstedeværelsen af overdreven aktivitet af psyken - tilstedeværelsen af en "refleksion uden et objekt." Til gengæld er negative symptomer tab eller fravær af normale reaktioner: et fald i lysstyrken af oplevede følelser og følelsesmæssige reaktioner - et fald i affekt , talemangel ( alologi ), manglende evne til at nyde - anhedoni , tab af motivation, lyst og viljemæssig motivation - apati og abulia. Nylige undersøgelser tyder imidlertid på, at patienter med skizofreni, på trods af fraværet af ydre manifestationer af affekt, ofte er i stand til følelsesmæssige oplevelser på normale eller endda forhøjede niveauer, især under stressende eller negative begivenheder [52] . Ofte skelnes der i gruppen af produktive symptomer en tredje gruppe af symptomer, det såkaldte desorganiseringssyndrom , som omfatter kaotisk tale, kaotisk tænkning og adfærd. Der er andre symptomatiske klassifikationer [53] .
Sekundære negative symptomer skelnes også , som i modsætning til primære , er forårsaget direkte af produktive lidelser (for eksempel følelsesmæssig løsrivelse på grund af patientens paranoide vrangforestillinger ), bivirkninger af antipsykotika (for eksempel bradykinesi og sedation ) eller depression. Atypiske neuroleptika menes at være i stand til at eliminere disse symptomer, men eliminerer tilsyneladende ikke den primære negative symptomatologi, som er en central manifestation af sygdommen [22] .
Psykiateren Kurt Schneider (1887-1967) listede de vigtigste former for psykotiske symptomer, som han mente adskilte skizofreni fra andre psykotiske lidelser. Disse er de såkaldte "symptomer af første rang", eller "Schneiderske symptomer af første rang" [54] :
Der er stillet spørgsmålstegn ved symptomernes diagnostiske pålidelighed [55] , men de er taget i betragtning ved udvælgelsen af kriterier, der blev brugt i vor tid.
Diagnosen stilles på baggrund af en analyse af patientens klager og adfærd. Dette omfatter personens selvrapportering af sine oplevelser, eventuelt suppleret af slægtninge, venner eller kolleger, efterfulgt af en klinisk vurdering af patienten af en psykiater, socialrådgiver , klinisk psykolog eller anden mental sundhedsprofessionel. Den psykiatriske evaluering omfatter normalt en mental statusanalyse og en psykiatrisk historie . Udviklede standard diagnostiske kriterier tager højde for tilstedeværelsen af visse tegn og symptomer, deres sværhedsgrad og varighed [42] . Symptomerne på psykose er ikke unikke for skizofreni. De kan forekomme ved en række tilstande, såsom bipolar lidelse [56] , svær depressiv lidelse [22] , borderline [57] , skizoaffektiv lidelse , stofoverdosis , lægemiddelinduceret kort psykose skizofreniform lidelse . Der er i øjeblikket ingen laboratorietest til at diagnosticere skizofreni [42] .
Nogle gange omfatter diagnosen en generel medicinsk eller neurologisk undersøgelse for at udelukke somatiske sygdomme, som lejlighedsvis fører til psykotiske skizofreni-lignende tilstande [42] : stofskifteforstyrrelser , systemiske infektioner, syfilis, HIV, epilepsi og hjerneskade. Det kan være nødvendigt at udelukke delirium , som er kendetegnet ved tilstedeværelsen af visuelle hallucinationer, akut indtræden, fluktuationer i bevidsthedsniveauet og indikerer en underliggende somatisk sygdom .
Til differentialdiagnose er det ønskeligt at udføre en fuldstændig lægeundersøgelse, inklusive en fysisk undersøgelse, en klinisk blodprøve , en biokemisk blodprøve (herunder en undersøgelse af lever- , nyre- og skjoldbruskkirtelfunktion ), en urinprøve , et EKG , en graviditet test , en lægemiddelscreening [22] .
To systemer bruges til at klassificere former for skizofreni: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (i øjeblikket DSM-5) udgivet af American Psychiatric Association og International Classification of Diseases af Verdenssundhedsorganisationen (i øjeblikket ICD-10 ). ICD bruges i europæiske lande, i Rusland, i Ukraine, og DSM bruges i USA og nogle engelsktalende lande i verden. ICD-kriterierne giver større vægt til de Schneiderske symptomer af første rang, men i praksis overlapper de to systemer kraftigt [58] . WHO har udviklet SCAN ( Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry ) værktøjssættet, som kan bruges til diagnosticering af en række psykiatriske tilstande, herunder skizofreni.
Nedenfor er de officielle generelle kriterier for paranoid, hebefrenisk, katatonisk og udifferentieret skizofreni (F20.0-F20.3) [59] . Ifølge ICD-10 skal mindst et af følgende tegn observeres for at stille en diagnose:
(a) "ekko" af tanker (lyd af ens egne tanker), indsættelse eller tilbagetrækning af tanker, åbenhed af tanker over for andre ; (b) vrangforestillinger om besiddelse, indflydelse eller passivitet, der er tydeligt relateret til kroppen eller lemmerne, tanker, handlinger eller fornemmelser; vrangforestillinger; (c) hallucinatoriske "stemmer", der kommenterer eller diskuterer patientens adfærd; andre typer "stemmer", der kommer fra forskellige dele af kroppen; (d) varige vrangforestillinger, der er kulturelt upassende, latterlige, umulige og/eller storslåede i indholdet.Eller mindst to af følgende "mindre" symptomer skal observeres:
(e) vedvarende hallucinationer af enhver art, hvis de forekommer dagligt i mindst en måned og er ledsaget af vrangforestillinger (som kan være intermitterende og semiformede) uden et tydeligt affektivt indhold; (f) neologismer , sperrungs (tankebrud), der fører til diskontinuitet eller inkonsistens i talen ; (g) katatonisk adfærd , såsom agitation, stivhed eller voksagtig fleksibilitet, negativisme , mutisme og stupor ; (h) "negative symptomer" (men ikke på grund af depression eller farmakoterapi ), som sædvanligvis fører til social tilbagetrækning og nedsat social præstation; symptomer, der kan udtrykkes: apati , taleforringelse eller glathed, utilstrækkelige følelsesmæssige reaktioner; (i) væsentlige og konsistente ændringer i den overordnede kvalitet af adfærd, manifesteret ved tab af interesse, formålsløshed, optagethed af egne oplevelser, social fremmedgørelse. Diagnostiske instruktionerI dette tilfælde skal disse symptomer observeres i mindst en måned. Tilstande, der opfylder disse kriterier, men varer mindre end en måned, klassificeres som akut skizofreni-lignende psykotisk lidelse ( F 23.2 med yderligere et fjerde tegn, der angiver lidelsens art), og hvis de efterfølgende varer mere end en måned, så diagnosen ændres (omkodes) til den passende form for skizofreni [59] .
Når symptomer på skizofreni udvikler sig sammen med alvorlige symptomer på andre lidelser ( affektive : maniske eller depressive episoder, epileptiske , andre hjernesygdomme, alkohol- eller medicinforgiftning eller abstinenssyndrom ), stilles diagnosen skizofreni ikke, og de passende diagnostiske kategorier og koder anvendes. En diagnose af skizofreni stilles, hvis tilfældet opfylder kriterierne for en manisk episode ( F30- ) eller en depressiv episode ( F32- ), men ovenstående generelle kriterier er opfyldt før starten af en stemningslidelse [59] .
Symptom (i) i ovenstående liste refererer kun til diagnosen "simpel type skizofreni" ( F 20.6 ), og kræver en varighed af observation af symptomer af en psykiater i mindst et år [59] .
Ifølge DSM-5 stilles en diagnose af skizofreni, når følgende diagnostiske kriterier er opfyldt [60] :
I den tidligere version af DSM-IV , i tilfælde af, at vrangforestillingerne blev betragtet som fantastiske, eller hallucinationerne var én stemme, der kommenterede patientens aktuelle handlinger, eller to eller flere stemmer, der talte med hinanden ( Schneiders "hørselshallucinationer af den første rang"), var det nok kun at have dette ene symptom ud af alle ovenstående [42] :300 . I DSM-5 blev dette kriterium afskaffet [60] :810 . Der blev også tilføjet et krav om, at mindst én af "A"-symptomkategorierne skal være vrangforestillinger, hallucinationer eller uorganiseret tale [60] :810 .
Historisk set har vestlige lande udviklet en opdeling af skizofreni i simpel , katatonisk , hebefren (derefter uorganiseret) og paranoid .
DSMTidligere indeholdt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV og DSM-IV-TR) fem undertyper af skizofreni:
I den femte udgave (DSM-5) fjernede American Psychiatric Association alle undertyper af skizofreni på grund af deres "begrænsede diagnostiske stabilitet, lave reliabilitet og dårlige validitet" [61] [62] . I DSM-IV eksisterede undertyper af skizofreni "på grund af en stærk klinisk tradition" [63] [64] . Ifølge forfatterne af DSM har undersøgelser udført siden da ikke været i stand til at bekræfte "nytten" af at skelne mellem former for skizofreni. En gennemgang af 24 studier med 38 'analyser' baseret på 28 patientkohorter kunne ikke bekræfte begrebet klassisk skizofreni [63] [65] . Forskere fandt heller ingen forskel i respons på terapi og ingen forskel i forløb ved sammenligning af undertyper af skizofreni [63] . I stedet for at opdele i former introducerede DSM-5 "psykopatologiske dimensioner" ( eng. psychopathological dimensions ), som ifølge forfatterne bedre burde beskrive skizofreniens heterogenitet og er mere klinisk nyttige [63] .
ICDI ICD skelnes der ud over paranoide, hebephreniske, katatoniske, udifferentierede, resterende (rest), flere undertyper:
I ICD-10 overvejes undertyper af skizotypisk lidelse (underkategorikoder er kun til stede i versionen tilpasset til Den Russiske Føderation):
Også i den version af ICD-10, der er tilpasset til brug i Den Russiske Føderation, er der paranoid skizofreni (F22.82), som hovedsageligt omfatter querulant (litigiøs), erotisk delirium, delirium af opfindelse eller reformisme, såvel som en vrangforestilling. form for dysmorfofobi. Paranoid skizofreni med følsomme vrangforestillinger om forhold har koden F22.03. De er kategoriseret som vrangforestillinger (F22). Men i den originale version af ICD-10, præsenteret af WHO i 2016, er disse begreber fraværende [66] .
I ICD-11, siden beta, efter American Psychiatric Association og DSM-5, er alle undertyper af skizofreni blevet fjernet [67] .
ICD-11 fremhæver:
Samt yderligere koder til at angive de fremherskende symptomer ( 6A25 ): positive, negative, depressive, maniske, psykomotoriske, kognitive.
Skizofreni rammer begge køn lige ofte, men hos mænd begynder den sædvanligvis tidligere, med en maksimal forekomst ved 20-28 års alderen versus 26-32 år hos kvinder [68] .
Meget sjældnere forekommer skizofreni i den tidlige barndom [69] , og sent (debut i middelalderen) og meget sent (i alderdommen) skizofreni [70] er også sjældne .
Livstidsprævalensen er normalt angivet som 1 %, men en systematisk gennemgang af undersøgelser udført i 2002 gav et resultat på 0,55 % [12] . I modsætning til populær tro på, at fordelingen af skizofreni er ensartet over hele verden, findes variation i forekomst over hele kloden [71] , inden for individuelle lande [72] og på lavere niveauer ned til byområder [ 73] . Et af de mest konsistente resultater er en øget forekomst af skizofreni i bymiljøer : sammenhængen fortsætter, selv når man kontrollerer for mulige forvirrende faktorer såsom stofmisbrug , etniske forskelle og social gruppestørrelse [74] . Ifølge de fleste antropologer er skizofreni ikke almindelig i traditionelle samfund og er en civilisationssygdom [75] . J. Devereaux kaldte skizofreni " den vestlige verdens etniske psykose " [75] .
Årsagerne og mekanismerne til udviklingen af skizofreni, som tidligere var fuldstændig ukendt [76] , er for nylig begyndt at blive afsløret [77] takket være fremskridt inden for neurovidenskab , men er stadig uklare og forvirrende. Vigtige patogene faktorer, der foreslås af undersøgelser, er genetisk disposition, levevilkår i den tidlige barndom, neurobiologiske svækkelser og psykologiske og sociale interaktioner. I øjeblikket undersøges sygdommens neurobiologiske mekanismer aktivt, men en enkelt organisk årsag er endnu ikke fastslået.
Selvom lav diagnostisk pålidelighed giver problemer med at beregne det relative bidrag fra genetisk variation og miljøpåvirkninger (f.eks. kan svær bipolar lidelse overlappe symptomer med klinisk depression), er der tegn på, at sygdommen kan være forårsaget af en kombination af disse to grupper af faktorer [78] . Disse data tyder på, at diagnosen i høj grad er arvelig , men sygdommens opståen er markant afhængig af miljøfaktorer og stressfaktorer [79] . Ideen om, at nogle mennesker har en medfødt disposition (" diatese "), der viser sig under påvirkning af biologiske, psykologiske eller miljømæssige stressfaktorer, er blevet kaldt "stress-diatese-modellen" [80] . Ideen om vigtigheden af biologiske, psykologiske og sociale faktorer blev nedfældet i begrebet " biopsykosocial model ".
Da det er vanskeligt at adskille bidraget fra genetiske faktorer fra miljøpåvirkninger, varierer numeriske estimater normalt, men tvillingeundersøgelser indikerer en høj grad af arvelig betingethed af sygdommen [82] . Formentlig er arv kompleks, med den mulige interaktion mellem flere gener, hvilket øger risikoen til en kritisk værdi eller forårsager flere patologiske processer, der lægger op til en enkelt diagnose [83] [84] . Forskning viser, at de påviste gener for skizofrenirisiko er uspecifikke: de kan øge sandsynligheden for at udvikle andre psykotiske sygdomme, såsom bipolar lidelse [85] [86] . Tvillingestudier er blevet kritiseret for en række metodiske problemer og fejl [87] .
Ifølge data opnået i 2008 er sjældne deletioner og duplikationer af DNA-sekvenser (se kopiantal variation ) også forbundet med en øget risiko for at udvikle skizofreni [88] . Der er også data om en mulig association af RELN - genpolymorfismer [89] og niveauet af dets ekspression [90] med skizofreni.
I halvdelen af tilfældene af genetisk betinget skizofreni er tilfældige mutationer, der mangler i generne fra patientens forældre, skylden [91] .
Det menes, at allerede på et tidligt stadium af neuronal udvikling, herunder under graviditet, kan årsagsfaktorer interagere, hvilket medfører en øget risiko for fremtidig udvikling af sygdommen. I denne henseende er den opdagede afhængighed af risikoen for skizofreni af fødselssæsonen interessant: sygdommen observeres oftere hos dem, der er født om vinteren og foråret (i det mindste på den nordlige halvkugle) [92] . Der er evidens for, at prænatale (antenatale) infektioner øger risikoen, og dette er endnu en bekræftelse af sygdommens sammenhæng med intrauterine udviklingsforstyrrelser [93] . Der er også en hypotese om en epigenetisk disposition for skizofreni på grund af et lavt niveau af acylering af visse histonregioner [94] og DNA-methylering. Muligheden for at korrigere disse lidelser gennem epigenetisk terapi diskuteres [95] .
Der er tegn på en sammenhæng mellem skizofreni og nogle autoimmune sygdomme , især cøliaki , som er signifikant mere almindelig hos personer med skizofreni end hos personer uden skizofrene lidelser [96] .
Der er en stærk sammenhæng mellem risikoen for skizofreni og graden af urbanisering af området [74] [97] . En anden risikofaktor er lav social status , herunder fattigdom [98] og migration på grund af sociale spændinger, racediskrimination , familiedysfunktion, arbejdsløshed, dårlige levevilkår [99] , social isolation [100] . Barndomsmobning og traumatiske oplevelser er også en stimulans for den fremtidige udvikling af skizofreni [101] [102] : Undersøgelser har vist, at personer med diagnosen skizofreni er mere tilbøjelige end andre til at have oplevet fysisk eller følelsesmæssig misbrug, seksuelt misbrug , utilstrækkelig fysisk og følelsesmæssig behandling ; mange af dem overlevede tabet af forældre, opgivelse. Personer, der er diagnosticeret med skizofreni, og som har oplevet fysisk eller seksuelt misbrug i barndommen, er mere tilbøjelige end andre med samme diagnose til at få kommenterende stemmer eller visuelle hallucinationer . Rollen af re-traumatisering i voksenalderen er også bemærket: ofte er drivkraften til udvikling af skizofrene symptomer en traumatisk oplevelse (for eksempel seksuelt misbrug), svarende til en traumatisk oplevelse oplevet i barndommen; ethvert traume, inklusive hospitalsindlæggelse eller endda oplevelsen af psykotiske symptomer i sig selv, kan genoplive smertefulde oplevelser [103] .
Det er blevet hævdet, at risiko ikke er påvirket af forældrenes opdragelse, men brudte relationer, der er præget af manglende støtte, kan bidrage [104] [105] . Der er dog mange undersøgelser, der har undersøgt sammenhængen mellem familiekommunikationsmønstre og forekomsten af skizofreni (samt risikoen for tilbagefald ). Det er vist, at faktorer som fjendtlighed og kritik over for "patienten", påtvingelse af skyldfølelse, overdreven følelsesmæssig indblanding (overdreven formynderskab og indgriben, overdreven ros, selvopofrelse osv.), anomali i kommunikationen (besvær med at forsøge at forstå den generelle betydning af samtalen ) spiller en negativ rolle. ), intolerance, manglende empati og manglende fleksibilitet hos forældre. Det ville dog være en overforenkling at reducere alle disse problemer til en envejs- årsagsmodel for at give forældre skylden, eftersom forholdet mellem kommunikationsforstyrrelser i familien og udviklingen af symptomer på sygdommen er meget mere kompliceret. Ligesom nedsat kommunikation kan være årsag til symptomer, er det også omvendt [106] .
Sociale risikofaktorer for skizofreni omfatter også ensomhed [104] [107] .
Skizofreni og stofmisbrug er forbundet af et komplekst forhold, der ikke gør det let at spore årsagssammenhænge. Overbevisende beviser tyder på, at visse stoffer hos nogle mennesker kan forårsage sygdom eller fremkalde endnu et angreb. Det er dog også muligt, at patienter bruger psykoaktive stoffer i et forsøg på at overvinde de negative følelser, der er forbundet både med virkningen af antipsykotika og med selve sygdommen, hvis nøgletræk er negative følelser , paranoia og anhedoni , fordi det er kendt, at dopaminniveauer falder med depression og stress [108] [109] . Amfetaminer og alkohol stimulerer frigivelsen af dopamin [110] , og overskydende dopaminerg aktivitet er i det mindste delvist ansvarlig for de psykotiske symptomer ved skizofreni. Forskellige undersøgelser har vist, at amfetaminer øger koncentrationen af dopamin i det synaptiske rum , hvilket øger responsen fra den postsynaptiske neuron [111] . Et yderligere argument er den beviste kendsgerning af forværring af symptomerne på skizofreni under påvirkning af amfetamin [112] . Amfetaminbrug kan dog reducere negative symptomer [113] . Hos patienter med skizofreni i remission har psykostimulanter en mild stimulerende effekt (forøger psykotiske symptomer ved skizofreni kun under en psykotisk episode) [114] . Skizofreni kan fremkaldes ved overdreven brug af hallucinogene og andre psykoaktive stoffer [115] . En undersøgelse antyder en mulig rolle af cannabis i udviklingen af psykose, men forfatterne har mistanke om, at den proportionale effekt af denne faktor er lille [116] .
En række psykologiske mekanismer er blevet betragtet som mulige årsager til udvikling og vedligeholdelse af skizofreni. Kognitive forvrængninger fundet hos patienter og individer i risikogruppen , især under stress eller i forvirrende situationer, omfatter overdreven opmærksomhed på mulige trusler, forhastede konklusioner, en tendens til ekstern tilskrivning , en forvrænget opfattelse af sociale omgivelser og mentale tilstande, vanskeligheder med at skelne mellem indre og ekstern tale og problemer med visuel informationsbehandling på lavt niveau og opmærksomhedsspændvidde [117] [118] [119] [120] . Nogle af disse kognitive træk kan afspejle generelle neurokognitive svækkelser i hukommelse, opmærksomhed, problemløsning, eksekutiv funktion og social kognition, mens andre kan være forbundet med specifikke problemer og oplevelser [104] [121] . På trods af den typiske " affladning af affekt ", tyder nyere forskning på, at mange personer diagnosticeret med skizofreni er meget følelsesmæssigt lydhøre, især over for stressende og negative stimuli, og at en sådan følsomhed kan disponere for manifestation af symptomer på skizofreni og udviklingen af selve sygdommen. [52] [122] [123] . Der er beviser, der tyder på, at indholdet af vrangforestillinger og psykotiske oplevelser kan afspejle de følelsesmæssige årsager til sygdom, og at den måde, en person fortolker disse oplevelser på, kan påvirke symptomatologi [124] [125] [126] [127] . Måske bidrager udviklingen af "sikre vaner" i adfærd for at undgå imaginære trusler til vedvarende kroniske vrangforestillinger [128] . En metode til at opnå yderligere information om psykologiske mekanismer er at observere effekten af terapi på symptomer [129] .
Neuroimaging ved hjælp af fMRI- og PET- udstyr af hjernen ved skizofreni indikerer funktionelle forskelle, der oftest påvirker frontallappen og temporallappen samt hippocampus [130] . Disse forskelle er blevet associeret med de neurokognitive mangler, der ofte noteres ved skizofreni [131] , men det er vanskeligt at afvikle det mulige bidrag til disse svækkelser forbundet med antipsykotiske lægemidler , som blev behandlet hos næsten alle patienter, der deltog i undersøgelserne [132] . Patienter med skizofreni viser også hypofrontalitet , dvs. nedsat blodgennemstrømning til de præfrontale og frontale områder af hjernebarken [133] [134] .
Dopamin hypoteseDopamin (alias katekolamin [135] ) hypotesen lægger særlig vægt på dopaminerg aktivitet i hjernens mesolimbiske vej . Forskning i denne retning var forbundet med opdagelsen af den antipsykotiske virkning af de første antipsykotika , hvis vigtigste farmakologiske virkning var blokeringen af dopaminreceptorer . Forskellige undersøgelser har vist, at mange patienter med skizofreni har forhøjede niveauer af dopamin og serotonin i visse områder af hjernen [136] [137] [138] .
Disse neurotransmittere er en del af det såkaldte " belønningssystem " og produceres i store mængder under behagelige oplevelser såsom sex, stoffer, alkohol, lækker mad [139] .
Neurobiologiske eksperimenter bekræfter, at selv minder om positive belønninger [140] eller forventning om dem [141] kan øge niveauet af dopamin, som "bruges" af hjernen til evaluering og motivation , hvilket forstærker handlinger, der er vigtige for overlevelse og formering [142] .
Den såkaldte "dopaminteori om skizofreni" eller "dopaminhypotese" er blevet fremsat; ifølge en af dens versioner lærer patienter med skizofreni at nyde ved at koncentrere sig om tanker, der forårsager frigivelsen af dopamin og derved overanstrenger deres "belønningssystem", skader som forårsager symptomerne på sygdommen. Der er flere forskellige strømninger blandt tilhængere af "dopaminhypotesen" [136] , men generelt forbinder den de produktive symptomer på skizofreni med forstyrrelser i hjernens dopaminsystemer. "Dopaminteorien" var meget populær, men dens indflydelse er aftaget i moderne tid, nu støtter mange psykiatere og forskere af skizofreni ikke denne teori, da de betragter den for forsimplet og ude af stand til at give en fuldstændig forklaring på skizofreni [136] . Denne revision blev delvist lettet af fremkomsten af nye ("atypiske") antipsykotika [143] , som, selvom de ligner ældre lægemidler, har et andet spektrum af virkninger på neurotransmitterreceptorer [144] .
Den primære defekt i dopaminerge transmission i skizofreni kunne ikke fastslås, da den funktionelle vurdering af det dopaminerge system, forskerne modtog forskellige resultater. Resultaterne af bestemmelse af niveauet af dopamin og dets metabolitter i blodet, urinen og cerebrospinalvæsken var inkonklusive på grund af det store volumen af disse biologiske medier, som udjævnede mulige ændringer forbundet med begrænset dysfunktion af det dopaminerge system [22] .
Kynuren hypoteseNeurotransmitteren glutamat og den reducerede glutamaterge signalaktivitet af NMDA-receptorer i skizofreni har også tiltrukket forskernes interesse . Dette er primært bevist af uhensigtsmæssigt lave niveauer af glutamatreceptorer i post-mortem-analysen af patienters hjerner [145] og det faktum, at lægemidler, der blokerer glutamataktivitet, såsom phencyclidin og ketamin , forårsager skizofreni-lignende symptomer og kognitiv svækkelse . 146] .
En endogen NMDA-receptorantagonist, kynurensyre , har tiltrukket sig særlig opmærksomhed , da en stigning i dens koncentration ved flåtbåren encephalitis forårsager symptomer, der ligner dem ved skizofreni [147] [148] [149] .
Det faktum, at et fald i glutamaterg aktivitet forringer præstationsevnen på test, der kræver frontallappen og hippocampus aktivitet, og at glutamat er i stand til at påvirke det dopaminerge system, og begge systemer er forbundet med skizofreni, understøtter hypotesen om en vigtig medierende (og muligvis medvirkende) ) rollen af glutamat-signalveje i udviklingen af sygdommen [150] . Yderligere støtte til "kynuren-hypotesen" blev leveret af foreløbige data fra kliniske forsøg, der tyder på den mulige effektivitet af NMDA-receptorkoagonister til at lindre nogle af de positive symptomer på skizofreni [151] .
Andre neurokemiske hypoteserDen mulige rolle af forstyrrelser i de GABAerge og kolinerge neurotransmittersystemer er også blevet bemærket, som kan være delvist ansvarlige på det kortikale niveau for udviklingen af negative symptomer og kognitive underskud. Imidlertid kan ingen af de neurokemiske hypoteser fuldt ud forklare mangfoldigheden af symptomer og skizofreniforløb [152] .
Strukturelle ændringerDer er fundet en række forskelle i strukturen og størrelsen af visse hjerneområder ved skizofreni [153] , startende med en forstørrelse af hjerneventriklerne hos patienter med de mest alvorlige negative symptomer [154] , som viser den signifikante nedbrydning af grå substans i denne sygdom.
Imidlertid er den patologiske karakter af disse strukturelle ændringer uklar; der er ingen direkte beviser for neurotoksiciteten af psykose [19] [155] . Det er muligt, at regelmæssigt påviste strukturelle ændringer, primært hos patienter med alvorlige former for sygdommen og efter et langt forløb, kan være forbundet med sekundære processer - for eksempel opstå på grund af social isolation og stilændringer eller på grund af massiv farmakoterapi [152] . Ifølge nogle undersøgelser kan langtidsbehandling med antipsykotiske lægemidler således introducere uønskede ændringer i hjernens struktur [156] [157] . Det har også vist sig, at alkoholforbrug, tobaksrygning , cannabisbrug og en stillesiddende livsstil bidrager til tab af hjernevolumen [19] . Strukturelle ændringer noteres ikke kun hos patienter med skizofreni, men også hos nogle individer, der lider af affektive lidelser (udvidelse af ventriklerne; udfladning af sulci, hvilket indikerer et fald i kortikal masse) [158] , alkoholisme og mange andre sygdomme [159] .
Det foreslås også, at disse strukturelle ændringer kan forekomme på grund af eksogene faktorer (fænomener med kronisk stress, infektioner, toksiske effekter osv.) og udviklingsforstyrrelser ( dysontogenese ), herunder i den perinatale periode : for eksempel nedsat proliferation og migration af neuroner ind i hjernebarkens hjerne eller naturlig apoptose af nerveceller under udvikling [152] .
Der er tegn på, at strukturelle ændringer hos patienter med skizofreni er delvist reversible. Især fysisk aktivitet fører til en stigning i volumen af hippocampus hos patienter med skizofreni [19] .
Begrebet en kur mod skizofreni i sig selv er stadig et emne for kontroverser, da der ikke er nogen almindeligt accepteret definition af dette begreb, selvom rationelle kriterier for remission er blevet foreslået i de senere år [160] , let anvendelige i undersøgelser og i klinisk praksis, hvilket kan blive konsensus [161] [162] , og der er standardiserede vurderingsmetoder, hvoraf PANSS-skalaen [163] er almindeligt accepteret . Korrektion af symptomer og forbedring af funktion synes at være mere realistiske mål end fuldstændig helbredelse. Revolutionære ændringer i terapi i 1950'erne var forbundet med introduktionen af chlorpromazin [164] . En recovery-model vinder nu accept, der understreger håbet om forbedring, empowerment og social inklusion [165] .
De fleste patienter med skizofreni kan behandles ambulant det meste af tiden. Selv i den akutte sygdomsperiode er ambulant behandling ofte mulig. Udbyttet af ambulante og indlagte behandlingsformer skal nøje afvejes, før der træffes beslutning [20] . Hospitalsindlæggelse kan være nødvendig for alvorlige episoder af skizofreni. Det kan være frivilligt eller, hvis den lokale lovgivning om mental sundhed tillader det, ufrivillig (civil overførsel).
I Rusland er tvangsindlæggelse reguleret af loven om psykiatrisk pleje . I en række andre lande er deinstitutionalisering blevet gennemført , hvilket gør et langt hospitalsophold sjældent, selvom det stadig er muligt [25] . Efter eller erstatning af hospitalsindlæggelse kommer støtte i spil, herunder åbne besøgscentre, besøg fra distriktets mentale sundhed eller assertive hjemmeterapihold, støttet beskæftigelse [166] og patientledede støttegrupper.
I mange lande uden for den vestlige verden kan lokalsamfundet have det sidste ord i terapien, og behandlingen kan være mindre formel. Faktisk kan behandlingsresultater i disse lande være bedre end i Vesten [167] . Årsagerne til disse statistikker er uklare, og der udføres i øjeblikket tværkulturel forskning for at belyse dem.
Dispositionen for skizofreni er formodentlig forbundet med et lavt niveau af acetylering af visse histonregioner [94] samt med DNA-methylering. For at rette op på disse lidelser kan lægemidler baseret på methyltransferaser og histon-deacetylaser [95] anvendes . Selvom denne teknik ikke fuldstændig helbreder skizofreni, kan epigenetisk terapi forbedre livskvaliteten markant.
Ved behandling af skizofreni anvendes lægemiddelterapi med antipsykotika (såsom amisulprid , olanzapin , risperidon , quetiapin ) [168] sammen med kognitiv adfærdsterapi , familieterapi , ergoterapi og social rehabilitering . Det er stadig uklart, hvilke af de antipsykotika der er mere effektive, typiske eller atypiske , men sidstnævnte er mere moderne og har færre bivirkninger [169] . I alvorlige tilfælde, og blandt dem, der ikke reagerer på andre antipsykotika, anvendes clozapin , som har vist sig at være det mest effektive i studier [170] . Hvis det ikke hjælper, anbefales det at tilføje et andet antipsykotikum (f.eks. amisulprid, aripiprazol ) eller et antidepressivum (f.eks. mirtazapin , fluvoxamin , citalopram ) [171] [172] [173] [174] .
Hovedbehandlingen for skizofreni er brugen af antipsykotiske lægemidler (neuroleptika) [175] , som kan føre til forbedret social funktion ved at virke på både de "negative" og akutte [176] og "produktive" symptomer på psykose og forhindre dens videre udvikling . Når man tager de fleste antipsykotika, opnås den maksimale terapeutiske effekt inden for 7-14 dage. Samtidig formår antipsykotika ikke signifikant at reducere negative symptomer og kognitiv dysfunktion [177] [178] . Effekten af antipsykotika skyldes primært undertrykkelsen af dopaminaktivitet på trods af deres betydelige bivirkninger . Antipsykotiske doser, der i øjeblikket er i brug, har en tendens til at være lavere end dem, der blev brugt i de tidlige årtier af deres brug.
Ifølge dopaminhypotesen viser personer med skizofreni øget dopaminerg aktivitet i den mesolimbiske vej [179] og nedsat i den mesocorticale [180] [181] . Antipsykotika, ved at reducere dopaminerge transmission i den mesolimbiske vej, har en antipsykotisk effekt [182] (eliminer vrangforestillinger og hallucinationer); ved at reducere dopaminerg transmission i den mesokortikale vej øger de negative lidelser [183] og kognitiv dysfunktion [184] ; ved at reducere dopaminerg transmission i den nigrostriatale vej , forårsage neurologiske bivirkninger ( ekstrapyramidale lidelser ) [182] [185] ; reduktion af det i den tuberoinfundibulære vej forårsager hyperprolactinæmi [185] (hvilket kan føre til en række bivirkninger, herunder alvorlige [186] [187] ).
På trods af den udbredte brug af antipsykotisk farmakoterapi, er den på ingen måde etiopatogenetisk, men er en symptomatisk terapi, der hovedsageligt er fokuseret på lavspecifikke produktive symptomer [152] . Det menes, at atypiske antipsykotika også virker på negative symptomer, mens de "klassiske" selv kan give mangelsymptomer .
Symptomerne reagerer på farmakoterapi i varierende grad . American Psychiatric Association anbefaler generelt atypiske antipsykotika som førstelinjebehandling til de fleste patienter, men bemærker, at terapien bør optimeres individuelt for hver patient [188] .
Der er tegn på, at clozapin , amisulprid , olanzapin og risperidon er de mest effektive midler [189] . Fortsat (efter opløsning af psykose) brug af disse antipsykotika reducerer risikoen for tilbagefald [190] [191] .
Med antipsykotika observeres et godt respons hos 40-50% af patienterne, et delvist respons hos 30-40%, og 20% viser resistens over for behandling (manglende tilfredsstillende respons på to eller tre lægemidler efter seks ugers indtagelse af dem) [177] . I sådanne tilfælde af " resistent skizofreni " rådes [192] [193] patienter til at bruge clozapin , [194] et middel med øget effekt, men en risiko for potentielt dødelige bivirkninger, herunder agranulocytose og myokarditis hos 4 % af patienterne [195 ] [196] . Clozapin er den eneste dokumenterede behandling for resistent skizofreni (op til 50 % effektiv) [171] for dem, der ikke har haft et terapeutisk respons på andre antipsykotika [197] . Clozapin kan også have den yderligere fordel, at det formentlig reducerer alkoholisme, stofmisbrug og selvmord hos skizofrene patienter [198] . Ved at hæmme udviklingen af knoglemarv sænker clozapin niveauet af hvide blodlegemer , hvilket kan føre til infektion, så der tages regelmæssige blodprøver i løbet af de første seks måneder af brugen af dette lægemiddel [199] .
Der er usikkerhed om rationaliteten af at ordinere neuroleptika ved de første tegn på skizofreni. På den ene side øger deres anvendelse i de tidligste stadier af sygdommen behandlingens effektivitet; det er dog forbundet med en øget risiko for bivirkninger. Aktuelt tilgængelige forskningsdata giver ikke entydigt svar på dette spørgsmål, selvom praksisretningslinjer [200] i mange lande utvetydigt anbefaler lægemiddelbehandling med antipsykotika i 6-24 måneder ved de første anfald af sygdommen [201] .
Alle antipsykotika blokerer dopamin type D 2 receptorer , og i hvilket omfang de blokerer andre vigtige neurotransmitter receptorer varierer [144] . Mange af de typiske antipsykotika hæmmer kun D2 - receptorer , mens de fleste af de atypiske virker samtidigt på en række neurotransmitterreceptorer: dopamin, serotonin , histamin og andre [144] .
På trods af deres højere omkostninger foretrækkes atypiske antipsykotika stadig som et indledende valg af terapi frem for ældre, "typiske" antipsykotika: de har tendens til at blive bedre tolereret, og deres brug er mindre tilbøjelige til at være forbundet med tardiv dyskinesi . Imidlertid er nogle af de atypiske antipsykotika mere tilbøjelige end typiske til at forårsage vægtøgning og fedme-relaterede sygdomme, især risperidon og quetiapin , olanzapin, som er forbundet med en høj risiko for diabetes mellitus og metabolisk syndrom [189] [202] . og clozapin, som også ofte kan forårsage stofskifteforstyrrelser og diabetes mellitus [203] . Også personer, der modtager nogle af de atypiske antipsykotika, har oplevet øgede prolaktinniveauer , galaktoré og hypofysetumorer [204] [205] - som med typiske antipsykotika. Det er stadig uklart, om skift til nyere lægemidler reducerer chancerne for at udvikle malignt neuroleptikasyndrom , en sjælden, men alvorlig og potentielt dødelig neurologisk lidelse, der oftest opstår som en bivirkning på antipsykotika [206] .
Det antages, at begge klasser af antipsykotika generelt viser den samme effektivitet til at undertrykke de positive symptomer på sygdommen. Nogle forskere har foreslået, at atypiske midler giver yderligere fordele ved at påvirke de negative og kognitive symptomer på skizofreni, men den kliniske betydning af disse virkninger er endnu ikke fastslået. Nylige undersøgelser har afvist påstanden om en reduceret forekomst af ekstrapyramidale bivirkninger ved brug af atypiske antipsykotika, især når deres gamle modstykker er udvalgt i lave doser eller lav-potens typiske antipsykotika anvendes [207] .
Ifølge prospektive longitudinelle 15- og 20-årige undersøgelser (Martin Harrow et al., 2007, 2012) er ikke alle patienter med skizofreni indiceret til livslang brug af antipsykotika. Patienter, der holdt op med at tage antipsykotika, viste sig at demonstrere højere niveauer af neurokognitive færdigheder på lang sigt sammenlignet med dem, der fortsatte med at tage dem. De var også mindre sårbare over for forekomsten af angstlidelser og tilbagevendende psykoser, hvilket viste længere perioder med remission . Permanent blokering af dopamin D 2 receptorer kan føre til en kompensatorisk stigning i deres tæthed og affinitet, formentlig en konsekvens af disse ændringer er en øget risiko for tilbagefald af psykose (se Overfølsomhed Psykose ), og blokade af et øget antal dopaminreceptorer kræver allerede større doser af antipsykotika [208] .
Der skal udvises forsigtighed ved ordinering af høje doser af neuroleptika, da overdreven blokering af dopaminreceptorer, der er ansvarlige for godt humør, kan forårsage anfald af depression , hvilket igen kan øge den vanedannende adfærd hos patienter, som nogle gange forsøger at kompensere for manglen på dopamin effekter med stoffer og alkohol (fordi amfetaminer stimulerer frigivelsen af dopamin) [209] . Der er også problemet med manglende overholdelse af lægens ordrer: omkring halvdelen af ambulante patienter overtræder bevidst lægens ordrer [210] . Til patienter, der ikke ønsker eller er i stand til at tage piller regelmæssigt, er der udviklet længerevarende former for lægemidler, hvis injektioner er tilstrækkelige til at blive udført en gang hver anden uge. I USA og Australien tillader lovgivningen, at sådanne injektioner påtvinges patienter, der nægter at tage kortvarige former for medicin, men som samtidig er i en stabil tilstand og ikke forstyrrer andres normale liv.
Reduktion af doser af antipsykotika under vedligeholdelsesbehandling kan reducere alvorligheden af bivirkninger, men øger risikoen for forværring, ligesom deres pludselige afbrydelse. Hos patienter med en første psykotisk episode er kortvarig brug af lave doser neuroleptika forbundet med en bedre prognose [208] . Der er tegn på, at nogle patienter forbedrer sig på lang sigt uden at tage antipsykotika [211] .
Der er også data, der viser ineffektiviteten af neuroleptika. Ifølge FDA var indvirkningen på Positive and Negative Syndromes Scale (PANSS) kun 6 point, et godt stykke under den minimale klinisk signifikante effekt på omkring 15 point [212] .
Et af de mest akutte problemer i moderne psykiatri er den urimeligt hyppige brug af kombinationer af antipsykotika (polyfarmaci). Betydeligt mere effektivt og meget sikrere er udnævnelsen af ikke to eller flere antipsykotika, men en kombination af antipsykotika med lægemidler med en anden virkningsmekanisme - benzodiazepiner eller humørstabilisatorer - antikonvulsiva ( valproater , lamotrigin , etc.) [213] .
På trods af opmuntrende resultater fra tidlige pilotundersøgelser [214] forbedrer omega-3 fedtsyrer ikke symptomer ifølge en meta-analyse [215] .
Komplementær terapiVed resistent skizofreni anbefales clozapin [197] . Hvis dette mislykkes, anvendes strategien med at tilføje andre lægemidler til clozapin [216] [217] .
Af antipsykotika er clozapin kombineret med amisulprid , risperidon og for negative symptomer med aripiprazol . Af antidepressiva tilsættes citalopram , fluvoxamin , mirtazapin til clozapin , med dem virker clozapin på de negative symptomer på skizofreni, som anses for at være de sværeste at behandle. Af de antikonvulsive midler anvendes lamotrigin , topiramat og valproinsyre . Og giver også en signifikant forbedring, statistisk bekræftet, memantin [218] [219] .
Andre antipsykotika mod negative symptomer bruges også sammen med fluoxetin , mirtazapin , Omega-3 [220] , serin . Med globale symptomer, sammen med donepezil , sarcosin [221] [222] [223] [224] [225] . For aggression, antipsykotika sammen med S-adenosylmethionin [226] . Tilsætning af rivastigmin forbedrer hukommelsen, selektiv opmærksomhed og integration af information med viden og dens kontekst hos patienter med skizofreni, mens galantamin forbedrer opmærksomhed og hukommelse og kan også have en hjælpeterapeutisk effekt, herunder på negative symptomer og apati blandt patienter med kronisk skizofreni og resterende symptomer [227] [228] .
Psykoterapi er også almindeligt anbefalet og brugt til skizofreni, selvom terapimuligheder nogle gange er farmakologisk begrænsede på grund af finansieringsproblemer eller utilstrækkelig uddannelse af personalet [229] . Udover at behandle selve sygdommen, er den (psykoterapi) også rettet mod social og professionel rehabilitering af patienter. Kun antipsykotiske lægemidler alene tillader ikke at genoprette patientens tilstand til det præmorbide funktionsniveau i samfundet, og psykoterapi, familie og individ, der tillader indflydelse på sociale faktorer og patientens tilpasning, kan i høj grad bestemme udfaldet af sygdommen [230] :408 .
Kognitiv adfærdsterapi (CBT) bruges til at lindre symptomer og forbedre relaterede aspekter af selvværd, social funktion og selvbevidsthed; reducere den lidelse , psykotiske patienter oplever, og forbedre deres livskvalitet. CBT for psykoser er ikke så meget fokuseret på eliminering af psykotiske symptomer, som det er på at hjælpe patienter med at udvikle et system af psykotiske oplevelser, der ville give dem mulighed for at undgå alvorlig lidelse [231] . Brugen af CBT til psykose har et stærkt evidensgrundlag og anbefales af nationale organisationer (f.eks . UK National Institute for Health and Clinical Excellence )., American Psychiatric Association og Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists) [232] . Især viste en metaanalyse, der dækkede 12 randomiserede kontrollerede forsøg , at brugen af CBT hos lægemiddelresistente patienter førte til en stærk reduktion i produktive lidelser [233] . Stort set alle nyere retningslinjer for behandling af skizofreni anbefaler brugen af CBT til behandling af vedvarende psykotiske symptomer [234] . Derudover er det blevet konkluderet, at CBT kan reducere tilbagefaldsraten en smule hos patienter [235] .
Beviser vedrørende psykoanalytiske behandlinger for skizofreni er modstridende, og effektiviteten af disse behandlinger er et af de mest kontroversielle emner i psykiatrien. Mange eksperter tager stilling til fuldstændigt at afvise brugen af psykoanalyse hos mennesker med skizofreni. Der er evidens både for psykoanalytisk terapi versus medikamentel terapi og imod det; en række undersøgelser har konkluderet, at der findes for lidt beviser vedrørende effektiviteten af psykoanalyse. En meta-analyse fandt imidlertid, at både psykoanalytisk terapi og kognitiv adfærdsterapi, selv når begge behandlinger bruges uden medicin, er lige så effektive som konventionel antipsykotisk terapi. Dette giver håb om, at psykoterapi, som anvendes alene, uden medicin, kan være en passende behandling for de patienter, der ikke reagerer på antipsykotika, eller som nægter at tage dem, eller som behandles af en læge, der foretrækker at bruge lidt eller ingen medicin. overhovedet medicinsk behandling [236] .
Et af argumenterne imod individuel psykoterapi (både kognitiv adfærdsmæssig og psykoanalytisk) er dens høje omkostninger. Ikke desto mindre, ifølge tilhængere af brugen af psykoterapi til psykoser, er de samlede omkostninger ved dets brug lavere end for neuroleptika, da patienten i dette tilfælde behandles mindre indlagt, fungerer på et højere niveau, og hans mentale problemer forstyrrer ikke. så meget med at finde og beholde et arbejde som et psykisk problem for dem, der gennemgår stofbehandling [236] .
En anden tilgang er kognitiv træning , hvis teknikker er rettet mod at bekæmpe de kognitive svækkelser, der nogle gange forekommer ved skizofreni. De første resultater indikerer den kognitive effektivitet af denne retning, baseret på metoderne til neuropsykologisk rehabilitering, og nogle positive udviklinger er ledsaget af ændringer i arten af hjerneaktivering observeret i fMRI- scanninger [237] . En lignende tilgang kaldet "kognitiv forbedringsterapi", som retter sig mod social kognition ud over det neurokognitive område, har også vist sig at være effektiv [238] . Det er bevist, at metakognitiv træningkan reducere vrangforestillinger hos patienter med skizofreni og andre psykotiske lidelser [239] .
Familieterapi eller uddannelse, tilgange, der generelt fokuserer på det familiesystem, som patienten er en del af, er generelt fundet at være gavnlige i forskning, i det mindste til langsigtet intervention [240] [241] [242] . Psykoterapeutisk rådgivning af patientens familie, der positivt påvirker familierelationer, hjælper med at eliminere problemer i relationer og letter dermed udfaldet af sygdommen [230] :408 . Fordi problemer i familieforhold ofte er en risikofaktor for tilbagefald, kan familieterapi reducere risikoen for tilbagefald ved at uddanne forældre i kommunikation og stresshåndtering, undgå kritik, indtrængen og overbeskyttelse eller ved at reducere kontakten mellem forældre og patienter. Der er forskellige muligheder for familieterapi, såsom psykoanalytisk familieterapi, systemisk familieterapi , men behandlingsprogrammet bør altid tilpasses en bestemt families behov og fokusere på en konstruktiv åben dialog, hvor en løsning på de oplevede problemer udviklet i fællesskab [243] . Ud over selve terapien vinder sygdommens alvorlige indvirkning på familien og den tunge byrde, der falder på skuldrene af dem, der plejer patienten, anerkendelse, i forbindelse med hvilke flere og flere "selvhjælpsbøger" om dette emne er publiceret [244] [245] .
Nogle beviser tyder på fordelene ved træning i sociale færdigheder, men der har været betydelige negative resultater i denne retning [246] [247] . Nogle undersøgelser har overvejet de mulige fordele ved musikterapi og andre kreative former for terapi [248] [249] [250] , men ifølge andre har kunstterapi vist ineffektive resultater i behandlingen af skizofreni [251] .
Bevægelser organiseret af "psykiatriske klienter" blev en integreret del af bedringsprocessen i Europa og Amerika; grupper som Hearing Voices Network og Paranoia Network har udviklet selvhjælpsteknikker rettet mod at yde støtte og pleje ud over den traditionelle medicinske model, som de fleste psykiatere bruger. Ved at undgå at se personlige oplevelser i form af psykisk sygdom eller mental sundhed søger de at afstigmatisere disse oplevelser og inspirere den enkelte til at tage personligt ansvar og udvikle et positivt selvbillede. I stigende grad etableres partnerskaber mellem hospitaler og patientorganisationer, hvor læger arbejder for at hjælpe folk med at reintegrere i samfundet, udvikle sociale færdigheder og reducere genindlæggelsesraterne [252] .
Som et alternativ til det stive system af psykiatriske institutioner, hvor holdningen til mennesker ofte opfattes som autoritær, uvenlig eller grusom, og behandlingen reduceres til regelmæssig brug af psykiatriske (især antipsykotiske ) stoffer, overvejes Soteria Houses, som fik deres navn fra navnet på det første hus " Soteria af Lauren Mosher [253] [254] . Hus-Soteria eller huse modelleret efter Soteria fungerer i øjeblikket i Sverige , Finland , Tyskland , Schweiz , Ungarn og nogle andre lande [255] .
I sit værk Soteria and Other Alternatives to Emergency Psychiatric Hospitalization fra 1999 beskrev Lauren Mosher, der udviklede Soteria-metoden, den som "anvendelsen af 24-timers daglige interpersonelle fænomenologiske interventioner leveret af ikke-professionelt personale, normalt uden behandling med neuroleptika , i sammenhæng med nogle få, lignende hjemlige, rolige, støttende, beskyttende og tolerante sociale omgivelser” [256] .
Forskningsresultater er sparsomme, men en systematisk gennemgang fra 2008 viste, at programmet i effektivitet svarede til antipsykotisk behandling for første og anden episode af skizofreni [257] .
Elektrokonvulsiv terapi (ECT) overvejes ikke i det indledende valg af terapistrategi, men kan ordineres, når andre metoder mislykkes. Det er mere effektivt ved tilstedeværelse af katatoniske symptomer [258] , og britiske NICE-retningslinjer anbefaler ECT til katatoni, hvis patienten allerede har haft det med succes, men der er ingen anden anbefaling for ECT til skizofreni [259] . Psykokirurgi er blevet en sjældenhed i vor tid og anbefales ikke til skizofreni [260] .
Insulin-komatoseterapi til behandling af skizofreni blev brugt i Vesten fra starten i 1930'erne og frem til 1950'erne, hvor det blev erkendt, at der ikke var beviser for dets effektivitet, på trods af at det var væsentligt farligere end ECT [261] .
I Rusland bliver insulin-komatoseterapi fortsat brugt, hvilket fra en række specialisters synspunkt repræsenterer en unik terapimetode [262] .
Atropinokomatøs terapi bruges også nogle gange .
Som en del af det internationale studie af skizofreni (ISoS ) , koordineret af WHO , blev der gennemført en langtidsopfølgning af 1633 patienter fra forskellige lande diagnosticeret med skizofreni. Efter 10 og 15 år var der forskellige resultater både efter land og efter emner. Samlet set kom mere end halvdelen af de patienter, der var til rådighed for langtidsopfølgning, sig i form af symptomatologi (4 på Bleuler - skalaen), og mere end en tredjedel blev betragtet som raske, hvis funktionsniveauet ud over symptomerne (over 60) på GAF-skalaen) tages i betragtning. Omtrent en sjettedel af dem "blev anset for at have opnået en fuld bedring, der ikke krævede yderligere terapi i nogen form," selvom nogle stadig viste individuelle symptomer og nedsat evne til at arbejde. Et betydeligt antal havde en "sen bedring", selv efter kroniske problemer og svigt i valg af terapi. Konklusionerne fastslår, at "resultaterne af ISoS-projektet, efter andre data af lignende karakter, bidrager til udfrielse af patienter, deres plejere og klinikere fra det kroniske forløbsparadigme, der dominerede sygdomsbegrebet i det meste af det 20. århundrede. " [17] .
En gennemgang af store longitudinelle undersøgelser udført i Nordamerika indikerer også en stor variation i udfaldet, samt det faktum, at sygdomsforløbet kan være mildt, moderat eller alvorligt. Det kliniske resultat var i gennemsnit dårligere end for andre psykotiske og psykiatriske lidelser, men mellem 21 % og 57 % af patienterne, afhængigt af kriteriernes sværhedsgrad, viste gode resultater. Progressiv forværring blev observeret "i et lille antal tilfælde", selvom både risikoen for selvmord og tidlig dødelighed blev noteret. Forfatterne bemærker, at "Vigtigst er beviset på, at patienter i et moderat antal tilfælde viser fuldstændig remission af symptomer uden efterfølgende tilbagefald , i det mindste i lang tid, og at nogle af disse patienter ikke har behov for vedligeholdelsesmedicinsk behandling" [ 18] .
Et klinisk studie med strenge restitutionskriterier (samtidig remission af positive og negative symptomer med tilstrækkelig social og professionel funktion i to år) tyder på en 14% restitution inden for de første fem år [263] . I en anden undersøgelse, der inkluderede patienter, der bor i samme område, viste 62% af forsøgspersonerne en generel forbedring ifølge et sammensat indeks af symptomatologi, kliniske og funktionelle indikatorer [264] . Et andet longitudinelt studie, som varede mere end 20 år, viste, at mindst halvdelen af de 1300 personer med skizofreni opnåede "recovery eller signifikant bedring" [21] :150 .
Ved analyse af WHO-data blev der fundet et andet vigtigt mønster: mennesker diagnosticeret med skizofreni, der bor i "udviklingslande" (Indien, Colombia, Nigeria) viser bedre langsigtede præstationer sammenlignet med patienter fra "udviklede lande" (USA, UK, Irland). , Danmark, Tjekkiet, Slovakiet, Japan, Rusland) [265] , på trods af at antipsykotisk medicin generelt er mindre tilgængelig i fattige lande.
De statistiske resultater af undersøgelser varierer på grund af manglen på generelt accepterede strenge definitioner af remission og bedring. Skizofreni Remission Working Group foreslog standardiserede kriterier for remission, herunder "forbedring af væsentlige tegn og symptomer til et niveau, hvor eventuelle resterende symptomer er så milde, at de ikke længere har en signifikant effekt på adfærd og ikke når den tærskel, der definerer den primære diagnose af skizofreni" [266] . Nogle forskere har avancerede standardiserede kriterier for helbredelse og argumenterer for, at DSM-IV- definitionerne af "fuldstændig tilbagevenden til præ-morbid (før-sygdom) funktionsniveau" eller "fuldstændig tilbagevenden til fuld funktionsdygtighed" er utilstrækkelige, ikke målbare, inkonsistente med række variationer anerkendt i samfundet for normen for psykosocial funktion, samt bidrager til stigmatisering og giver anledning til en ond cirkel af pessimisme [267] . Der kan være betydelig uenighed mellem mennesker, der er diagnosticeret med skizofreni, inklusive dem i "bruger/overlever"-bevægelsen, og nogle mentale sundhedsprofessionelle om grundlæggende holdninger og begreber om recovery [268] . Blandt de bemærkelsesværdige begrænsninger, der ligger i næsten alle forskningskriterier, er manglen på opmærksomhed på, hvordan forsøgspersonen selv vurderer sin tilstand og føler sig selv i livet. Sygdom og efterfølgende bedring involverer ofte langvarig frustration over ens egne evner, isolation fra venner og familie, afbrydelse af uddannelse og karriere og social stigmatisering, "oplevelser, der ikke bare kan vendes eller glemmes" [165] . En model tager på i vægt, der definerer recovery som en proces, der ligner den gradvise "tilbagetrækning fra" problemer forbundet med stoffer og alkohol, og understreger det unikke ved vejen for alle, der er gået ind på denne vej i søgen efter håb, valgfrihed, nye muligheder, inklusion i samfundet, præstationer [165] .
Flere faktorer korrelerer med en mere positiv overordnet prognose: kvindelig køn, akut indtræden (pludselig indtræden af symptomer versus gradvis indtræden), højere alder ved første episode, overvægt af positive versus negative symptomer, tilstedeværelse af humørsygdomme, godt funktionsniveau før sygdom [23] [24] , evne til at arbejde godt, akademisk ekspertise, sociale færdigheder, gunstige økonomiske forhold, lav familieforpligtelse til medicinske recepter [269] . Karakterstyrker og tilstedeværelsen af interne ressourcer, manifesteret i beslutsomhed og "psykologisk robusthed", er også forbundet med en bedre prognose [18] .
Accept og støtte fra pårørende og bekendte kan i væsentlig grad påvirke udfaldet af sygdommen. Undersøgelser har vist, at de negative aspekter af andres holdninger - antallet af kritiske kommentarer, niveauet af fjendtlighed og tilbøjeligheden til at invadere og kontrollere en andens liv (samlet - "udtrykte følelser", for at bruge forskernes terminologi) - alt dette er ledsaget af en øget risiko for tilbagefald gang på gang [270] . På den anden side taler de fleste af disse undersøgelser kun om korrelation, og det er ofte svært at fastslå årsagssammenhængens retning.
Hyppige eller langvarige (tilbagevendende) hallucinationer er tæt forbundet med en negativ prognose, derudover påvirker de patienternes beskæftigelsesmuligheder negativt, hvilket forhindrer dem i at vende tilbage til et normalt liv [49] .
Isolationen af patienter og deres lange ophold på gammeldags hospitaler, som forårsager udvikling af hospitalisme , disponerer også for en ugunstig prognose (dannelse af resttilstande ) [20] .
Ved analyse af data om mere end 168.000 svenske statsborgere , der modtog psykiatrisk behandling, blev den forventede levetid for patienter med skizofreni fundet at være omkring 80 % - 85 % af gennemsnittet. Kvinder diagnosticeret med skizofreni levede lidt længere end mænd, og generelt var sygdommen forbundet med længere liv end alkohol- og stofafhængighed , personlighedsforstyrrelser , hjerteanfald og slagtilfælde [271] . Ved skizofreni er der en øget risiko for selvmord (ifølge sovjetiske data, blandt patienter diagnosticeret med skizofreni, som blev registreret i en psykoneurologisk ambulatorium , var selvmordsrisikoen 32 gange højere end i den generelle befolkning; i maniodepressiv psykose , det samme indikator viste sig at være 48, og i reaktiv depression - 100) [272] ; en nylig undersøgelse tyder på, at 30% af patienterne har forsøgt selvmord mindst én gang i deres liv [273] [274] . Ifølge en anden undersøgelse foretog omkring 50 % af personer med skizofreni selvmordsforsøg over en 20-årig sygdomsperiode, mens 10 % af dem blev fuldført [275] . En anden undersøgelse tyder på en 10% selvmordsdødelighed ved skizofreni [276] . Derudover er faktorer som rygning, dårlig kost, mangel på motion og negative effekter af psykofarmaka indiceret [15] .
Ifølge undersøgelser er brugen af antipsykotika forbundet med en højere dødelighed end i befolkningen , og forholdet mellem antallet af taget antipsykotika og dets niveau er statistisk signifikant (med polyterapi øges risikoen for for tidlig dødelighed). Brugen af antipsykotika fører til kardiovaskulære og lungesygdomme, hvilket i det mindste delvist forklarer den øgede risiko for dødelighed [277] . Det antages, at antipsykotika øger forekomsten af hjertepatologi både på grund af en direkte effekt på hjertet (kardiotoksicitet) og indirekte (på grund af sådanne bivirkninger ved at tage antipsykotika som en stigning i kropsvægt hos patienter og patologiske ændringer i de biokemiske parametre for homeostase) [278] . I et stort studie ( Ray et al., 2001) blev antipsykotika vist at være forbundet med en øget risiko for pludselig hjertedød [279] . Nogle af bivirkningerne af antipsykotika kan være forbundet med en øget risiko for selvmord - for eksempel bemærker DSM-IV , at " akathisi kan være forbundet med dysfori , irritabilitet, aggression eller selvmordsforsøg" [280] . I placebokontrollerede forsøg blev der observeret en statistisk signifikant stigning i antallet af fuldførte selvmord under aktiv behandling med antipsykotika [281] . En kohorteundersøgelse af 247.858 børn og unge voksne fandt en signifikant øget risiko for pludselig død hos patienter, der tog højere doser af antipsykotika end kontroller [282] .
I 2006 offentliggjorde British Journal of Psychiatry data fra en undersøgelse, hvis forfattere (M. Joukamaa, M. Helliovaara, P. Knekt og andre), efter at have studeret 17-års opfølgningen af mere end 7 tusinde patienter diagnosticeret med skizofreni, fandt, at i denne periode døde henholdsvis 35, 44 og 57 % af patienter, der fik en, to, tre eller flere klassiske (typiske) antipsykotika, mens den samme indikator blandt patienter med denne diagnose, som ikke fik klassiske antipsykotika, var kun 5 % [213] .
Sammenhængen mellem voldshandlinger og sygdom er et emne til debat. Nyere arbejde tyder på, at procentdelen af skizofrene patienter, der tyr til vold, er højere end procentdelen af mennesker uden nogen sygdom, men samtidig lavere end dem med alkoholisme-lignende lidelser, og at forskellen udligner eller endda forsvinder, når man betragter det som distrikt. sygdomsrelaterede faktorer, primært sociodemografiske variabler, alkoholisme og stofmisbrug [283] [284] [285] [286] [287] . Undersøgelser viser, at mellem 5 % og 10 % af anklagerne om mord i vestlige lande er rejst mod mennesker, der lider af skizofrenispektrumforstyrrelser [288] [289] [290] .
Psykose ved skizofreni er nogle gange forbundet med en øget risiko for voldelige handlinger. Forskning i det specifikke bidrag fra vrangforestillinger og hallucinationer giver ikke et klart billede, og fokuserer primært på vrangforestillinger om jalousi, følelser af trussel og befalende stemmer. Det er blevet foreslået, at visse typer patienter, der er karakteriseret ved indlæringsvanskeligheder, lav IQ , adfærdsforstyrrelser, tidlig alkoholisme og stofmisbrug, overtrædelser af loven før diagnosen er mere tilbøjelige til vold [288] .
Konsekvente beviser tyder på, at personer med diagnosen skizofreni er mere tilbøjelige til at være ofre for voldelig kriminalitet - mindst 14 gange større sandsynlighed for at være gerningsmænd [291] [292] . Hos den lille andel af patienter, der begår voldelige handlinger, er misbrug af psykoaktive stoffer, primært alkohol, vedvarende noteret [293] . Aggression, både fra patienternes side og rettet mod dem, forekommer normalt i sammenhæng med komplekse sociale interaktioner i familien [294] og er også et problem i klinikken [295] og i patientens samfund [296] .
I øjeblikket er der ingen pålidelige markører, der kan forudsige udviklingen af skizofreni, men der er undersøgelser i gang, der vurderer muligheden for at fastlægge den fremtidige diagnose ved en kombination af genetiske faktorer og psykose-lignende oplevelser, der ikke fører til et fald i funktionsniveau [ 297] . Personer, der opfylder kriterierne for en "ultra høj risikotilstand", hvilket indebærer forbigående eller selvkontrollerede psykotiske oplevelser med en familiehistorie med skizofreni, har en 20-40% chance for at modtage den samme diagnose inden for et år [298] . Forskellige psykoterapier og medicin har vist sig at reducere chancerne for at udvikle ægte skizofreni hos personer, der opfylder 'højrisiko'-kriterier [299] . Samtidig er behandlingen af mennesker, der måske aldrig udvikler skizofreni, fuld af kontroverser på grund af risikoen for bivirkninger fra antipsykotisk brug, især potentielt skæmmende virkninger såsom tardiv dyskinesi og den sjældne, men nogle gange dødelige maligne neuroleptiske sygdom . 300] . Den mest almindelige form for forebyggende aktivisme er folkeoplysningskampagner, der giver information om risikofaktorer for skizofreni, tidlig diagnose og behandlingsmuligheder [301] .
Fra sin begyndelse har "skizofreni" i det væsentlige været et omstridt begreb. Debatter på europæiske konferencer om psykiatri ender uvægerligt med, at omkring 50 % af deltagerne går ind for at droppe udtrykket "skizofreni" og omkring 50 % for at bevare status quo [302] .
Kritik af diagnosen skizofreni er relateret til dens manglende videnskabelige validitet og pålidelighed [303] [304] [269] og er en del af en bredere kritik rettet mod de diagnostiske kriterier for psykiatri generelt. Et alternativ til den vilkårligt etablerede grænse mellem sygdommen og normen kan være overvejelsen af individuelle indikatorer i forskellige diagnostiske dimensioner, hvilket tyder på tilstedeværelsen af et spektrum eller kontinuum af tilstande i modsætning til en entydig diagnose. Denne tilgang passer godt med skizotypi forskning og er i overensstemmelse med den høje frekvens i den generelle befolkning af psykotiske oplevelser [305] [306] og vrangforestillinger, som ofte ikke forårsager negative følelser [307] .
Eksperter udtrykker i stigende grad den opfattelse, at skizofreni ikke er en sygdom, men et syndrom , en konsensus nosologisk enhed, summen af termer, der giver kommunikation mellem praktiserende læger, psykiatere og videnskabelige forskere, patienter og deres pårørende. I 2002 talte Pieter de Valminck i fagtidsskriftet "MGv" (artikel "Eksponering for skizofreni") om de skadelige konsekvenser af at forstå skizofreni som en sygdom. I 2003 Jim van Osi et foredrag på det hollandske institut for mental sundhed og afhængighed argumenterede han imod det eksisterende begreb om skizofreni, som han i mange tilfælde hævder er skadeligt. Ifølge van Os er de nuværende diagnostiske metoder unødvendigt grove: "Der er ikke et enkelt biologisk kriterium, der har diagnostisk værdi, og de gennemsnitlige forskelle mellem grupper er endnu ikke diagnostisk relevante," og det er stadig ikke muligt klart at skelne mellem patienter med skizofreni og patienter med depression.. Van Os bemærkede, at tilstanden hos patienter diagnosticeret med skizofreni, som i det væsentlige er en stigmatiserende psykiatrisk etiket, kan karakteriseres ved klynger af symptomer, der er unikke for hvert individ. Han foreslog at opgive diagnosen skizofreni og erstatte den i DSM-5 med en ny diagnose af aberrant emphasis syndrome [308] . Diagnosen skizofreni blev dog ikke erstattet i DSM-5.
Ved skizofrenikongressen i 2007 var afstemningen 62 mod 61 for at droppe udtrykket "skizofreni". Den sidste taler, W. Carpenter fra Center for Psychiatric Research i Maryland ( Baltimore ), foreslog at tage fat på problemet med heterogenitet iboende i skizofreni og opdele dette syndrom i flere signifikante subsyndromer, hvilket ville gøre det muligt mere præcist at bestemme deres klart multiple ætiologiske rødder. Der blev fremsat adskillige forslag fra salen om alternativer til dagens navn, især "Krepelin-Bleuler syndrom", "hypolateraliseringssyndrom", "bevidst uspecificeret psykose"; der har været forslag til, om navneændringen ville mindske stigmatiseringen og misforståelserne i den brede offentlighed om skizofreni [309] .
Kritikere af diagnosen peger på kriteriernes ustabilitet [310] , som især er udtalt ved vurdering af vrangforestillinger og tankeforstyrrelser. Det er blevet hævdet, at psykotiske symptomer ikke er et tilstrækkeligt grundlag for en diagnose, eftersom " psykiatrien i psykiatrien er som feber i resten af medicinen - det er en alvorlig, men uspecifik indikator" [311] . I 1968 bemærkede den britiske psykolog Don Bannister, at en person er diagnosticeret med skizofreni, når "han udviser A og B, og vi diagnosticerer den samme sygdom hos en anden person på basis af hans tegn C, D og E. Nu er disse to mennesker kombineret til én kategori, på trods af at de ikke har et fælles træk ... Gensidigt eksklusive (disjunktive) kategorier har for primitiv logik til videnskabelig anvendelse” [269] .
I 2017 i en publikation i tidsskriftet Psychological Medicinevan Os og S. Gülöksüz bemærkede, at selvom begrebet skizofreni kun dækker en delmængde af psykotiske lidelser, er det paradoksalt nok blevet den fremherskende linse, hvorigennem alt "psykotisk", selv affektive tilstande med mild psykose, betragtes. Psykiatriens manglende evne til at se psykose som et multidimensionelt syndromspektrum med et stort set uforudsigeligt forløb og udfald hindrer recovery-orienteret forskning og terapeutisk praksis [302] .
Undersøgelser viser, at diagnosen skizofreni er relativt upålidelig og inkonsekvent, sandsynligvis på grund af ovenstående faktorer. Den berømte undersøgelse fra 1972 af David Rosenhan (se Rosenhan Experiment ), hvis resultater tjente som materiale til en artikel i tidsskriftet Science med titlen "On Normal People in Abnormal Places", demonstrerede subjektiviteten og upålideligheden af diagnosen - i hvert fald på det tidspunkt [312] . Nyere arbejde har vist, at sandsynligheden for en samtidig diagnose af skizofreni af to uafhængige psykiatere i bedste fald er 65% [313] . Disse data, såvel som resultaterne af tidligere undersøgelser, der viser endnu mindre overensstemmelse i analysen af diagnostisk pålidelighed, har fået nogle kritikere til at kræve, at diagnosen skizofreni opgives som sådan [253] .
I 2004 udkom bogen "Models of Madness", hvor en af forfatterne, professor i klinisk psykologi J. Reedciteret, ved hjælp af data fra statistiske undersøgelser, bevis for, at diagnosen skizofreni hverken har reliabilitet eller validitet [269] . Ifølge bogens redaktører, J. Reed, L. Mosher , R. Bentall , fører den medicinske model for skizofreni til urimelig pessimisme om chancerne for en helbredelse og hindrer virkelige forsøg på at forstå, "hvad der virkelig skete i disse menneskers liv, deres familier, og også i det samfund, de lever i" og at yde hjælp, der ikke ville være begrænset til "kemisk eller elektrisk 'at løse problemet'" [314] . Forfatterne af bogen citerer beviser for, at livsbetingelser (og især barndomspsykologiske traumer ) spiller en nøglerolle i begyndelsen af psykose [100] , og argumenterer for, at biologisk psykiatri tillader disse årsager at blive ignoreret, selvom forebyggende programmer rettet mod at forbedre livskvalitet for børn, unge og deres familier ville forbedre situationen [314] .
Der stilles også spørgsmålstegn ved forsøgene på at finde det genetiske grundlag for skizofreni. De førte til identifikation af en række kandidatgener , såsom COMT, NRG1 og DTNBP1, som blev annonceret med stor entusiasme. Senere undersøgelser lykkedes dog uden undtagelse at gentage disse resultater. En af de største psykiatriske genetiske undersøgelser, der nogensinde er offentliggjort, offentliggjort i American Journal of Psychiatry , fandt ingen sammenhæng mellem nogen af kandidatgenerne og skizofreni [315] .
Japan erstattede i 2002 udtrykket "精神分裂病" ( seishin-bunretsu-byō ), som betegnede skizofreni og bogstaveligt oversat som "split-mind disease", til "統合失調症" ( tōgō-ōshitchō ), "integrationsforstyrrelse". " [316] [317] . Sydkorea har også droppet brugen af udtrykket "skizofreni" [318] . I oktober 2012, på det 51. årlige møde i Taiwanese Psychiatric Society (TSP) i Tainan , blev et nyt navn for skizofreni på kinesisk valgt - hval. traditionel 思覺失調症, øvelse 思觉失调症, pinyin sī jué shītiáo zhèng , pall. si-jue-shityao-zheng , bogstaveligt talt: "kognitiv-perceptuel dysfunktion" [319] . I 2006 blev "Schizophrenia Delabel Campaign" lanceret i Storbritannien for tilsvarende at ændre diagnosen og udvikle en ny tilgang til terapi og forståelse af de symptomer, der i øjeblikket er forbundet med skizofreni [320] .
Der er en velkendt praksis med at bruge diagnosen "skizofreni" ikke til medicinske, men til politiske formål; i USSR blev en undertype kaldet " træg skizofreni " tilføjet til klassifikationen. Brugen af denne diagnose, især i RSFSR , mod dissidenter , var en måde at bringe dem til tavshed eller opgive deres synspunkter under truslen om tvangsanbringelse i medicinske institutioner . I 2000 blev offentligheden alarmeret over nyheder om en lignende praksis, der angiveligt var indledt af den kinesiske regering og rettet mod medlemmer af Falun Gong -sekten , som blev tilbageholdt og "behandlet". APA Psychiatric Abuse Committee reagerede ved at udsende en resolution, der opfordrede World Psychiatric Association til at undersøge situationen i Kina [321] .
Generelt var der i USSR betydelige forskelle i synspunkter om diagnosen skizofreni, afhængigt af tilhørsforholdet til en bestemt psykiatrisk skole: for eksempel i 1965 oversteg forekomsten af skizofreni i Moskva den i Leningrad med 2,6 gange, og i 1996 - kun 1,4 gange [322] .
En alt for bred diagnose af skizofreni er også udbredt i den postsovjetiske periode [323] [324] . Således viser systematiske undersøgelser, at diagnosen af hele gruppen af affektiv patologi i moderne russisk psykiatri er ubetydelig og refererer til skizofreni i en multiplicitet på 1:100. Dette svarer absolut ikke til dataene fra udenlandske genetiske og epidemiologiske undersøgelser, ifølge hvilke forholdet mellem disse sygdomme er 2:1. Denne situation forklares især af, at på trods af den officielle introduktion af ICD-10 i 1999 fortsætter russiske læger med at bruge den version af denne manual, der er tilpasset til Rusland, svarende til den version af ICD-9, der er tilpasset til USSR [324] .
I slutningen af det 20. - begyndelsen af det 21. århundrede bliver en psykologisk tilgang til at forstå og støtte mennesker med en diagnose skizofreni, som er centreret om personligheden, mere udbredt. Der har været øget interesse for en række psykologiske faktorer, der kan hjælpe med at forstå problemerne med psykose og udvide terapeutiske muligheder. Så siden midten af det 20. århundrede har der været en international offentlig organisation ISPS - " The International Society for the Psychological Treatments of Schizophrenia and Other Psychoses " ("The International Society for the Psychological Treatments of Schizophrenia and Other Psychoses"), som omfatter grupper af specialister, der handler på nationalt, regionalt og lokalt niveau rundt om i verden [38] .
En ekstremt radikal ikke-akademisk tilgang, bredt kendt som " anti-psykiatribevægelsen ", som toppede i 1960'erne, modsatte sig den "ortodokse" idé om skizofreni som en sygdom [325] .
Ifølge et fremtrædende medlem af denne bevægelse, Thomas Szasz , er psykiatriske patienter ikke syge , men snarere individer "med ikke-standardiserede tanker og adfærd", der forårsager gener for samfundet [326] .
Han mener, at samfundet er uretfærdigt i sin søgen efter at kontrollere dem ved at klassificere deres adfærd som en "sygdom" og udsætte dem for behandling i et forsøg på social kontrol. Efter hans mening eksisterer skizofreni ikke rigtigt , det er kun en social konstruktion baseret på samfundets ideer om normalt og unormalt.
"Skizofreni er så vagt defineret," skriver Szasz, "at udtrykket i virkeligheden ofte anvendes på næsten enhver form for adfærd, der ikke kan lide af andre" [327] .
Han benægter også eksistensen af biokemiske og patologiske beviser for skizofreni og betragter ikke behandlingen af skizofreni som en "videnskabelig aktivitet" [328] . Lignende synspunkter blev udtrykt af psykiatere R. D. Laing , Silvano Arieti , Theodore Leeds og Colin Ross [329] , som mente, at symptomerne på det, der almindeligvis kaldes psykisk sygdom, er reaktioner på de umulige krav fra det sociale og især familielivet til visse sensitive mennesker . Ifølge disse forfattere fortjener indholdet af psykotiske oplevelser fortolkning, i modsætning til ideen om dem som manifestationer af en psykisk lidelse uden informationsmæssig betydning . Laing kompilerede endda elleve beskrivelser af skizofrene patienter, hvilket beviste, at indholdet af deres handlinger og udsagn var fyldt med mening og logik i sammenhæng med deres familie- og livssituationer [330] .
Da han så begrebet skizofreni som en ideologisk begrænsning, der muliggør et tvangsforhold mellem patienter og psykiatere, skrev Laing: ”Begrebet skizofreni er en lænke, der binder patienter og psykiatere. <...> For at sidde i et bur er det ikke altid nødvendigt med stænger. Visse slags ideer kan også blive et bur. Dørene til psykiatriske hospitaler åbner sig, fordi kemisk indeslutning er mere effektiv. Dørene til vores sind er meget sværere at åbne .
I Palo Alto i 1956 skabte Gregory Bateson og hans kolleger Paul Watzlawick , Donald Jackson og Jay Haley [332] en teori om skizofreni, knyttet til Laings arbejde, der antyder, at lidelsen opstår som et resultat af, at en person bliver anbragt i dobbeltværelse . binde situationer , hvor han modtager forskellige eller modstridende beskeder. . Heraf fulgte, at symptomatologien ved skizofreni er et udtryk for dette dødvande og har værdi som en oplevelse af katarsis og transformation.
Et andet alternativ fremsættes: Brug af viden om specifikke neurokognitive deficit i diagnostik. Sådanne mangler manifesteres i reduktion eller svækkelse af grundlæggende psykologiske funktioner - hukommelse, opmærksomhed, kontrolfunktioner og evnen til at løse problemer. Det er disse forstyrrelser og ikke de åbenlyse psykotiske symptomer (som i mange tilfælde med succes kontrolleres med antipsykotika), der menes at stå for en stor del af den invaliderende virkning af skizofreni. Denne retning er imidlertid udviklet relativt for nylig og vil sandsynligvis ikke føre til en radikal ændring i diagnostiske metoder i den nærmeste fremtid [333] .
Det oprindelige koncept for skizofreni blev foreslået af Julian Janes . Han foreslog, at før begyndelsen af historisk tid var skizofreni eller en lignende tilstand normal for den menneskelige bevidsthed, mens den normale tilstand af lav affekt , velegnet til rutinehandlinger, blev afbrudt i kriseøjeblikke af tilsynekomsten af "mystiske stemmer", der gav instruktioner , som blev betragtet som "gudernes indgriben" [ 334] [335] .
Forskere inden for shamanisme indrømmer, at i nogle kulturer kan skizofreni eller relaterede tilstande disponere en person til at vælge rollen som shaman [336] ; oplevelsen af adgang til flere virkeligheder er ikke ualmindeligt ved skizofreni, og er også en nøgleoplevelse i mange shamanistiske traditioner.
Psykohistorikere accepterer derimod psykiatriske diagnoser . Men i modsætning til den nuværende medicinske model for psykisk sygdom, mener de, at i stammesamfund fører mangler i uddannelse til udvikling af skizoide personligheder [337] . Der er mange spekulationer om tilstedeværelsen af skizofreni hos religiøse ledere af første størrelsesorden. Paul Kurtz og andre kommentatorer har omfavnet ideen om, at de vigtigste religiøse skikkelser oplevede psykose , hørte stemmer og udviste storhedsvrangforestillinger [338] .
Der er en antagelse om, at skizofreni kan være menneskehedens evolutionære gengældelse for specialisering i venstre hjernehalvdel forbundet med sprogets udseende, eftersom patienter med denne diagnose har mindre funktionel asymmetri i hjernehalvdelen end raske mennesker [339] og dominansen af venstre hjernehalvdel. af hjernen er primært forbundet med hans sproglige specialisering.
Skizofreni behandles med en udløber af alternativ medicin kendt som "orthomolekylær psykiatri". Den antager det synspunkt, at der er en gruppe af sygdomme, skizofreni, og behandlingstilgangen inkluderer diagnostiske tests efterfulgt af passende terapi [340] .
I nogle tilfælde anses administration af høje doser nikotinsyre (vitamin B 3 ) for at være effektiv [341] .
Kroppens negative reaktion på gluten er kilden til nogle alternative teorier; Tilhængere af ortomolekylær medicin hævder, at en bivirkning på gluten er involveret i ætiologien af nogle tilfælde af sygdommen. Denne teori, præsenteret af en forfatter i tre britiske tidsskrifter i 1970'erne [342] , er ikke blevet bevist. En gennemgang af litteraturen i 2006 tyder på, at gluten kan være en patologisk faktor hos patienter med cøliaki og hos nogle patienter med skizofreni, men tyder på, at yderligere forskning er nødvendig for at bekræfte eller afkræfte dette forslag [343] .
I en israelsk undersøgelse fra 2004 blev glutenantistofniveauer målt hos 50 kontrolpatienter med skizofreni. Begge grupper testede negative, hvilket tyder på, at sammenhængen mellem skizofreni og glutenfølsomhed er tvivlsom [344] .
Nogle forskere antyder, at diæt- og ernæringsterapi ved skizofreni har et vist løfte [345] .
Det har vist sig, at en vigtig hindring for helbredelse af patienter med skizofreni er deres sociale stigmatisering [346] . En nøglefaktor, der yderligere forstærker stigmatisering og diskrimination , er det negative syn på skizofreni, ifølge hvilket det er en separat, genetisk hjernesygdom med et ugunstigt forløb. Af alle de diagnostiske kategorier, der accepteres i psykiatrien, er skizofreni den mest stigmatiserede, der genererer negative følelser: fortvivlelse, medlidenhed og frygt [302] .
I et stort repræsentativt udsnit af borgere, der blev undersøgt i en amerikansk undersøgelse fra 1999, sagde 12,8 %, at mennesker med skizofreni var "meget tilbøjelige" til at bruge vold mod andre, og 48,1% mente, at de ville gøre det "med en vis grad af sandsynlighed. Mere end 74% mente, at patienterne "ikke helt var i stand" eller "slet ikke i stand" til at træffe beslutninger om deres egen behandling, og 70,2% sagde det samme om deres evne til at træffe økonomiske beslutninger [347] . Opfattelsen af psykotiske mennesker som værende aggressive er mere end fordoblet siden 1950'erne, ifølge en meta-analyse [348] .
Bogen "A Beautiful Mind " og filmen af samme navn sporer livet for John Forbes Nash , en nobelprismodtager i økonomi, som var ramt af sygdom. I filmen "Devray", iscenesat på marathisproget (med skuespilleren Atul Kulkarni), viser livet for en patient med skizofreni. Optaget i Konkan-regionen i den vestindiske delstat Maharashtra viser dette bånd patientens adfærd, karakter og kampe såvel som de mennesker, han elsker. Det viser også terapien af denne sygdom, både medicinsk og bestående i uselvisk og tålmodig hjælp fra nære slægtninge til patienten.
Dokumentarbiografier bliver også skrevet af pårørende: Den australske journalist Anna Divson fortæller historien om sin søns kamp med skizofreni i sin bog Tell Me I'm Here ; bogen blev filmatiseret [349] . I The Eden Express fortæller Mark Vonnegut, søn af den berømte forfatter, sin kamp mod skizofreni og hans efterfølgende vej til bedring. En anden bog skrevet af en skizofren er Sharon Mercatos People of Broken Hopes. Min tilståelse om skizofreni.
Bøger af Arnhild Lauveng (i øjeblikket oversat til russisk "I morgen var jeg altid en løve" og "Useless as a rose") fortjener særlig omtale, skrevet af en klinisk psykolog, der led af skizofreni i 10 år - før forfatteren af denne bog modtog dette specialitet. I sin bog udtrykker forfatteren tillid til, at hun formåede at komme sig fuldstændig fra sygdommen, hævder, at hallucinationerne hos patienter med skizofreni udfører en kommunikativ funktion, kalder på en personlig og respektfuld holdning til patienter og deres symptomer.
I film og andre underholdningsværker er information om skizofreni ofte forvrænget, oftest i et negativt aspekt. I en gennemgang af mere end 40 moderne film (1990-2010) blev det fundet, at størstedelen af dem, der lider af skizofreni, er portrætteret som tilbøjelige til voldelig adfærd, en tredjedel af dem er vist som tilbøjelige til mord og en fjerdedel som selvmordstruede . Derudover ser de usædvanligt ofte ud til at have en form for overnaturlig evne. Langt de fleste skizofrene patienter i film er hvide mænd. Alt dette er ikke sandt. Anmelder [350] , Owen anbefaler The Soloist , The Canvas og A Few Voices som de mest sandfærdige og sympatiske film. Derudover kalder hun filmen Clean, Shaved , instrueret af Lodge Kerrigan , for den mest autentiske skildring af sygdommen, omend "ikke egnet til den brede offentlighed" [351] .
Der er pålidelige vidnesbyrd om August Strindbergs , Friedrich Hölderlins , Josef Karl Radler , Peter Winstons og mange andre historiske personers sygdom [352] .
Tematiske steder | ||||
---|---|---|---|---|
Ordbøger og encyklopædier | ||||
|
Skizofreni | |
---|---|
Former for skizofreni ( ICD-10 ) |
|
Særlige former for skizofreni |
|
Forældede diagnoser | |
Andre diagnoser og tilstande | |
Beslægtede syndromer | |
Negative symptomer | |
Andet |