| cøliaki | |
|---|---|
| Biopsi af tyndtarmen hos en patient med cøliaki. Den flade form af villi, leukocytinfiltration og krypthyperplasi er synlige. | |
| ICD-11 | DA95 |
| ICD-10 | K90.0 _ |
| MKB-10-KM | K90,0 |
| ICD-9 | 579,0 |
| MKB-9-KM | 579,0 [1] [2] |
| OMIM | 212750 |
| SygdommeDB | 2922 |
| Medline Plus | 000233 |
| eMedicin | med/308 |
| MeSH | D002446 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Cøliaki ( lat. coeliakia ; fra græsk. κοιλιακός - "tarm, lider af en tarmsygdom" [3] ), cøliaki - en form for enteropati , genetisk disponeret intolerance over for gliadin [3] eller gluten [4 ] ] . Det er en autoimmun sygdom med overvejende lokalisering i tyndtarmen [5] .
En del af patienter med cøliaki (2-5%), som udvikler refraktær cøliaki (manglende respons på en glutenfri diæt), har en øget risiko for at udvikle enteropati-associeret T-celle lymfom (EATL) [4 ] . I dette tilfælde er den eneste kendte måde at undgå at udvikle EATL på at nøje overholde en glutenfri diæt resten af dit liv [4] .
Cøliaki må ikke forveksles med glutenintolerance uden cøliaki , som kan føre til udvikling af osteoporose med risiko for brud [6] .
Tidligere omfattede synonymer for cøliaki : Guy-Herter-Heibners sygdom, intestinal infantilisme, cøliaki, idiopatisk steatorrhea [3] , synonymer for cøliaki : cøliaki, cøliaki-mangel, glutenfølsom cøliaki, idiopatisk cøliaki [7] ] . I ICD-10 omfatter cøliaki: glutenfølsom enteropati, idiopatisk steatorrhea, ikke-tropisk sprue [8] .
I det første århundrede e.Kr. beskrev Aretaeus af Kappadokien og Caelius Aurelian kronisk diarré og steatorrhea hos børn og kvinder og kaldte sygdommen morbus coeliacus , "tarmsygdom" [9][ angiv ] . De klassiske symptomer på cøliaki hos børn: diarré, afmagring, anæmi og retardering blev offentliggjort i 1888 af Samuel Guy , læge ved Bartholomew's Hospital i London . En sammenhæng mellem cøliaki hos børn med hvedeforbrug var mistænkt, men ikke bevist før sultvinteren i 1944 i Holland : børn med cøliaki begyndte at komme sig, da hospitaler modtog ekstremt lidt hvede under hungersnøden , og da den første kostbare ladning brød bestemt til det første blev børnenes tur endelig udstedt, cøliakipatienter blev straks værre, og dødeligheden af børn af cøliaki, som var faldet fra 35% til nul, begyndte at stige igen. Dette bekræftede i praksis den hollandske børnelæge Willem-Karel Diekes gæt , [10]til behandling af cøliakikostenog i 1950 beviste han effektiviteten [11] Villous atrofi blev beskrevet af den britiske læge John W. Paulley i 1954 om prøver taget ved operationen. [12] .
Indtil 1970'erne blev cøliaki betragtet som en sjælden sygdom; findes hovedsageligt hos europæere. Dens udbredelse varierede ifølge epidemiologiske undersøgelser: fra 1:6000 til 1:1000 af befolkningen. Idéer om forekomsten af cøliaki ændrede sig, da serologiske metoder begyndte at blive brugt til at diagnosticere cøliaki i 1980'erne . Først var de baseret på påvisning af antigliadin-antistoffer (AGA) i IgG , IgM og IgA . Denne metode er blevet brugt til at påvise cøliaki i højrisikogrupper, den generelle befolkning. De er billige, har en ret høj følsomhed, men kan ikke betragtes som helt specifikke for cøliaki. Derfor bliver alle personer med en forhøjet AGA-titer biopsieret , hvis resultater tillader påvisning af cøliaki hos nogle af dem. Mere specifikke og følsomme metoder dukkede snart op, baseret på påvisning af antistoffer mod reticulin og endomysium , væv i slimhinden i tyndtarmen. For eksempel er den endomysiale antistof (EMA) IgA-test meget følsom (93-98%) og specifik (99-100%). Det har dog ikke fundet bred anvendelse på grund af vanskeligheden ved at skaffe materiale, der indeholder endomysium (fra primater ). Vævstransglutaminase [ (tTG), hovedantigenet for endomysium, er blevet identificeret. TSH-testen har en sensitivitet på 95-98% og en specificitet på 94-95%, hvilket er sammenligneligt med standard EMA-testen. Til TSH-testen anvendes et TSH-antigen (opnået fra et marsvin ). Tests med UAE og TSH betragtes som strengt specifikke for cøliaki, men den endelige diagnose af sygdommen, givet behovet for en livslang overholdelse af en glutenfri diæt, skal nødvendigvis bekræftes ved histologisk undersøgelse af tyndtarmens slimhinde.
Massive undersøgelser af AGA, AEA eller antistoffer mod tTG efterfulgt af histologisk undersøgelse af duodenale biopsier hos personer med positive serologiske tests har vist, at cøliaki faktisk burde klassificeres som en ret almindelig sygdom i tyndtarmen; dens frekvens når 1:200-1:100. Typisk cøliaki, med alvorlig malabsorption, er faktisk sjælden. Hos langt de fleste er diarré og malabsorptionssymptomer fraværende, men ekstraintestinale manifestationer påvises: jernmangelanæmi , aphthous stomatitis , dermatitis herpetiformis , osteoporose , kort statur, forsinket seksuel udvikling, infertilitet, insulinafhængig diabetes og andre. Sådanne latente og subkliniske former findes omtrent en størrelsesorden oftere end typisk klassisk cøliaki.
Ved hjælp af serologiske tests fandt man ud af, at der især ofte forekommer latent eller asymptomatisk cøliaki hos pårørende til patienter med cøliaki. Nogle af dem afslørede den såkaldte "potentielle" cøliaki (præsygdom), hvor det eneste tegn var et øget antal T-lymfocytter i tyndtarmens overfladeepitel, med en stor del af dem og subpopulationer. Undersøgelse af patienter med insulinafhængig diabetes afslørede asymptomatisk cøliaki hos 6,4 % af dem [13] .
Cøliaki er ret sjælden, med en frekvens på 1:3000. Men i 2000 fandt forskere ud af, at genet, der er ansvarligt for dispositionen for cøliaki, er ret almindeligt, og selve sygdommen er diagnosticeret hos omkring 0,5-1% af befolkningen [14] .
Der er ingen nøjagtige data om forekomsten af cøliaki i befolkningen, kun skøn er tilgængelige. Faktum er, at ud over cøliaki er to andre kliniske diagnoser forbundet med glutenintolerance: allergi over for hvede ( hvedeallergi , WA ) og ikke-cøliaki glutenintolerance eller ikke-cøliaki overfølsomhed over for gluten ( non-cøliaki gluten sensitivitet , NCGS ). Det anslås, at andelen af mennesker med alle tre tilstande (kumulativt) er fra 0,2 til 6% i forskellige regioner i verden [15] .
Cøliaki er meget mindre almindelig, end det er almindeligt antaget, diagnosen er ofte fejldiagnosticeret: meget få patienter lider faktisk af gluten i mad i blindede undersøgelser [16] . I USA har mindst halvdelen af mennesker diagnosticeret med cøliaki faktisk ikke det [17] .
Nogle mennesker selv-diagnosticerer sig selv som glutenintolerante og tror, de har cøliaki, men de har ikke rigtig tilstanden. Ofte hos sådanne patienter fordøjes gluten normalt af fordøjelsessystemet, men de lider af irritabel tyktarm ( eng. irritable bowel syndrome ). Denne falske selvdiagnose skyldes, at cøliaki og dette syndrom har mange lignende symptomer [15] .
Det er svært at diagnosticere cøliaki ved symptomer, men der findes pålidelige diagnostiske metoder - en omfattende serologisk test for vævsantistoffer mod enzymet transglutaminase ( tTG ), mod deamiderede gliadinpeptider ( DGP ) [15] [6] og mod endomysiale antistoffer [6] , og i kontroversielle tilfælde - biopsi af epitelet i duodenum [15] [6] .
Kendt for 2010 prædisponerende genetiske faktorer for cøliaki - haplogrupper HLA - DQ2 og HLA-DQ8 , andre er mulige[ hvad? ] genetiske variationer [4] .
De fleste mennesker med cøliaki bærer en af HLA-DQ- proteinvarianterne [18] . Dette protein er en del af den store histokompatibilitetskompleks-receptor MHC II , som er involveret i den immunologiske genkendelse af celler [19] . To underenheder af HLA-DQ-proteinet er kodet af HLA-DQA1 og HLA-DQB1 generne placeret på den korte arm af det sjette humane kromosom [20] .
Syv varianter af HLA-DQ-genet (DQ2 og DQ4-DQ9) er til stede i denne lokalisering. Mere end 95 % af personer med cøliaki har enten DQ2- eller DQ8-varianter. Grunden til, at disse alleler øger risikoen for cøliaki, er, at de receptorer, der kodes af disse gener, binder sig tættere til gliadinproteiner end andre former for antigenpræsenterende receptorer. Derudover aktiverer disse former for receptorer T-lymfocytter i højere grad og fører til aktivering af autoimmune reaktioner [21] .
De fleste mennesker med cøliaki bærer to gener for HLA-DQ2-haplotypen. Denne variant kaldes DQ2.5 haplotypen. Denne haplotype består af to ens alleler (DQA1*0501 og DQB1*0201), som henholdsvis koder for to underenheder (DQ α 5 og DQ β 2 ). Hos de fleste mennesker er dette DQ2.5-isoformen, som er kodet på to kromosomer 6. De fleste mennesker med cøliaki har én kopi af DQ2.5-haplotypen; hvis denne haplotype er til stede i to kopier i en person, så er disse mennesker særligt modtagelige for cøliaki og er modtagelige for alvorlige komplikationer [22] .
Nogle mennesker arver DQ2.5 fra den ene forælder og en yderligere haplotypevariant (enten DQB1*02 eller DQA1*05) fra den anden forælder: dette øger risikoen. Mindre tilbøjelige til at være personer, der arver DQA1*05-varianten fra den ene forælder og DQB1*02 fra den anden forælder; denne variant (DQ2.5trans) kaldes en trans-haplotype association. Medlemmer af denne gruppe har en lignende risiko for cøliaki som bærere af den solitære form af DQ2.5, men denne variant kan ikke være familiær. Blandt europæere med cøliaki har 6 % ikke DQ2.5-formen (cis eller trans) eller DQ8 (kodet af DQA1*03:DQB1*0302-haplotypen); af disse har 4% DQ2.2-isoformen, og de resterende 2% er bærere af hverken DQ2-haplotypen eller DQ8-haplotypen [23] .
Disse gener har forskellig geografisk fordeling. DQ2.5 er almindelig i det nordlige og vestlige Europa ( baskisk selvstyre og Irland [24] med den højeste frekvens), dele af Afrika og Indien [25] , men findes ikke omkring den vestlige Stillehavsrand . DQ8 er mere udbredt end DQ2.5 og er praktisk talt den vigtigste i Syd- og Centralafrika. Over 90% af mennesker i nogle indiske grupper er DQ8-bærere [26] .
Der er også rapporter om andre genetiske faktorer, der har indflydelse på cøliaki – dog varierer involveringen i sygdommens patogenese i forskellige geografiske områder. Kun HLA-DQ-haplotypen øger risikoen for sygdom i den globale befolkning. [27] Mange af disse loci er forbundet med andre autoimmune sygdomme. Et locus ( LPP ; engelsk lipoma-foretrukken partnergen) er involveret i adhæsionen af den ekstracellulære matrix til celleoverfladen, og en mindre almindelig variant ( enkelt nukleotid polymorfi, SNP = rs1464510) øger risikoen for sygdom med omkring 30 %. Dette gen er signifikant forbundet med cøliaki (p < 10-39 ) i den europæiske befolkning og USA . [27]
Prævalensen af genotyper af patienter med cøliaki i den moderne befolkning er ikke helt klar. Sygdommens karakteristika og deres træk har en høj grad af arv; det ville have været forventet, at disse genotyper ville blive negativt udvalgt i et samfund, hvor landbruget har udviklet sig i lang tid (til sammenligning var laktasemangel negativt udvalgt: dens udbredelse [~100% i forfædrebefolkningen] faldt til 5% i nogle europæiske lande). Denne antagelse blev først offentliggjort af Simuns i 1981 [28] Men nu er denne hypotese ikke bekræftet: Tværtimod er positiv udvælgelse af cøliaki indlysende. Det menes, at den delvise manifestation af denne sygdom var at foretrække - i kraft af at give beskyttelse mod bakteriel infektion [29] [30] .
Også stigningen i påvisningen af cøliaki skyldes formodentlig både forbedret diagnosticering og spredningen af brugen af hvede og produkter herfra i områder, hvor ris eller majs traditionelt blev indtaget i stedet.
Cøliaki er karakteriseret ved en krænkelse af intestinal absorption, sub- eller atrofi af slimhinden i tyndtarmen, en positiv reaktion på en glutenfri diæt (udelukkelse fra fødevarer af produkter fra korn , der indeholder gluten[ hvad? ] ). Blandt de kliniske muligheder bør man udpege ægte cøliaki og cøliakisyndrom , som kan udvikle sig med en lang række tarmsygdomme (udviklingsabnormiteter, infektioner, langvarig brug af antibiotika og andre). Begyndelsen af cøliaki falder ofte sammen med indførelsen af komplementære fødevarer indeholdende melprodukter i barnets kost . Derfor bliver børn i alderen 6-12 måneder oftere syge; denne periode er især farlig med hensyn til provokation af cøliaki.
Accelereret, skummende afføring vises: rigelig, med en skarp lugt, let eller med en grålig nuance, fed; i afføring påvises som regel ikke patogen tarmmikroflora. Behandling af dyspepsi med konventionelle midler (antibiotika, enzympræparater, reduktion i ernæring og andre) giver ingen effekt. Barnet bliver sløvt, bleg, taber kropsvægt, appetit falder. Dystrofi udvikler sig gradvist , og børn får et typisk cøliaki-udseende: alvorlig udmattelse, et uddødt udseende, lyse slimhinder og en enorm mave. I nogle tilfælde udvikles ødem på underekstremiteterne; Spontane knoglebrud er ikke ualmindeligt. Pseudoascites (ophobning af væske i den atoniske tarm) bestemmes. Yderligere følger symptomer på multivitaminmangel (tør hud, stomatitis, degeneration af tænder, negle, hår og andre).
Som regel, med cøliaki (især med dets lange forløb), er der nedsat absorption af disaccharider , fedtstoffer, vitaminer, jern, calcium; transport af cystin, tryptofan metabolisme er forstyrret; det vil sige, vi taler om universel malabsorption (fra lat . " malus" bad og "absorbtio" absorption). I denne henseende er polymorfien af det kliniske billede forståelig. Børn lider ikke kun fysisk, men også mentalt ( humørlabilitet , isolation, irritabilitet, negativisme). Et vigtigt tegn på sygdommen, med dets lange forløb, er kort statur.
Forløbet af cøliaki er bølgende; ofte forbundet med en sekundær infektion; i nogle tilfælde dødelig udgang.
Tilstanden diagnosticeres ofte med stor forsinkelse, på trods af den grundlæggende enkelhed: anamnesedataens helhed , patientens karakteristiske type - og hvis patientens tilstand forbedres på baggrund af en glutenfri diæt og en afvigelse fra diæten. fører til udseendet af en afføring karakteristisk for cøliaki - en formodet diagnose kan stilles med en vis grad af pålidelighed. For at afklare diagnosen har du brug for:
Differentialdiagnose udføres med den intestinale form for cystisk fibrose , disaccharidasemangel , Whipples sygdom , abnormiteter i mave-tarmkanalen.
Oftest opstår en falsk positiv diagnose ved sygdomme som diarré .[ klargør ] irritabel tyktarm .
For at udelukke cøliaki udføres genotypebestemmelse af klasse II HLA-gener ( DQA1 loci (25 allelvarianter ), DQB1 (57 allelvarianter) ved PCR -metoden). Fraværet af DQB1*02:01 haplotypen i genomet; DQA1*05:01 (*02:01) eller DQB1*03:02; DQA1*03, som bestemmer syntesen af DQ2- eller DQ8-heterodimerer, udelukker muligheden for, at en patient har cøliaki .
Guldstandarden i diagnosticering af cøliaki er endoskopi med biopsi og serodiagnose: antigliadin-antistoffer, IgA-antistoffer mod endomysium, antireticulin-antistoffer [31] . I øjeblikket anbefales antigliadin-antistoffer, på grund af deres lave sensitivitet og specificitet, ikke til diagnosticering af cøliaki.
Behandlingen af cøliaki er kompleks. Grundlaget for behandlingen er en livslang overholdelse af en glutenfri diæt ( glutenholdige fødevarer er udelukket : brød, kiks , småkager, konfekturemel og pasta, produkter fra byg, havre, hvede, rug). Mennesker med cøliaki kan trygt spise: ris, bælgfrugter, boghvede, majs, kød, fisk, fjerkræ, grøntsager, frugt, æg og mejeriprodukter. Produkter, der indeholder skjult gluten , bør undgås : for eksempel nogle pølser, yoghurt, mayonnaise, krabbestænger. [32]
Med forbehold for en glutenfri diæt begynder kropsvægten af patienter at komme sig efter 3 uger. Histologiske ændringer i tarmen begynder at forsvinde efter 2-2,5 år. Samtidig med udnævnelsen af en glutenfri diæt udføres symptomatisk terapi: vitaminer , calcium, jern, enzympræparater, probiotika, massage, gymnastik og andre. Børn, der lider af cøliaki, bør være under ambulant observation. Prognosen med korrekt kost og behandling er gunstig.
Man skal huske på, at stivelse, der indeholder spor af gluten , kan være en del af mange fødevarer og medicin. Derfor, med en streng diæt, er kontrol også nødvendig for fravær af stivelse .[ hvad? ] som en del af skallerne af tabletter, der tages for at behandle visse problemer.
Gluten kan findes i korn eller bælgfrugter, der gennemgår forskellig behandling på fabrikker (slibning, fjernelse af frøskaller og så videre). For eksempel angiver nogle producenter af almindelige tørre ærter på emballagen det mulige indhold af gluten i deres produkt. I sådanne tilfælde skyldes introduktionen af gluten i sikre produkter formentlig brugen af det samme udstyr til behandling af frø fra forskellige planter.
I 2018 blev et lægemiddel til behandling af cøliaki udviklet af Institut for Molekylær Medicin ved Sechenov Universitet testet. Lægemidlet skulle frigives på markedet i 2020 [33] . I midten af 2019 ændrede prognosen sig: Kun starten på kliniske forsøg blev annonceret for 2020 , og stoffet kunne komme på markedet 3-4 år efter forsøg [34] .
I de seneste årtier har patienter med stofskiftesygdomme forenet sig i samfund, hvis mål er at hjælpe hinanden ved at udveksle information, yde materiel støtte og lobbye for denne kategori af patienters interesser i samfundet.
| Overfølsomhed og autoimmune sygdomme | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Type I / allergier / atopi ( IgE ) |
| ||||||||
| II Type / ACC |
| ||||||||
| Type III ( immunkompleks ) |
| ||||||||
| Type IV / cellemedieret ( T-lymfocytter ) |
| ||||||||
| Ukendt/ flere |
| ||||||||