| Malignt neuroleptisk syndrom | |
|---|---|
| ICD-10 | G21.0 _ |
| MKB-10-KM | G21.0 |
| ICD-9 | 333,92 |
| MKB-9-KM | 333,92 [1] [2] |
| SygdommeDB | 8968 |
| eMedicin | emerg/339med/2614ped / 1581 |
| MeSH | D009459 |
Malignt neuroleptikasyndrom ( NMS ) er en relativt sjælden, men livstruende lidelse forbundet med brugen af psykotrope stoffer, hovedsageligt antipsykotika (neuroleptika) [3] . NMS observeres ikke kun i psykiatrisk praksis, det kan også forekomme hos patienter med enhver patologi og hos raske personer i tilfælde, hvor de får ordineret antipsykotika [4] .
Derudover kan NMS også observeres ved ordinering af andre dopamin-undertrykkende lægemidler (i generel forstand dopaminolytika) eller ved afbrydelse af dopaminagonister [ 3] (dopaminomimetika), og i sidstnævnte tilfælde bør vi ifølge nogle forfattere ikke tale om et ægte neuroleptisk malignt syndrom og om NMS-lignende syndrom [5] :10 . Ud over neuroleptika kan NMS forekomme på grund af brugen af lægemidler som metoclopramid , desipramin , dothiepin, lithium , phenelzin,tetrabenazin,reserpin[6],amoxapin, fluoxetin , kokain , amfetamin [7] .
Lidelsen blev først beskrevet af J. Delay et al. i 1960 hos patienter behandlet med haloperidol , selvom lignende observationer er forekommet før, fra omkring 1956 , næsten umiddelbart efter introduktionen af antipsykotika i klinisk praksis [3] .
Næsten alle antipsykotika, også atypiske , kan forårsage NMS [3] [8] , men haloperidol, fluphenazin (moditen) og chlorpromazin (chlorpromazin) [3] nævnes oftest som årsager til NMS .
Eksterne risikofaktorer, herunder dem, der er forbundet med antipsykotiske behandlingsmuligheder, omfatterDerudover inkluderer nogle forskere tilstanden af forvirring og delirium , diagnosen affektiv psykose, mandligt køn og høj alder som risikofaktorer. Andre forskere bemærker, at denne komplikation oftest rammer unge og midaldrende mennesker - fra 20 til 40 (eller op til 50) år. Nogle forfattere taler om en asymmetrisk bipolar fordeling af tilfælde af NMS i henhold til patienternes alder: den første top forekommer i perioden 20-40 år, den anden top forekommer hos personer over 70 år. [3]
Malignt neuroleptisk syndrom kan udvikle sig når som helst efter behandlingsstart eller en stigning i dosis af et antipsykotikum (fra flere timer til dage, måneder og år), men starten af syndromet i løbet af de første 24-72 timer er mere typisk . I 2/3 af tilfældene udvikler NMS sig i den første uge af behandlingen, og i langt de fleste tilfælde refererer dens forekomst til de første 14 eller, ifølge andre forfattere, til de første 30 dage fra behandlingens start. [3] NMS kan også opstå efter brat seponering af et antipsykotikum på grund af et abstinenssyndrom [12] .
Data om forekomsten af NMS blandt patienter behandlet med antipsykotika er modstridende. De fleste forfattere definerer det i intervallet 0,02-3,23 % [3] .
Der er indikationer på, at brugen af højpotente antipsykotika forårsager MNS hos 0,5-3,2% af patienterne, og lavpotente lægemidler forårsager denne komplikation meget sjældnere - mere end 2 gange, i 0,02-1,4% af tilfældene [3] .
I løbet af 1990'erne-2000'erne var der et signifikant fald i forekomsten af malignt neuroleptikasyndrom - op til 0,07-0,2% og endda op til 0,01-0,02%, hvilket er forbundet med et fald i brugen af typiske antipsykotika og med bedre opmærksomhed af læger om denne patologi [3] .
NMS er dobbelt så almindeligt hos mænd som hos kvinder. Årsagen til dette faktum er ikke helt klar; måske skyldes det, at mænd er mere tilbøjelige til at tage antipsykotika [5] :11 .
Patogenesen er ikke helt klar, men to hypoteser overvejes hovedsageligt: 1) forstyrrelser i dopaminmetabolismen i centralnervesystemet ; 2) den perifere virkning af neuroleptika - deres virkning på skeletmuskler . [3]
Ifølge den første, mest almindelige hypotese, forårsager blokade af centrale dopaminerge receptorer (hovedsageligt D2-receptorer ) i striatum og hypothalamus af neuroleptika muskelstivhed , som er grundlaget for feber og hypermetabolisme . Fald i dopamin regulerer også serotonerge strukturer i striatum og hypothalamus, der er ansvarlige for termoregulerende processer . [3] Derudover antages det, at neuroleptika forårsager blokering af det diencephalospinale system, og at dette fører til disinhibering af segmentale neuroner i det sympatiske nervesystem og udvikling af takykardi , takypnø , arteriel hypertension . [elleve]
Årsagen til muskelstivhed og den efterfølgende temperaturstigning er ifølge en anden hypotese perifer dopaminblokade, der forårsager øget sammentrækning af skeletmuskler på grund af en genetisk disposition, på grund af et kompleks af forandringer, såsom øget calciumstofskifte i muskelvæv pga. øget calciumindtag gennem aktiverede calciumkanaler og/eller frigivelse fra det sarkoplasmatiske retikulum ; mitokondriel oxidationsforstyrrelse ; aktivering af calmodulin ; skift i metabolismen af glukose og kolesterol . Denne proces ligner også de patofysiologiske mekanismer for udviklingen af malign hypertermi og afslører genesen af rhabdomyolyse ved malignt neuroleptisk syndrom. En direkte toksisk virkning af neuroleptika på skeletmuskelvæv, som forårsager dets stivhed, er også blevet etableret. [3]
Nogle forfattere bemærker også, at immunologiske lidelser og en stigning i permeabiliteten af blod-hjerne-barrieren spiller en væsentlig rolle i patogenesen af NNS , som fører til neurosensibilisering af kroppen, efterfulgt af autoimmun skade på centralnervesystemet og viscerale organer . Homøostaseforstyrrelser , især vand- og elektrolytbalancen , der forekommer på et bestemt tidspunkt i forløbet af malignt neuroleptisk syndrom, er en af årsagerne til alvorlige hæmodynamiske lidelser , dybe bevidsthedsforstyrrelser og død. [13]
Det er karakteriseret ved lidelser i de neurologiske, mentale og somatiske sfærer. De vigtigste kliniske manifestationer af NMS: muskelstivhed, feber ( hypertermi ), vegetative ændringer, psykiske lidelser [3] . Normalt er ekstrapyramidale neurologiske lidelser og katatoniske manifestationer de første, der opstår [14] .
Som regel varer symptomerne på malignt neuroleptikasyndrom i gennemsnit 7-14 dage, men kan strække sig i op til 30 dage. Ved brug af forlængelsesmedicin fordobles varigheden af denne tilstand [7] .
Progressiv muskelstivhed er et af de vigtigste træk ved NMS. Hun, såvel som andre ekstrapyramidale lidelser, observeres i malignt neuroleptisk syndrom hos 97% af patienterne. Dette er det første og tidlige symptom på sygdommen, hos de fleste patienter, der går forud for feber, selvom nogle gange sværhedsgraden af begge symptomer stiger samtidigt.
Sværhedsgraden af muskelstivhed er forskellig - fra muskelhypertonicitet til "lead pipe"-symptomet, når der er ekstrem modstand mod passive bevægelser . Hvis malignt neuroleptikasyndrom skyldes brugen af atypiske antipsykotika, er ekstrapyramidale symptomer, herunder muskelstivhed, mindre udtalte, kan være fraværende ved starten af et anfald eller slet ikke udvikle sig.
Derudover kan følgende ekstrapyramidale lidelser observeres ved NMS : brady- og akinesi , tandhjulssymptom , myoklonus , tremor , chorea , opisthotonus , dysartri , aphonia , dysfagi , akatisi , dystoni ( tr . hyperrefleksi , stop clonus , nystagmus og opsoclonus , diskoordination. På grund af den blandende, hakkede gangart er der i nogle tilfælde vanskeligheder med at gå. Neurologiske virkninger forbliver nogle gange i måneder eller år efter bedring fra malignt neuroleptikasyndrom.
En direkte konsekvens af muskelstivhed er en stigning i kropstemperaturen.
Det andet af de vigtigste tegn på NMS observeres hos 95-98% af patienterne (ifølge andre kilder - 34%) [3] . En uregelmæssig febertype er karakteristisk, ofte med en inversion af temperaturkurven, når morgentemperaturen er højere end om aftenen [5] :19 .
Temperaturen er oftest febril : 38,5-42°C. Sjældne tilfælde af atypisk malignt neuroleptisk syndrom med ringe eller ingen feber er blevet beskrevet [3] .
Somatiske lidelser i malignt neuroleptisk syndrom forårsaget af dysfunktion af det autonome nervesystem er forskellige: takykardi og andre hjerterytmeforstyrrelser , arteriel tryklabilitet [ 3] (stigning i systolisk tryk i de indledende stadier af sygdommen og dets fald op til kollaps, når tilstanden forværres [12] ), takypnø , bleg hud, svedtendens, savlen, urininkontinens [3] , urinretention [12] . Med takykardi observeres ofte puls-temperatur-dissociation, når sværhedsgraden af takykardi ikke svarer til feberniveauet. Et vigtigt tegn på NMS er symptomer på dehydrering: tørre slimhinder , indsunkne øjne, nedsat hudturgor , belagt tunge [5] :20 .
Mentale skift i NMS forekommer i 97 % af tilfældene og er meget forskellige: fra angst, forvirring, agitation eller delirium til oneiroid uklarhed af bevidstheden [3] (vekslende efterhånden som patientens tilstand forværres med amentia , bedøvelse , stupor og koma [12] ) , svær katatoni [3] ( katatonisk stupor med mutisme , aktiv negativisme , katalepsi- fænomener , som kan erstattes af katatonisk excitation med impulsivitet, motoriske og talestereotyper [12] ). Udsving i niveauet af nedsat bevidsthed observeres ofte. Den uklarhed af bevidsthed med mutisme , der udvikler sig ved NMS, ligner ofte febril skizofreni [3] .
Katatoniske symptomer er en af de første manifestationer af malignt neuroleptisk syndrom, som opstår sammen med neurologiske symptomer. Dets sværhedsgrad i processen med udvikling af NNS stiger og dækker snart ekstrapyramidale lidelser, der dominerer patienters mentale status. [fjorten]
Det er ofte vanskeligt at stille en differentialdiagnose mellem de mentale manifestationer af den underliggende sygdom, for hvilken der blev udført antipsykotisk behandling, og lidelser forårsaget af udviklingen af MNS. [3]
Nogle af de russiske forfattere betragter tilføjelsen af bulløs dermatitis som en prognostisk ugunstig faktor i NMS , som er karakteriseret ved forekomsten af blærer i forskellige størrelser fyldt med serøst-hæmoragisk indhold på steder, der er udsat for kompression [10] : hæle, balder, knæ og albueled. Bobler opstår normalt i løbet af få dage fra tidspunktet for temperaturstigningen [5] :27 og brister hurtigt [10] , dybe trofiske sår bestemmes under deres overflade. Der udvikles omfattende dyb nekrose af huden, subkutant væv og muskler; Infektiøs -septiske komplikationer, akut nyresvigt forårsaget af forgiftning og læsioner af andre indre organer kan også udvikle sig [5] :27-28 .
Muligheden for at udvikle bulløs dermatitis ved NMS er 10-15 % [10] (ifølge andre kilder - 30-50 % [13] ). Det forekommer oftest hos kvinder i alderen 35 til 50 år, med brug af hovedsageligt chlorpromazin, sjældnere andre antipsykotika. Disponerende faktorer for udvikling af bulløs dermatitis er en historie med autoimmune og allergiske sygdomme, tegn på organisk insufficiens i centralnervesystemet [5] :27 .
Andre forfattere betragter bulløs dermatitis som en uafhængig alvorlig komplikation af antipsykotisk terapi, der ikke er inden for rammerne af malignt neuroleptisk syndrom [10] . I de citerede udenlandske kilder er der praktisk talt ingen henvisninger til hudtoksiske-allergiske reaktioner, der komplicerer forløbet af MNS, hvilket der er meget opmærksomhed på i russiske kilder [5] :29 .
Laboratoriedata er af stor betydning for den korrekte diagnose af dette syndrom. Patienter med NMS har:
Forløbet og resultatet af NMS afhænger i høj grad af, hvor hurtigt det blev diagnosticeret, hvor hurtigt neuroleptika blev annulleret og vedligeholdelsesterapi blev ordineret, samt af de associerede somatiske komplikationer af infektiøs og inflammatorisk oprindelse ( lungebetændelse , pyelonefritis , etc.).
For en mild variant af forløbet af NMS er følgende tegn karakteristiske: en temperaturstigning til subfebrile tal, moderate somatovegetative lidelser ( takykardi op til 100 slag i minuttet, udsving i blodtrykket inden for 150/90-110/70 mm Hg ), en stigning i ESR til 18-30 mm/t, normalt eller let reduceret antal lymfocytter (fra 15 til 19%), affektive vrangforestillinger eller oneiroid - katatoniske symptomer .
Forløbet af moderat NMS er karakteriseret ved en stigning i kropstemperaturen op til 38-39 ° C, udtalte somatovegetative lidelser ( åndedræt med takykardi op til 120 slag i minuttet), betydelige ændringer i laboratorieparametre (øget ESR op til 35- 50 mm/t, leukocytose op til 10 × 10 9 /l, fald i antallet af lymfocytter op til 10-15 %). Der er en moderat udtalt hypovolæmi og hypokaliæmi , en stigning i niveauet af transaminaser og kreatinfosphokinase i blodplasmaet. Psykopatologisk manifesteres denne type flow af bevidsthedsforstyrrelser af det oneiroide og amentale- lignende niveau. Katatoniske symptomer er repræsenteret af stupor med negativisme eller følelsesløshed, om aftenen er der episoder af spænding med impulsivitet, tale og motoriske stereotyper .
I et alvorligt forløb af lidelsen på baggrund af hypertermi, som kan nå hyperpyrektiske tal, er der en stigning i somatovegetative lidelser (takykardi når 120-140 slag pr. 1 min., åndenød op til 30 vejrtrækninger pr. 1 min.), vand - elektrolytforstyrrelser øges, hæmodynamiske lidelser øges, maksimale forskydninger fundet i laboratorieparametre (øget ESR op til 40-70 mm/t, leukocytose op til 12 × 10 9 /l, et fald i antallet af lymfocytter til 3-10 %, en signifikant stigning i niveauet af alanin og asparagintransaminaser , kreatinfosfokinase i blodplasma). Bevidsthedsforvirring kan nå amentale, soporøse og komatøse niveauer; stupor med følelsesløshed og negativisme erstattes af ikke-formålsmæssig, begrænset til sengens grænser, kaotisk spænding eller træg stupor med et fald i muskeltonus, og i ekstremt alvorlige tilfælde - fuldstændig immobilitet med areflexia .
Alle disse tre betinget adskilte varianter af forløbet af NMS repræsenterer stadier i udviklingen af denne lidelse; udvikling kan stoppe på et hvilket som helst af disse stadier, afhængigt af prognostisk ugunstige faktorer, terapiens tilstrækkelighed, tilføjelse af somatiske sygdomme.
Følgende komplikationer af malignt neuroleptikasyndrom er mest farlige:
Rhabdomyolyse er en direkte konsekvens af alvorlig muskelstivhed og bidrager også til dens forekomst på grund af dehydrering , på grund af patienters immobilitet på grund af psykiske lidelser og vanskelighederne med at spise i forbindelse med denne tilstand. Det forårsager forekomsten af akut nyresvigt , som observeres ved NMS hos 50 % af patienterne og meget ofte fører til døden [3] .
Årsagen til akut respirationssvigt er ofte lungeemboli , der tegner sig for omkring 25% af alle dødsfald som følge af malignt neuroleptisk syndrom. Grundlaget for den lungeemboli, der opstår med dette syndrom, er hypertermi og dehydrering af kroppen, der er forbundet med det, såvel som patienters immobilitet på grund af katatonisk stupor eller deres langvarige fiksering under ophidselse [3] .
En anden almindelig årsag til respirationssvigt er aspirationspneumoni , hvis forekomst er forbundet med psykiske lidelser, hæmning af hosterefleksen, dysfagi , øget spytudskillelse [3] .
Lungeødem kan i sjældne tilfælde også komplicere forløbet af malignt neuroleptikasyndrom og føre til døden. Udviklingen af lungeødem er forbundet med en stigning i tryk i lungekapillærerne på grund af hypertension i lungekredsløbet på grund af sympatisk hyperaktivitet [3] .
Respiratory distress syndrome er forårsaget af brystmuskelstivhed og/eller rabdomyolyse, hvilket resulterer i hypoventilation , dyspnø og svær hypoxi [3] .
Forskellige arytmier er klassificeret som dødelige hjertepatologier . Tilfælde af akut myokardieinfarkt og pludseligt hjertestop beskrives, samt reversibel kardiomyopati , der simulerer det kliniske billede af myokardieinfarkt [3] .
NMS er især farligt for patienter med allerede eksisterende hjertepatologi, især forårsaget af sidekardiotoksiske virkninger, som er iboende i varierende grad i alle lægemidler af den antipsykotiske klasse [15] .
En sjælden komplikation af NMS er epileptiforme anfald på grund af høj feber. DIC er forbundet med en krænkelse af blodets rheologiske egenskaber på grund af alvorlige skift i homeostase i malignt neuroleptisk syndrom [3] .
Væsentlige dødsårsager omfatter infektiøse komplikationer : colibacillær fasciitis på grund af dybe liggesår, urinvejsinfektioner på grund af blærekateterisering , sepsis [3] .
Morfologiske ændringer i hjernen , der opstår i løbet af NMS, er repræsenteret af neuronal degeneration, som oftere er forårsaget af hyperpyreksi , hypoxi , etc., end malignt neuroleptisk syndrom som sådan. Som et resultat af disse lidelser kan overlevende patienter forblive kognitive lidelser , demens , parkinsonisme , dyskinesi , ataksi [3] .
Dødsårsagerne i NMS omfatter også refraktær acidose og multipel organsvigt [3] .
Af alle komplikationer ved NMS er den største risiko for dødelighed karakteristisk for en generaliseret allergisk reaktion, hvor der kan udvikle sig infektiøse og septiske komplikationer, skader på indre organer (såsom akut nyresvigt, cerebralt ødem , ulceration af slimhinden i mave -tarmkanalen). tarmkanalen , ødem i hjertet, nyrerne, lungerne, serøs hepatitis , akut glomerulitis osv.). Ifølge data leveret af B. D. Tsygankov er dødeligheden af denne komplikation 83 % med standardbehandling og 46 % med korrekt organiseret genoplivningsterapi [5] :27-28 .
Ifølge forskellige forfattere varierede den samlede forekomst af dødsfald i NMS fra 25 % til 30-40 % eller endda 70-76 % indtil 1984, men siden da er dødeligheden faldet og ligger i gennemsnit på 5-10 %. Et sådant fald i dødeligheden er forbundet med en forbedring af diagnosticeringen af syndromet og aktualiteten af behandlingen (herunder rettidig tilbagetrækning af antipsykotika og brugen af nye, mere effektive metoder til behandling af MNS) [5] :11 .
Malignt neuroleptisk syndrom kan være repræsenteret af et enkelt symptom, et kompleks af symptomer eller et udvidet klinisk billede. Sværhedsgraden af symptomer varierer betydeligt mellem patienter. [16]
Fordi den kliniske præsentation af NMS er meget polymorf, kan diagnosticering af denne lidelse være vanskelig selv for erfarne fagfolk [5] :18 . Der er ingen generelt accepterede klare diagnostiske kriterier for malignt neuroleptisk syndrom [16] , forskellige forfattere tilbyder forskellige diagnostiske kriterier [5] :29 . DSM-IV- TR giver følgende diagnostiske kriterier [16] :
A. Muskelstivhed og feber udviklet under antipsykotisk behandling.
B. Sveden, dysfagi, tremor, vandladningsforstyrrelser, bevidsthedsændring, mutisme, takykardi, øget eller labilitet af blodtryk, leukocytose, øget serum CPK.
Symptomer på gruppe A og B bør ikke være forårsaget af andre årsager (C): neurologiske sygdomme, anden medicin. Og også - psykoser med katatoniske symptomer (D). Diagnosen NMS kræver tilstedeværelsen af begge tegn fra gruppe A og mindst to tegn fra gruppe B under tilstedeværelse af tilstande C og D. [16]
Diagnosen NMS er en "udelukkelsesdiagnose": den stilles efter udelukkelse af en anden patologi, der kan føre til et lignende klinisk billede. For at bekræfte denne sygdom, ud over en grundig klinisk undersøgelse og en omhyggelig undersøgelse af anamnesen (herunder familiehistorie), er det nødvendigt at udføre følgende yderligere undersøgelser [16] :
Liste over undersøgelserDe sygdomme og patologiske tilstande, hvormed malignt neuroleptisk syndrom skal differentieres, omfatter:
Liste over sygdomme og patologiske tilstandeSerotonergt syndrom , malign hypertermi , febril (dødelig) katatoni [5] :159 [16] og antikolinergt syndrom [5] :159 forårsager de største vanskeligheder i differentialdiagnosen af NMS .
Differentialdiagnosen af NMS og febril katatoni er særlig vanskelig, nogle gange betragtes de endda som én sygdom. Men febril katatoni udvikler sig uafhængigt af brugen af antipsykotika og begynder med indtræden af humørsvingninger, affektive forstyrrelser og alvorlig psykotisk ophidselse, mens starten af NMS er forbundet med antipsykotisk terapi og er karakteriseret ved alvorlige ekstrapyramidale symptomer, herunder muskelstivhed. [16]
På grund af fraværet af ekstrapyramidal muskelstivhed ved febril katatoni , som er forbundet med malignt neuroleptikasyndrom, oplever patienter med febril katatoni normalt ikke rabdomyolyse. Derfor er der ingen myoglobinuri , og niveauet af kreatinkinase i blodserumet stiger relativt sjældent , hvilket tværtimod er ret typisk for NMS. [tyve]
J. Schröder et al. foreslår at differentiere disse to tilstande ved at evaluere responsen på antipsykotisk abstinens: i tilfælde af MNS forårsager det positive ændringer, i tilfælde af febril katatoni er effekten minimal, negativ dynamik observeres oftere. J. Strawn og medforfattere mener, at symptomer som parkinsonisme, høj feber og stupor, der udviklede sig efter at have taget medicin, højst sandsynligt vidner til fordel for NMS snarere end febril katatoni. [16]
Andre kilder, for det meste russiske, nævner følgende forskelle mellem febril katatoni og NMS: 1) febril katatoni udvikler sig oftest under det første (manifeste) anfald, NMS er normalt karakteriseret ved en relativt lang historie med episoder med forværring af en psykisk sygdom; 2) et argument til fordel for NMS - tilstedeværelsen i fortiden af visse manifestationer af bivirkninger af neuroleptika; 3) ved febril katatoni er starten på et anfald karakteriseret ved en ekstremt akut tilstand, oneiroid bedøvelse og alvorlige katatoniske lidelser (katatonisk- hebefren impulsiv excitation) eller stupor udvikler sig hurtigt, og i MNS går udviklingen af febril status og katatoni forud. ved forekomsten af ekstrapyramidale lidelser; 4) med NMS er der normalt en meget længere præfebril periode end ved febril katatoni, og ved febril katatoni opstår hypertermi som regel næsten øjeblikkeligt [5] : 161-162 .
Forskelle mellem NMS og serotonergt syndrom: NMS er karakteriseret ved en relativt langsom indtræden, dens kliniske manifestationer udfolder sig normalt inden for et par dage, i modsætning til de hurtigt udviklende manifestationer af serotonergt syndrom (i 75 % af tilfældene manifesterer symptomerne på serotonergt syndrom inden for 1 dag; dog med leverpatologi bremses metabolismen af serotonerge lægemidler, og i disse tilfælde kan serotoninsyndrom også udvikle sig inden for få dage efter indtagelse af det nye lægemiddel). Symptomer, der er specifikke for serotonergt syndrom, omfatter gastrointestinale forstyrrelser, udvidede pupiller. De karakteristiske symptomer på NMS er bradykinesi eller akinesi, bly-rør muskelstivhed. Oplysninger om den medicin, der tages, gør det også muligt at skelne disse to syndromer fra hinanden. I modsætning til serotonergt syndrom er NMS desuden sjældent forbundet med lægemiddeloverdosis og er svagt dosisafhængig inden for den terapeutiske standard. Det skal bemærkes, at NMS og serotonergt syndrom kan kombineres med samtidig brug af flere lægemidler, hvilket viser et blandet klinisk billede [5] : 162-163 .
Ved antikolinergt syndrom, som i NMS, observeres hypertermi, nedsat bevidsthed, takykardi, men normalt er disse manifestationer ikke så alvorlige; der er ingen sådanne iboende symptomer i NMS som svedtendens, bleghed, spytsekretion, udtalt muskelstivhed, bradyrefleksi, øget kreatinfosfokinase. På den anden side, i NMS, er mydriasis og nedsat sekretion af kirtler, som er konstante tegn på antikolinergt syndrom, fraværende; der er ingen tørhed og rødme af huden, tørhed i mundslimhinden. Ligesom serotonergt syndrom udvikler antikolinergt syndrom sig i gennemsnit meget hurtigere end NMS inden for mindre end 12 timer efter indtagelse af de lægemidler, der forårsagede det [5] :164,172 .
NMS deler patofysiologiske træk med malign hypertermi; i sine kliniske manifestationer er malign hypertermi næsten identisk med NMS. For at lave en differentialdiagnose er det først og fremmest nødvendigt at studere sygdommens historie i forhold til data om anæstesi . Et andet vigtigt punkt i diagnosticeringen af malign hypertermi er en muskelbiopsi med en koffein-halothan kontrakturtest [5] :164 .
Omhyggelig dynamisk somatisk, neurologisk og laboratorieundersøgelse gør det muligt at differentiere MNS med inflammatoriske og neurologiske sygdomme. Ud over ændringer i blodbilledet [10] (leukocytose med et stikskifte og et positivt resultat, når blod dyrkes til sterilitet), ændringer i røntgen af thorax [12] og hurtig normalisering af temperaturen efter udnævnelse af antibiotikabehandling kan indikere den infektiøse-inflammatoriske genese af feberreaktionen . For neurologiske infektionssygdomme ( viral encephalitis, meningitis), vaskulære og "volumetriske" læsioner i centralnervesystemet, i modsætning til MNS, er en markant komplikation af fokale neurologiske symptomer karakteristisk, såvel som overvægten af cerebrale symptomer ( døsighed , bedøvelse , stupor, koma, deliriske bevidsthedsforstyrrelser) [10] snarere end oneiroid og katatoniske lidelser. Derudover afslører NMS ikke ændringer i cerebrospinalvæsken (bortset fra en let stigning i proteinkoncentrationen ) og specifikke ændringer i M-ECHO-studiet og computertomografi af hjernen [17] .
Den vigtigste betingelse for en vellykket behandling af malignt neuroleptikasyndrom er dens tidlige diagnose. Behandlingen bør udføres på et specialiseret hospital (intensiv afdeling, intensivafdeling ) og bør være fuldstændig op til normalisering af alle indikatorer og fuldstændig forsvinden af symptomer. Præhospital pleje er også vigtig, herunder symptomatisk terapi: brug af lægemidler, der lindrer ophidselse [16] (f.eks. benzodiazepiner ; brugen af fysiske begrænsninger i NMS er bedst at undgå, da de kan øge hypertermi og også hurtigt føre til svækket blod forsyning til væv og trofiske lidelser [5] :32 ); opmærksomhed på tilstanden af luftvejene, åndedræts- og kredsløbsfunktioner [16] . I nogle kilder er det bemærket, at med NMS bør alle patienter med psykiske lidelser modtage thiamin , dextrose (eller hurtigt fordøjelig glucose ) og naloxon [5] :32 .
Lægejournaler vedrørende den anvendte medicin bør opbevares omhyggeligt. Hvis dette ikke er muligt, så er det nødvendigt at gemme alle pakker med medicin modtaget af patienten [5] :32 .
På et specialiseret hospital er det første og vigtigste trin i behandlingen afskaffelsen af al antipsykotika eller anden medicin, der har forårsaget udviklingen af syndromet. Hvis NMS udvikler sig som en reaktion på en dosisreduktion eller seponering af lægemidler til behandling af Parkinsons sygdom , bør brugen af disse lægemidler straks genoptages og derefter reduceres gradvist. Efterfølgende terapeutiske foranstaltninger omfatter: a) symptomatisk terapi; b) lægemiddelbehandling; c) elektrokonvulsiv terapi (ECT). Disse foranstaltninger anvendes separat eller i kombination, afhængigt af arten og sværhedsgraden af syndromet. [16]
Omhyggelig isolering af patienter fra kontakt med antipsykotika, herunder inhalation, er nødvendig: det er fastslået, at koncentrationen af antipsykotiske dampe i luften på almenpsykiatriske afdelinger er tilstrækkelig til at opretholde og gentage sig i NMS-klinikken og til at ophæve enhver indsats for at helbrede det. [21]
I behandlingsforløbet er det nødvendigt at tilstræbe den tidligst mulige "tvungen" aktivering af patienterne for at genoprette motoriske funktioner og egenomsorgsevner (foranstaltninger til forebyggelse af patienters død af liggesår og lungekomplikationer). [21]
Det er rettet mod at korrigere patologiske ændringer i homeostase, på at bekæmpe de mest udtalte symptomer på NMS og på at forhindre dets mulige komplikationer [5] :33 . Inkluderer:
I mange tilfælde fører afskaffelsen af antipsykotika og tilstrækkelig symptomatisk behandling til en reduktion af symptomerne på NMS [16] .
I den tilstand af dehydrering, der observeres hos de fleste patienter, bør aktiv rehydrering af kroppen udføres [16] : genopfyldning af volumenet af cirkulerende væske og plasmaets ioniske sammensætning med massiv intravenøs administration af passende opløsninger [5] :33 . Mængden af intravenøst indgivet væske, afhængigt af graden af dehydrering, kan variere fra 2,5 til 6 liter pr. dag. Til at begynde med, for at genopbygge volumen af cirkulerende blod og forbedre dets rheologiske egenskaber, anvendes protein- og plasmaerstattende opløsninger (tørt og frisk frosset plasma , albumin , samt opløsninger af polyglucin og rheopolyglucin ). Sammen med dette introduceres hæmodez , som har den stærkeste afgiftende effekt. Yderligere korrektion af vand- og elektrolytbalancen udføres ved hjælp af infusioner af saltvandsopløsninger, 5% glucoseopløsning , kaliumchlorid [10] .
Intravenøse infusioner er også nyttige til at normalisere blodtrykket - især intravenøst drop af natriumnitroprussid. Derudover forbedrer nitroprussid, som er en dilatator af perifere kar , patientens tilstand, forbedrer varmeoverførslen og reducerer feber. Nyttig og kortvarig behandling med antihypertensiva , såsom nifedipin [16] .
Hvis det er muligt, bør overvågning af hjertets arbejde sikres [16] . For at opretholde funktionen af det kardiovaskulære system anvendes cordiamin eller sulfocamphocain intramuskulært eller intravenøst, strophanthineller corglicon intravenøst langsomt [12] ; propranolol kan anvendes . For at eliminere stofskifteforstyrrelser i myokardiet er natriumlactat indiceret intravenøst ved drop [5] :35 .
I tilfælde af symptomer, der tyder på cerebralt ødem (alvorlig hovedpine, kvalme, opkastning, meningeale tegn , oculomotoriske innervationsforstyrrelser, primært ændring af mydriasis med miose og træg pupillær reaktion på lys, anbefales vestibulære lidelser med nystagmus , krampeanfald), diuretika ), ( furosemid intramuskulært, mannitol intravenøst), hypertone glucoseopløsninger, kortikosteroider ( prednisolon , dexamethason ) [12] . Andre forfattere anbefaler dog brugen af diuretika ( urinstof og mannitol) og hypertone glukoseopløsninger til forebyggelse af hjerneødem og med udviklet hjerneødem, kortikosteroider og natriumhydroxybutyrat [5] : 35-36 .
For at stoppe de ekstrapyramidale manifestationer af malignt neuroleptisk syndrom, neuroleptiske korrektorer ( cyclodol , akineton)) og nootropics , samt den forcerede diuresemetode . Sidstnævnte er indiceret i de første 3-5 dage af feberperioden, men kun hvis der ikke er tegn på nyresvigt, og bør udføres med samtidig skabelse af en vandbelastning (glukoseopløsning med insulin ) og indførelse af lægemidler, der øger diurese ( eufillin , lasix ) [5] :34 .
Foranstaltninger til forebyggelse af lungebetændelse bør omfatte udnævnelse af bredspektrede antibiotika og bronkodilatatorer , hyppige ændringer i kropsposition, vibrationer og cupping massage [12] .
Når der opstår tegn på rhabdomyolyse, er det nødvendigt, på grund af risikoen for udvikling af nyresvigt , at øge hydreringen og opnå alkalinisering af urinen ved intravenøs administration af natriumbicarbonatopløsning . Placeringen af et indlagt urinkateter hjælper med at overvåge diurese [16] . Rettidig kateterisering af blæren er også et vigtigt aspekt af forebyggelsen af purulent- septiske og trofiske komplikationer af NMS: det reducerer risikoen for trofiske hudlæsioner ( tryksår ) [12] .
Ved udviklet nyresvigt er hæmodialyse indiceret , hvilket dog er ineffektivt til eliminering af neuroleptika, da de er tæt forbundet med blodproteiner [16] .
Som en afgiftningsterapi rettet mod accelereret eliminering af neuroleptika fra kroppen, tvungen diurese, tvungen lymfogen afgiftning, kan plasmaferese anvendes , som desuden har en antipsykotisk effekt og direkte påvirker symptomerne på NMS, hvilket reducerer dets sværhedsgrad og varighed [5 ] :36— 37 .
Feberkontrolforanstaltninger er meget vigtige, da hypertermi fører til hypermetabolisme og multipel organsvigt . Fysiske metoder bidrager til at sænke temperaturen (kolde indpakninger, isdannelse over områder af store kar, fordampningskøling) og brugen af febernedsættende midler . Der er et synspunkt om, at varmeudvikling i NMS udelukkende er forbundet med muskelstivhed og ikke kan korrigeres med konventionelle farmakologiske midler , derfor bør medicin til at lindre muskelstivhed anvendes for at bekæmpe feber [16] .
For at øge perifer vasodilatation , som øger varmeoverførslen, er massage indiceret [16] .
Forebyggelse af aspiration skal spille en yderst vigtig rolle: muskelstivhed i NMS kan være årsagen til tabet af gag og hostereflekser . Det er nødvendigt at kontrollere tilstedeværelsen af reflekser oftere, udføre parenteral ernæring , sikre patientens position i sengen, hvilket forhindrer aspiration. Ved thorax- eller esophageal dystoni, på grund af risikoen for aspiration, bør medicin ikke administreres oralt , men bør administreres parenteralt eller via en nasogastrisk sonde [16] .
I nogle tilfælde kan tracheal intubation bruges til at beskytte luftvejene og nogle gange kunstig ventilation af lungerne for at bekæmpe hypoxi . I mellemtiden hævdes det nogle gange (B.D. Tsygankov), at brugen af kunstig lungeventilation ved alvorlig lungeinsufficiens er ineffektiv. B. D. Tsygankov anbefaler brugen af en befugtet iltblanding tilført gennem et næsekateter , maske eller mikrotrakeostomi for at bekæmpe hypoxi , med lungeødem - anvendelse af intravenøse store doser af prednisolon og calciumgluconat , samt glukoseopløsning, med bronkospasme - , efedrin , koffein , papaverin subkutant [5] :37 .
Til forebyggelse af dyb trombose og lungeemboli anvendes subkutan administration af heparin eller små doser lovenox., til samme formål kan du bruge specielle elastiske antitrombotiske strømper [16] .
Fra de første dage efter debut af NMS er det nødvendigt at udføre forebyggelse af trofiske hudlidelser: hyppigt, mindst 6-8 gange dagligt, ændring af kropsstilling, vibrationsmassage og grundig hudbehandling [5] :38 . Brystfysioterapi , nogle bevægelsesøvelser, hyppige vendinger eller ændring af patientens kropsholdning bør også bruges til at lindre immobilitet og muskelstivhed [16] .
Rettidig kateterisering og regelmæssig vask af blæren kan forhindre purulent-septiske komplikationer, hvilket eliminerer muligheden for maceration og infektion af trofiske hudlæsioner [5] :38 .
For at bekæmpe psykomotorisk agitation, sedation og genoprettelse af søvnen kan beroligende midler ( diazepam , phenazepam , midazolam ) eller anæstetika ( hexobarbital , propofol ) anvendes [12] . Diazepam kan også bruges til at korrigere autonome lidelser [5] :38 .
Der bør lægges stor vægt på patienternes ernæring: de fleste patienter kan ikke spise alene på grund af psykiske lidelser eller muskelstivhed med spasmer i spiserøret; desuden mister patienter med NMS meget energi på grund af feber og langvarig muskelstivhed. God ernæring minimerer rabdomyolyse og andre vævsskader [16] . Til parenteral ernæring kan glucose- og dextroseopløsninger , aminosyreblandinger og fedtemulsioner (aminosol, aminosteril, lipofundin) anvendes; enteral ernæring med blandinger med højt kalorieindhold gennem en sonde kan også udføres [12] . B. D. Tsygankov anbefaler intravenøs administration af glucoseopløsninger med insulin, fructoseopløsning , sorbitolopløsning til parenteral ernæring og veksle disse opløsninger med fedtemulsioner (lipophizan eller lipofundin), som giver den største energieffekt. Nerobolil og retabolil kan bruges til at stimulere anabolske processer [5] :39 .
I tilfælde af total muskelstivhed med livstruende hypertermi kan anæstesi og generel muskelafspænding redde patienten [22] .
Ved NMS kan ketoacidose udvikle sig hos diabetespatienter . Et sæt understøttende foranstaltninger til malignt neuroleptikasyndrom bør omfatte redegørelse for alle samtidige sygdomme og deres behandling [5] :39 .
De beskrevne mål for kompleks vedligeholdelsesbehandling af NMS er kun et koncept; i hvert tilfælde skal volumen, rækkefølge og intensitet af terapeutiske foranstaltninger være strengt individuelle og afhænge af dynamikken i laboratorieparametre og en række kliniske faktorer. Specialistkonsultationer er nødvendige: en neurolog (hvis diagnosen NMS er i tvivl), en nefrolog (i tilfælde af trussel om nyresvigt på grund af rhabdomyolyse), en psykiater (for at løse problemet med behandling af en psykisk sygdom, der gik forud for NMS) ) [5] :39 .
Før du starter den patogenetiske farmakoterapi af NMS, er det vigtigt at vurdere dets risici og fordele korrekt, og dette bør ikke forhastes. På den anden side er specifik medikamentel behandling for malignt neuroleptikasyndrom sædvanligvis effektiv i løbet af de første par dage af sygdom, og et langsigtet resultat er usandsynligt at se. Normalt træffes beslutningen om at ordinere en specifik farmakoterapi inden for 3 dage. Hvis symptomerne på NMS forværres, bør medicinsk behandling ikke forsinkes [16] .
Farmakoterapeutiske anbefalinger for NMS er kun baseret på ukontrollerede pro- og retrospektive undersøgelser såvel som på individuelle case-rapporter - derfor kan information om effektiviteten af medicinsk behandling af denne lidelse være illusorisk. Imidlertid viser en omfattende litteraturgennemgang af P. Sakkas et al., at lægemidler som bromocriptin , amantadin og dantrolen er mest effektive til behandling af syndromet. Andre forskere bemærker, at brugen af disse lægemidler næsten halverede dødeligheden fra NMS og forkorter sygdommens varighed [16] . Nogle kilder stiller dog spørgsmålstegn ved effektiviteten af bromocriptin og dantrolen [12] . Generelt er data om effektiviteten af bromocriptin i NMS modstridende; der er undersøgelser, der viser dens ineffektivitet [5] :41 .
Bromocriptin eliminerer den centrale dopaminblokade, hjælper med at eliminere hypertermi og forårsager muskelafslapning , normaliserer blodtrykket. Det indgives oralt eller gennem en nasogastrisk sonde. Virkningen af amantadin i NMS svarer til bromocriptins. Det er også nyttigt at bruge muskelafslappende midler (dantrolen) [5] : 41-42 , som modellerer skeletmusklernes kontraktilitet både ved at påvirke de neuromuskulære forbindelser og ved direkte at aktivere selve musklerne, hvilket fører til et fald i stofskiftet og varmeproduktionen. i musklerne og et fald i hypertermi. I Vesten, fra gruppen af disse lægemidler, bruges dantrolen-natrium normalt (dette lægemiddel er ikke registreret i Rusland). Behandling med dantrolen er kun indiceret i de tilfælde af NMS, der er ledsaget af svær rigiditet, høj feber og som følge heraf hypermetabolisme [16] .
Dantrolen (intravenøst) og bromocriptin kan anvendes i kombination uden uønskede specifikke virkninger, den kombinerede brug af dantrolen og bromocriptin reducerer varigheden af kliniske manifestationer af NMS signifikant. Denne kombination anbefales til behandling af særligt alvorlige, langvarige eller behandlingsresistente tilfælde af NMS [ 16] .
Når symptomerne begynder at blive bedre, bør dantrolen seponeres og bromocriptin fortsættes. Varigheden af kombineret behandling bør være mindst 10 dage for NMS forårsaget af orale antipsykotika, og 2-3 uger for NMS forårsaget af trigger parenterale lægemidler, især langvarige [5] :45 .
Hos en lille del af patienterne, som ikke reagerer på ovenstående behandling, er brugen af benzodiazepiner indiceret, især ved svær muskelstivhed og svær katatoni. De mest almindeligt anvendte intravenøse diazepam og lorazepam [16] . Det er blevet hævdet, at benzodiazepiner direkte kan øge dopaminerg aktivitet, udøve en central muskelafslappende effekt og føre til et fald i temperatur, og også at disse lægemidler er bedre end andre lægemidler til at forebygge dødsfald og bør inkluderes i behandlingen af NMS. Nogle forfattere anser imidlertid brugen af benzodiazepiner i NMS for kontroversiel og hævder, at de er mere indicerede for ophidselse og søvnløshed end som afslappende midler. Nogle gange omtales lægemidler af denne gruppe endda som potentielt farlige midler i forhold til udviklingen af NMS, det vil sige, at de spiller en vis udløsende rolle i dets udvikling [5] :45 .
Levodopa + carbidopaeffektiv til at kontrollere feber ved malignt neuroleptikasyndrom [16] .
Nogle gange bruges barbiturater, verapamil , curare også til behandling af NMS [16] .
Hos patienter med jernmangel er det tilrådeligt at ordinere jernpræparater som en integreret del af standardbehandlingen for NMS, da jernmangel i kroppen bidrager til udviklingen af alvorlige motoriske lidelser, herunder dette syndrom [16] .
Brugen af fraktionerede doser af methylprednisolon i kombination med dantrolen, levodopa, bromocriptin og anden symptomatisk behandling reducerer varigheden af et NMS-lignende syndrom hos patienter med Parkinsons sygdom [16] .
Det bruges i alvorlige, lægemiddelresistente tilfælde. Det er især indiceret til høj temperatur, nedsat bevidsthed og kraftig svedtendens samt til alvorlige katatoniske symptomer. Forbedring sker normalt efter flere sessioner (6 til 10) [16] . Før ECT er korrektion af hovedparametrene for homeostase og hæmodynamik nødvendig [12] .
Brugen af ECT fører til en hurtigere lindring af komplikationer, reducerer varigheden af dets forløb. Samtidig afhænger terapiens effektivitet primært af den indledende sværhedsgrad af patientens tilstand og hovedsageligt af dybden af den ændrede bevidsthed. I tilfælde, hvor patientens tilstand er domineret af illusorisk-fantastiske og oneiroid-katatoniske lidelser, er effektiviteten af ECT høj [10] . Hvis patientens status er domineret af sindslidelser på baggrund af udtalte ændringer i homeostase [10] , bedøvelse, stupor eller koma [12] , er ECT ineffektiv og kan føre til en forværring af patienternes tilstand [10] .
Ifølge nogle forfattere er ECT effektiv selv i de sene stadier af forløbet af malignt neuroleptisk syndrom. Nogle forfattere foreslår at starte ECT på et tidligt stadie - efter 48 timers lægemiddelbehandling i fravær af positiv dynamik [5] :47 .
Derudover anbefales brug af ECT før genoptagelse af neuroleptikabehandling for underliggende psykopatologi som en metode til at forebygge NMS-tilbagefald [16] .
Hvis de psykiatriske lidelser, for hvilke neuroleptisk terapi blev udført, kræver genoptagelse efter en episode af NMS, bør genbehandling med antipsykotika kun udføres med fuldstændig forsvinden af alle symptomer på komplikationen. Forskerne anbefaler en periode på 6 uger til 5 dage før genoptagelse af antipsykotika efter fuldstændig opløsning af symptomer (dette afhænger især af, om antipsykotika tidligere er blevet administreret oralt eller parenteralt). [16] Det anbefales at indhente samtykke fra patienter og deres pårørende før genbehandling med antipsykotika [16] , og alle fordele og ulemper ved en sådan løsning bør drøftes i detaljer med patienter og deres pårørende [22] . Patienter såvel som deres pårørende bør informeres om risikoen for NMS- tilbagefald og midlerne til forebyggelse heraf ved at give dem skriftlige instruktioner [5] :48 .
Genoptagelse af behandlingen bør finde sted under den strengeste kliniske overvågning for at forhindre tilbagefald af malignt neuroleptisk syndrom. [16]
Gentagen brug af antipsykotika i de samme parametre som før udviklingen af komplikationen fører til dens tilbagefald i 30-80% af tilfældene. Derfor bør en lille dosis af et lav-potens neuroleptikum af en anden kemisk klasse end den, der forårsagede NMS, vælges til prøven. Forøgelse af dosis af et antipsykotikum til et terapeutisk effektivt niveau bør ske gradvist og langsomt. Det anbefales at bruge atypiske antipsykotika, selvom muligheden for at udvikle denne komplikation fra dem understreges. Benzodiazepiner rådes til at lindre ophidselse under genoptagelse af behandlingen. [16]
Tilstrækkelig hydrering, god ernæring og motion anbefales også for at forhindre gentagelse af NMS. Det tilrådes om muligt at eliminere risikofaktorer for udvikling af syndromet, især dehydrering og agitation. [16]
Under disse forhold er risikoen for gentagelse af komplikationen reduceret til 10-13%. [16]
Under antipsykotisk behandling er det nødvendigt at overvåge tilstanden af vitale funktioner, niveauet af leukocytter [23] og kreatinfosphokinase for at genkende et muligt tilbagefald så tidligt som muligt [24] .
Ved behandling af maniske tilstande inden for rammerne af bipolar lidelse , skizoaffektive og skizofreniforme lidelser hos patienter, der har gennemgået NMS, bør der ikke anvendes antipsykotika, men lithiumpræparater , natriumvalproat eller carbamazepin . I psykotiske maniske episoder kan kombinationen af en lav dosis af et antipsykotikum med lithium være lige så effektiv som en høj dosis af et antipsykotikum. [7]