COVID-19 | |
---|---|
Synonymer | Coronavirus infektion COVID-19, coronavirus infektion 2019-nCoV, covid-19, covid [1] |
Specialisering | infektionslære , pulmonologi , virologi , epidemiologi og akutmedicin |
COVID-19 ( forkortelse fra engelsk CO rona VI rus D isease 20 19 - coronavirusinfektion i 2019 [2] , russisk covid ), tidligere coronavirusinfektion 2019-nCoV [3] - potentielt alvorlig akut luftvejsinfektion forårsaget af SARS-CoV-2 (2019-nCoV) coronavirus [ 4] . Det er en farlig sygdom [5] , som kan forekomme både i form akut respiratorisk virusinfektion af et mildt forløb [6] [7] og i svær form [8] . De mest almindelige symptomer på sygdommen omfatter feber, træthed og tør hoste [9] . Virusset er i stand til at inficere forskellige organer gennem direkte infektion eller gennem kroppens immunrespons [10] . Den mest almindelige komplikation til sygdommen er viral lungebetændelse , som kan føre til akut respiratory distress syndrome og efterfølgende akut respirationssvigt , hvor der oftest er behov for iltbehandling og respiratorisk støtte [11] . Komplikationer omfatter multipel organsvigt , septisk shock og venøs tromboembolisme [12] .
Virusset spredes med luftbårne dråber ved indånding af dråber med virus sprøjtet i luften, når man hoster, nyser eller taler [13] , samt ved at virussen kommer på overfladen med efterfølgende indtrængen i øjne, næse eller mund. Masker er det vigtigste middel til at forhindre spredning af infektion , men de bør bruges sammen med en række andre forebyggende foranstaltninger, herunder at holde en sikker afstand og undgå at være i lukkede rum med et stort antal mennesker [14] . Effektive forebyggende foranstaltninger omfatter hyppig håndvask og god åndedrætshygiejne [9] .
Vaccination er en sikker og effektiv måde at reducere risikoen for dødsfald som følge af sygdommen, alvorlige forløb, symptomatiske tilfælde og forekomsten af selve infektionen [15] [16] . Vacciner er et vigtigt nyt redskab til at bekæmpe en sygdom, men at blive vaccineret betyder ikke, at standard forebyggende foranstaltninger kan negligeres [17] , fordi vaccination primært er rettet mod at beskytte mod sygdom, ikke infektion [18] . Efter vaccination kan der normalt opstå kortvarige milde bivirkninger, herunder hovedpine, muskelsmerter, kulderystelser og feber [19] .
Hos de fleste mennesker, der bliver smittet, er infektionen mild eller asymptomatisk [20] . Hos omkring 80 % kræves ingen specifik behandling, og bedring sker af sig selv [6] [9] . I omkring 15% af tilfældene forløber sygdommen i en alvorlig form med behov for iltbehandling , i yderligere 5% er patienternes tilstand kritisk [21] . Tidlige data viser, at omicron-stammen forårsager mindre alvorlig infektion end tidligere varianter [22] . I sjældne tilfælde kan virusinfektion hos børn og unge formodentlig føre til udvikling af et inflammatorisk syndrom [23] . Der kan også være langsigtede konsekvenser, kaldet post -covid-syndrom [24] .
Alvorlige former for sygdommen er mere tilbøjelige til at udvikle sig hos ældre og hos mennesker med visse komorbiditeter, herunder astma , diabetes og hjertesygdomme [25] . Den høje dødelighed af sygdommen kan skyldes, at den kan påvirke forskellige organer, herunder lunger , hjerte , nyrer og lever , af samme årsag kan behandlingen være ineffektiv [26] . I alvorlige eller kritiske tilfælde anbefaler Verdenssundhedsorganisationen (WHO) brugen af kortikosteroider og baricitinib (en Janus kinasehæmmer) [27] . I alvorlige tilfælde bruges midler også til at opretholde vitale organers funktioner [28] .
De mest almindelige symptomer er [29] :
Mindre almindelige er kropssmerter, ondt i halsen, diarré, conjunctivitis, hovedpine, hududslæt eller misfarvning af fingre eller tæer [30] .
Lugtetab er et meget specifikt symptom og kan forekomme uden forbundet feber eller hoste [31] . Den gennemsnitlige varighed af tab af lugt eller smag er cirka 8 dage [32] . Tab af lugt, ifølge foreløbige skøn, forekommer hos 80 % af dem, der er inficeret med coronavirus [33] .
Ifølge WHO er farlige symptomer, der kræver lægehjælp [30] :
Den 31. december 2019 blev Verdenssundhedsorganisationen informeret om opdagelsen af tilfælde af lungebetændelse forårsaget af et ukendt patogen, den 3. januar rapporterede kinesiske myndigheder 44 tilfælde af lungebetændelse til WHO i Wuhan City, Hubei-provinsen [36] . Patogenet viste sig at være en ny coronavirus (nu kendt som SARS-CoV-2, tidligere under det midlertidige navn 2019-nCoV [3] ), som ikke tidligere var blevet påvist i den menneskelige befolkning [37] . Den 30. januar 2020 erklærede WHO en global sundhedsnødsituation på grund af udbruddet [37] , og den 28. februar 2020 opgraderede WHO den globale risikovurdering fra høj til meget høj [38] . Den 11. marts 2020 blev epidemien erklæret en pandemi [4] . En pandemi er farlig, fordi den samtidige infektion af mange mennesker kan føre til en overbelastning af sundhedsvæsenet med et øget antal indlæggelser og dødsfald [39] . Sundhedssystemer er måske ikke klar til et usædvanligt stort antal alvorligt syge patienter [40] . Den vigtigste reaktion på en infektion er ikke helbredende foranstaltninger, men at reducere hastigheden af dens spredning [39] for at strække den ud i tid og dermed reducere byrden på sundhedssystemerne [40] . Epidemien vil ende, så snart der udvikles tilstrækkelig flokimmunitet blandt befolkningen [40] . Ikke desto mindre er der sandsynligvis et scenarie, hvor virussen vil indtage sin plads blandt andre SARS og vil eksistere sammen med mennesker i lang tid fremover [41] .
Mennesker i alle aldre er ramt, og medianalderen for personer med SARS-CoV-2-infektion er 50 år. Alvorlige former for sygdommen er mere almindelige hos ældre mennesker over 60 år med samtidige sygdomme. De fleste unge voksne og børn oplever mild sygdom, herunder mild lungebetændelse, eller asymptomatisk [41] .
I en kinesisk rapport med oplysninger om 72.314 tilfælde var 81% af tilfældene milde, 14% var alvorlige og 5% var kritiske [41] .
Coronavirus sygdom COVID-19 er forårsaget af en hidtil ukendt betacoronavirusSARS-CoV-2, som blev påvist i væskeprøver taget fra lungerne på en gruppe patienter med lungebetændelse i den kinesiske by Wuhan i december 2019. SARS-CoV-2 tilhører underslægten Sarbecovirus og er den syvende kendte coronavirus, der er i stand til at inficere mennesker [37] .
SARS-CoV-2 er et indkapslet RNA-virus . Baseret på forskning er det blevet antaget, at virussen er resultatet af rekombination af flagermus-coronavirus med en anden, endnu ukendt, coronavirus. Det antages, at virussen blev overført til mennesker fra pangolinen [43] [37] . De funktionelle steder af peplomer-proteinet af SARS-CoV-2-virus er næsten identiske med dem for virus fundet i pangoliner [44] . Det komplette genom af virussen er blevet dechifreret, er i det offentlige domæne og er også tilgængeligt gennem GenBank-databasen [37] .
Efterhånden som virussen udvikler sig, sker der genetiske mutationer, og der dannes linjer af genetiske generationer, som tilsammen udgør træet for genetiske generationer. Nogle mutationer kan påvirke den hastighed, hvormed virussen spredes, sværhedsgraden af sygdommen, den forårsager, eller effektiviteten af visse behandlinger [45] . Vira med sådanne mutationer kaldes "varianter" af virussen [45] eller stammer [46] . Imidlertid er ikke alle varianter stammer; nye stammer opstår, hvis de fysiske egenskaber af virusvarianten ændres [46] .
I overensstemmelse med klassificeringen foreslået af WHO, kaldes frygtede varianter af SARS-CoV-2 coronavirus bogstaverne i det græske alfabet [47] . Fra november 2021 er stammer isoleret : Alpha , Beta , Delta , Gamma og Omicron .
Virussen overføres af luftbårne dråber gennem indånding af små dråber, der sprøjtes i luften, når man hoster, nyser eller taler [13] . Dråber med virus kan falde ned på overflader og genstande og derefter inficere den person, der rører ved dem, ved efterfølgende berøringer af øjne, næse eller mund [9] . Virussen kan forblive levedygtig i flere timer og komme på overfladen af genstande. På ståloverflader og på plast kan det holde op til 2-3 dage [48] . En høj-spray-undersøgelse antydede, at virussen kunne være luftbåren i op til flere timer, men WHO præciserer, at i naturlige og medicinske omgivelser forekommer sprøjtning på en anden måde, og luftbåren transmission af virussen er endnu ikke blevet rapporteret [49] . Selvom levedygtigt virus kan være til stede i udskilt fæces, er der ingen tegn på overførsel ad fækal-oral vej [50] . Der er også rapporter om, at virussen er blevet fundet i blod og spyt [37] .
Asymptomatiske, præsymptomatiske og symptomatiske inficerede er smitsomme. Perioden kort før udviklingen af symptomer og i et tidligt stadium af sygdommen anses for at være den mest smitsomme [51] . Præsymptomatiske infektioner kan tegne sig for mere end halvdelen af alle overførsler [52] . Med hensyn til asymptomatiske inficerede er det endnu ikke klart, hvor stor betydning infektionsoverførslen spiller i dette tilfælde [51] . Massevaccination reducerer dog andelen af symptomatiske tilfælde, hvilket kan øge rollen af asymptomatiske infektioner i transmissionen [52] .
Der er rapporter om overførsel fra mennesker til huskatte , tigre og løver. Det er eksperimentelt blevet fundet, at virussen let kan overføres mellem huskatte. Muligheden for overførsel fra katte til mennesker kræver yderligere forskning [53] .
Formodentlig overføres virussen mere effektivt under tørre og kolde forhold, såvel som under tropiske forhold med høj absolut luftfugtighed. Indtil videre er der kun indirekte beviser for vintersæsonpåvirkning på den nordlige halvkugle [54] . En analyse af korrelationerne mellem meteorologiske parametre og hastigheden af smittespredning i kinesiske byer afslørede imidlertid ikke en sammenhæng mellem spredningshastigheden og den omgivende temperatur [55] .
Efter indtræden i luftvejene er virusets hovedmål luftvejsepitelceller, alveolære epitelceller og vaskulære endotelceller [56] . Virusset trænger ind i cellen ved at binde peplomerproteinet til receptoren, angiotensin-konverterende enzym 2 (ACE2) i cellen [57] . I tilfælde af SARS-CoV- virus skete penetration på samme måde , men den strukturelle 3D-analyse af peplometeret på overfladen af virussen i tilfælde af SARS-CoV-2 tyder på en muligvis stærkere interaktion med receptoren [ 44] . Indgang i cellen lettes også af præaktivering af peplomeren med furin , som var fraværende i SARS-CoV-viruset [58] . Når først SARS-CoV-2-virussen er knyttet til receptoren, bruger den cellens receptorer og endosomer til at trænge ind. Transmembran serinprotease 2 ( TMPRSS2 ) hjælper med penetration [57] .
Efter indtrængen i næsen replikeres virussen lokalt og spredes gennem de kommunikerende luftveje i flere dage, på dette stadium er infektionen asymptomatisk med et begrænset immunrespons, men personen er smitsom, og virussen påvises ved analyse af næsepodning. Infektionen spreder sig derefter til resten af de øvre luftveje, hvilket resulterer i symptomer på feber, utilpashed og tør hoste. På dette stadium frigiver inficerede celler CXCL10, interferoner beta og gamma, og immunresponset kan være tilstrækkeligt til at forhindre yderligere spredning af infektion, som forekommer i de fleste tilfælde [59] . Et tilstrækkeligt cellulært immunrespons (gennem CD4+ og CD8+ T-celler) er forbundet med et mildere sygdomsforløb [60] . Hos omkring en femtedel af de ramte spreder infektionen sig til de nedre luftveje med mere alvorlige symptomer [59] . På samme tid, sammenlignet med andre vira, producerer alveolære makrofager, som spiller en væsentlig rolle i de tidlige stadier af infektioner, ikke interferoner som reaktion på virussen, hvis mekanisme stadig er ukendt [61] . Betændelse og øget blodpropper er kroppens naturlige forsvarsmekanismer, men i alvorlige tilfælde kan de forværre sygdommen [62] [63] .
Den største betydning for udfaldet af sygdommen spilles af infektionsforløbet i lungerne. På grund af virusskader på alveolerne opstår der en lokal inflammatorisk reaktion med frigivelse af et stort antal cytokiner, herunder IL-6 , IL-1 , tumornekrosefaktor α og interferon gamma [63] . Aktiv replikation af virussen i lungerne fører udover luftvejssymptomer til feber, muskelsmerter og hovedpine. Forhøjede niveauer af pro-inflammatoriske cytokiner korrelerer med alvorlig lungebetændelse og øget effekt af malet glas i lungerne [64] . Selve den malede glaseffekt opstår på grund af den delvise fyldning af alveolerne med væske, cellulær detritus , hyalinmembraner og inflammatoriske celler [65] [66] , som følge af, at der på grund af luftforskydning i alveolerne observeres turbiditet i lungerne, men bronkierne og blodkarrene forbliver samtidig adskilte [67] .
Ud over lidelser i åndedrætssystemet kan patienter opleve neurologiske, kardiovaskulære, tarmlidelser samt lidelser i nyrerne. Der er dog lidt kendt om patogenese i disse retninger [10] .
Alvorlige tilfælde af COVID-19 er også blevet forbundet med koagulopati . Virussen inficerer og inficerer de endotelceller, der beklæder lungernes kar, som følge heraf forstyrres karrenes normale funktion og opretholdelsen af deres tonus, og yderligere ændringer fører til øget blodpropper og dannelse af blodpropper [ 68] . En undersøgelse fandt en sammenhæng mellem trombedannelse og tilstedeværelsen af protrombotiske autoantistoffer hos patienter, som ligner antiphospholipid syndrom , hvor disse autoantistoffer fører til øget neutrofil aktivitet [69] . Trombocytopeni er en konsekvens af indfangning af blodplader i mikrotrombi, mens blodkoagulationsfaktorer forbruges til dannelse af blodpropper , hvis mangel indikeres af en forlænget protrombintid [63] . D-dimer dannes som et resultat af fibrinspaltning af plasmin , og en øget mængde D-dimer kan indikere et overskud af polymeriseret fibrin inde i karrene og i det ekstravaskulære rum [63] . Forhøjede niveauer af D-dimer , fibrinogen og fibrin-nedbrydningsprodukter med signifikant reducerede niveauer af antithrombin tjener som indikatorer for en dårlig prognose hos patienter med COVID-19 [70] .
Et højt niveau af virusudskillelse i svælget observeres i den første uge fra symptomernes begyndelse, når det højeste niveau på den 4. dag, hvilket tyder på aktiv replikation af virussen i de øvre luftveje. Varigheden af virusudskillelse efter forsvinden af symptomerne på sygdommen anslås til 8-20 dage [37] . Påvisning af viralt RNA efter genvinding indebærer imidlertid ikke tilstedeværelsen af et levedygtigt virus [71] .
Det største antal antistoffer mod SARS-CoV-2 produceres to til tre uger efter infektion, hvorefter deres antal begynder at falde. Det humorale immunrespons kommer til udtryk ved produktionen af IgA-, IgM- og IgG-antistoffer, der findes i blodplasma og spyt. Samtidig observeres der i alvorlige tilfælde af infektion højere titere af IgA- og IgG-antistoffer sammenlignet med milde. Inden for 3-5 måneder efter infektion falder IgM- og IgA-niveauer [72] . I en undersøgelse blev neutraliserende IgG-antistoftitre opretholdt i lang tid med et lille fald efter 6 måneders sygdom [73] . Rollen af cellulær immunitet er stadig ved at blive belyst [72] . Blandt mennesker har passiv immunisering med antistoffer vist en begrænset effekt, hvilket tyder på en mulig vigtig rolle for T-celler i infektionskontrol [73] . Udskillelse af viralt RNA falder med begyndelsen af genopretning og kan fortsætte i nogen tid, fra dage til uger, men dette betyder ikke tilstedeværelsen af en levedygtig virus [74] .
I en undersøgelse af 12.541 sundhedspersonale reducerede immunitet efter infektion signifikant risikoen for geninfektion op til 6 måneder efter infektion, uden symptomgivende infektioner blandt raske patienter, som havde anti-spike protein IgG antistoffer, og der var kun to bekræftede asymptomatiske infektioner. Det er imidlertid umuligt at bedømme ud fra undersøgelsen, om beskyttelse blev tilvejebragt af humoral immunitet eller cellulær immunitet [75] . Tilfælde af reinfektion er rapporteret overalt [76] . Ifølge en systematisk gennemgang fra august 2021, efter omkring et år siden begyndelsen af pandemien, opstod der reinfektioner hos omkring 3 personer pr. 1000 tidligere restituerede patienter [77] .
Selvom SARS-CoV-2 har evnen til at omgå medfødt immunitet, er det blevet foreslået, at et stort antal milde og asymptomatiske tilfælde skyldes arbejdet med adaptiv immunitet [78] på grund af tidligere infektioner forårsaget af cirkulerende kolde coronavirusser i befolkningen [79] . Mellem 40 % og 60 % af mennesker, der ikke er blevet raske efter COVID-19, har krydsreaktive CD4+ T-celler, som kan give delvis immunitet mod COVID-19 [78] . Antistoffer, der er krydsreaktive over for SARS-CoV-2 og er i stand til at genkende SARS-CoV-2-virussen, påvises også. Det er muligt, at tilstedeværelsen af krydsreaktiv immunitet påvirker sværhedsgraden af den overførte infektion og dens aldersfordeling. Børn er generelt mere tilbøjelige til at få coronavirus-infektioner, hvilket hypotetisk kan give dem en vis beskyttelse mod COVID-19 [80] . Alternativt kan en lang række asymptomatiske tilfælde skyldes et forsinket immunrespons med type I interferoner, da der på trods af aktiv viral replikation er lav produktion af type I interferoner og pro-inflammatoriske cytokiner og kemokiner , som ved f.eks. sygdom fører til en forsinkelse i starten af symptomer [81] .
Der er også evidens for, at omkring 6 måneder efter den første infektion var beskyttelsen mod geninfektion ca. 80 %, uden nogen signifikant forskel i reinfektionsraten mellem mænd og kvinder. Men for dem på 65 år og derover falder beskyttelsen til 47 %. I en anden undersøgelse blev mere end 9.500 mennesker fra cirka 3.500 tilfældigt udvalgte husstande i Wuhan testet over 9 måneder, og omkring 40% af de inficerede udviklede neutraliserende antistoffer, som kunne påvises i hele undersøgelsesperioden [82] .
For SARS-CoV-2-infektion er inkubationsperioden 1-14 dage [43] , kan være asymptomatisk, mild og svær, med risiko for død [83] , men det fulde kliniske billede er endnu ikke klart [84] . Symptomer udvikler sig i gennemsnit 5-6 dage efter infektion [43] . Der er isolerede rapporter om tilfælde af lang inkubationstid, dog kan de være resultatet af mulig gentagen eksponering for virussen, mens inkubationstiden i andre undersøgelser ikke overstiger 10,6 dage [85] . Patienter med milde symptomer kommer sig normalt inden for en uge [86] . I gennemsnit overstiger symptomernes varighed ikke 20 dage [85] .
Generelt kan sværhedsgraden af sygdommen være [87] :
Stat | Dag |
---|---|
Hospitalsindlæggelse | 7 (4-8) |
Dyspnø | 8 (5-13) |
Akut respiratorisk distress syndrom |
9 (8-14) |
mekanisk ventilation |
10,5 (7-14) |
Overførsel til intensiv afdeling |
10.5 |
I en undersøgelse havde alle patienter indlagt på hospitalet lungebetændelse med infiltrater på røntgen [89] . Et kendetegn ved sygdommen, påvist ved computertomografi, er bilaterale jordglasforandringer , der primært påvirker den nedre lunge og sjældnere den midterste del af højre lunge [90] . I en anden undersøgelse findes abnormiteter i billederne hos 75 % af patienterne [91] . Lungebetændelse kan dog også påvises i asymptomatiske tilfælde af infektion [92] . En tredjedel af patienterne udvikler akut respiratorisk distress syndrom [93] . Ved akut respiratorisk distress-syndrom kan takykardi , takypnø eller cyanose også påvises, der ledsager hypoxi [37] .
På baggrund af infektion er respirationssvigt , sepsis og septisk ( infektiøs-toksisk ) shock også mulige [7] .
Hos gravide kvinder kan nogle af symptomerne på sygdommen ligne symptomerne på kroppens tilpasning til graviditeten eller bivirkninger, der opstår på grund af graviditeten. Sådanne symptomer kan omfatte feber , åndenød og træthed [37] .
Børn i alle aldre er ramt, og sammenlignet med voksne har børn som regel et mildere sygdomsforløb [94] , men med lignende symptomer, herunder lungebetændelse [95] . Komplikationer blandt børn er også mindre almindelige og mildere [37] . Ifølge en analyse af 2143 sygdomstilfælde blandt børn observeres alvorlige og kritiske tilfælde kun i 5,9% af tilfældene, og små børn er mere sårbare over for infektion [94] . Også børn er mere tilbøjelige end voksne til at blive samtidig inficeret med andre vira [37] . Der er rapporter om klynger af børn med multisystem inflammatorisk syndrom , formentlig relateret til COVID-19. Sygdommen viser sig på samme måde som Kawasaki syndrom og toksisk shock [23] .
De fleste COVID-19 er milde til moderate, men i nogle tilfælde forårsager COVID-19 alvorlig betændelse kaldet en cytokinstorm , som kan føre til dødelig lungebetændelse og akut respiratorisk distress syndrom. Samtidig kan cytokinstormprofiler variere hos forskellige patienter [96] . Typisk er COVID-19 ledsaget af cytokinfrigivelsessyndrom , hvor der er et forhøjet niveau af interleukin-6 (IL-6) korreleret med respirationssvigt, akut respiratorisk distress-syndrom og komplikationer [97] . Forhøjede niveauer af pro-inflammatoriske cytokiner kan også indikere udviklingen af sekundær hæmofagocytisk lymfohistiocytose.[98] .
Inflammatoriske processer kan påvirke det kardiovaskulære system, hvilket fører til arytmier og myokarditis . Akut hjertesvigt opstår hovedsageligt blandt svært eller kritisk syge patienter. Infektion kan have en langsigtet indvirkning på kardiovaskulær sundhed. I tilfælde af patienter med kardiovaskulære sygdomme i sygehistorien, kan det være nødvendigt med streng overvågning af deres tilstand [98] .
Mulige komplikationer af COVID-19 [98] :
Sjældne komplikationer omfatter mucormycosis [99] og encephalitis [100] . Encephalitis forekommer kun hos omkring 0,215% af hospitalsindlagte patienter, men blandt patienter med alvorlig sygdom stiger dens hyppighed til 6,7% [100] .
Forhøjede niveauer af visse cytokiner er blevet identificeret med COVID-19. Imidlertid var disse niveauer ofte titusinder lavere end ved ARDS på grund af andre årsager. Dette gælder også niveauet af det pro-inflammatoriske cytokin IL-6, som er en af hovedmarkørerne for tilstedeværelsen af en cytokinstorm. Den udbredte accept af udtrykket "cytokinstorm" og dets ledende rolle i patogenesen af COVID-19 har motiveret brugen af immunmodulerende terapier, såsom højdosis kortikosteroider og IL-6-hæmmere, både i kliniske forsøg og direkte i behandlingen af alvorlige former for COVID-19. . Brugen af disse midler var i høj grad en konsekvens af den synonyme brug af udtrykket " cytokinfrigivelsessyndrom " i forhold til udtrykket " cytokinstorm" . Af denne grund er midler mod cytokinfrigivelsessyndrom blevet brugt i alvorlige tilfælde af COVID-19, men i tilfælde af COVID-19 er niveauet af IL-6, en nøglemediator for cytokinfrigivelsessyndrom, størrelsesordener lavere end i alvorlige tilfælde af COVID-19 [101] . I mellemtiden kan brugen af en IL-6-blokker reducere kroppens respons med en uge i form af en stigning i niveauet af C-reaktivt protein og en stigning i kropstemperaturen, hvilket øger risikoen for infektion og samtidig kan maskere traditionelle kliniske tegn [102] . Generelt er brugen af cytokinblokkere uden for randomiserede forsøg endnu ikke berettiget [103] .
Efterfølgende blev cytokinstormsyndromet i alvorlige tilfælde af COVID-19 navngivet COVID-19-associeret hyperinflammatorisk syndrom. I et af undersøgelserne for dette syndrom er der allerede fremlagt diagnostiske kriterier, herunder i sammenligning med andre cytokinstormsyndromer. Det er vigtigt at definere diagnostiske kriterier, fordi det giver dig mulighed for at identificere patienter, der kan drage fordel af terapier rettet mod behandling af cytokinstormen. Samtidig er cytokinstormsyndromet i tilfælde af COVID-19 ret unikt, da niveauerne af ferritiner og IL-6, selvom de er forhøjede, er lavere sammenlignet med andre cytokinstormsyndromer, og lungerne påvirkes primært som en del af ARDS med disposition for blodpropper. En mulig tilgang til tidlig diagnose af cytokinstorm blandt COVID-19-patienter er at identificere febrile patienter med hyperferritinæmi [104] . På grund af de lave niveauer af cytokiner sammenlignet med andre cytokinstormsyndromer, men lignende niveauer af nogle ikke-cytokinbiomarkører, er systemisk inflammation dog klart forskellig fra andre cytokinstormsyndromer, og overvejelse af inflammation som følge af cytokinstorm kan være misvisende. Måske bør andre mulige modeller for forekomsten af visceral dysfunktion overvejes [103] .
Som en forklaring på cytokinstormen er en version af et forsinket immunrespons af type I-interferoner blevet foreslået. Coronaviruss har responsundertrykkelsesmekanismer med type I interferoner, som er forbundet med en alvorlig grad af sygdommen. Denne evne giver dem mulighed for at omgå medfødt immunitet i løbet af de første 10 dage af sygdom. Som et resultat fører den akkumulerede virale belastning til hyperinflammation og en cytokinstorm. Blodundersøgelser af patienter med COVID-19 har vist, at høj viræmi er forbundet med en øget respons på type I interferoner og produktionen af cytokiner, som tilsammen påvirker sygdommens sværhedsgrad. Undertrykkelse af interferon-stimulerede gener, sammen med øgede niveauer af NF-KB-aktivering, fører til cytokinstormen og hyperinflammation fundet hos kritisk syge patienter [78] .
Vacciner er under udvikling, fra begyndelsen af september 2020 blev der offentliggjort data om fire kandidatvacciner, hvoraf den ene blev udviklet i Rusland. Tre vacciner er adenovirus -vektorerede , en er en mRNA-vaccine . Men før massevaccination kan begynde, skal alle vacciner påvises at være sikre og effektive i store kliniske forsøg [105] .
Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har givet generelle anbefalinger til at reducere risikoen for SARS-CoV-2- infektion [106] :
Selvom virussen kan overleve i dagevis på forskellige overflader under gunstige forhold, ødelægges den på mindre end et minut af almindelige desinfektionsmidler såsom natriumhypochlorit og hydrogenperoxid [107] .
At drikke alkohol bidrager ikke til ødelæggelsen af virussen, giver ikke desinfektion af mund og svælg, men har en ødelæggende effekt på kroppens immunsystem. At drikke alkohol svækker det og reducerer kroppens forsvar mod infektionssygdomme. Også alkoholforbrug er en risikofaktor for udvikling af akut respiratorisk distress syndrom [108] . Rygning kan øge chancerne for infektion, fordi at bringe en cigaret til munden øger chancerne for at introducere virussen i en persons mund gennem deres hænder [109] .
Anbefalinger til syge menneskerMedicinske masker anbefales til den generelle befolkning, hvis der er luftvejssymptomer [37] eller ved pleje af en patient, der kan have COVID-19 [110] . Forskning i influenza og influenzalignende sygdomme viser, at det at bære masker af syge kan forhindre at smitte andre og forurene omkringliggende ting og overflader. Hvis symptomer, der ligner COVID-19, er til stede, anbefaler WHO, at patienter bærer masker efter instruktionerne for korrekt brug og bortskaffelse, selvisolering, konsultation af sundhedspersonale, hvis de føler sig utilpas, vaske hænder og holde afstand til andre mennesker [111] . De, der bliver syge, rådes til at bære medicinske eller kirurgiske masker [112] .
WHO anbefaler brugen af pulsoximetre til at overvåge blodets iltmætning og bestemme behovet for at søge lægehjælp [113] , ifølge de foreløbige anbefalinger fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation dateret 04/08/2020, er iltbehandling indiceret, når SpO 2 -værdien er mindre end 93 % [114] .
Anbefalinger til sundeEn meta-analyse og systematisk gennemgang af brugen af masker under pandemien viste, at de er meget effektive til at forhindre spredning af SARS-CoV-2-infektion, når de bruges bredt i befolkningen. Masker kan forhindre store eller små virusdråber i at blive inhaleret. Undersøgelser viser også, at masker er i stand til at filtrere submikron støvpartikler [115] . Retningslinjerne for at bære masker varierer dog fra land til land [37] [111] , hvor mange lande anbefaler brug af stofmasker eller anden ansigtsbeskyttelse [116] . WHOs anbefalinger er generelt begrænset til, at raske mennesker bærer masker i områder med en massiv spredning af infektioner, eller hvor social afstand ikke kan håndhæves. I forbindelse med massespredning af smitte anbefales det med visse forbehold at bære masker på offentlige steder, for eksempel i butikker, arbejdspladser, steder med massearrangementer og i lukkede institutioner, herunder skoler [116] . Masker forventes at blive skiftet hver 2-3 timers brug, engangsmasker er ikke beregnet til at blive genbrugt eller oparbejdet, og genbrugelige skal genbehandles før genbrug [117] .
WHO anbefaler ikke at stole på strategien med at bære gummihandsker på offentlige steder som en foranstaltning for at reducere spredningen af SARS-CoV-2-infektion, håndvask er effektiv [118] . En person kan forurene næse eller øjne ved at røre ved hænder med eller uden handsker [118] Handsker anbefales ved pleje af syge eller ved rengøring [118] [119] . Samtidig viste det sig, at langvarig brug af handsker kan føre til dermatitis [120] .
Smitte kan undgås ved at holde afstand til syge mennesker og undgå kontakt med dem [86] samt afholde sig fra at give hånd [106] . WHO anbefaler, at alle holder en afstand på mindst 1 meter til andre mennesker, især hvis de har luftvejssymptomer [111] . I Rusland blev kontaktpersoner fra den 17. november 2020 sat i hjemmekarantæne i 14 dage, som kan afsluttes efter denne periode uden behov for laboratorieundersøgelser, hvis symptomer, der ligner COVID-19, ikke viste sig [121] .
Anbefalinger til sundhedspersonaleWHO anbefaler, at sundhedspersonale bruger masker, når de plejer de syge, og åndedrætsværn, når de udfører procedurer, der kan frigive væsker til luften [86] . WHO bemærker, at medicinske masker bør være forbeholdt medicinske medarbejdere, de kan skabe en falsk følelse af sikkerhed i befolkningen og føre til forsømmelse af andre forebyggende foranstaltninger, mens masker er nødvendige for medicinske arbejdere [111] . For at forhindre spredning af nosokomiel infektion , herunder blandt medicinsk personale, er det vigtigt, at sundhedspersonale tager forholdsregler [122] .
De grundlæggende principper i WHOs anbefalinger omfatter [123] :
I medicinske institutioner anbefales det også at rengøre og desinficere borde, stole, vægge, computerudstyr og andre overflader. Effektive mod SARS-CoV-2 er ethylalkohol (70-90%), klorbaserede produkter (f.eks. hypochlorit ), hydrogenperoxid (mere end 0,5%) [124] .
Effektiviteten af personlige værnemidlerFra juni 2020 viste en analyse af brugen af masker, ansigtsskærme og social distancering offentliggjort i Lancet , pålideligt (bevis af moderat kvalitet), at opretholdelse af en afstand på 1 meter eller mere mellem mennesker reducerer sandsynligheden for infektion betydeligt, så distancering reducerer spredningen af infektionen. Med et meget lavere niveau af sikkerhed (bevis af lav kvalitet) reducerer brugen af masker og øjenbeskyttelse risikoen for at blive smittet. Metaanalyserne anbefaler at holde en afstand på mere end en meter til andre mennesker, og på overfyldte steder, hvor det ikke er muligt at holde afstand, foreslår de brug af ansigtsmasker eller åndedrætsværn og øjenværn (ansigtsskærme eller beskyttelsesbriller) [125] . Samtidig viste en undersøgelse, hvor spredningen af dråber fra en syg person blev visualiseret, at ansigtsskærme alene ikke kan erstatte masker, da dråber med virale partikler frit kan spredes i forskellige retninger rundt om skjoldet [126] .
Under en pandemi er den mest effektive foranstaltning til at forhindre spredning af infektion at kontrollere dens kilder , herunder tidlig diagnose, rettidig anmeldelse af infektionstilfælde, isolering af patienter samt periodisk meddelelse til befolkningen om situationen og opretholdelse af orden [127] . Mange lande implementerer sociale afstandsforanstaltninger , herunder begrænsning af bevægelser mellem byer, lukning af skoler og universiteter, skift til fjernarbejde og karantæne for syge mennesker . Sådanne foranstaltninger kan hjælpe med at bremse spredningen af infektionen [128] . Massebegivenheder kan minimeres eller udskydes [39] . Under COVID-19-pandemien spiller karantæne en vigtig rolle i at bremse spredningen af infektion og reducere dødeligheden, ifølge modelundersøgelser, men en større effekt opnås ved at indføre karantæne sammen med andre forebyggelses- eller kontrolforanstaltninger [129] .
På grund af det faktum, at sæsonbestemte coronavirusser spredes bedre i vintermånederne i lande med et udtalt årstidsskifte, er det i sådanne lande fornuftigt at øge foranstaltningerne til at reducere smittespredningen om vinteren [130] .
Vaccination mod COVID-19 har til formål at opbygge erhvervet immunitet mod SARS-CoV-2 virus ved at træne dit eget immunsystem. På grund af sygdommens mulige sværhedsgrad er en sikker og effektiv vaccine nødvendig for at hjælpe med at beskytte mennesker, hvilket er særligt vigtigt for sundhedspersonale og personer i risikozonen [131] . Over hele verden er regulatorer under intenst pres, ikke kun fra sundhedssystemer, men også fra politisk og økonomisk pres for at opskalere vacciner uden for kliniske forsøg. Tilladelse af akutte kandidatvacciner på lang sigt kan føre til for tidlig afbrydelse af undersøgelser, som kan afsløre tilfælde af vaccine-associeret sygdomsforværring eller andre bivirkninger [132] . Generelt er de fleste vacciner ifølge en systematisk gennemgang sikre og effektive, og vaccination i to trin (to doser) anbefales. Der er dog behov for mere forskning for at evaluere vacciner på lang sigt og for at belyse virkningen af parametre som alder og dosering [133] .
Ifølge Verdenssundhedsorganisationen var der pr. 17. december 2020 166 vaccinekandidater i præklinisk udvikling, 56 kandidatvacciner var under kliniske forsøg [134] . Af de indenlandske vacciner er Gam-Covid-Vac (Sputnik V), Epivaccorona og KoviVac blevet registreret i Rusland [135] .
Vacciner, der ikke indeholder levende virus, kan ikke forårsage sygdom, men fordi vacciner træner immunsystemet, kan der opstå symptomer som feber, som er en normal reaktion i kroppen og indikerer et immunrespons [136] . Beskyttelse mod infektion i tilfælde af tokomponentvacciner udvikles sædvanligvis inden for to uger efter fuld vaccination, ved enkeltkomponentvacciner - inden for få uger [137] , hvilket betyder, at kroppen i denne periode stadig er sårbar over for SARS -CoV-2-infektion [136] . Vaccinen kan også være nyttig efter en person, der allerede har haft COVID-19, da reinfektioner er mulige, og sygdommen er forbundet med en risiko for alvorlig sygdom [136] .
Selv om vaccination ikke helt eliminerer risikoen for at blive syg, reducerer den risikoen sammenlignet med uvaccinerede befolkningsgrupper. Det beskytter dog i højere grad mod risikoen for at udvikle alvorlig sygdom, hospitalsindlæggelse og død og er et vigtigt redskab i den pandemiske reaktion. Vaccination reducerer også chancen for, at andre mennesker bliver smittet af en vaccineret person [138] .
Alternative vacciner til forebyggelseMuligheden for at bruge pneumokokvacciner til at forhindre komorbide bakterieinfektioner med COVID-19 er også ved at blive undersøgt [139] [140] .
Ifølge dyre- og menneskeundersøgelser har BCG- vaccinen immunmodulerende egenskaber, men indtil videre er de ikke blevet undersøgt, og deres egenskaber er ukendte. I mangel af beviser for mulig beskyttelse mod COVID-19, anbefaler WHO ikke brugen af BCG-vaccine til forebyggelse af COVID-19, anbefalinger til brug er begrænset til forebyggelse af tuberkulose blandt nyfødte i lande med øget risiko for sygelighed [141 ] . Der er en undersøgelse, der forbinder en reduktion i sværhedsgraden af COVID-19 med MFR-vaccination [142] [143] [144] , undersøgelsen blev udført på en lille prøve på kun 80 personer, og dens resultater kræver yderligere undersøgelse [143] . Generelt er der endnu ingen beviser for, at en vaccine mod enhver anden infektion kan beskytte mod COVID-19 [145] .
Verdenssundhedsorganisationen har givet retningslinjer for diagnosticering af sygdommen hos personer med mistanke om SARS-CoV-2-infektion [146] .
I Rusland foreslås SARS-CoV-2-virusset diagnosticeret i henhold til en midlertidig algoritme udgivet af Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation [7] , og værktøjer til laboratoriediagnose af coronavirus er allerede blevet udviklet i Rusland [147] .
Virusset kan diagnosticeres ved hjælp af revers transkriptionspolymerasekædereaktion i realtid . Hvis der er mistanke om en infektion, men testen er negativ, kan der tages gentagne prøver til analyse fra forskellige dele af luftvejene [37] . I en undersøgelse af 5700 patienter var 3,2% af tilfældene positive ved den anden test og negative på den første [149] .
Serologiske testsI modsætning til PCR bestemmer antistoftest ikke tilstedeværelsen af en aktiv virus i kroppen, men bestemmer tilstedeværelsen af immunitet over for det, det vil sige tilstedeværelsen af IgM- og IgG-antistoffer i blodet [150] . Hvis IgG- og IgM-antistoffer påvises samtidigt, betyder det, at infektionen var i de foregående par uger, hvis kun IgG er påvist, så var infektionen tidligere. Samtidig viser tests ikke, om en person er kommet sig [151] . Test kan således bruges til at fastslå, hvem der er blevet smittet [150] .
Hvis der er mistanke om lungebetændelse, kan et røntgenbillede vise infiltrater i begge lunger, sjældnere i kun den ene. Hvis der er tegn på lungebetændelse, men røntgenbilledet ikke viser noget, kan et mere præcist billede opnås ved hjælp af computertomografi [37] . I henhold til de foreløbige anbefalinger fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation dateret den 26. oktober 2020 er strålingsundersøgelse indiceret for moderate, alvorlige og ekstremt alvorlige akutte luftvejsinfektioner, og i tilfælde af en mild sygdom, for specifikke indikationer, f.eks. , i nærvær af risikofaktorer [152] . At øge antallet af blackouts (på billederne - hvid) og nærme sig billedet af den "hvide lunge" betyder, at man nærmer sig et sandsynligt dødeligt udfald [153] .
Hos børn ligner billedet det hos voksne, men viral lungebetændelse er normalt mild, så abnormiteter ses muligvis ikke på røntgenbilleder, og diagnosen kan være forkert [95] .
Da COVID-19 manifesterer sig i en lang række kliniske former med forskellige sværhedsgrader, er en af de diagnostiske opgaver også rettidigt at identificere patienter, hvor sygdommen er mere tilbøjelig til at udvikle sig til en alvorlig form. Til disse formål kræves bestemmelse af passende biomarkører [154] . Et mætningsniveau (SaO 2 ) under 90 % er en stærk prædiktor for dødelighed under indlæggelse, og rettidig påvisning af hypoxi og hospitalsindlæggelse kan hjælpe med at reducere dødeligheden [155] . Afhængigt af sværhedsgraden af sygdomsforløbet udføres en passende rutinemæssig blodprøve for at håndtere patienten og reagere rettidigt på ændringer i hans tilstand [156] . Forlænget protrombintid og forhøjede niveauer af C-reaktivt protein under indlæggelse har været forbundet med svær COVID-19 og indlæggelse på intensivafdelingen [157] [158] .
En lille undersøgelse viste, at de fleste patienter havde procalcitoninniveaueri blodet var normalt, men det var forhøjet hos 3 ud af 4 patienter, som havde en sekundær bakteriel infektion [159] . Ifølge en metaanalyse den 23. september 2020 har cirka 3 ud af 4 alvorligt eller kritisk syge patienter ikke forhøjede procalcitoninniveauer, men forhøjede niveauer af procalcitonin er forbundet med en øget risiko for komplikationer, procalcitonin kan indikere risikoen for skader til indre organer. Niveauet af procalcitonin er normalt normalt ved den indledende undersøgelse. Nuværende retningslinjer for behandling af COVID-19 har endnu ikke godkendt en strategi for ordinering af antibiotika baseret på procalcitonin niveauer, mere forskning er nødvendig for at bestemme muligheden for at påvise sekundære bakterielle infektioner baseret på procalcitonin [160] . En negativ test for procalcitonin kan indikere det sandsynlige fravær af en bakteriel sekundær infektion [161] .
Eosinopeni er også almindelig blandt patienter, men afhænger ikke af sygdommens sværhedsgrad. Eosinopeni kan tjene som en markør for COVID-19 hos patienter med mistanke om SARS-CoV-2-infektion, hvis passende symptomer og abnormiteter er til stede på røntgen [162] .
Hos kritisk syge patienter er der et øget indhold af markører for inflammatoriske processer i blodplasmaet [74] . En lille undersøgelse bemærkede, at patienter indlagt på intensivafdelingen havde højere blodniveauer af IL-2 , IL-7 , IL-10 , GCSF, IP-10, MCP1, MIP1A og tumornekrosefaktor (TNF-α) [159] .
Lymfopeni(se leukocyttal ) blandt patienter er COVID-19 den mest almindelige, der forekommer i omkring 83 % af tilfældene [74] . I fatale tilfælde blev lymfopeni mere alvorlig over tid indtil døden [163] . Ud over lymfopeni kan neutrofili , forhøjet serumalaninaminotransferase og aspartataminotransferase , forhøjet lactatdehydrogenase , højt C-reaktivt protein og høje ferritiner også være forbundet med alvorlig sygdom [74] .
Sværhedsgraden af sygdommen i fravær af sepsis bestemmes ud fra graden af mætning af arterielt blod med ilt og respirationsfrekvens [164] . Påvisningen af virus-RNA i patientens blod kan også indikere en alvorlig grad af sygdommen [74] . Blodlaktatniveauer så lave som 2 mmol/L kan indikere sepsis [156] . Forhøjede D-dimer niveauer og lymfopeni er forbundet med dødsfald [74] .
Symptomerne på COVID-19 kan ikke skelnes fra andre akutte luftvejsinfektioner, især fra almindelig forkølelse og andre SARS [37] . Lungebetændelse i COVID-19 er muligvis heller ikke klinisk adskillelig fra lungebetændelse forårsaget af andre patogener [156] . En nøglefaktor i diagnosticering er patientens rejse- eller kontakthistorie [37] [156] . I tilfælde af gruppe lungebetændelse, især hos militært personel, kan der være mistanke om adenovirale eller mycoplasmale infektioner [37] .
Andre infektioner kan udelukkes ved at teste for specifikke patogener: bakteriel lungebetændelse kan udelukkes ved positive blod- eller sputumkulturer eller molekylær testning, og andre virale infektioner ved omvendt transkriptionspolymerasekædereaktion [37] . Hurtige tests kan også hjælpe med at diagnosticere influenza, men et negativt resultat udelukker ikke influenza [156] . En positiv diagnose for et andet patogen udelukker ikke samtidig infektion med SARS-CoV-2-virus ( co-infektion ) [165] . I en undersøgelse med en prøve på 5700 personer blev der fundet samtidig infektion med SARS-CoV-2 og en anden luftvejsvirus hos 2,1 % af mennesker [149] .
Fra marts 2021 er der ikke udviklet nogen evidensbaseret behandling for COVID-19 [168] .
Antibiotika mod virus er ubrugelige og bruges ikke i behandling. De kan dog ordineres, hvis der opdages en bakteriel sekundær infektion [25] . De fleste patienter modtager symptomatisk og understøttende terapi [169] . Hovedopgaven ved behandling af patienter med akut respirationssvigt er at opretholde et tilstrækkeligt niveau af iltning af kroppen, da iltmangel kan føre til irreversible forstyrrelser i vitale organers funktion og død [11] . I alvorlige tilfælde er behandlingen rettet mod at opretholde kroppens vitale funktioner.
LIVING Project, version 2 af en systematisk gennemgang af metaanalyser af terapeutiske interventioner for COVID-19, konkluderer, at der ikke eksisterer nogen behandling pr. marts 2021, baseret på evidens.
Der er meget lav sikkerhed for, at glukokortikosteroider reducerer dødeligheden, risikoen for alvorlige komplikationer og risikoen for mekanisk ventilation; intravenøse immunoglobuliner reducerer dødeligheden og risikoen for alvorlige komplikationer; tocilizumab reducerer risikoen for alvorlige komplikationer og mekanisk ventilation; bromhexin reducerer risikoen for mindre komplikationer [168] .
Hvis hospitalsbehandling af en eller anden grund ikke er mulig, i milde tilfælde uden advarselstegn og i fravær af kroniske sygdomme, er hjemmepleje acceptabel. Ved tilstedeværelse af åndenød , hæmoptyse , øget sputumproduktion, tegn på gastroenteritis eller ændringer i mental status er hospitalsindlæggelse imidlertid indiceret [37] .
WHO advarer også om, at rygning, brugen af folkemedicin, herunder dem, der er baseret på urter, og selvmedicinering, herunder antibiotika, ikke vil hjælpe med at bekæmpe infektionen på nogen måde, men kan være sundhedsskadeligt [9] .
Patienter med moderate og svære tilfælde kræver understøttende behandling og iltbehandling [54] . Verdenssundhedsorganisationen anbefaler, at alle lande stiller iltmåleapparater til blod og medicinsk iltbehandlingsudstyr til rådighed [170] . Akut respiratorisk distress syndrom involverer mekanisk ventilation af lungerne. I mere alvorlige tilfælde anvendes ekstrakorporal membraniltning , som er en kompleks og kompleks metode til at støtte patienter med akut hypoxisk respirationssvigt . Denne metode bruges også ved alvorlige former for hjertesvigt , som også kan opstå på baggrund af SARS-CoV-2-infektion [171] . Patienter, der overlever kritisk sygdom, akut respiratorisk distress-syndrom eller ekstrakorporal membraniltning, gennemgår normalt en lang rehabiliteringsfase og kan tilbringe mere tid på hospitalet [172] .
Verdenssundhedsorganisationen har offentliggjort retningslinjer for håndtering af kritisk syge patienter i tilfælde af mistanke om ny coronavirus [173] . Cochrane-samarbejdet har også udarbejdet en særlig tematisk samling af evidensgrundlaget i overensstemmelse med WHOs anbefalinger. Samlingen omfatter information om væskegenoplivning og brug af vasopressorer, om mekanisk ventilation og tilbagetrækning heraf, om behandling af hypoxi, om farmakologisk behandling og om ernæring på intensivafdelinger [174] .
Ekstrakorporal membraniltningMed ekstrakorporal membraniltning (ECMO) omdirigeres venøst blod til et specielt apparat med membraner, som i det væsentlige er kunstige lunger . Blodet er mættet med ilt, og kuldioxid fjernes fra det, og derefter vender det tilbage til en anden vene eller arterie . Ifølge aktuelle data hjælper denne metode med at reducere dødeligheden blandt patienter med akut respiratorisk distress syndrom [175] .
Metoden i sig selv er dog en ressourcekrævende og dyr måde at opretholde livet på, og hospitalserhvervede infektioner er mulige blandt komplikationerne . Selvom det kan hjælpe med respirations- eller hjertesvigt , hjælper det ikke med multipel organsvigt eller septisk shock . Da forholdet mellem forskellige dødsårsager i øjeblikket er ukendte, er det vanskeligt at vurdere den mulige fordel generelt ved brugen af ECMO i COVID-19 [175] . Ifølge en kohorteundersøgelse foretaget af Organisation for Extracorporeal Life Support blandt patienter med COVID-19 på den 90. dag fra starten af behandlingen var dødeligheden på hospitalet 38 %. I det største randomiserede forsøg med ECMO for akut lungeskade var dødeligheden på dag 60 35 % mod 46 % i kontrolgruppen. Foreløbige data indikerer den potentielle fordel ved ECMO i tilfælde af COVID-19 [172] .
I en epidemi er brugen af ECMO begrænset, som i tilfælde af en pandemi . I ressourcefattige lande kan flere liv reddes i sådanne tilfælde ved brug af iltmåleapparater i blodet og iltbehandling [175] .
SARS-CoV, MERS-CoV og SARS-CoV-2 fører til en stor frigivelse af cytokiner [159] , hvilket forårsager et stærkt immunrespons [176] . Immunresponset er en af årsagerne til akut lungeskade og akut respiratorisk distress syndrom [176] . I begyndelsen af pandemien blev kortikosteroider brugt i Kina, men WHO anbefalede ikke deres brug uden for RCT'er på grund af manglende beviser for mulig effektivitet [176] , mens det kinesiske lægehold appellerede og hævdede, at lave doser hjælper med at reducere dødeligheden [177] . Foreløbige resultater fra det britiske RECOVERY-studie viser , at dexamethason kan reducere dødeligheden med en tredjedel hos patienter på mekanisk ventilation og med en femtedel hos patienter, der har behov for iltbehandling [178] . En metaanalyse og systematisk gennemgang af behandlingen af COVID-19 med forskellige lægemidler indikerer, at glukokortikosteroider sandsynligvis stadig reducerer dødeligheden og risikoen for at kræve mekanisk ventilation blandt patienter sammenlignet med sædvanlig pleje af patienten [179] . 1707 patienter i undersøgelsen var dog ikke egnede til randomisering, og data om årsagerne til afslaget er ikke tilgængelige, hvorfor der er en vis usikkerhed i andelen af patienter med komorbiditeter [180] .
Selvom ulicenserede lægemidler og eksperimentelle terapier, såsom antivirale midler, anvendes i praksis, bør en sådan behandling være en del af etisk forsvarlige kliniske forsøg [37] . Caseseriestudier kan være partiske, hvilket kan skabe en falsk følelse af sikkerhed og effektivitet af eksperimentelle terapier [102] . Det er afgørende at bruge værktøjer, der er både videnskabeligt og etisk begrundede [181] [182] . WHO har udarbejdet en protokol til udførelse af randomiserede kontrollerede forsøg [170] . Forskning skal være af høj kvalitet, forskning af lav kvalitet er spild af ressourcer og er per definition uetisk [183] . Brugen af midler med ubevist effekt kan skade kritisk syge patienter [182] . For eksempel er chloroquin , hydroxychloroquin , azithromycin , samt lopinavir og ritonavir forbundet med en potentiel øget risiko for død på grund af hjerteproblemer [184] [37] .
Behandlingsrecepter bør ikke baseres på hypoteser, men på kliniske undersøgelser, der bekræfter effekt. Hypoteser kan også ligge til grund for et planlagt klinisk forsøg [40] . WHO anser det for etisk acceptabelt at anvende eksperimentelle terapier i nødstilfælde uden for kliniske forsøg, hvis patienten er blevet informeret og givet samtykke. Sådanne terapier bør overvåges, og resultater bør dokumenteres og gøres tilgængelige for det videnskabelige og medicinske samfund [185] .
En meta-analyse fra The LIVING Project gennemgik forsøg med terapier efter forskellige kriterier, herunder en 20 % reduktion i dødelighed af alle årsager, en 20 % reduktion i risikoen for større komplikationer og en 20 % reduktion i risikoen for mekanisk ventilation. Ifølge en metaanalyse er der bevis for, at hydroxychloroquin og kombinationen af lopinavir og ritonavir ikke er effektive til at reducere dødeligheden af alle årsager og reducere risikoen for alvorlige komplikationer. Kombinationen af lopinavir og ritonavir er også ineffektiv til at reducere risikoen for at kræve mekanisk ventilation. Der er ingen tegn på effektivitet eller ineffektivitet sammenlignet med standardbehandling for følgende midler: interferon β-1a og colchicin [168] .
Lopinavir/ritonavirDet har ingen fordel i forhold til standardbehandling (vedligeholdelsesterapi) hverken alene eller i kombination med umifenovir eller interferoner, mens det øger risikoen for bivirkninger markant [186] [187] .
HydroxychloroquinBaseret på erfaringerne med behandling af malaria og systemisk lupus erythematosus med chloroquin og hydroxychloroquin tolereres begge lægemidler relativt godt af patienter, men har alvorlige bivirkninger i mindre end 10 % af tilfældene, inklusive QT-forlængelse ., hypoglykæmi , neuropsykiatriske bivirkninger og retinopati [57] . Tidlige resultater af behandling med disse lægemidler har vist lovende resultater, hvilket førte til, at deres brug blev godkendt af Donald Trump [188] , og efterfølgende viste en metaanalyse og systematisk gennemgang af undersøgelser, der brugte hydroxychloroquin, at det ikke reducerer dødeligheden blandt indlagte patienter. Men i kombination med azithromycin øger det tværtimod dødeligheden [189] . Brugen af aminoquinoliner i behandlingen af COVID-19 er ikke lovende, medmindre der er nye højkvalitetsstudier med forskellige resultater [188] . Et kohortestudie af patienter med reumatiske lidelser behandlet med hydroxychloroquin fandt ikke nogen forebyggende effekt [190] . Lignende resultater blev fundet i et randomiseret post-eksponeringsprofylakseforsøg, med flere bivirkninger observeret i hydroxychloroquingruppen [191] .
AzithromycinBaseret på resultaterne af syv undersøgelser, der involverede 8822 patienter, blev det fundet, at azithromycin ikke påvirker dødeligheden, risikoen og varigheden af mekanisk ventilation og varigheden af hospitalsindlæggelse. Derfor er behandling med azithromycin mod COVID-19 ikke berettiget på grund af utilstrækkelig effekt og høj risiko for udvikling af antibiotikaresistens [192] .
rekonvalescent plasmaImmunsystemet producerer antistoffer, der hjælper med at bekæmpe virussen. Rekonvalescent plasma indeholder antistoffer og kan bruges til passivt at immunisere andre ved transfusion, og der er en succesfuld erfaring med at bruge denne praksis i behandlingen af nogle virussygdomme [193] . Cochrane-metaanalysen af rekonvalescerende plasmatilstande, baseret på otte RCT'er, der evaluerer effektiviteten og sikkerheden af rekonvalescent plasma, at rekonvalescensplasma har ingen eller ringe effekt på hverken 28-dages dødelighed eller klinisk forbedring hos patienter med moderat COVID-19 med en høj grad af tillid eller alvorlig sværhedsgrad [194] .
U.S. Centers for Disease Control and Prevention fraråder brugen af rekonvalescent plasma med lave antistoftitere, og højtiterplasma anbefales ikke at blive brugt til indlagte patienter uden nedsat immunfunktion (undtagen til brug i kliniske forsøg med patienter, der ikke har behov for mekanisk ventilation). Der er utilstrækkelige data til at fremsætte nogen anbefaling for eller imod brug til ikke-hospitaliserede eller immunkompromitterede patienter [195] .
Nogle gange opstår der som følge af sygdommen langsigtede komplikationer, som kaldes post-COVID syndrom [196] [197] [198] . Der er ingen nøjagtig definition af post-COVID syndrom [24] . Ifølge britiske statistikker havde omkring én ud af fem bekræftede patienter symptomer i 5 uger eller længere, og én ud af 10 havde symptomer i 12 uger eller længere [199] . Typisk defineres post-COVID syndrom som symptomer, der varer mere end 2 måneder [24] . Symptomer kan omfatte [200] [201] :
Nogle kan have brug for hjemmebaseret genoptræning efter at have oplevet alvorlig COVID-19 . Rehabiliteringsinterventioner kan omfatte metoder til at håndtere åndenød, udføre daglige aktiviteter, visse fysiske øvelser, genoprette stemme- eller spiseproblemer, håndtering af hukommelses- eller tænkevanskeligheder og håndtering af stressrelaterede problemer. Lægen ved udskrivelsen kan ordinere individuelle anbefalinger til rehabilitering, og hjælp kan ydes af familie eller venner [202] .
Under nogle tilstande kan det være nødvendigt at søge læge under genoptræningen. Ifølge WHO er lægehjælp påkrævet, hvis [202] :
Land | Dødelighed |
---|---|
Italien | 11,7 % |
Spanien | 8,7 % |
Storbritanien | 7,1 % |
Iran | 6,5 % |
Kina | 2,3 % [Eks. til bords. en] |
USA | 1,7 % |
Tyskland | en % |
Australien | 0,4 % |
|
Dødelighed og sygdoms sværhedsgrad er forbundet med patienternes alder og tilstedeværelsen af komorbiditeter [203] . Hovedårsagen til dødsfald er respirationssvigt , som udvikler sig på baggrund af akut respiratorisk distress-syndrom [37] . Chok og akut nyresvigt kan også hæmme restitutionen [204] .
Baseret på en analyse af 44.672 bekræftede tilfælde i Kina (ud af i alt 72.314 tilfælde fra 31. december 2019 til 11. februar 2020) var dødsfaldet 2,3 %. Blandt de døde var flere ældre over 60 år og personer med kroniske sygdomme. Blandt kritisk syge patienter var dødeligheden 49% [37] [205] . Den samlede dødelighed blandt patienter uden komorbiditet i Kina var meget lavere med 0,9% [71] .
Dødsraten kan variere mellem landene, i nogle lande var dødeligheden højere end i Kina. I hele verden blev den pr. 8. april anslået til omkring 5,85 % [37] . Dødeligheden blandt indlagte patienter varierer fra 4 % til 11 % [107] . Forskellige faktorer kan påvirke forskelle mellem landene [37] . For eksempel skyldes den høje dødelighed i Italien i begyndelsen af pandemien til dels landets store ældrebefolkning [206] .
Sammenlignet med Svært Akut Respiratorisk Syndrom og Mellemøsten Respiratorisk Syndrom er dødeligheden for COVID-19 meget lavere. COVID-19 spreder sig dog lettere og har allerede krævet mange flere liv [37] .
Faktorer, der gør det mere sandsynligt at udvikle en alvorlig sygdom omfatter:
Astma ser ikke ud til at være en risikofaktor for COVID-19 [209] [210] , selvom moderat til svær astma kan være risikofaktorer ifølge US Centers for Disease Control and Prevention [211] .
Graviditet er en risikofaktor ved et alvorligt sygdomsforløb - ofte er intensiv pleje påkrævet, i mangel af et alvorligt forløb er sygdommen lettere end hos ikke-gravide. Det er dog vigtigt at overveje, at gravide kvinder og nyfødte spædbørn kan være mere tilbøjelige til at have behov for specialiseret pleje uanset COVID-19 [212] .
Ifølge en systematisk gennemgang af gastrointestinale manifestationer øger tilstedeværelsen af symptomer på gastroenteritis risikoen for at udvikle en alvorlig eller kritisk tilstand såvel som akut respiratorisk distress syndrom [213] .
Blandt hjertesygdomme øger koronar insufficiens , hjertesvigt og arytmier risikoen for død [214] .
Rygning er en risikofaktor for mange smitsomme og ikke-smitsomme sygdomme, herunder luftvejssygdomme [215] . Undersøgelser viser, at rygere har en højere risiko for at udvikle alvorlig COVID-19 og død [216] . Det er muligt, at den øgede risiko for at udvikle alvorlig sygdom hos mænd også skyldes, at mænd ryger oftere end kvinder [204] . Chancerne for at udvikle sig til en alvorlig form for sygdommen stiger hos personer med en længere rygehistorie. Måske skyldes det, at langvarig rygning kan føre til udvikling af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). I sig selv øger KOL signifikant risikoen for at udvikle en alvorlig form [217] .
Forskere har også fundet ud af, at omkring 10% af patienter med en livstruende form af sygdommen har antistoffer mod interferon, i 95% af tilfældene blandt mænd. Eksperimenter har bekræftet, at disse antistoffer blokerer arbejdet med type I-interferon. Yderligere 3,5 % af mennesker har mutationer i 13 forskellige gener, der spiller en afgørende rolle i beskyttelsen mod influenzavirus. I begge tilfælde er lidelserne forbundet med produktion og drift af et sæt af 17 proteiner fra gruppen af type I-interferoner, der beskytter celler og kroppen som helhed mod vira [218] .
For at identificere effektive terapier lancerede WHO det internationale Solidaritetsstudie , som vil undersøge effektiviteten af forskellige terapier sammenlignet med konventionel støttende behandling [219] . Resultaterne af en undersøgelse, der involverer over 30 lande, er blevet offentliggjort som et fortryk og er under peer review [220] .
Udviklingen af antivirale midler indebærer at afbryde replikationen af virussen på et hvilket som helst trin af dets livscyklus, uden at selve cellerne i den menneskelige krop ødelægges. Vira formerer sig hurtigt, muterer hyppigt og tilpasser sig let og udvikler til sidst ufølsomhed over for lægemidler og vacciner. Af denne grund er udviklingen af antivirale midler meget vanskelig [221] . Kliniske forsøg med forskellige antivirale midler er undervejs [222] .
Ifølge en systematisk gennemgang fra januar 2022 kan nogle antivirale midler forbedre kliniske resultater hos patienter, men ingen har vist sig at være effektive til at reducere dødeligheden [223] .
Tocilizumab og sarilumab er immunsuppressive midler , der hæmmer interleukin-6 og anvendes ved reumatologiske lidelser og til behandling af cytokinstorm . I tilfælde af COVID-19 bliver de testet for at reducere cytokinstormen forårsaget af virussen og reducere risikoen for komplikationer. Beslutningen om at bruge immunsuppressive midler er imidlertid kompleks og kræver en afbalanceret beslutning, der tager hensyn til fordelene ved antiinflammatorisk virkning og den negative virkning af at forstyrre immunsystemet. Andre lægemidler testes mod cytokinstormen [37] . Foreløbige fund i en lille retrospektiv gennemgang af 21 patienter behandlet med tocilizumab antydede hurtig forbedring hos svært og kritisk syge patienter [224] . Et randomiseret, blindt forsøg med tocilizumab hos patienter med hyperinflammatoriske tilstande viste ingen effekt i både at reducere dødelighed og forebygge intubation, men der var nogle forskelle sammenlignet med placebogruppen [225] . De to andre randomiserede forsøg viste en mulig reduktion i risikoen for behov for ventilation og død i sygdomsforløbet, men tocilizumab påvirkede ikke den ultimative overlevelse [226] [227] . Data fra RECOVERY -studiet viste, at administration af tocilizumab ud over dexamethasonbehandling til hospitalsindlagte patienter på ilt yderligere reducerede risikoen for død med 14 % og varigheden af hospitalsophold med 5 hele dage [228] .
InterferonerTidligt i pandemien blev der udført undersøgelser med systematisk brug af interferoner, men nyere undersøgelser har ikke vist effektiviteten af interferoner, og nogle undersøgelser har antydet mulig skade ved anvendelse i alvorlige tilfælde af sygdommen. Tidligt i pandemien er undersøgelser af brugen af interferon alfa små og tillader ikke at drage nogen konklusioner om muligheden for dets anvendelse. Interferoner alfa og beta anbefales ikke til brug undtagen i kontrollerede forsøg [229] .
Monoklonale antistoffer er en potentiel metode til passiv immunisering, de kan binde sig til virussens spidsproteiner, neutralisere den og forhindre dens indtræden i kroppens celler [230] [231] . Selvom vacciner er den bedste forebyggende foranstaltning, kan monoklonale antistoffer være nyttige i visse sårbare populationer, for eksempel i tilfælde, hvor patienter er i risikozonen og ikke er blevet vaccineret, eller hvis de bliver syge i perioden efter vaccination, hvor immuniteten endnu ikke er lykkedes at danne sig. Ulempen ved monoklonale antistoffer er, at de kun kan give midlertidig beskyttelse og er dyre at fremstille [231] .
Blandt risikogrupper i milde til moderate tilfælde, hvor risikoen for hospitalsindlæggelse er høj, anbefaler WHO brugen af monoklonale antistoffer. I 2021 blev casirivimab/imdevimab anbefalet ; i 2022 blev et alternativt lægemiddel, sotrovimab , tilføjet til anbefalingerne [27] .
COVID-19 kan forårsage forskellige lidelser forbundet med tromboemboli . Antikoagulanter anvendes til behandling og forebyggelse af sådanne lidelser [232] . Koagulopati forbundet med COVID- 19 behandles ofte med antikoagulantia , oftest heparin , med heparin-induceret trombocytopeni ofte rapporteret [233] . Da intensiv antikoagulantbehandling kan føre til blødning, er risikoen for trombotiske lidelser i sig selv ikke en begrundelse for brugen af denne type behandling. Eksisterende retningslinjer er for det meste baseret på ekspertudtalelser og kan afvige væsentligt fra hinanden, herunder om forebyggelse eller behandling, men én ting, eksperter er enige om, er behovet for randomiserede forsøg af høj kvalitet for at bestemme den passende dosis i tilfælde af COVID-19 [234 ] . En retrospektiv analyse af 2773 patienter med COVID-19 viste en signifikant reduktion i hospitalsmortalitet blandt patienter, som havde behov for mekanisk ventilation, hvis de fik ordineret antikoagulantbehandling [62] . Det randomiserede REMAP-CAP-forsøg blev afsluttet tidligt og viste reverseringsresultater for kritisk syge patienter, der krævede intensiv behandling: antikoagulerende behandling havde ingen effekt på resultaterne, men resulterede i blødning [235] .
Nogle retningslinjer foreslår brugen af antikoagulantia til tromboprofylakse hos patienter med COVID-19, men fra begyndelsen af oktober var der utilstrækkelig evidens til at balancere mulige risici og fordele blandt indlagte patienter [232] .
Influenza- og COVID-19-virus spredes i små dråber, der opstår ved hoste, nys eller tale, hvorefter dråberne kan trænge ind i næse eller mund på nærliggende personer eller kan inhaleres i lungerne, når de sætter sig på genstande, kan virussen også introduceres ved kontakt efterfølgende berøring af næse, mund eller øjne [236] . I tilfælde af influenza spiller spredningen af sygdommen blandt børn en vigtig rolle, og COVID-19 inficerer primært voksne, som børn allerede er smittet fra, ifølge foreløbige data fra en undersøgelse af kinesiske husholdninger [237] [238] . Sygdommene er forskellige i smitsomhed , med sæsonbestemt influenza smittes cirka 1,3 personer fra én patient ( reproduktionsindeks R = 1,28), med COVID-19 spreder patienten sygdommen til 2-2,5 personer [239] .
Symptomerne ligner hinanden, men med COVID-19 kan tab af lugt eller smag forekomme, mens der med influenza normalt ikke forekommer tab af lugt eller smag. Vejrtrækningsproblemer kan opstå med begge sygdomme, men de er mindre sandsynlige med influenza og er forbundet med lungebetændelse. Med COVID-19 er lave iltniveauer mulige, selvom sygdommen er asymptomatisk [236] .
Begge sygdomme kan være milde eller alvorlige, nogle gange fører til døden [240] . Begge sygdomme kan have komplikationer lige fra lungebetændelse og respirationssvigt til multipel organsvigt og sepsis, men i tilfælde af COVID-19 kan der dannes blodpropper i venerne og arterierne i lungerne, hjertet, benene og hjernen, og børn er kl. risiko for at udvikle multisystem inflammatorisk syndrom. For begge sygdomme er ældre og personer med komorbiditet i fare, men børn er også i risiko for influenza [236] . Ud over lungeskader har COVID-19 en højere risiko for dysfunktion af andre organer, blandt hvilke nyrerne skiller sig ud i betydning, samt langsigtede konsekvenser og sygdomme, der kræver løbende behandling [241] [242] . I tilfælde af COVID-19 er risikoen for hospitalsindlæggelse og død højere end ved influenza, især hos personer i risikogruppen [236] såvel som højere omkostninger for sundhedssystemet [241] .
I begge tilfælde er behandlingen rettet mod at lindre symptomer, og i svære tilfælde kan hospitalsindlæggelse og understøttende behandling, såsom mekanisk ventilation, være påkrævet [240] . COVID-19 sammenlignes ofte med influenza, men akkumulering af videnskabelig dokumentation viser, at COVID-19 er farligere end influenza for indlagte patienter [242] .
Den 11. februar 2020 navngav Verdenssundhedsorganisationen officielt sygdommen COVID-19 [243] . Sygdomme forårsaget af vira er navngivet for at muliggøre diskussion om distribution, transmissionsmåder, forebyggelse, sygdoms sværhedsgrad og behandlinger [244] . COVID-19 er en forkortelse for " CO rona VI rus D isease" - "en sygdom forårsaget af en coronavirus." I dette navn betyder "CO" "krone" (corona), "VI" - "virus" (virus), "D" - "sygdom" (sygdom) og "19" - det år, hvor sygdommen var første gang opdaget (rapporteret til WHO den 31. december 2019 [245] ).
Den virus, der forårsager sygdommen, kaldes anderledes - SARS-CoV-2. Dette navn er givet, fordi virussen genetisk ligner SARS-CoV-virussen, som i 2003 var ansvarlig for udbruddet af alvorligt akut respiratorisk syndrom i Kina. Begreberne "COVID-19 virus", "COVID-19 coronavirus infektion" eller "virussen, der forårsager COVID-19" bruges dog ofte. Sygdommens navn er dog ikke virussens navn og er ikke beregnet til at erstatte den internationale komité for taksonomi -navnet SARS-CoV-2 [244] .
På russisk bruges navnet " covid " også [246] . Det blev populært i den anden bølge af pandemien og erstattede delvist ordet "coronavirus", der blev brugt af ikke-specialister under den første bølge for at henvise til sygdommen [1] . Efterfølgende førte ordet "covid" til orddannelse med udseendet af sådanne ord som " covid ", " covidnik ", " covidiot " [247] og " covidarius " [1] . Sprogforsker Maxim Krongauz bemærker, at på trods af fraværet af et ord i almindelige ordbøger, kan det bruges styret af brugen , det vil sige ordbrug [1] .
Siden det første udbrud af COVID-19 har hoax og misinformation om oprindelse, omfang, forebyggelse, behandling og andre aspekter af sygdommen hurtigt spredt sig online [248] [249] [250] . Desinformation kan koste liv. Mangel på tilstrækkelige niveauer af tillid og pålidelig information kan påvirke diagnosen negativt, og offentlige immuniseringskampagner kan ikke nå deres mål, og virussen vil fortsætte med at cirkulere [251] . Også under pandemien opstod problemet med covid-dissidens. Covid-dissidenter er mennesker, der ikke tror på virussens eksistens eller i høj grad bagatelliserer problemets betydning. Sådanne mennesker må ikke bære masker, overholder muligvis ikke social distancering eller regeringens retningslinjer og må ikke søge øjeblikkelig lægehjælp, hvis de bliver syge. Der er tilfælde, hvor sådanne personer efterfølgende lå på intensiv eller var døden nær, men ikke kunne ændre noget [252] .
Formidling af nøjagtig og pålidelig information gennem sociale medieplatforme er afgørende for at bekæmpe infodemien , misinformation og rygter [253] . I en fælles erklæring opfordrede WHO , FN , UNICEF og andre FN's medlemsstater til at udvikle og implementere planer for at modvirke spredningen af infodemien gennem rettidig formidling af nøjagtig information baseret på videnskab og beviser til alle samfund, især til mennesker i fare, og ved at bekæmpe desinformation, samtidig med at ytringsfriheden respekteres [251] .
Klassifikation |
D
|
---|
Ordbøger og encyklopædier | ||||
---|---|---|---|---|
|
Luftvejsvirusinfektioner ( ICD-10 : J 00-06 ) | ||
---|---|---|
Influenza | ||
Andre SARS | ||
Lokalisering af manifestationer |
| |
Syndromer | ||
Komplikationer | ||
Specifikke komplikationer | ||
Sjældne specifikke komplikationer | ||
Alvorlige former for sygdomme |
Covid-19-pandemi | |
---|---|
Infektion |
|
Stammer |
|
Vacciner mod COVID-19 | |
Medicinske og forskningsinstitutioner |
|
Konsekvenserne af pandemien |
|
Personligheder |