Atypiske antipsykotika (atypiske antipsykotika) er en ny klasse af lægemidler, den mest almindelige forskel fra klassiske (typiske) antipsykotika er en lavere grad af affinitet til dopamin D2 - receptorer og tilstedeværelsen af en multireceptorbindingsprofil (affinitet til andre typer receptorer ) ; dette skyldes deres farmakologiske egenskaber, hvilket gør dem mere "bløde", i det generelle tilfælde, lettere tolererede lægemidler.
De mest almindelige atypiske antipsykotika i verden er asenapin , amisulprid , aripiprazol , ziprasidon , iloperidon , quetiapin , clozapin , lurasidon , olanzapin , paliperidon , risperidon og sertindol [1] . Sulpirid og thioridazin klassificeres af nogle forfattere som typiske antipsykotika, andre som atypiske [2] .
Ifølge populær overbevisning er hovedforskellen mellem typiske og atypiske antipsykotika, at sidstnævnte ikke forårsager eller sjældent forårsager ekstrapyramidale lidelser [3] . Andre karakteristiske træk ved atypiske neuroleptika er dog også bemærket: en signifikant lavere sandsynlighed for en stigning i prolaktin (hyperprolactinæmi) [3] [4] , forekomsten af det såkaldte NIDS ( neuroleptika-induceret mangelsyndrom ) [5] og neuroleptisk depression [5] [6] , positiv indvirkning på negative symptomer og kognitiv svækkelse [3] [4] [5] .
Hovedvirkningen af typiske antipsykotika er hovedsageligt forbundet med deres antagonisme til dopamin D 2 receptorer og et fald i neurotransmission i forskellige dopaminerge systemer: antipsykotika hæmmer dopaminerge transmission ikke kun i den mesolimbiske nervebane , men også i den nigrostriatale , tuberoinfundibulære [7] og mesokortikal [8] [9] . Disse lægemidlers evne til at reducere psykotiske symptomer er forbundet med et fald i aktiviteten af mesolimbiske dopaminerge neuroner , og ekstrapyramidale bivirkninger er forbundet med hæmning af dopamin i den nigrostriatale vej [7] . Virkningen af typiske antipsykotika på den tuberoinfundibulære vej forårsager neuroendokrine lidelser, herunder hyperprolaktinæmi [7] , og hæmningen af dopamin i den mesokortikale vej [9] og i den frontale region af hjernebarken [10] fører til en stigning i negative lidelser (stigning i apati, mangel på initiativ) [9] , øget kognitiv dysfunktion [10] , fremkomsten eller accelerationen af defektens progression. Et træk ved virkningen af atypiske antipsykotika er deres selektive virkning på mesolimbisk dopaminerge transmission, med en minimal effekt på den nigrostriatale vej [11] og den tuberoinfundibulære vej, hvilket reducerer sandsynligheden for ekstrapyramidale, endokrine og mentale bivirkninger.
Derudover er de fleste atypiske neuroleptika kendetegnet ved antagonisme til serotoninreceptorer af den anden type 5 - HT2 , hvilket ifølge nogle forskere forklarer den terapeutiske effekt (dog utilstrækkeligt bevist) på negative symptomer ( emotionel sløvhed , ligegyldighed, asocialitet, osv.) og nedsat tænkning [12] . Der er et gensidigt forhold mellem serotonin og dopamin , og blokering af 5-HT2- receptorer forårsager frigivelse af dopamin i den 14][13][præfrontale cortex
Der er andre mekanismer, der forklarer den terapeutiske effekt, der er karakteristisk for atypiske antipsykotika, og den relativt lave risiko for bivirkninger. Så amisulprid (solian) i lave doser blokerer selektivt præsynaptiske dopaminreceptorer , hvilket aktiverer frigivelsen af dopamin; ved høje doser er det en effektiv postsynaptisk dopaminreceptorantagonist [ 15] . Aripiprazol ( Abilify ) er karakteriseret ved delvis agonisme over for dopaminreceptorer [13] : det virker som en funktionel antagonist i den mesolimbiske dopaminvej, hvor et øget niveau af dopamin ifølge forskere forårsager udviklingen af produktive symptomer (vrangforestillinger og hallucinationer) , men er en funktionel agonist i de mesokortikale veje, hvor et fald i dopaminaktivitet synes at forårsage udvikling af negative symptomer og kognitiv svækkelse [16] .
Fraværet eller den lave sandsynlighed for ekstrapyramidale symptomer, når man tager atypiske antipsykotika, forklares også af det lave niveau af binding af disse lægemidler til D2 - receptorer i terapeutiske doser: hos patienter, hvis bindingsniveau forbliver under 75%, forekommer der ikke ekstrapyramidale lidelser. For eksempel er niveauet af binding af D2 - receptorer af clozapin (azaliptin) i terapeutiske doser i området 20-67%. I andre tilfælde er den lave sandsynlighed for ekstrapyramidale lidelser forklaret med en høj grad af affinitet for 5-HT2- receptorer (i fravær af overdreven blokade af D2 - receptorer ved terapeutiske doser) [17] .
Disse ofte bemærkede forskelle i virkningen af typiske og atypiske antipsykotika er ikke absolutte. I klassen af typiske antipsykotika er der lægemidler, der sjældent forårsager ekstrapyramidale lidelser, for eksempel periciazin (neuleptil), thioridazin (sonapax); atypiske antipsykotika som risperidon (rispolept), olanzapin (ziprexa) og ziprasidon (zeldox) er karakteriseret ved en signifikant risiko for ekstrapyramidale lidelser, som stiger med stigende dosis [18] . Risperidon blokerer D2 -receptorer i hypothalamus og forårsager hyperprolaktinæmi endnu mere end klassiske antipsykotika. Forårsager ofte en stigning i prolaktin og amisulprid [12] ; og når du tager ziprasidon , olanzapin , er en stigning i prolaktin kun mulig i sjældne tilfælde.
Generelt er klassen af atypiske neuroleptika karakteriseret ved betydelige forskelle med hensyn til både virkningsmekanismen og terapeutisk effektivitet og bivirkninger; man kan finde den opfattelse, at opdelingen af antipsykotika i typiske og atypiske nok er værd at genoverveje [19] [20] . Nogle af de antipsykotika ( flupentixol , thioridazin ) er af nogle forfattere klassificeret som klassiske lægemidler, andre som atypiske [21] . Der er ingen enighed om tildelingen til en eller anden gruppe af sulpirid (eglonil) [2] [22] [23] .
Atypiske antipsykotika har betydeligt bedre tolerance end traditionelle antipsykotika og samtidig ofte lige så effektivt stopper psykoser , men atypiske antipsykotika er mere tilbøjelige til at fremkalde metaboliske forstyrrelser, der fører til fedme , diabetes mellitus og hjerte-kar-sygdomme [24] [25] . I nogle tilfælde blev konklusionen om den større sikkerhed ved atypiske neuroleptika sammenlignet med typiske lavet som et resultat af overvurdering af doserne af det anvendte lægemiddel i kontrolgruppen: virkningen af atypiske antipsykotika blev sammenlignet med virkningen af høje doser haloperidol , som med garanti vil give alvorlige bivirkninger [26] .
Et randomiseret kontrolleret forsøg viste, at metformin kan reducere vægtøgning hos patienter, der tager atypiske antipsykotika, især når det kombineres med livsstilsændringer (kost og motion) [27] .
| Akutte ekstrapyramidale lidelser | Forøgelse af prolaktin | Fedme og metaboliske forstyrrelser ( hyperglykæmi , dyslipidæmi ) | QT- interval forlængelse | Døsighed | Ortostatisk hypotension og takykardi | Anticholinerge bivirkninger | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Risperidon | Moderat eller lav risiko (dosisafhængig) | høj risiko | moderat risiko | Moderat eller lav risiko (dosisafhængig) | moderat risiko | ||
| Amisulprid | Moderat eller lav risiko (dosisafhængig) | høj risiko | moderat risiko | moderat risiko | |||
| Clozapin | høj risiko | høj risiko | høj risiko | høj risiko | |||
| Olanzapin | Moderat eller lav risiko (dosisafhængig) | moderat risiko | høj risiko | Moderat eller lav risiko (dosisafhængig) | moderat risiko | ||
| Quetiapin | moderat risiko | høj risiko | moderat risiko | ||||
| ziprasidon | lav risiko | Moderat eller lav risiko (lav, hvis patienter ikke har hjerteledningsforstyrrelser) | Moderat eller lav risiko |
Det har længe været antaget, at det er umuligt at skabe et kraftigt antipsykotikum uden en udtalt effekt på motoriske funktioner, og derfor er disse lægemidlers evne til at stoppe psykoser uundgåeligt forbundet med deres neurologiske (ekstrapyramidale) bivirkninger [35] . Men i 1968 blev stoffet clozapin syntetiseret , hvor risikoen for ekstrapyramidale bivirkninger var meget lavere, og effektiviteten i forhold til resistente symptomer var højere. Men efter nogen tid blev det konstateret, at når man tager clozapin, kan andre, også alvorlige komplikationer udvikle sig, og forskernes hovedmål var syntesen af lægemidler, der er lige så effektive som clozapin, men sikrere. Der er blevet udviklet nye lægemidler, der på trods af deres store kemiske og farmakologiske heterogenitet , samlet er blevet omtalt som atypiske antipsykotika på grund af deres lave risiko for uønskede neurologiske skader [12] .
Clozapin selv blev trukket ud af cirkulationen på grund af relativt hyppige dødsfald som følge af agranulocytose ; i 1990 blev det vendt tilbage til klinisk praksis på grund af dets unikke egenskaber, men med en indikation af behovet for at kontrollere blodbilledet under behandlingen. Det viste sig, at clozapin effektivt påvirker ikke kun de produktive symptomer på skizofreni ( vrangforestillinger , hallucinationer , mistænksomhed, tankeforstyrrelser), men også tilsyneladende negative, i modsætning til klassiske (typiske) antipsykotika, som i høje doser i sig selv inducerer sekundær negativ . symptomatologi . Disse egenskaber er også karakteristiske for andre atypiske antipsykotika.
Atypiske antipsykotika er ikke mindre effektive end typiske til behandling af produktive (hallucinatoriske-vrangforestillinger) symptomer, men ifølge russiske forfattere adskiller de sig fra hinanden i profilen af psykotrop handling - virkningen på visse syndromer , der hersker i strukturen af lidelsen . Dette synspunkt deles ikke af vestlige forfattere [36] .
For eksempel udtrykker russiske forfattere den opfattelse, at clozapin og olanzapin med samme overordnede antipsykotiske virkning er karakteriseret ved en lidt mere udtalt global (incisiv) antipsykotisk effekt, mens risperidon og amisulprid er selektive (anti-vrangforestillinger og anti-hallucinatoriske) [3 ] .
Der er en påstand baseret på vestlig forskning om, at atypiske antipsykotika ofte er effektive til at behandle patienter, der er resistente over for typiske antipsykotika. Undersøgelser, der understøtter denne antagelse, havde dog en række metodiske mangler. Kun den høje effektivitet af clozapin i resistente former for skizofreni, men ikke andre atypiske antipsykotika, er tilstrækkeligt bevist [12] .
Aktuel forskning indikerer, at atypiske antipsykotika ikke har dokumenteret klinisk signifikant effekt i forhold til de primære negative symptomer på skizofreni (det vil sige de negative symptomer, der er forårsaget direkte af selve lidelsen) [37] .
Det er muligt, at atypiske neuroleptika, uden at påvirke de primære negative symptomer, eliminerer de såkaldte sekundære negative symptomer på grund af deres antipsykotiske virkning (reduktion af vrangforestillinger og hallucinationer hos psykotiske patienter), på grund af forsvinden af ekstrapyramidale lidelser ved skift fra en typisk antipsykotisk til en atypisk [21] [28] , reduktion af depressive symptomer [3] , sjældenheden af udviklingen af en hæmmende effekt og sjældenheden af udviklingen af neuroleptisk depression [38] .
Der er en opfattelse af, at hos patienter med primære negative symptomer er brugen af amisulprid stadig effektiv, men denne udtalelse skal bekræftes yderligere [38] .
Typiske antipsykotika i konventionelle doser viser ikke gavnlige virkninger på kognition ved skizofreni: deres tilbøjelighed til at udvikle bivirkninger såsom ekstrapyramidale lidelser kan yderligere forværre kognitiv svækkelse. Derudover forringer antikolinerge lægemidler, der almindeligvis anvendes til behandling af ekstrapyramidale lidelser, kognition, især hukommelsesfunktion [39] . Antagonisme til α1 - adrenoreceptorer kan også uønsket påvirke kognitive funktioner [40] .
Der er evidens for, at patienter, der tager atypiske antipsykotika, viser bedre kognitive resultater end patienter, der tager klassiske antipsykotika [39] . På den anden side har undersøgelser til fordel for en gunstig kognitiv effekt af atypiske antipsykotika visse metodologiske fejl [12] , og sammenlignende undersøgelser af virkningerne på kognitive funktioner af typiske antipsykotika (ved lave doser) og atypiske antipsykotika afslørede ikke signifikante forskelle. mens den metodisk er mere fejlfri [12] [41] .
En undersøgelse fra 2007 konkluderede, at forbedret ydeevne kan skyldes, at patienter tilpasser sig gentagne tests, en praksiseffekt [ 42] [ 43] .
De antikolinerge egenskaber af nogle atypiske antipsykotika (primært clozapin) [39] og antihistaminegenskaberne af nogle af disse lægemidler [44] kan have negative virkninger på kognitiv funktion [39] [44] . Amisulprid i lave doser er en delvis agonist / antagonist : det øger dopaminaktiviteten reduceret i den præfrontale cortex og kan således bidrage til reduktion af kognitive symptomer. I høje doser, der fungerer som en D2-receptorantagonist, fører amisulprid imidlertid til øget kognitiv svækkelse. Aripiprazol (Abilify), som er en regulator af dopaminaktivitet (partiel agonist/antagonist over hele rækken af terapeutiske doser), har sandsynligvis den mest gavnlige effekt på kognitive funktioner [40] .
FDA (Food and Drug Administration) har inkluderet information om kognitiv svækkelse forårsaget af atypiske antipsykotika i deres sikkerhedsdatabaser [45] .
Det antages, at den antidepressive virkning af nogle neuroleptika skyldes blokaden af 5-HT1A- receptorer [ 46] . En metaanalyse offentliggjort i The Lancet i 2009 , der dækkede 150 dobbeltblindede undersøgelser, viste, at amisulprid , clozapin , olanzapin og aripiprazol var signifikant mere effektive end typiske antipsykotika til at reducere depressive symptomer, mens risperidon udviste denne overlegenhed [19]. .
Et toårigt repræsentativt klinisk studie viste, at langvarig brug af atypiske antipsykotika fører til en permanent reduktion af depressive symptomer (målt ved PANSS-D og CDSS skalaerne). Der var dog ingen forskel i antidepressiv effekt mellem de undersøgte lægemidler (olanzapin, quetiapin, risperidon og ziprasidon) [47] . I en anden undersøgelse, et 4-måneders randomiseret, ublindet forsøg, var quetiapin overlegen i forhold til risperidon med hensyn til at reducere depressive symptomer [28] .
Imidlertid er en stigning i prolaktinniveauer under behandling med nogle atypiske antipsykotika blevet foreslået at føre til udvikling af depressive lidelser [30] [48] [49] , fjendtlighed og angst [30] [48] . Hos patienter med hyperprolaktinæmi induceret af typiske antipsykotika , blev følelses- og personlighedsforstyrrelser, irritabilitet, humørsvingninger og søvnforstyrrelser ofte observeret. Tilsyneladende kan de samme lidelser forekomme i behandlingen af risperidon og sådanne atypiske førstegenerations neuroleptika som sulpirid og amisulprid [50] . Ifølge M. Ivanov et al. ( 2009 ) er neuroleptika-induceret hyperprolaktinæmi forbundet med en høj risiko for at udvikle negative symptomer, depression, søvnforstyrrelser og angst [51] .
Ifølge en metaanalyse fører tilsætning af atypiske antipsykotika til behandling med SSRI - antidepressiva ved resistent depression til en forbedring, der kan sammenlignes med effekten af tilsætning af lithiumpræparater , men behandling med dem er dyrere [52] .
I en meta-analyse offentliggjort i 2009 viste olanzapin, risperidon og sertindol overlegen anti-tilbagefaldseffektivitet i forhold til typiske antipsykotika i nogle langtidsstudier; i tilfælde af amisulprid, aripiprazol og clozapin blev der ikke fundet nogen signifikant forskel sammenlignet med typiske antipsykotika [19] .
En anden metaanalyse offentliggjort i 2005 fandt også en overlegenhed af nogle af de atypiske antipsykotika sammenlignet med de typiske, hvilket reducerede tilbagefaldsraten med kun 1/3: et så lavt tal skal sandsynligvis forklares med dårlig compliance på grund af den alvorlige side virkninger af typiske antipsykotika [53] . Ved brug af typiske antipsykotika overtræder patienter ofte det anbefalede ambulante behandlingsregime , hvilket fører til en hurtig udvikling af tilbagefald [54] ; når de tager atypiske neuroleptika, overholder patienter generelt behandlingsregimet bedre, og tilbagefald af sygdommen forekommer sjældnere [29] .
Clozapin er karakteriseret ved en høj grad af sedation ; Olanzapin og quetiapin har en moderat beroligende virkning. Risperidon, amisulprid, ziprasidon og aripiprazol er karakteriseret ved mild sedation, mens sertindol har et næsten fuldstændigt fravær af sedation [51] .
I den indledende periode af terapien kan sedation være et nyttigt og ønskeligt resultat hos patienter, der lider af søvnløshed , men langvarig sedering kan føre til angst , blive potentielt farlig på grund af mulig svækkelse af dømmekraft, tænkning og motoriske færdigheder. Sedation kan fejlagtigt tolkes som et negativt symptom på skizofreni, føre til en forringelse af kognitiv og social funktion og til et fald i mulighederne for psykologisk rehabilitering af patienter [55] .
Døsighed er en meget almindelig bivirkning af en række atypiske (clozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin) antipsykotika. Denne effekt skyldes tilsyneladende blokaden af histamin , dopamin og adrenoreceptorer . Døsighed er normalt mest udtalt i begyndelsen af behandlingen, ved længere tids brug svækkes den som regel noget. Hvis patienten har ophidselse, kan denne bivirkning betragtes som temmelig terapeutisk, men i fremtiden bliver svær døsighed, især om dagen, og overdreven nattesøvn en hindring for kommunikation, professionelle aktiviteter og udendørsaktiviteter. For at bekæmpe døsighed kan du reducere dosis af lægemidlet, tage den daglige dosis om natten eller ændre lægemidlet. Medikamentel behandling af denne bivirkning er dårligt udviklet, koffein anses for at være et relativt sikkert middel [28] .
Clozapin forårsager døsighed, ofte udtalt og vedvarende, meget ofte. Ganske ofte er det også forårsaget af quetiapin, også ved de laveste doser (100-200 mg/dag). Olanzapin forårsager sjældnere døsighed, og dets virkning er dosisafhængig; det er også dosisafhængigt med risperidon: ved normale doser (<6 mg/dag) er sandsynligheden for døsighed mindre end med andre atypiske (olanzapin, clozapin, quetiapin) og typiske antipsykotika [28] .
Generelt viser metaanalyser en lavere risiko for ekstrapyramidale symptomer (EPS) med atypiske antipsykotika end med typiske [56] . EPS, der opstår, mens du tager dem, er normalt mild og forbigående (forbigående), den korrigeres let ved at sænke dosis eller ordinere korrigerende lægemidler [29] .
Risikoen for EPS med atypiske antipsykotika er dog fortsat betydelig. Dette blev især tydeligt, når man studerede disse bivirkninger ikke inden for rammerne af kliniske studier, men i en løbende vurdering af patienter, der får antipsykotika i reel klinisk praksis. Det blev konkluderet, at under langtidsbehandling adskilte frekvensen af EPS på baggrund af atypiske antipsykotika sig ikke fra den for lave doser af typiske antipsykotika - fra 5 til 10%, uanset lægemidlet. På den anden side har en meta-analyse af kliniske studier vist, at den samlede forekomst af EPS med alle andengenerations antipsykotika er 30-50% lavere end med typiske antipsykotika [57] .
Atypiske neuroleptika forårsager parkinsonisme [56] og akut dystoni sjældent [28] . Akatisi er den mest almindelige ekstrapyramidale bivirkning af atypiske antipsykotika [58] . Det kan forekomme med stort set alle antipsykotika, inklusive clozapin; risikoen for dets forekomst er ikke forbundet med sværhedsgraden af den antidopaminerge effekt [12] .
Tardiv dyskinesi med atypiske antipsykotika udvikles sjældent, men det kan ikke helt undgås. Et systematisk review ( 2004 ) viste, at forekomsten af tardiv dyskinesi i løbet af året var 0,8 % hos voksne (unge og midaldrende) ved behandling med atypiske antipsykotika og 5,4 % ved behandling med det typiske antipsykotiske haloperidol [59] .
Malignt neuroleptikasyndrom kan også forekomme med stort set alle antipsykotika, inklusive atypiske [60] [61] , men det er oftest forårsaget af typiske antipsykotika, der tilhører grupperne butyrophenoner, phenothiaziner og thioxanthener , især haloperidol, fluphenazin (promaiten) og (chlorpromazin) [61] .
Risperidon har en mild dosisafhængig evne til at forårsage EPS, og ved doser på 8-10 mg/dag - og tardiv dyskinesi , mens ved doser over 10 mg/dag er risikoen for at udvikle EPS på baggrund af risperidon sammenlignelig med deres risiko ved at tage haloperidol. En lignende dosisafhængig karakter er også karakteristisk for risikoen for at udvikle EPS, især parkinsonisme og tardiv dyskinesi, ved indtagelse af amisulprid (især ved doser over 300 mg/dag), som har en sammenlignelig neurologisk toleranceprofil med risperidon [30] . En lignende risiko for EPS forekommer med olanzapin (og også, tilsyneladende, med ziprasidon). Clozapin og quetiapin har den laveste risiko for disse bivirkninger [18] .
Alle atypiske antipsykotika kan øge prolaktin til en vis grad, især i begyndelsen af behandlingen [62] , dog er hyperprolaktinæmi generelt sjældnere ved atypiske antipsykotika end ved typiske [4] . Risikoen for forhøjet prolaktin er særligt høj med amisulprid , risperidon og paliperidon [62] . Risperidon og amisulprid kan øge prolaktinniveauet endnu mere end typiske neuroleptika [12] [48] [63] ; risperidon, amisulprid og paliperidon har stærk effekt på prolaktinniveauer, nogle gange endda ved lave doser [62] . Hyppigheden af hyperprolactinæmi med olanzapin svarer til den med det typiske antipsykotiske haloperidol [32] . Quetiapin og aripiprazol øger ikke prolaktin i de fleste tilfælde [62] .
Baseret på analysen af talrige russiske og udenlandske undersøgelser blev det konkluderet (Gorobets L.N., 2012 ), at ifølge vurderingen af den prolaktinstimulerende effekt (hyppigheden af forekomst af neuroleptisk hyperprolaktinæmi i retning af aftagende), kan moderne antipsykotika arrangeres som følger: amisulprid - sulpirid - risperidon - haloperidol - olanzapin - clozapin - quetiapin - ziprasidon - sertindol - aripiprazol [64] . Ifølge andre data forårsager indtagelse af amisulprid udviklingen af hyperprolactinæmi hos 80-100%; risperidon - i 35-94%; olanzapin - i 3-52%; clozapin - i 4-12,5%; ziprasidon - i 2-8,5 % af tilfældene, og quetiapinbehandling er ikke ledsaget af ændringer i niveauet af prolaktin i blodet [31] . Under behandling med risperidon, amisulprid og sulpirid observeres nogle gange prolaktinniveauer, der er ti gange højere end normen [65] . Ved behandling med langtidsvirkende lægemidler såsom Rispolept Konsta (langtidsvirkende risperidon), kan hyperprolaktinæmi vare ved i op til 6 måneder efter seponering af lægemidlet [66] .
Hyperprolactinæmi reducerer udskillelsen af kønshormoner , herunder østrogener og testosteron , kan reducere seksuel lyst og forringe den seksuelle funktion, hos kvinder kan føre til menstruationsforstyrrelser og amenoré , galaktoré [28] , mangel på orgasme , frigiditet [67] , virilisering [68] , seborrhea hovedbund, overdreven savlen, acne , tyndere hår [50] . Hos mænd er tegn på hyperprolactinæmi nedsat eller manglende libido og styrke , nedsatte sekundære seksuelle karakteristika , gynækomasti , galaktoré [50] , retrograd eller smertefuld ejakulation [69] . Hos både mænd og kvinder kan hyperprolaktinæmi forårsage infertilitet [48] [50] .
Hyperprolactinæmi fører også til et fald i knogletætheden [48] , udvikling af osteoporose [50] [70] , hvis manifestationer kan være hyppige frakturer ( frakturer i lårbenshalsen , knogler i den distale underarm osv.) [71 ] , vægtøgning, autoimmune lidelser , vand- og elektrolyt - ubalance [30] . Mulige konsekvenser af hyperprolaktinæmi omfatter udviklingen af en hypofysetumor [ 32] [72] [73] [74] , forekomsten af kardiovaskulære lidelser [50] , type II diabetes mellitus [71] , kvinder har en øget risiko for at udvikle brystkræft [28] [72] [73] , fibrocystisk mastopati , uterin hypoplasi [75] .
Psykiske manifestationer af langvarig hyperprolactinæmi kan omfatte depression, irritabilitet, søvnforstyrrelser; der kan også være klager af uspecifik karakter (træthed, svaghed, hukommelsestab, smerter i hjertet uden tydelig lokalisering og bestråling ) [50] . Der kan være forskellige affektive lidelser , angst og angst- fobiske , somatoforme lidelser, patokarakterologiske lidelser (herunder forstyrrelser i driften), indsnævring af interesser, opbremsning af associative processer, nedsat koncentration af opmærksomhed kan udvikle sig [76] . Mulige manifestationer såsom autisme , psykosocial utilpasning [75] , i nogle tilfælde - udvikling af psykose [69] eller forværring af dens forløb [77] .
Hyperprolactinæmi komplicerer forløbet af den underliggende sygdom, øger sværhedsgraden af negative, kognitive og affektive lidelser; det fører til yderligere social stigmatisering af patienter, til udvikling af vanedannende adfærd, forværrer deres livskvalitet og får ofte patienter til at nægte antipsykotisk behandling [78] .
Hvis der opstår tegn på hyperprolaktinæmi, er det nødvendigt at reducere dosis af et antipsykotikum eller skifte til et lægemiddel, der har mindre effekt på prolaktinudskillelsen. En anden mulighed er at ordinere et dopaminomimetikum: bromocriptin , amantadin [28] , cabergolin [79] eller quinagolid [50] .
For at forebygge hyperprolaktinæmi er det nødvendigt regelmæssigt at spørge patienterne om symptomer forbundet med en stigning i prolaktinniveauet, og ved ordination af risperidon eller amisulprid (som ved typiske antipsykotika) regelmæssigt monitorere plasmaprolaktinniveauer [50] . Det anbefales at bestemme niveauet af prolaktin i blodet mindst en gang hver anden uge: dette giver dig mulighed for at starte korrigerende foranstaltninger før starten af kliniske manifestationer, som i gennemsnit kun udvikler sig 10-12 dage efter stigningen i prolaktinniveauet [79 ] .
Nogle forfattere er af den opfattelse, at med asymptomatisk (ikke ledsaget af kliniske manifestationer) hyperprolaktinæmi er det ikke nødvendigt at udføre korrigerende foranstaltninger. Men selv i dette tilfælde kræver sådanne patienter omhyggelig overvågning, da udviklingen af sene manifestationer af hyperprolactinæmi, især osteoporose, ikke helt kan udelukkes [66] .
Hos unge kan højt prolaktin og den deraf følgende undertrykkelse af kønshormonproduktionen føre til nedsat pubertet. Som hos voksne er amenoré og andre menstruationsforstyrrelser, galaktoré, gynækomasti og udvikling af osteoporose mulige [45] . Under puberteten hos unge med hyperprolaktinæmi falder knogletætheden, hvilket fører til forstyrrelser i dannelsen af maksimal knoglemasse [68] . Patienter med hyperprolaktinæmi, der opstod i barndommen eller ungdommen, har høj risiko for infertilitet [67] .
Clozapin og olanzapin er karakteriseret ved den største risiko for klinisk signifikant vægtøgning [34] [80] [81] og metaboliske forstyrrelser [80] , risperidon, quetiapin, amisulprid, zotepin er karakteriseret ved en signifikant lavere risiko for fedme.[81] sertindol, asenapin , iloperidon og paliperidon [34] . Quetiapin, risperidon og sertindol er mere tilbøjelige end aripiprazol og amisulprid til at forårsage fedme og metaboliske forstyrrelser, mens ziprasidon er mindre almindeligt end aripiprazol og amisulprid [80] .
Vægtøgning med antipsykotika kan forekomme hurtigt i de første par uger, hvorefter vægtstigningshastigheden gradvist aftager, indtil et vægtøgningsplateau nås efter nogle måneder - efter 4-9 måneder for olanzapin og efter 42-46 måneder for clozapin [ 80] . Det menes, at de metaboliske ændringer, der sker i patientens krop, når man tager antipsykotika, forårsager en hurtig stigning i kropsvægten, og langsigtet tilvækst (over flere år) ser ud til at være forårsaget af adfærdsmæssige faktorer: diætpræferencer og niveau af fysisk aktivitet. Der er en teori om "[hastighed] af en hare og en skildpadde", ifølge hvilken nogle stoffer har tendens til at forårsage hurtig vægtøgning, efterfulgt af et "plateau" - "harehastighed"; andre, der ikke har et sådant potentiale, fører ved langvarig brug også til en stigning i kropsvægt på grund af indvirkningen på patientens livsstil - "skildpaddehastighed" [82] (især niveauet af fysisk aktivitet kan være negativt påvirket af den beroligende virkning af antipsykotika [83] ).
Konsekvenserne af fedme forårsaget af neuroleptika synes ikke at være anderledes end konsekvenserne af fedme af enhver anden ætiologi : de omfatter en øget risiko for koronar hjertesygdom , arteriel hypertension , cancer , diabetes mellitus , slidgigt , søvnapnø [28] , kolelithiasis , myokardieinfarkt og slagtilfælde [84] . Behandlinger for fedme er dårligt udviklet, hvor kost og motion spiller en stor rolle [28] .
Mange undersøgelser, herunder RCT'er, har vist, at clozapin og olanzapin er forbundet med en øget risiko for diabetes mellitus og dyslipidæmi [85] . Olanzapin øger kolesterolet mere end quetiapin, quetiapin mere end risperidon og risperidon mere end aripiprazol og ziprasidon, som har den mindste effekt på lipidstatus [80] .
Udviklingen af hyperlipidæmi under antipsykotisk behandling er tilsyneladende forbundet med vægtøgning, selvom andre mulige mekanismer for denne bivirkning er blevet diskuteret [12] . Ændringer i lipidniveauer , når man tager antipsykotika, er typisk aterogen af natur og består af en stigning i totalt kolesterol , triglycerider , en stigning i low-density lipoprotein- kolesterol og et fald i high-density lipoprotein- kolesterol [86] . Hyperlipidæmi er en væsentlig faktor i udviklingen af hjerte-kar-sygdomme og er ofte ledsaget af type 2-diabetes [25] .
Udviklingen af insulinresistens, når du tager antipsykotika, kan forekomme uanset ændringer i kropsvægt; ofte skyldes forekomsten af diabetes, når du tager disse lægemidler, ikke fedme [25] .
Nogle atypiske antipsykotika, især olanzapin og clozapin, kan forårsage diabetisk ketoacidose og hyperosmolær koma . Muligheden for diabetisk ketoacidose bør altid huskes, da dens psykiatriske manifestationer let kan forveksles med skizofreni [28] .
I CATIE-undersøgelsen (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) fandt risikoen for at udvikle koronar hjertesygdom over 10 år, når man tog antipsykotika, at en øget risiko for at udvikle koronararteriesygdom er forbundet med at tage olanzapin og quetiapin, og når man tager risperidon, ziprasidon og det typiske antipsykotiske perphenazin , dette var risikoen lavere [80] .
En sjældent diagnosticeret, men hyppig og alvorlig bivirkning af antipsykotika kan være polydipsi , en tilstand, hvor en person drikker store mængder (op til 20 liter om dagen) væske uden at føle tørst eller have brug for vand. Et overskud af vand fører til vandforgiftning : hovedpine, sløret syn, kvalme, døsighed; i alvorlige tilfælde til en stigning i kropstemperaturen, tør hud, rysten, spytudskillelse, opkastning, diarré, koma . Polydipsi betragtes ofte ikke af patienter og deres pårørende som et smertefuldt fænomen, dets symptomer kan tilskrives diabetes eller diabetes insipidus [84] .
Nødvendige undersøgelserVed diagnosticering af vægtøgning skal der lægges særlig vægt på lokaliseringen af fedtdepoter, især deres mængde i underlivet ( abdominal fedme). En indikator som talje-til-hofte-forholdet (WHR) kan bruges til vurdering: en WHR-værdi på mere end 0,9 for mænd og mere end 0,85 for kvinder indikerer tilstedeværelsen af overskydende abdominalfedt [82] .
I praksis bruges begrebet "body mass index " ( body mass index - BMI ) også ofte : kropsvægt i kilogram divideres med højde i meter i kvadrat. En indikator for overvægt er BMI ≥ 25 kg/m 2 , med BMI ≥ 30 kg/m 2 diagnosticeres fedme [25] .
Anbefalinger til overvågning af risikoen for at udvikle diabetes omfatter måling af fastende glukose eller hæmoglobin A1c hos alle patienter, når et nyt antipsykotikum er ordineret. Glucoseniveauet bør ikke overstige 126 mg / dl, hæmoglobin A1c - 6,1%. Hos patienter med risikofaktorer (familiehistorie , overvægt) bør glukosemonitorering udføres hver 2.-4. måned. Derudover bør psykiateren løbende vurdere mulige symptomer på diabetes mellitus (vægtændring, polyuri , polydipsi) og om nødvendigt give patienten en endokrinologs konsultation [46] .
Ved diagnosticering af diabetes er det ønskeligt at tage højde for ikke kun niveauet af glykæmi på tom mave, men også niveauet 2 timer efter at have taget glukose. Dette muliggør mere nøjagtig påvisning af både diabetes mellitus og prædiabetiske tilstande - nedsat glukosetolerance [87] . Korrekt implementerede forebyggende foranstaltninger hos patienter med præ-diabetes kan forhindre udviklingen af diabetes i fremtiden [88] .
Måling af lipidniveauer hos patienter, der tager antipsykotika, bør udføres mindst en gang om året, og hos overvægtige patienter - en gang hver 6. måned. med obligatorisk konsultation med terapeut [46] .
Ifølge forskningsdata adskiller alle antipsykotika sig væsentligt i deres virkning på det kardiovaskulære system . Samtidig kan deres kardiotoksicitet være forbundet med både akutte komplikationer, der opstår i de tidlige stadier af behandlingen og normalt kræver akut indgriben ( arteriel hypotension , herunder ortostatisk hypotension, rytme- og ledningsforstyrrelser, lægemiddelinduceret myocarditis osv.), og med fjernere konsekvenser, der opstår efter flere ugers eller måneders behandling på grund af virkningen af antipsykotiske lægemidler på visse risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme: fedme, hyperlipidæmi, anæmi osv. [79]
Arteriel hypotension ved brug af antipsykotika udvikles sædvanligvis i begyndelsen af behandlingen og med stigende doser; i denne periode er det tilrådeligt at udføre en ortostatisk test regelmæssigt (måle blodtryk i stående og liggende stilling). Hvis patienter udvikler svær ortostatisk hypotension , er det nødvendigt at advare dem om ikke at rejse sig brat og uden assistance [28] . Særligt alvorlige konsekvenser af ortostatisk hypotension observeres hos ældre patienter og patienter med koronar hjertesygdom : Især udviklingen af synkope forbundet med traumatisme (skade på indre organer, brud, herunder lårbenshalsen , dislokationer , hæmatomer ) er mulig. Hypotension hos patienter med koronararteriesygdom kan bidrage til manifestationen af angina -anfald , myokardieinfarkt og endda pludselig død [89] .
Langsom dosiseskalering, brug af lave doser, opdelte doser og brug af ikke -antiadrenerge neuroleptika hjælper med at reducere risikoen for ortostatisk hypotension [28] .
Arteriel hypotension kan forårsage reflekstakykardi og i sjældne tilfælde føre til shock . Ved hjertesygdomme kan en stigning i hvilepuls være farlig . Takykardi kan også forekomme i fravær af hypotension, i hvilket tilfælde det kan behandles med lave doser af β-blokkere (f.eks. atenolol ).
Forlængelse af QT-intervallet ud over 500 ms med antipsykotika indikerer en risiko for torsades de pointes , som kan føre til synkope, ventrikulær fibrillering og død. Ved behandling med ziprasidon er det nødvendigt rettidigt at identificere risikofaktorer for pirouettetakykardi: medfødt forlængelse af QT-intervallet, bradykardi , hypokaliæmi , hypomagnesæmi, hjertesvigt , lever- og nyresvigt , overdosis af ziprasidon [28] . Udnævnelsen af andre antipsykotika bør også begrænses til patienter med medfødt langt QT-intervalsyndrom og patienter med arytmier i anamnesen ; brug af antipsykotika på baggrund af hypokaliæmi bør undgås . Det er ønskeligt at gå forud for antipsykotisk behandling (med undtagelse af de mest kardiosikre lægemidler: olanzapin, quetiapin) ved at optage et EKG i 12 standardafledninger. Ved behandling med antipsykotika, der forlænger QT-intervallet, er det ønskeligt at udføre gentagne undersøgelser af koncentrationen af kalium og magnesium , samt regelmæssig EKG-monitorering (hvis QT-intervallet øges med mere end 25 % af normale værdier, anbefales det at stoppe behandlingen under EKG-kontrol eller reducere dosis af det antipsykotiske middel) [89] .
I sjældne tilfælde, på baggrund af neuroleptisk terapi, er udviklingen af myocarditis, som har en giftig eller allergisk natur, mulig. Især clozapin (som har den største risiko for toksisk-allergiske virkninger på myokardiet ) kan forårsage eosinofili forbundet med udviklingen af eosinofil kardiomyopati [89] .
Et retrospektivt observationelt kohortestudie viste en dosisafhængig to gange stigning i risikoen for pludselig hjertedød hos patienter, der tog atypiske antipsykotika sammenlignet med lignende tilfælde hos patienter, der ikke tog antipsykotika.
Den antikolinerge virkning af neuroleptika manifesteres af en række symptomer, herunder mundtørhed, forstoppelse , takykardi , urinretention, termoregulatoriske lidelser [28] , akkommodationsforstyrrelser , forværring af vinkel-lukkende glaukom [30] . Disse bivirkninger opstår ofte ved clozapinbehandling og er oftest milde, men nogle gange farlige (f.eks. kan uerkendt tarmobstruktion føre til døden; hedeslag kan forekomme i varmt vejr ) [28] . I mindre grad er risikoen for at udvikle antikolinerge virkninger karakteristisk for olanzapin. Andre atypiske antipsykotika er mindre tilbøjelige til at udvikle antikolinerge virkninger under behandlingen, især quetiapin [30] og risperidon; typiske neuroleptika er karakteriseret ved en signifikant højere risiko for disse bivirkninger [90] .
Clozapin og olanzapin kan på grund af deres antikolinerge virkninger føre til kognitiv svækkelse [91] ; den antikolinerge virkning af neuroleptika kan manifesteres ved nedsat opmærksomhed, hukommelse, generel hæmning af centralnervesystemet . Mulig udvikling af døsighed, forvirring, samt delirium , hallucinationer [28] . Ved brug af atypiske antipsykotika er et antikolinergt syndrom muligt [92] .
Anticholinerge bivirkninger er dosisafhængige, de kan elimineres ved at reducere doseringen af lægemidlet og det fraktionerede indtag af antiparkinsonmedicin [28] .
Handelsnavne: Azaleptin, Clozaril, Leponex, Alemoxan, Clozasten.
Clozapin er det første af de atypiske antipsykotika. På grund af den høje risiko for agranulocytose bør det kun anvendes ved resistente former for skizofreni med ineffektivitet eller intolerance over for andre antipsykotika [30] . Det har meget stærke anti-angst egenskaber. Ekstrapyramidale lidelser, med undtagelse af yderst sjældne tilfælde, forårsager dog ikke i større omfang en stigning i legemsvægten, hvilket skal tages i betragtning ved ordination til patienter med fedme og diabetes mellitus ; også karakteriseret ved en høj risiko for døsighed, ortostatisk hypotension og takykardi . Meget ofte forårsager overdreven sedation , nogle gange delirium , QT-forlængelse, dyslipidæmi , diabetes , koronar hjertesygdom [36] .
Blokerer forskellige undertyper af dopamin ( D 1 , D 2 , D 3 , D 4 , D 5 ), serotonin (5-HT 1A , 5-HT 2A , 5-HT 1C ), muskarin (M 1 , M 2 , M 3 , M5 ), histamin (H1 ) og adreno- ( a1 , a2 ) receptorer ; besidder egenskaberne af agonisme over for M4 - receptorer. Antagonisme til de fleste muskarine receptorsubtyper er ansvarlig for de antikolinerge lidelser, der er karakteristiske for clozapin, og kan øge risikoen for kognitiv svækkelse. Fænomenerne med øget savlen og savlen, som man ofte støder på ved brug af clozapin, skyldes tilsyneladende en krænkelse af synkemekanismerne samt stimulering af M 4 receptorer og antagonisme til α-adrenerge receptorer [28] .
Har en risiko for dødelige bivirkninger: agranulocytose, myocarditis , vaskulær kollaps ; kan også forårsage epileptiske anfald . Når du bruger clozapin, på grund af risikoen for agranulocytose, kræves hyppig (i de første måneder - hver uge) blodkontrol; desuden bør vægt, blodsukker og lipidprofil overvåges. Behandling bør begynde med lave doser, gradvist stigende; det er nødvendigt at advare patienten om at rapportere tegn på infektion, der kan være forbundet med agranulocytose, samt tegn på kardiovaskulære og endokrine lidelser [28] .
Clozapin er i højere grad end andre antipsykotika karakteriseret ved risikoen for abstinenssyndrom , hvor visse alvorlige mentale eller neurologiske reaktioner kan observeres, især søvnløshed , agitation, agitation , hovedpine , dystoni , dyskinesi , maniske og psykotiske symptomer . 93] [94] [95] . Clozapin abstinenssyndrom (de såkaldte kolinerge symptomer på "rekyl") kan udvikle sig efter langtidsbehandling ved doser over 300 mg/dag. Efter brugen af clozapin er responsen på den efterfølgende brug af andre antipsykotika negativ, af denne grund bliver mange af patienterne næsten livslangt "bundet" til dette lægemiddel [36] .
Det har også vist sig, at clozapin øger frigivelsen af D-serin fra astrocytter både i hjernen hos rotter og i cellekultur . Dette tyder på, at lægemidlet har en effekt på naturlige NMDA-receptorkoagonister [ 96] .
Handelsnavne: Rispolept, Risset, Speridan, Risperdal, Risperon, Risdonal, Rileptid, Rispaxol, Rispolux, Torendo, Sisodon-San.
Det er den mest potente D 2 -receptorantagonist af alle atypiske antipsykotika under in vitro -betingelser [14] , har en udtalt antipsykotisk effekt, som de fleste forskere anser for lig med haloperidols [11] . Udover dopamin (D 1 , D 2 , D 3 , D 4 ) blokerer det også serotonin (5-HT 1A , 5-HT 2A , 5-HT 2C ), α 1 - og α 2 -adrenerge receptorer, histamin (H 1 - receptorer) [28] . I modsætning til clozapin antagoniserer det ikke kolinerge receptorer. Det anbefales ikke til brug i depressive tilstande [97] på grund af de atypiske antipsykotika, det er ham, der er mest i stand til at forårsage neuroleptisk depression. Risperidon, selv i højere grad end klassiske antipsykotika, øger prolaktin, forårsager ekstrapyramidale symptomer oftere end andre atypiske antipsykotika [20] , og risikoen for at udvikle tardiv dyskinesi er meget højere. Brugen af risperidon er ofte ledsaget af udvikling af sedation og ortostatisk hypotension [11] . Men risperidon skal heller ikke undervurderes som et atypisk antipsykotikum, da det er effektivt til psykotisk ophidselse på grund af dets iboende beroligende virkning.
Andre bivirkninger af risperidon omfatter kvalme, opkastning, angst, døsighed [98] og søvnløshed [99] . Langvarig brug af dette lægemiddel kan føre til vægtøgning og udvikling af diabetes mellitus, men mindre sandsynligt end ved behandling med clozapin og olanzapin [98] .
Den optimale dosis af risperidon til voksne er 2 til 6 mg/dag. Højere doser er kun nødvendige i sjældne tilfælde; som regel forårsager de ekstrapyramidale lidelser uden at øge den terapeutiske virkning. Hvis lægemiddelinduceret parkinsonisme opstår, bør dosis reduceres [28] .
Handelsnavne: Invega.
Det er en aktiv metabolit af risperidon; paliperidonmolekylet adskiller sig fra risperidonmolekylet ved at have én hydroxylgruppe . Fraværet af levermetabolisme i paliperidon minimerer risikoen for uønskede lægemiddelinteraktioner med lægemidler, der metaboliseres i leveren. I mindre grad end risperidon forårsager det søvnløshed og angst og har et mere udtalt beroligende potentiale. Også døsighed, svimmelhed, dyspeptiske lidelser er meget mindre almindelige , men oftere - takykardi . Andre bivirkninger kan være hovedpine, tremor , ortostatisk hypotension , arteriel hypertension , mundtørhed, forlængelse af QT-intervallet [10] .
Ekstrapyramidale bivirkninger af paliperidon er dosisafhængige: ved doser på 9-12 mg/dag er hyppigheden af deres forekomst sammenlignelig med hyppigheden af forekomst under risperidonbehandling. Dosisafhængig er også en stigning i kropsvægt. Hyperprolactinæmi i blodprøver optræder hos 67 % af patienterne cirka to uger efter påbegyndelse af lægemiddelbehandling og forbliver derefter i form af et plateau, som ofte ikke når det niveau, der forårsager kliniske manifestationer [10] .
Der er også en langtidsvirkende form for paliperidon, paliperidonpalmitat, som administreres intramuskulært en gang om måneden [100] .
Handelsnavne: Solian, Limipranil.
Amisulprid er en D2 / D3 - receptorantagonist [101] . Et træk ved dette lægemiddel, der adskiller det fra olanzapin og risperidon, er en mere udtalt aktiverende virkning. Amisulprid er karakteriseret ved en høj sandsynlighed for at udvikle ekstrapyramidale symptomer i det øvre område af anbefalede doser, men i modsætning til typiske antipsykotika binder det sig svagt til dopaminreceptorer i nigrostriatalzonen og bliver meget lettere "slået ud" af fri dopamin, hvilket forårsager dets høje antipsykotiske aktivitet med mindre sandsynlighed udvikling af ekstrapyramidale lidelser [102] . De mest karakteristiske ekstrapyramidale lidelser for amisulprid er tremor i ekstremiteterne og akatisi [101] , som opstår, når dette lægemiddel tages i et bredt dosisområde [57] .
Sandsynligheden for at udvikle hyperprolaktinæmi og forekomsten af dens kliniske manifestationer i amisulprid er høj, men sandsynligheden for vægtøgning er minimal [102] . Bivirkninger af lægemidlet omfatter også søvnløshed, angst, agitation, overdreven sedation og døsighed, forstoppelse, kvalme, opkastning, mundtørhed, nedsat anfaldstærskel, arteriel hypotension [103] .
Handelsnavne: Zeldox, Geodon.
Ifølge kliniske undersøgelser er ziprasidon haloperidol overlegen med hensyn til virkninger på psykotiske symptomer og manifestationer af aggression; har en positiv effekt på komorbide affektive symptomer, indikatorer for social funktion [98] . Blokerer dopamin (D2 ), serotonin (5-HT2A , 5 - HT2C og 5- HT1B/1D ) receptorer, α 1 -adrenerge receptorer og H 1 receptorer; partiel agonist af serotonin 5-HT1A- receptorer ; hæmmer genoptagelsen af serotonin og noradrenalin [28] .
Ziprasidon tolereres godt, forårsager sjældent ekstrapyramidale symptomer, vægtøgning og metaboliske forstyrrelser [98] . De mest signifikante bivirkninger af ziprasidon er døsighed, ortostatisk hypotension , akatisi og QT-forlængelse [104] . Der er en moderat risiko for hjerteledningsforstyrrelser. Ziprasidon er kontraindiceret til patienter med QT-forlængelsesyndromer, vedvarende forlængelse af QT-intervallet over 500 ms, arytmier i anamnesen , nyligt myokardieinfarkt og dekompenseret hjertesvigt. Hos patienter i remission kan skift til ziprasidon forårsage forbigående søvnløshed, i hvilket tilfælde hypnotika hjælper [28] .
Selvom ziprasidon har vist sig at være effektivt som en stemningsstabilisator , kan ziprasidon nogle gange fremkalde affektreversering ( mani eller hypomani ) hos deprimerede patienter [105] [106] [107] .
Handelsnavne: Serdolect.
Det har en høj affinitet til dopamin (D 2 ), serotonin (5-HT 2A og 5-HT 2C ) og α 1 -adrenerge receptorer [108] . Lav affinitet for histamin H1 og muskarine receptorer er karakteristisk , hvilket forudbestemmer et klinisk ubetydeligt niveau af sedation og kognitiv svækkelse. De mest almindelige bivirkninger af sertindol er hovedpine, søvnløshed, døsighed, svimmelhed, asteni , depression , myalgi , dyspepsi , forstoppelse, mundtørhed, kvalme, tilstoppet næse, ejakulationsforstyrrelser (hos mænd). Klinisk signifikant vægtøgning er sjældent forårsaget af sertindol, og en klinisk signifikant stigning i blodkoncentrationer af prolaktin, kolesterol , triglycerider og glucose forekommer sjældent [109] ; lægemidlet har en lav risiko for at udvikle ekstrapyramidale lidelser [98] . Sertindol kan forårsage alvorlige kardiovaskulære komplikationer, herunder fatale [90] . Under behandling med dette lægemiddel er regelmæssig monitorering af EKG nødvendigt: når en stabil tilstand nås (efter 3-4 uger efter opnåelse af den fulde dosis), og også hver 3. måned under langtidsbehandling [108] .
Da sertindol ikke giver et klinisk signifikant niveau af sedation, er det uønsket at bruge det som monoterapi til behandling af akutte tilstande med psykomotorisk agitation. Manglen på en beroligende effekt af lægemidlet bliver dog en fordel, når det bruges i langtidsbehandling [51] .
Dosis af sertindol bør øges gradvist for at undgå hypotensive effekter [11] . Efter brug af sertindol er en negativ reaktion på andre antipsykotika mulig, og endda på dem, der gav en positiv effekt før sertindolbehandling .
Handelsnavne: Zyprexa, Zalasta, Normiton, Olanex, Parnasan, Egolanza, Olfrex.
Det har en udtalt antikolinerg aktivitet og ligner meget i virkningsprofil clozapin [110] . Den vigtigste bivirkning af lægemidlet er vægtøgning; Når du ordinerer olanzapin for første gang, bør sandsynligheden for vægtøgning af patienten vurderes under hensyntagen til hans kropsmasseindeks, anamnestiske data , den generelle kliniske følelse af en tendens til overvægt - pasty , løshed. Når du observerer en patient, der tager olanzapin, er det nødvendigt at tage højde for hovedprincippet om vægtøgningskontrol: en stigning på syv procent i kropsvægt fra den oprindelige kropsvægt er en absolut kontraindikation for yderligere brug af lægemidlet. Den næstmest signifikante bivirkning af olanzapin er sedation og somnolens. Hos en lille procentdel af patienterne (10-15%) vedvarer denne effekt og varer i flere måneder, hvilket hindrer kvaliteten af social bedring [102] .
Brugen af olanzapin fører til en øget risiko for lipidforstyrrelser [111] [112] og diabetes mellitus [112] . Med en stigning i dosis af olanzapin til et niveau på 20 mg/dag er udviklingen af en dosisafhængig EPS mulig [57] . I post-marketing overvågning er tilfælde af pludselig hjertedød blevet rapporteret blandt patienter, der tager olanzapin.
Lægemidlet har vist sig godt i forbindelse med en positiv effekt på affektive (både maniske og depressive) lidelser [113] . Antagonisme af olanzapin til 5-HT3- og 5- HT2C - receptorer forudbestemmer lægemidlets anxiolytiske egenskaber. Metformin kan bruges til at forebygge vægtøgning og korrigere stofskifteforstyrrelser . Olanzapin blokerer dopamin D 1 , D 2 , D 3 , D 4 , D 5 , muskarin M 1 , M 2 , M 3 , M 4 , M 5 , serotonin 5-HT 2A , 5-HT 2C , 5-HT 3 ( udjævning af lægemidlets negative virkning på nigrostriatum , hvilket reducerer risikoen for ekstrapyramidale lidelser sammenlignet med nogle andre antipsykotika), histamin H 1 receptorer; antagonisme af olanzapin til adrenerge receptorer er mild.
Et kombinationslægemiddel af olanzapin og fluoxetin bliver fremstillet , kaldet Symbyax. Der er også et langtidsvirkende olanzapin administreret intramuskulært [100] .
Handelsnavne: Seroquel, Ketilept, Lakvel, Kventiaks, Kvetiron.
Ifølge nogle skøn er det det mest gunstige lægemiddel blandt atypiske antipsykotika med hensyn til sikkerhedsparametre [114] . Forårsager praktisk talt ikke ekstrapyramidale lidelser (med undtagelse af tilfælde, hvor der anvendes maksimale doser). Forårsager ikke hyperprolactinæmi; mindre tilbøjelige end clozapin og olanzapin til at føre til vægtøgning [98] , selvom risikoen for vægtøgning med quetiapin stadig er signifikant og signifikant større end med amisulprid og aripiprazol [115] . Quetiapin har ingen antikolinerge bivirkninger [11] . De mest almindelige bivirkninger med quetiapin er sedation , døsighed, ortostatisk hypotension , svimmelhed og dyspepsi , som normalt lindres ved dosisreduktion [114] . Sammen med clozapin og olanzapin er quetiapin forbundet med en høj risiko for at udvikle diabetes sammenlignet med andre antipsykotika [46] .
Ud over den høje effektivitet af dette antipsykotikum ved skizofreni (herunder i tilfælde af resistens over for andre lægemidler) [98] har quetiapin også etableret sig som en god stemningsstabilisator , effektiv til behandling af både maniske og depressive faser. Det har en udtalt anxiolytisk effekt [114] .
Blokerer meget kraftigt histamin H 1 , noget mindre - α 1 -adrenerge receptorer, serotonin 5-HT 2A receptorer ; blokerer relativt svagt dopamin D 2 receptorer , meget svagt - D 1 receptorer. Ifølge elektrofysiologiske undersøgelser reducerer quetiapin selektivt excitabiliteten af mesolimbiske dopaminerge neuroner, men påvirker ikke aktiviteten af substantia nigra (et af de områder af hjernen, der producerer dopamin).
Handelsnavne: Abilify.
Med hensyn til farmakologiske egenskaber adskiller det sig meget væsentligt fra andre atypiske antipsykotika: det er en delvis agonist af dopamin (D 2 ) og serotonin (5-HT 1A ) receptorer, mens det blokerer dopamin (D 3 ), serotonin (5-HT 2A ) , 5-HT 2C , 5-HT 7 ) receptorer, α 1 -adrenerge receptorer og H 1 receptorer [28] . Aripiprazol virker som en funktionel antagonist ved tilstande med dopaminerg hyperaktivitet og som en funktionel agonist ved dopaminerg hypoaktivitet [116] ; det er karakteriseret ved en minimal risiko for at forårsage ekstrapyramidale bivirkninger og hyperprolaktinæmi, ingen risiko for QT-forlængelse , minimal risiko for vægtøgning og sedation [16] .
I ikke-akutte patientforsøg forårsagede aripiprazol søvnløshed og agitation ved starten af behandlingen; efter et par uger forsvandt disse bivirkninger. Ekstrapyramidale lidelser er usandsynlige med aripiprazol i terapeutiske doser [28] , men risikoen for akatisi [117] og tardiv dyskinesi [118] [119] [120] er blevet rapporteret . Andre bivirkninger af aripiprazol omfatter hovedpine, kvalme, opkastning og svimmelhed [100] .
Handelsnavne: Saphris.
Den 14. august 2009 blev det godkendt af FDA til brug i psykiatrien [121] . Det er indiceret til behandling af akutte episoder af skizofreni og akutte maniske eller blandede episoder ved bipolar I affektiv lidelse [122] . Asenapin er ikke indiceret til behandling af depression og er ikke vist i kliniske forsøg at forbedre depressive symptomer hverken på kort eller lang sigt [123] .
Viser affinitet for mange typer receptorer: serotonin 5-HT 1A , 5-HT 1B , 5-HT 2A , 5-HT 2B , 5-HT 2C , 5-HT 5A , 5-HT 6 og og 5-HT 7 receptorer , adrenerg α1 , α2A , α2B og α2C , dopamin D1 , D2 , D3 og D4 , histamin H1 og H2 [ 124 ] ; _ signifikant lavere affinitet for muskarine acetylcholin-receptorer . Azenapin er en partiel agonist af 5- HT1A- og D1 - receptorer ; det udviser antagonistegenskaber til resten af de nævnte receptorer [124] .
Da det stadig er mindre af en histaminreceptorblokker end nogle af de andre atypiske antipsykotika (f.eks. olanzapin og quetiapin), menes det at være mindre tilbøjelige til at forårsage vægtøgning og sedation. Derfor kan dette lægemiddel betragtes som en behandlingsmulighed hos patienter, der er i risiko for at udvikle metabolisk syndrom . Derudover er det mindre sandsynligt, at asenapin forårsager forlængelse af QT-intervallet på elektrokardiogram end ziprasidon [123] . Ikke desto mindre er disse bivirkninger stadig iboende i det i en eller anden grad [125] . Risikoen for øget prolaktin er ikke særlig almindelig med asenapin, meget mindre end med olanzapin eller risperidon [62] .
Ved brug af asenapin var bivirkninger såsom angst, døsighed meget almindelige (≥1/10), ofte (≤1/100 - <1/10) - vægtøgning, akutte ekstrapyramidale lidelser, sedation , svimmelhed, dysgeusi . Sjældne (≤1/1000 - <1/100) bivirkninger omfatter kardiovaskulære bivirkninger, øget blodsukker, besvimelse, kramper osv. [125] Langtidsbrug kan også søvnløshed, depression , hovedpine, tremor , tardiv dyskinesi [123] ] .
FDA har rapporteret en risiko for alvorlige allergiske reaktioner med asenapin, herunder anafylaktisk shock , angioødem , lavt blodtryk , øget hjertefrekvens, hævet tunge, dyspnø og udslæt [126] .
Handelsnavne: Latuda.
Det blev godkendt af FDA i 2010 [127] . Det kan bruges til behandling af både akut skizofreni og bipolar depression (med sidstnævnte - både som monoterapi og i kombination med lithium eller valproinsyre ) [128] .
Lægemidlet har høj affinitet til dopamin D 2 , 5-HT 2A og 5-HT 7 - serotoninreceptorer [129] [130] , moderat affinitet findes for α 2A og α 2C - adrenerge og 5-HT 1A - serotonerge receptorer lurasidon er desuden til det sidste en delvis agonist [129] . Det har også en lille affinitet for α 1 -adrenerge, H 1 - histamin og M 1 - muscarine acetylcholin receptorer [130] .
De mest almindelige bivirkninger af lurasidon er kvalme , døsighed , ekstrapyramidale lidelser ( akathisi , parkinsonisme , dystoni ), angst og agitation [131] , søvnløshed [132] , sedation , hovedpine , svimmelhed , opkastning [133] . Akatisi og døsighed er dosisafhængige med lurasidon [132] .
Lægemidlet har en lav risiko for vægtøgning, metaboliske bivirkninger og hyperprolaktinæmi [133] . Ortostatisk hypotension er sjælden, og der er ikke observeret nogen effekt på QT-intervallet [132] . Hyperprolaktinæmi er en dosisafhængig bivirkning og forekommer hyppigere hos kvinder end hos mænd [130] .
Handelsnavne: Fanapt.
Det har en høj affinitet for α1- adrenoreceptorer , D3 - dopamin og 5- HT2a -serotonin , mellemliggende affinitet for α2C - adrenerge receptorer , dopaminreceptorer D2A , D4 , serotonin 5-HT1A , 5 - HT 5- HT2C og 5- HT6 . Lægemidlet udviser lav affinitet for noradrenalin-receptorerne α 2A , α 2B , β 1 og β 2 , muskarin acetylcholin M 1 -M 5 , histamin H 1 , dopamin D 1 og D 5 , gastrinisk CCKA og CCKB 5 - HT7in 134] .
Bivirkninger af iloperidon omfatter angst [135] , søvnløshed, svimmelhed, hovedpine, mundtørhed, kvalme, vægtøgning (normalt mild) [136] , dyspepsi [137] , tilstoppet næse, døsighed, træthed, sedation , takykardi , [138 ] ortostatisk hypotension [139] , forlængelse af QT-intervallet [140] .
Iloperidon øger ikke [136] (eller sjældent [62] ) prolaktin . Ekstrapyramidale lidelser med dets anvendelse i en række undersøgelser forekom ikke oftere end med placebo [138] , selvom der i analysen af alle publicerede data om dette lægemiddel blev bemærket muligheden for dosisafhængig akatisi [141] . Da iloperidon har en ekstrem lav affinitet til acetylcholinreceptorer, forventes det, at det ikke kan forårsage antikolinerge bivirkninger såsom mundtørhed, sløret syn og øget vandladningsfrekvens [134] .
Publikationer angiver, at risikoen for metaboliske bivirkninger af iloperidon ser ud til at være lav [136] . På den anden side blev der i et forsøg på rotter fundet signifikante metaboliske forstyrrelser ved indtagelse af iloperidon, sammenlignet med metaboliske forstyrrelser ved indtagelse af olanzapin (Zyprexa). I dette eksperiment udviklede rotter glukoseintolerance og insulinresistens [142] .
Handelsnavne: Vrailar, Reagila.
Henviser til piperazin/piperidinderivater . Lægemidlet har delvis agonisme over for D 2 receptorer, hvilket bringer det tættere på aririprazol, men den høje affinitet for D 3 receptorer gør cariprazins receptoraktivitetsprofil unik. Et karakteristisk træk ved lægemidlet er også delvis agonisme til 5-HT1A- receptorer [ 143] . Det har en stærkt udtalt antagonisme til 5-HT 2B -receptorer, lav [144] eller moderat [145] affinitet for 5-HT 2A -receptorer, og en moderat eller svagt udtalt evne til at binde til H 1- og 5-HT 2C -receptorer forårsager en lavere, end nogle andre atypiske antipsykotika, risikoen for endokrine og metaboliske bivirkninger [144] .
Bivirkninger af cariprazin omfatter ekstrapyramidale symptomer (herunder akatisi [143] og tremor [146] ), hovedpine, svimmelhed, forstoppelse, kvalme, opkastning, dyspepsi [143] , diarré, sløret syn, hypertermi , smerter i ekstremiteterne [145]. ] , døsighed [143] , sedation [146] eller omvendt angst og søvnløshed. Metaboliske forstyrrelser, øgede prolaktinniveauer og forlængelse af QT-intervallet nåede ikke klinisk betydning i forsøgene. En markant vægtøgning (>7 % af baseline legemsvægt) blev observeret hos signifikant færre patienter end med risperidon, selvom dette tal var højere end med placebo. Ved langvarig brug blev der påvist en potentielt klinisk signifikant stigning i kropsvægt hos 33 % af patienterne, og hos 8 % af patienterne faldt kropsvægten tværtimod [143] .
Ifølge resultaterne af prækliniske forsøg har cariprazin prokognitiv og anti- anhedonisk effekt, men der er ikke tilstrækkelig erfaring med dets anvendelse til behandling af kognitive og negative lidelser [143] .
Selve begrebet "atypiske" neuroleptika er blevet kritiseret på grund af dets påståede inkonsekvens. Der var forslag om at opgive opdelingen af neuroleptika i "typisk" og "atypisk" og at anerkende en sådan dikotomi som falsk. Efter en lignende logik foreslås det at kombinere alle antipsykotika i én klasse og ordinere dem på basis af en individuel analyse af forholdet mellem fordele og skader [147] .
I en kritisk analyse af begrebet atypicitet påpeges det, at atypiske antipsykotikas evne til sjældnere at forårsage ekstrapyramidale lidelser er det eneste træk, der adskiller denne klasse af lægemidler fra de såkaldte typiske antipsykotika. Det er tidligere blevet hævdet, at atypiske antipsykotika kan være mere effektive end typiske antipsykotika til de negative symptomer på skizofreni. Yderligere undersøgelser har dog ikke bekræftet disse antagelser. Kun den lavere forekomst af én gruppe af bivirkninger - nemlig ekstrapyramidale lidelser - er fortsat den eneste gyldige forskel mellem atypiske antipsykotika, hvilket ikke er det stærkeste tegn. For at gøre ondt værre har en række kliniske forsøg sammenlignet det atypiske neuroleptika med høje doser haloperidol , som ofte forårsager ekstrapyramidale lidelser [147] .
Som led i kritikken af begrebet atypicitet påpeges det, at atypiske antipsykotika ikke udviser højere effekt til at undertrykke psykotiske symptomer sammenlignet med typiske. Atypiske antipsykotika er i gennemsnit mindre tilbøjelige til at forårsage akutte ekstrapyramidale lidelser og tardiv dyskinesi, men fører oftere til vægtøgning og stofskifteforstyrrelser , hvorfor langvarig brug ikke kan anses for sikker. Den eneste undtagelse er clozapin, som har vist sig at være mere effektivt mod behandlingsresistent skizofreni i en række undersøgelser [148] .
Ideen om atypiske antipsykotika som en homogen gruppe af lægemidler med lignende egenskaber er blevet kritiseret. Der blev fundet betydelige forskelle mellem lægemidler inden for denne klasse i hyppigheden af ekstrapyramidale lidelser, og samtidig blev ligheden mellem nogle atypiske og typiske neuroleptika med hensyn til hyppigheden af ekstrapyramidale lidelser mærkbar. For eksempel viste en undersøgelse, at de atypiske antipsykotika risperidon, amisulprid og zotepinhyppigheden af ekstrapyramidale lidelser adskiller sig ikke meget fra det typiske antipsykotiske fluphenazin [149] .