Insulinom

insulinom

Histopatologisk billede af pancreas insulinom.
ICD-10 C 25,4 , D 13,7
ICD-9 157,4 , 211,7
ICD-O M 8151/1
SygdommeDB 6830
Medline Plus 000387
eMedicin med/2677 
MeSH D007340
 Mediefiler på Wikimedia Commons

Insulinom (fra lat.  insulin  - et peptidhormon produceret af betacellerne på Langerhans - øerne og lat. oma  - en tumor, dannelse) - en godartet (mindre ofte ondartet) neoplasma (oftere fra betacellerne i bugspytkirtel-øerne ), ukontrolleret udskillelse af insulin i blodbanen , hvilket fører til udvikling af et hypoglykæmisk symptomkompleks og oftere manifesteret ved fastende hypoglykæmisk syndrom. Meget mindre almindelige er insulinudskillende APUDomas ( apudomas ) - tumorer fra paraendokrine celler (ikke betaceller fra de Langerhanske øer), hvis lokalisering er yderst vanskelig at fastslå. Der er rapporter om insulinomer, der stammer fra enterochromaffinceller i tarmen [1] . Maligne insulinomer udgør 10-15 %, hvoraf en tredjedel metastaserer. Hos 4-14% af patienterne er insulinomer multiple, omkring 2% af neoplasmer er placeret uden for bugspytkirtlen. En insulinudskillende tumor er beskrevet i alle aldersgrupper lige fra nyfødte til ældre, men oftere viser den sig i den mest arbejdsdygtige alder, fra 30 til 55 år. Blandt det samlede antal patienter udgør børn omkring 5 %. [2]  

Onkologisk aspekt

I 1929 var Graham den første til at fjerne en insulinudskillende tumor [3] . Siden da har der været rapporter i verdenslitteraturen om omkring 2.000 patienter med fungerende beta-celle neoplasmer [2] .

Tumorer større end 2-3 cm i diameter er normalt ondartede. I 10 ... 15% af tilfældene er insulinomer multiple, i 1% er de lokaliseret ektopisk (porte af milten , lever , duodenal væg ). Hyppigheden af ​​nye tilfælde er 1 ud af 1 million mennesker om året. I 85-90% af tilfældene er insulinomer godartede. [4] Insulinom i bugspytkirtlen er normalt godartet, solidt, ensomt. Hos børn er insulinom nogle gange ledsaget af betacellehyperplasi eller nesidioblastose . Ofte (hos mere end 50 % af patienterne) er insulinom en del af MEN-syndromet ( multipel endokrin neoplasi ) type I ( Wermers syndrom ). [en]

Ætiologi

Symptomerne skyldes hypoglykæmi forårsaget af ureguleret overskydende sekretion af insulin . [en]

Efter opdagelsen af ​​insulin i 1921 af Banting og Best, blev tegn på dets overdosis i den kliniske brug af kommercielle præparater til patienter med diabetes kendt . Dette gjorde det muligt for Harris at formulere konceptet om spontan hypoglykæmi forårsaget af øget sekretion af dette hormon [2] .

Patogenese

Hyperinsulinisme er den vigtigste patogenetiske mekanisme, som hele symptomkomplekset af sygdommen afhænger af. Konstant sekretion af insulin, der ikke adlyder de fysiologiske mekanismer, der regulerer kulhydratmetabolismen, fører til udvikling af hypoglykæmi . Nervesystemet forbruger omkring 20 % af den glukose, der cirkulerer i blodet (hjernens vigtigste energikilde [5] ). CNS's høje følsomhed over for hypoglykæmi forklares ved, at hjernen i modsætning til andre væv i kroppen ikke har reserver af kulhydrater og ikke er i stand til at bruge cirkulerende frie fedtsyrer som energikilde. [2] Et fald i niveauet af glykæmi udløser mekanismer, der tager sigte på at genopbygge energikilder i blodplasmaet : glykogenolyse , gluconeogenese , mobilisering af frie fedtsyrer, produktion af ketonstoffer . Disse processer er "styret" af kontrainsulære hormoner: noradrenalin , glukagon , kortisol og væksthormon . Kliniske manifestationer skyldes hovedsageligt hyperadrenalæmi og øget aktivitet af det sympatiske nervesystem [2] .

Klinik

Tilstedeværelsen af ​​neuropsykiatriske lidelser og den lave forekomst af sygdommen fører til diagnostiske fejl - tre fjerdedele af patienter med insulinom behandles under en bred vifte af diagnoser ( epilepsi  - 34%, hjernetumor og cerebrovaskulær ulykke  - 15% hver, VVD  - 11%, diencephalic syndrom  - 9%, psykose  - 5%, resteffekter af neuroinfektion og neurasteni  - 3% hver, forgiftning  - 2%, forgiftning og andre diagnoser - 3%). [2]

Det kliniske billede af insulinom er i høj grad bestemt af dets hormonelle aktivitet.

Perioden med akut hypoglykæmi udvikler sig som et resultat af insufficiens af kontrainsulinfaktorer og forstyrrelse af de adaptive egenskaber i centralnervesystemet . Det kliniske billede er karakteriseret ved et hypoglykæmisk syndrom, der udvikler sig på tom mave, med et typisk sæt adrenerge og neuroglucopeniske symptomer, hvis tilstedeværelse og sværhedsgrad varierer betydeligt i individuelle tilfælde. [4] Oftest udvikles et anfald i de tidlige morgentimer, efter en lang (nat) pause i spisen. Normalt kan patienter ikke "vågne op": i lang tid forbliver de desorienterede, producerer unødvendige gentagne bevægelser og besvarer de enkleste spørgsmål i monostavelser . Dette er ikke længere en drøm, men en forstyrrelse af bevidsthed af forskellige dybder, der erstatter den. [2] Hypoglykæmiske tilstande hos patienter med insulinom kan være ledsaget af anfald af psykomotorisk agitation: nogle skynder sig rundt, råber noget, truer nogen; andre synger, danser, svarer på spørgsmål uden substans, giver indtryk af at være berusede. [2] Typiske epileptiforme anfald [4] adskiller sig fra epilepsi i længere varighed, hyperkinese og rigelige neurovegetative symptomer. Det lange sygdomsforløb fører dog ikke til de karakteristiske personlighedsændringer, der er beskrevet ved epilepsi. Hypoglykæmi i insulinom kan manifesteres ved begyndelsen af ​​en drømmelignende tilstand: patienter forlader eller går i en ubestemt retning og kan derefter ikke forklare, hvordan de kom dertil. Progressionen af ​​angrebet ender oftest med en dyb bevidsthedsforstyrrelse, hvorfra patienter tages ud ved administration af glukose . Hvis der ikke ydes hjælp, kan bevidsthedsforstyrrelsen vare fra flere timer til flere dage. Patienter kan ikke fortælle om, hvad der skete, fordi de ikke husker - retrograd amnesi . [2]

I den interiktale periode er der symptomer, der afspejler den skadelige virkning af kronisk hypoglykæmi på det centrale og autonome nervesystem , manifesteret ved insufficiens af VII og IX par kranienerver i den centrale type, asymmetri af sener og periosteale reflekser . Ved undersøgelse opdages nogle gange patologiske reflekser af Babinsky , Rossolimo . Krænkelse af højere nervøs aktivitet i den interiktale periode er udtrykt i et fald i hukommelse og mental kapacitet til arbejde, ligegyldighed over for den omgivende virkelighed, tab af faglige færdigheder, hvilket ofte tvinger patienter til at engagere sig i mindre kvalificeret arbejde. [6]

Yderligere symptomer mere karakteristiske for maligne insulinomer: vægttab, diarré , mavesmerter, parese . [fire]

Diagnostik

Anamnese

Når man indsamler en anamnese, er det muligt at identificere tidspunktet for begyndelsen af ​​et angreb, dets forhold til fødeindtagelse. Udviklingen af ​​hypoglykæmi om morgenen, såvel som når man springer over det næste måltid, med fysisk og psykisk stress, hos kvinder på tærsklen til menstruation taler til fordel for insulinom.

Objektiv undersøgelse

Fysiske forskningsmetoder til diagnosticering af insulinom spiller ikke en særlig rolle på grund af den lille størrelse af neoplasmer.

Metoder til funktionel diagnostik

I 1938 postulerede Wipple, at hvis en patient har episoder med hypoglykæmi på tom mave, falder niveauet af glykæmi til under 2,7 mmol /l (50 mg%), og selve angrebet stoppes ved intravenøs administration af glucose, så bør insulin forventes hos en sådan patient, secernerende tumor. [7] Den klassiske Wipple-triade forekommer hos de fleste patienter 12-16 timer efter begyndelsen af ​​fasten. [2] Meget sjældent kan en fastetest ikke bekræfte tilstedeværelsen af ​​Wipple-triaden på trods af en morfologisk verificeret bugspytkirteltumor. [otte]

Laboratoriediagnostik

Bestem niveauet af insulin i blodplasma ved radioimmunoassay (RIA). Den mest informative bestemmelse af insulin under et anfald af hypoglykæmi. Diagnosen er ikke i tvivl, hvis plasmainsulinniveauet ved en blodsukkerkoncentration < 1,7 mmol/l er > 72 pmol/l. Normalt overstiger niveauet af insulin 144 pmol/l. [1] Yderligere undersøgelse af dette spørgsmål har vist, at indikatorer for proinsulinsekretion [9] og C-peptid er mere værdifulde. [ti]

Aktuel diagnose

I øjeblikket anvendes hovedsageligt tre metoder: angiografi, kateterisering af portalsystemet og metoden til computertomografi af bugspytkirtlen . [2]

Moderne metoder til topisk diagnostik gør det muligt at etablere lokalisering, størrelse, prævalens og malignitet (tilstedeværelse af metastaser) af tumorprocessen hos 80-95% af patienter med insulinomer før operation. [2]

Differentialdiagnose

Med hensyn til differentialdiagnose med insulin er ikke-pancreatiske tumorer, nesidioblastose og kunstigt induceret hypoglykæmi af størst interesse . [2] Derudover omfatter rækken af ​​differentialdiagnostisk søgning hypoglykæmisk syndrom, epilepsi, psykisk sygdom, hysteri , eksogen administration af insulin og andre hypoglykæmiske lægemidler og andre bugspytkirteltumorer . [fire]

Ikke-pancreatiske tumorer med hypoglykæmi er forskellige i størrelse. [13] Det kliniske billede og arten af ​​glykæmi i disse tilfælde er næsten identisk med det kliniske billede hos patienter med insulinom. Oftest udvikles levertumorer  - Nadler-Wolf-Eliott syndrom, tumorer i binyrebarken - Andersons syndrom og forskellige mesenchymomer - Doege-Petter syndrom. Neoplasmer af denne størrelse opdages let ved fysiske undersøgelsesmetoder eller konventionelle radiologiske. [2]

Et særligt sted i differentialdiagnosen af ​​insulinom er optaget af hypoglykæmi hos børn på grund af den totale transformation af det duktale epitel i bugspytkirtlen og betaceller . Dette fænomen er blevet kaldt nesidioblastosis . [14] Sidstnævnte kan kun fastslås morfologisk. Klinisk manifesterer det sig som alvorlig hypoglykæmi , der er svær at korrigere, hvilket tvinger akutte foranstaltninger til at reducere massen af ​​bugspytkirtelvæv. [15] Det generelt accepterede operationsvolumen er subtotal resektion (80…95%) af bugspytkirtlen.

Vanskeligheder med at diagnosticere insulinom kan opstå ved patienters hemmelige eksogene brug af insulinpræparater . Motiverne for kunstigt induceret hypoglykæmi forbliver i de fleste tilfælde uklare selv efter konsultation med en psykiater. Hovedbeviset er det lave indhold af C-peptid med et højt niveau af immunreaktivt insulin (IRI). Endogen sekretion af insulin og C-peptid er altid ækvimolær, fordi hormonet insulin i kroppen dannes i kroppen ved at adskille aminosyresekvensen (C-peptid) fra proinsulinmolekylet for at danne to polypeptidkæder forbundet med disulfidbroer [16 ] (se også Insulin ).

Bestemmelse af niveauet af C-peptid i blodplasma kan bruges ikke kun til at udelukke eksogen administration af insulinpræparater, men også til differentialdiagnose af hypoglykæmisk syndrom, epilepsi, psykisk sygdom, hysteri - i alle tilfælde niveauet af C- peptid vil være inden for normalområdet (eller endda reduceret).

Behandling

Radikal behandling er kirurgisk fjernelse af tumoren. Kirurgi afstås fra i tilfælde af afvisning af patienten selv eller ved tilstedeværelse af alvorlige samtidige somatiske manifestationer. [2]

Når insulinomet er lokaliseret i bugspytkirtlens hale (lokalisering af de Langerhanske øer ), fjernes halen . I tilfælde af lokalisering af godartet insulinom i kroppen eller hovedet af kirtlen anvendes enucleation . Hvis tumoren er ondartet, giver flere metastaser og ikke kan fjernes fuldstændigt, ty til lægemiddelbehandling med diazoxid (proglycem, hyperstat) eller octreotid (sandostatin). Disse lægemidler undertrykker insulinsekretion og reducerer sværhedsgraden af ​​hypoglykæmi. Glukokortikoider anvendes også (de har en kontra-insulær effekt). [1] Den positive effekt af sidstnævnte opnås dog normalt ved doser, der forårsager cushingoid-manifestationer . [2]

Konservativ terapi for insulinom omfatter:

Hvis kirurgisk indgreb er umuligt, såvel som ved maligne, metastatiske insulinomer, er symptomatisk behandling indiceret, herunder hyppig indtagelse af kulhydrater, i nogle tilfælde er diazoxid (100-600 mg/dag i 3-4 doser) effektivt i kapsler af 50 og 100 mg. Hos nogle patienter er octreotid effektivt til at forebygge hypoglykæmi, der ligesom i tilfældet med andre endokrine tumorer i bugspytkirtlen og tarmene ( apudomach ) har en udtalt antiproliferativ effekt. Hvis det er umuligt at stabilisere væksten af ​​insulinom og niveauet af glykæmi med octreotid og dets kombination med diazoxid, overføres patienten til kemoterapi (streptozotocin [17] ), og derefter til polykemoterapi (streptozotocin + doxorubicin + 5-fluorouracil). [fire]

Forecast

Med godartede insulinomer (fra beta-cellerne på de Langerhanske øer) sker genopretning efter kirurgisk behandling. Med paraendokrine lokaliseringer anvendes konservativ behandling med succes.

Ved maligne insulinomer er prognosen alvorlig og afhænger ikke kun af tumorens placering, men også af tilstedeværelsen af ​​metastaser. Succesen med kemoterapi-lægemidler hos denne særlige patient er afgørende (omkring 60% af patienterne er følsomme over for streptozotocin) [17] . I tilfælde af tumorufølsomhed over for streptozotocin kan adriamycin anvendes [18] .

Noter

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endokrinologi. Ed. N. Lavina. Om. fra engelsk - M., Practice, 1999. - 1128 s. ISBN 5-89816-018-3
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Klinisk endokrinologi: en vejledning (3. udg.) / Red. N. T. Starkova - Skt. Petersborg: Peter, 2002. - 576 s. - (Serie "Lægens ledsager"). ISBN 5-272-00314-4
  3. ↑ Graham E., Womack N. Anvendelse af kirurgi på hypoglykæmitilstanden på grund af ø-tumor i bugspytkirtlen og andre tilstande//Surg. Gynec. Obstet. - 1933. - Bd. 56, nr. 4. - P. 728-734.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endokrinologi (hurtig reference). / Red. I. I. Dedova. - M., Rus. læge, 1998. - 95 s. ISBN 5-7724-0014-2
  5. ↑ Kasatkina E.P. Diabetes mellitus hos børn. — M.: Medicin, 1990. — 272 s. ISBN 5-225-01165-9
  6. ↑ Nikolaev O.V., Weinberg E.G. Insuloma.- M.: Medicin, 1968.- 200 s.
  7. ↑ Wipple A.O. Den kirurgiske behandling af hyperinsulinisme//J. Int. Chir. - 1938. - Bd. 3. - S. 237-276.
  8. ↑ Jordan RM, Kammer H. Et insulinom uden fastende hypoglykæmi//Amer. J. Med. Sci.— 1976.—Vol. 272, nr. 2. - S. 205-209.
  9. ↑ Staroseltseva L. K. et al. Om patogenesen af ​​hypoglykæmi ved insulinom // Problemer med endokrinol - 1977. - V. 23, nr. 2. - S. 11-15.
  10. ↑ Ohneda A., Sakai T., Goto Y. C-peptide in patient with insulinoma // Excerpta Medica. ICS—1979.—Vol. 468.—S. 380-385.
  11. ↑ Mouroux D., Amino R., Brsndone H., Nicolino J. Detection echographique per-operatorie d'un insulinome // Presse med.— 1984.— Vol. 13, nr. 32.- s. 1963.
  12. ↑ Kinoshita Y., Nonaka H., Suzuki S. et al. Nøjagtig lokalisering af insulinom ved hjælp af perkutan transhepatisk portalvenøs prøvetagning nytte af samtidig måling af plasmainsulin- og glukagonniveauer // Clin. Endocr.- 1985.- Bd. 23, nr. 5.- S. 587-595.
  13. ↑ Papaioannow AN Andre tumorer end insulinomer forbundet med hypoglykæmi // Surg. Gynec. Obstet. - 1966. - Bd. 123, nr. 5. - S. 149-168.
  14. ↑ Knight J., Garvin PJ, Danis RK et al. Nesidioblastose hos børn // Arch. Surg.— 1980.—Vol. 115, nr. 7. - P. 880-882.
  15. ↑ Martin LW, Ryckman FC, Sheldon CA Erfaring med 95 % pancreatektomi og miltredning for neonatal nesidioblastose // Ann. Surg.- 1984.- Bd. 200, nr. 3. - S. 355-362.
  16. ↑ Efimov A. S., Skrobonskaya N. A. Clinical diabetology.- K .: Health, 1998.- 320 s. ISBN 5-311-00917-9
  17. ↑ 1 2 Broder LE, Carter SK Pancreatic islet cell carcinoma. Resultater af behandling med Streptozotocinum hos 52 patienter // Ann. Praktikant. Med. - 1973. - Vol. 79, nr. 4. - S. 108-118.
  18. ↑ Eastman RS, Come SE, Strewler GJ et al. Adriamycinbehandling til avanceret insulinom // J. clin. Endokr.- 1977.- Bd. 44, nr. 1. - S. 142-148.

Se også

Links