Conn syndrom

Conns syndrom ( aldosterom , primær hyperaldosteronisme ) - det samlede begreb primær hyperaldosteronisme kombinerer en række sygdomme, der ligner hinanden i kliniske og biokemiske tegn, men forskellige i patogenese, baseret på overdreven produktion af aldosteron i binyrebarken [2] . Sygdommen er forbundet med en tumor eller hyperplasi af den glomerulære zone i binyrebarken . Sammen med en vedvarende stigning i blodtrykket , med dette syndrom, er der et fald i indholdet af kalium i plasma ( hypokaliæmi ), plasmaaktivitetrenin , en stigning i plasmanatrium , en stigning i natrium-kalium-forholdet.

Historie

Syndromet med primær hyperaldosteronisme blev beskrevet af Jerome Conn (1955) som et aldosteronproducerende adenom i binyrebarken ( aldosterom ), hvis fjernelse førte til fuldstændig helbredelse af patienten [2] .

Ætiologi og patogenese

Aldosterom  er et aldosteron - udskillende binyreadenom . Autonom hypersekretion af aldosteron  , et hormon i binyrens glomerulære zone , som har mineralokortikoid egenskaber, mens i sekundær hyperaldosteronisme , øget sekretion af aldosteron skyldes ekstra-adrenale faktorer (øget plasma renin aktivitet og andre) [3] .

Varianter af morfologiske ændringer i lav-renin hyperaldosteronisme [4] :

1. adenom i binyrebarken i kombination med atrofi af den omgivende cortex;
2. adenom i binyrebarken i kombination med hyperplasi af elementerne i de glomerulære og / eller stråle- og retikulære zoner;
3. primær cancer i binyrebarken;
4. multipel adenomatose af cortex;
5. isoleret diffus eller fokal hyperplasi af den glomerulære zone;
6. diffus-nodulær eller diffus hyperplasi af alle zoner i binyrebarken.

Øget produktion af aldosteron fører til øget natriumreabsorption i nyrernes tubuli og en stigning i udskillelsen af ​​kalium- og hydrogenioner i urinen. Forarmelsen af ​​kroppen med kalium er årsagen til muskelsvaghed, paræstesi, forbigående muskellammelse samt nyresymptomer ( polyuri , polydipsi , nocturi og andre) [4] .

Epidemiologi

Kendte former for primær hyperaldosteronisme  - autonom hypersekretion af aldosteron fra binyrerne [3] :

• Adrenal aldosterom (Conns syndrom) tegner sig for omkring 60% af alle tilfælde af primær hyperaldosteronisme .
• Idiopatisk hyperaldosteronisme på grund af bilateral diffus lille-nodulær hyperplasi af binyrebarken tegner sig for omkring 40% af tilfældene.
• Hyperaldosteronisme, modtagelig for glukokortikoidbehandling  , er en sjælden familiær form af sygdommen forårsaget af en defekt i 18-hydroxylase-enzymet. Kirurgisk behandling er ikke nødvendig - kliniske symptomer forsvinder under glukokortikoidbehandling.
• Aldosteron-udskillende binyrekræft (sjælden).

Klinisk billede

Aldosteromer er små tumorer (normalt op til 1 cm i størrelse). I venstre binyre er de lokaliseret 2 gange oftere end i højre [3] .

Der er en stigning i udskillelsen af ​​aldosteron og kalium i urinen, polyuri med en lav relativ tæthed af urin. En positiv test med aldactone gør det muligt at mistænke tilstedeværelsen af ​​primær hyperaldosteronisme. På baggrund af ændringer i elektrolytmetabolisme ( hypokaliæmi , hyperkloræmisk alkalose), er neuromuskulære lidelser (øgende muskelsvaghed, myoplegi, nogle gange kramper, positive symptomer på Trousseau og Khvostek, paræstesi) noteret hos patienter, og kaliepenisk nefropati udvikler sig. Ødem er ikke typisk for denne sygdom.

Diagnostik

Skelne [4] :

• laboratorieprøver;
• hormonundersøgelser;
• funktionelle tests;
• topisk diagnostik.

Oxysuprarenografi, tomografi , scanning og andre diagnostiske metoder bidrager også til anerkendelsen af ​​sygdommen, som gør det muligt at bestemme placeringen og størrelsen af ​​binyretumoren.

Tilknyttede lidelser

Kardiovaskulære lidelser ( kardiomyopati , bradykardi , arteriel hypertension og svær hypokaliæmi ) kan forårsage en hypokalæmisk krise (hypokalæmisk hjertelammelse ). En krise er karakteriseret ved svær hovedpine , kvalme , opkastning , alvorlig muskelsvaghed , overfladisk vejrtrækning og nedsat eller tab af syn. Som følge af en krise kan der udvikles en akut cerebrovaskulær ulykke , akut venstre ventrikel og akut koronar insufficiens og i nogle tilfælde slap lammelse eller et anfald af tetany [4] .

Retinopati med blødninger , degenerative forandringer og ødem i nethinden , ødem i synsnervepapillen kan føre til fuldstændigt tab af synet . Det udvikler sig med en vedvarende signifikant stigning i blodtrykket [4] .

Patogenese

Aldosteron  er det mest aktive mineralokortikosteroidhormon syntetiseret i zona glomeruli i binyrerne. Syntesen og sekretionen af ​​aldosteron stimuleres af en lav koncentration af natrium og en høj koncentration af kalium i blodplasmaet. Sekretionen af ​​aldosteron stimuleres også af ACTH . Men den vigtigste rolle i udskillelsen af ​​aldosteron spilles af renin-angiotensin-systemet. Renin-angiotensinsystemets funktion udføres i overensstemmelse med mekanismen for negativ feedback. I tilfælde af udvikling af tilstande ledsaget af autonom sekretion af aldosteron i binyrerne, er der et fald i plasmareninaktivitet .

Aldosteron fører ved binding til mineralocorticoid-receptorerne i det renale tubulære epitel til induktion af syntesen af ​​Na+-transporterproteiner fra tubulilumen til den renale tubulære epitelcelle og af K+-transporterproteiner fra nyretubulicellerne ind i de primære urin. I PHA øger overskydende aldosteron således natriumreabsorption i nyretubuli. En stigning i koncentrationen af ​​Na+ i plasma tjener som en stimulans til nyrernes sekretion af antidiuretisk hormon og vandretention. Samtidig udskilles K+, H+ og Mg2+ i urinen. Som et resultat udvikler hypernatriæmi, hvilket forårsager hypervolæmi og hypertension, såvel som hypokaliæmi, hvilket fører til muskelsvaghed og metabolisk alkalose.

Sammen med udviklingen af ​​uspecifikke ændringer i målorganer, karakteristisk for enhver arteriel hypertension (AH), har et overskud af mineralokortikoider en direkte skadelig virkning på myokardiet, blodkarrene og nyrerne. Patienter med PHA har en høj risiko for at udvikle en specifik komplikation af hyperaldosteronisme - aldosteron-induceret myokardiehypertrofi. Vedvarende hypertension fører normalt til udvikling af strukturelle ændringer i arterierne. Det er blevet vist, at i AH, som et resultat af ombygningsprocesser, øges forholdet mellem medietykkelse og karlumendiameter. Undersøgelser udført hos patienter med PHA har vist, at vaskulær remodeling i PHA er mere udtalt end ved essentiel hypertension, hvilket både skyldes hypertension i sig selv og den direkte skadelige virkning af aldosteron.

Nyreskade i PHA er repræsenteret af uspecifikke ændringer i form af arteriolosklerotisk nefrosklerose på grund af hypertension. Specifikke ændringer omfatter "hypokalæmisk nyre" - beskadigelse af epitelet i nyrernes tubuli på grund af hypokaliæmi og metabolisk alkalose, som fører til interstitiel inflammation med en immunkomponent og interstitium sklerose. Nyreskade med langvarig PHA fører til udvikling af sekundær nefrogen hypertension, hvilket er en af ​​årsagerne til vedvarende hypertension efter APA-fjernelse.

Ectopia

Ektopisk produktion af aldosteron er forbundet med kliniske syndromer på grund af lokaliseringen af ​​tumorprocessen [4] .

Differentialdiagnose

Differentialdiagnose af aldosterom og idiopatisk primær hyperaldosteronisme udføres for at bestemme årsagen til hyperaldosteronisme , før du vælger yderligere behandlingstaktik: den vigtigste metode til behandling af aldosterom er kirurgisk indgreb. Tværtimod er de fleste patienter med idiopatisk primær hyperaldosteronisme indiceret til medicinsk behandling (konservativ terapi) - patienter i dette tilfælde tåler ikke operation godt [3] .

Til differentialdiagnose anvendes [3] :

• Ortostatiske test-aldosteromceller udskiller aldosteron som reaktion på virkningen af ​​ACTH , men ikke angiotensin II . Omvendt, i bilateral diffus lille-nodulær hyperplasi af binyrebarken, er angiotensin II den vigtigste regulator af aldosteronsekretion.
• Bestemmelse af niveauet af 18-hydroxycorticosteron i blodserum  - 18-hydroxycorticosteron er den direkte forløber for aldosteron og dannes også i den glomerulære zone af binyrebarken og frigives til blodbanen. Sekretion af 18-hydroxycorticosteron er markant øget ved aldosterom.
• CT og MR af binyrerne  - hvis resultaterne af laboratoriediagnostik er hævet over tvivl, så bruges CT eller MR til at visualisere aldosterom, hvilket gør det muligt at etablere lokalisering af forskellige tumorer, herunder adenomer med en diameter på mere end 1 cm .
• Binyrescintigrafi med 131I -kolesterol hjælper i de fleste tilfælde med at differentiere årsagerne til primær hyperaldosteronisme. Øget akkumulering af isotopen i en binyre efter langvarig (over 7 dage) suppression af hypothalamus - hypofyse - binyrens hormonakse med dexamethason indikerer tilstedeværelsen af ​​aldosterom. Symmetrisk akkumulering af det radioaktive lægemiddel indikerer bilateral diffus lille-nodulær hyperplasi af binyrebarken.
• Bestemmelse af forskellen i aldosteronkoncentrationer i binyrerne (flebografi af binyrerne). Kateterisering af binyrerne er en nøjagtig og kompleks metode til differentialdiagnose ved primær hyperaldosteronisme. Sammenligning af koncentrationen af ​​aldosteron i blodet, der strømmer fra binyrerne, gør det muligt at fastslå, på hvilken side aldosteromet er lokaliseret.

Diagnostiske tilgange til påvisning af Conns syndrom er forskellige, blandt dem er det betinget muligt at udskille "selektive", som tillader screening blandt patienter med hypertension for at identificere personer med hyperaldosteronisme syndrom. Som udvælgelseskriterier, der ikke kræver involvering af komplekse instrumentelle metoder, foreslås det at analysere de kliniske manifestationer af sygdommen, at undersøge indholdet af kalium i blodplasmaet, metaboliske ændringer i henhold til EKG, urinsyndrom.

Vedvarende hypokaliæmi (plasmakaliumindhold under 3,0 mmol/l), forudsat at undersøgelsen ikke blev forudgået af diuretika, observeres hos de fleste patienter med primær aldosteronisme. Det skal dog tages i betragtning, at hyppigheden af ​​påvisning af normokalæmi ved primær aldosteronisme kan overstige 10 %. Hypokaliæmi kan forårsage betydelige EKG-ændringer: ST-segmentdepression, forlængelse af QT-interval, T-bølgeinversion, unormal U-bølge, ledningsforstyrrelse. Det skal dog huskes, at disse ændringer på EKG ikke altid afspejler den sande koncentration af kalium i plasmaet.

En test med veroshpiron kan bruges til at identificere sammenhængen mellem elektrolytforstyrrelser og hyperaldosteronæmi. En patient på en diæt indeholdende mindst 6 g salt ordineres veroshpiron 100 mg 4 gange om dagen i 3 dage. En stigning i niveauet af kalium på den 4. dag med mere end 1 mmol / l indikerer en hyperproduktion af aldosteron. Men denne test er ikke patognomonisk specifikt for aldosterom, den indikerer kun forholdet mellem sygdommen og hyperproduktion af aldosteron.

Differentialdiagnosen mellem forskellige former for hyperaldosteronisme er baseret på en grundig undersøgelse af renin-angiotensin-aldosteronsystemets (RAAS) funktionelle tilstand.

Enkeltundersøgelser af plasma aldosteronkoncentration og plasmareninaktivitet, især under basale tilstande - i hvile, vil ikke tillade differentiering af aldosterom: øget aldosteronsekretion og lav plasmareninaktivitet er karakteristisk for både aldosterom og idiopatisk adrenal hyperplasi.

Med henblik på en mere præcis diagnose udføres stresstests med det formål at stimulere eller undertrykke RAAS. Det er kendt, at aldosteronsekretion og niveauet af plasmareninaktivitet ændres under påvirkning af en række eksogene påvirkninger, derfor udelukkes lægemiddelbehandling 10-14 dage før undersøgelsen, hvilket kan forvrænge fortolkningen af ​​resultaterne. For at stimulere lav plasma-reninaktivitet anvendes følgende tests: gang i timen, hyponatriumdiæt, diuretika. Lav, ustimuleret plasmareninaktivitet er karakteristisk for patienter med aldosterom og idiopatisk binyrehyperplasi, mens den hos patienter med sekundær aldosteronisme er genstand for betydelig stimulering.

Som test, der forårsager undertrykkelse af øget sekretion af aldosteron, anvendes deoxycorticosteronacetat , en diæt med højt natriumindhold og intravenøs isotonisk opløsning.

Disse tests har til formål at øge det ekstracellulære væskevolumen og undertrykke aktiviteten af ​​RAAS, mens sekretionen af ​​aldosteron ikke kun ændres hos patienter med aldosterom på grund af tumorens autonome sekretion af aldosteron, mens det hos de fleste patienter med binyrehyperplasi, aldosteronproduktionen undertrykkes.

En 4-timers gangtest er meget udbredt i klinisk praksis, baseret på analysen af ​​aldosteronniveauernes afhængighed af ACTH-sekretion, som i overensstemmelse med dagsrytmen når et maksimum tidligt om morgenen, gradvist aftagende om aftenen. Koncentrationen af ​​aldosteron i blodplasmaet bestemmes klokken 8 om morgenen i hvile og efter 4 timers gåtur klokken 12. Samtidig afsløres den afhængighed, der er karakteristisk for Conns syndrom: den stimulerende effekt. at gå øger koncentrationen af ​​aldosteron i blodplasmaet med 1,5-2 gange for alle former for hyperaldosteronisme, med undtagelse af patienter med aldosterom, hvor koncentrationen af ​​aldosteron i blodplasmaet falder eller forbliver uændret på grund af aldosterons autonomi sekretion fra renin-angiotensin-systemet og dets afhængighed af ACTH. Imidlertid blev lignende resultater fundet i sjældne tilfælde af unilateral hyperplasi af binyrebarken. Derudover er det nu fastslået, at i nogle tilfælde (i 30-40 %), selv hos patienter med aldosteron, kan koncentrationen af ​​aldosteron i blodplasmaet på baggrund af en 4-timers gåtur være genstand for stimulering pga. den øgede følsomhed af noget aldosteron over for angiotensin.

Stresstest gør det således muligt at påvise en krænkelse af den funktionelle tilstand af RAAS i form af en utilstrækkelig reaktion på stress hos patienter med Conns syndrom. Men ingen test er absolut specifik. Kun at udføre stresstest i et kompleks og sammenligne dem med resultaterne af andre forskningsmetoder bidrager til den korrekte diagnose.

For at analysere den strukturelle tilstand af binyrerne bruger siderne af tumorlokaliseringen forskellige topiske metoder. De mest udbredte metoder er røntgencomputertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse. Nøjagtigheden af ​​påvisning af tumorformationer ved denne metode kan nå 95%. Imidlertid tillader det blotte faktum at opdage en dannelse i binyren os ikke at bedømme dens hormonelle aktivitet, så det er nødvendigt at sammenligne de påviste ændringer med dataene fra den hormonelle undersøgelse. Metoden til selektiv flebografi af binyrerne med venekateterisering og bestemmelse af koncentrationen af ​​aldosteron i blodet, der strømmer fra højre og venstre binyrer, er ret informativ.

Behandling

Den bedste behandling er at fjerne den berørte binyre . Før operationen genopfyldes kaliumindholdet i kroppen - tilsæt kalium til maden eller gennemfør et behandlingsforløb med en konkurrerende blokker af mineralokortikoidreceptorer  - spironolacton ( veroshpiron ) i 2-3 uger [3] .

Det er nu accepteret, at kirurgisk behandling er indiceret for APA, aldosteronproducerende karcinom og primær unilateral binyrehyperplasi. Med hensyn til IHA anser de fleste klinikere, at konservativ terapi for IHA er berettiget. Kirurgisk behandling for IHA kan betragtes som en undtagelse i tilfælde af et malignt hypertensionsforløb, der er resistent over for multikomponent lægemiddelbehandling. Før operationen udføres en selektiv venøs blodprøve hos en sådan patient for at bestemme den funktionelt dominerende binyre. Fjernelse af den funktionelt dominerende binyre i IHA kan reducere sværhedsgraden af ​​hypertension og giver også mulighed for bedre kontrol af blodtrykket med konservativ terapi.

Konservativ behandling

Konservativ terapi af patienter med APA udføres under præoperativ forberedelse. Det vigtigste lægemiddel til korrektion af blodtryk i PHA er en aldosteronantagonist, spironolacton, som blokerer mineralocorticoid-receptorerne i nefrontubuliceller. Foreslåede doser spænder fra 50-100 mg til 400 mg om dagen. De fleste eksperter foreslår at ordinere det vanddrivende middel Spironolacton i en dosis på 150-200 mg dagligt, kombineret med calciumkanalblokkere (Nifedipin retard 40-60 mg/dag) og/eller betablokkere (Metoprolol 50-150 mg/dag). Med utilstrækkelig effektivitet af disse lægemidler tilsættes Clonidin eller Doxazosin.

I APA forekommer udnævnelsen af ​​ACE-hæmmere og angiotensin-receptorblokkere uberettiget, da arteriel hypertension forekommer med lav plasma-reninaktivitet, er langt størstedelen af ​​APA ikke følsomme over for angiotensin II, derfor er renin-angiotensin-mekanismen for blodtryksregulering i disse patienter undertrykkes af en negativ feedback-mekanisme.

Nøgleleddet i den patogenetiske behandling af IHA er spironolacton. Ved langvarig brug i høje doser (mere end 100 mg pr. dag) har spironolacton en antiandrogen effekt, og derfor kan mænd opleve nedsat libido og gynækomasti, og kvinder kan opleve mastodyni og menstruationsforstyrrelser. Disse negative bivirkninger er minimale med den nyere aldosteronblokker, eplerenon. De høje omkostninger ved eplerenon begrænser dens udbredte anvendelse.

Dette nødvendiggør kombinationsbehandling, som gør det muligt at reducere dosis af spironolacton til det krævede minimum.

Kombinationsterapi er yderst effektiv, herunder relativt lave doser af spironolacton (50-100 mg/dag) i kombination med dihydropyridin-calciumantagonister (nifedipinretard, amlodipin, felodipin) og β-blokkere. Ud over denne behandling kan ACE-hæmmere (lisinopril) eller angiotensinreceptorblokkere ordineres.

Kirurgisk behandling

Forud for påbegyndelse af kirurgisk behandling er det nødvendigt at foretage selektiv blodprøvetagning fra binyrerne med bestemmelse af lateraliseringsgradienten. Kirurgisk behandling udføres i en specialiseret afdeling for endokrin kirurgi . Valget af kirurgisk tilgang er påvirket af faktorer som tumorens størrelse, patientens fysik samt kirurgens erfaring. Ved ensidig traditionel adrenalektomi anvendes flere typer adgang, hvoraf de mest almindelige er thoracofrenotomi og lumbotomi. Af de minimalt invasive metoder er endovideokirurgisk adrenalektomi af største betydning; adrenalektomi fra en mini-access og røntgen-endovaskulær embolisering er mindre almindeligt anvendt.