TNM ( forkortelse for tumor, n odus og metastase ) er en international klassifikation af stadier af maligne neoplasmer .
TNM-systemet til klassificering af maligne neoplasmer blev udviklet af Pierre Denoix ( Frankrig ) i 1943-1952. [en]
I 1950 blev Komitéen for Nomenklatur og Statistik over Tumorer oprettet under International Anti-Cancer Union . Som grundlag for at udvikle en klassificering af de kliniske stadier af sygdomme blev definitionerne af den lokale forekomst af maligne neoplasmer taget. Disse definitioner blev foreslået af Verdenssundhedsorganisationens (WHO) underudvalg om kræftregister og er tidligere blevet nævnt i WHO's statistiske rapporter. [2]
I 1953 blev der inden for rammerne af den internationale kongres for radiologi afholdt et fælles møde mellem Komitéen for Nomenklatur og Statistik over Tumorer og Den Internationale Kommission for Iscenesættelse og resultater af behandling af maligne neoplasmer. På dette møde blev der opnået enighed om de vigtigste metoder til klassificering af neoplasmer ved hjælp af TNM-systemet.
I 1954 organiserede Studiekommissionen for Den Internationale Kræftunion en særlig Komité for Klassifikation af Kliniske Stadier og Anvendt Statistik (herefter benævnt Komitéen) med det formål at "fortsætte forskning i denne retning og supplere de generelle principper for klassificering af maligne neoplasmer af forskellige lokaliseringer."
I 1958 offentliggjorde udvalget de første anbefalinger til klassificering af de kliniske stadier af ondartede tumorer i brystet og strubehovedet , såvel som andre resultater af deres arbejde. [3]
En anden publikation, udgivet i 1959, præsenterede reviderede forslag til iscenesættelse af brysttumorer til klinisk brug og evaluering over de næste fem år (1960-1964) [4]
Fra 1960 til 1967 udgav udvalget ni brochurer med de grundlæggende principper for klassificering af neoplasmer 23 steder. Det blev også anbefalet at udføre prospektive og retrospektive femårige undersøgelser af de foreslåede principper for hver af lokaliseringerne.
I 1968 blev alle ni brochurer kombineret til en bog [5] udgivet af Livre de Poche, og et år senere udkom en yderligere udgave [6] , der indeholdt detaljerede anbefalinger til udførelse af praktisk forskning, udarbejdelse af endelige resultater samt definition af koncepter og beregning af overlevelseskoefficienten i maligne neoplasmer. Senere blev denne udgave oversat til 11 sprog.
I 1974 og 1978 den anden [7] og tredje udgave af bogen blev offentliggjort, indeholdende klassifikationer af neoplasmer af nye lokaliseringer, samt nogle rettelser. Den tredje udgave blev udvidet og revideret i 1982 [8] til at omfatte nye klassifikationer af nogle tumorer hos børn. Arbejdet med disse klassifikationer blev udført i samarbejde med International Society for Pediatric Oncology (La Societe Internationale d'Oncologie Pediatrique, SIOP). I 1985 blev en klassificering af tumorer i øjet offentliggjort separat .
Efterhånden som TNM-systemet blev brugt, blev forskellige nye muligheder og regler for klassificering af tumorer af visse lokaliseringer udviklet og implementeret. For at korrigere og strømline disse ændringer blev de nationale TNM-udvalg i 1982 enige om at indføre et samlet TNM-system. For at samle og opdatere eksisterende klassifikationer, samt at udvikle nye, blev der afholdt en række konferencer, som resulterede i den fjerde udgave af TNM-klassifikationen. [9]
I 1993 blev "Bilaget til TNM-klassifikationen" offentliggjort. [10] Bilaget indeholdt detaljerede forklaringer af reglerne for anvendelse af TNM-systemet med praktiske eksempler, samt forslag til nye klassifikationer og detaljerede oplysninger om udvalgte kategorier. Anden [11] og tredje [12] udgave af tillægget blev udgivet i henholdsvis 2001 og 2003.
I 1995 udkom bogen Prognostic Factors for Cancer [13] , der kombinerer forskellige prognostiske faktorer for malignitet (både anatomiske og ikke-anatomiske) for hver region af kroppen. I 2001 blev udgaven udvidet og suppleret [14] , der blev lagt særlig vægt på betydningen af hver af faktorerne. I den tredje udgave [15] , udgivet i 2006, blev hver af faktorerne vurderet ud fra principperne om evidens.
Aktuelt er den ottende udgave af TNM-klassificeringen [16] , udgivet i 2017. Den indeholder klassificering og iscenesættelsesregler svarende til dem, der er præsenteret i den syvende udgave af American Joint Committee on Cancer (AJCC) retningslinjer for kræftstadieinddeling, udgivet i 2009 [17] Denne vejledning er accepteret af alle TNM National Committees. Den Internationale Kræftunion anerkender behovet for at opretholde stabiliteten af TNM-systemet, mens der akkumuleres nye data, korrekt indsamlet inden for en rimelig tid. Den nuværende version af TNM-klassifikationen bør således forblive uændret, indtil nye teknologier til diagnosticering og behandling af neoplasmer af en specifik lokalisering kræver en revision af den nuværende klassifikation.
Udvikling og vedligeholdelse af et system, der opfylder alle kravene til det, er kun muligt i tilfælde af tæt samspil mellem mange nationale og internationale udvalg. Først da vil alle onkologiske specialister være i stand til at "tale det samme sprog", sammenligne kliniske data og evaluere behandlingsresultater. Selvom klassifikationerne er baseret på offentliggjorte data, anbefales det i tilfælde af tvist at stole på resultaterne af internationale aftaler. Et vigtigt mål for Den Internationale Kræftunion er at nå til enighed om klassificeringen af sygdommens anatomiske fordeling.
Praksis med at opdele ondartede neoplasmer i grupper efter stadier er baseret på det faktum, at patienternes overlevelse var højere i tilfælde, hvor dannelsen var lokal, og tumoren ikke spredte sig ud over det berørte organ. Disse grupper omtales også ofte som "tidlige tilfælde" og "sene tilfælde", baseret på, at sygdommen forløber relativt jævnt over tid. Faktisk kan sygdomsstadiet på diagnosetidspunktet ikke kun afspejle væksthastigheden og spredningen af formationen, men også typen af tumor samt egenskaberne af interaktionen mellem tumoren og kroppen.
Opdelingen af neoplasmer i grupper afhængigt af deres udbredelse er en slags hyldest til traditionen, derudover er det nødvendigt for analyse af forskellige grupper af patienter. Den Internationale Kræftunion anser det for nødvendigt at opnå fuld enighed om at tage højde for data om forekomsten af en tumor af en bestemt lokalisering, da nøjagtige kliniske og histologiske data om maligne neoplasmer tjener følgende formål:
Hovedmålet med en international aftale om systematisering af maligne neoplasmer er muligheden for at udveksle information mellem forskellige forskere uden at forvrænge den.
Tumorer kan klassificeres efter mange principper: lokalisering, forløb, prævalens, varighed af visse symptomer, patientens køn og alder, histologisk type og stadium. Alle disse principper er ejendommelige variabler, der påvirker udfaldet af sygdommen. Klassificeringen af neoplasmer i henhold til TNM-systemet bruges primært til at beskrive den anatomiske spredning af en tumor, bestemt af dens kliniske og histologiske træk.
Klinikeren står altid over for en opgave, der kræver en tidlig løsning - at give en prognose for sygdommen og vælge den mest effektive behandlingsmetode. Dets løsning kræver blandt andet en objektiv vurdering af prævalensen af neoplasmer. Derudover har der for nylig været en afvigelse fra princippet om stadier i beskrivelsen af en neoplasma til fordel for fortolkbare beskrivelser med en eller anden form for generalisering.
Klassificeringen bør derfor være sådan, at:
1) dets hovedprincipper kan anvendes på neoplasmer af enhver lokalisering, uanset hvilken behandling der anvendes;
2) i fremtiden kan det suppleres med resultaterne af kirurgisk indgreb og histologisk undersøgelse.
TNM-systemet opfylder disse krav.
TNM-systemet til at beskrive den anatomiske udstrækning af en neoplasma er baseret på 3 komponenter:
Tallet ved siden af komponenten angiver omfanget af maligniteten:
TNM-systemet er således en kortfattet vejledning til at beskrive forekomsten af specifikke maligne sygdomme.
Grundlæggende regler for klassificering af neoplasmer af enhver lokalisering
Bemærkninger: Den tidligere anvendte kategori MX (ingen tegn på fjernmetastaser) blev vurderet som upassende ved den seneste revision af TNM-klassifikationen, da estimatet af fjernmetastaser kun kan baseres på fysiske undersøgelsesdata (MX-kategorien kan ikke bestemmes).
Kategori M1 kan specificeres yderligere i overensstemmelse med følgende lokaliseringer:
| lokalisering | betegnelse |
|---|---|
| Lunger | PUL (C34) |
| Knogler | OSS (C40, 41) |
| Lever | HEP(C22) |
| Hjerne | B.R.A. (C71) |
| Lymfeknuderne | LYM (C77) |
| Knoglemarv | MAR (C42.1) |
| Pleura | PLE (C38.4) |
| Peritoneum | PER (C48.1, 2) |
| binyrerne | ADR (C74) |
| Læder | SKI (C44) |
| Andre organer | OTH |
Underkategorier i TNM-klassifikationen
Underkategorier af nogle af hovedkategorierne anvendes, når der er behov for yderligere præcisering (f.eks. T1a, T1b eller N2a, N2b).
Bemærkninger:
Bemærkninger:
Sentinel lymfeknude er den første lymfeknude, der modtager lymfe fra den primære tumor . Hvis der er tumorceller i vævet i denne knude, så kan de være i andre lymfeknuder. Hvis der ikke er tumorceller i sentinel node, så er de højst sandsynligt fraværende i andre lymfeknuder (sjældent er der flere sentinel lymfeknuder).
Når der tages hensyn til tilstanden af "sentinel" lymfeknude, bruges følgende betegnelser:
Isolerede tumorceller (ITC'er) er enkelte tumorceller eller deres klynger, hvis maksimale størrelse ikke overstiger 0,2 cm, og som kan påvises ved rutinemæssig histologisk (når farvet med hæmatoxylin og eosin ) eller immunhistokemisk undersøgelse. Et yderligere kriterium for inklusion i IKO-gruppen er tilstedeværelsen af ikke mere end 200 tumorceller i en histologisk sektion. I typiske tilfælde viser IVF ikke tegn på metastatisk aktivitet (såsom proliferation eller stromal reaktion) og trænger ikke ind i karvæggen eller lymfebihulerne. Observationer, hvor PCB findes i lymfeknuder eller i afstand fra den primære tumor, skal klassificeres som henholdsvis N0 og M0. Det samme gælder, når tumorceller eller deres komponenter påvises ved hjælp af ikke-morfologiske metoder (flowcytometri eller DNA-analyse). Sådanne observationer bør analyseres separat. De er klassificeret som følger:
| kategori | status |
|---|---|
| pNO | Histologisk undersøgelse afslørede ingen metastaser i de regionale lymfeknuder; en undersøgelse for tilstedeværelsen af IKO blev ikke udført |
| pN0(i-) | Histologisk undersøgelse afslørede ingen metastaser i de regionale lymfeknuder; |
| pN0(i+) | Histologisk undersøgelse afslørede ingen metastaser i de regionale lymfeknuder; histologisk undersøgelse afslørede IKO |
| pN0(mol-) | Histologisk undersøgelse afslørede ingen metastaser i de regionale lymfeknuder; |
| pN0(mol+) | Histologisk undersøgelse afslørede ingen metastaser i de regionale lymfeknuder, PPI påvist ved ikke-morfologiske metoder |
Observationer, hvor "sentinel"-lymfeknuden blev udsat for undersøgelsen for PKO, er klassificeret som følger:
| kategori | status |
|---|---|
| pN0(i-)(sn) | Histologisk undersøgelse afslørede ingen metastaser i "sentinel"-lymfeknuden; |
| pN0(i+)(sn) | Histologisk undersøgelse afslørede ingen metastaser i "sentinel"-lymfeknuden; histologisk undersøgelse afslørede FSI |
| pN0(mol-)(sn) | Histologisk undersøgelse afslørede ingen metastaser i "sentinel"-lymfeknuden; |
| pN0(mol+)(sn) | Histologisk undersøgelse afslørede ingen metastaser i "sentinel" lymfeknuden, FCI blev påvist ved ikke-morfologiske metoder |
Den histologiske grad af malignitet (grad, G) for neoplasmer af de fleste lokaliseringer er angivet som følger:
Bemærk: Under visse forhold kan kategorierne G3 og G4 kombineres som G3-4, dvs. "dårligt differentieret - udifferentieret tumor". I klassifikationerne af knogle- og bløddelssarkomer bruges udtrykkene "høj kvalitet" og "lav kvalitet". Der er udviklet særlige systemer til vurdering af graden af malignitet til tumorer i bryst, livmoderlegeme, prostata og lever.
I nogle specielle tilfælde har TNM- og pTNM-systemerne yderligere kriterier, angivet med symbolerne "m", "y", "r" og "a". Selvom deres brug ikke ændrer det etablerede stadium af sygdommen, indikerer de tilfælde, der kræver separat yderligere analyse.
Symbolet "m" bruges til at angive tilstedeværelsen af flere primære tumorer i det samme område (se de generelle regler for TNM-systemet).
Symbolet "y" bruges i tilfælde, hvor tumoren evalueres under eller umiddelbart efter kompleks behandling, mens værdierne for cTNM- eller pTNM-kategorierne er ledsaget af præfikset "y". Værdier ycTNM eller ypTNM karakteriserer prævalensen af tumoren på tidspunktet for undersøgelsen. Præfikset "y" tager højde for prævalensen af tumoren før starten af kompleks behandling.
Symbolet "r" som præfiks bruges ved evaluering af tilbagevendende tumorer efter en tilbagefaldsfri periode.
Symbolet "a" brugt som præfiks indikerer, at tumoren blev klassificeret efter obduktion .
C-faktoren, eller sikkerhedsfaktoren, afspejler klassifikationens pålidelighed og validitet, afhængig af de anvendte diagnostiske metoder. Dens brug er valgfri. C-faktor definitioner:
| kategori | status |
|---|---|
| C1 | Klassifikationen er baseret på resultaterne af standard diagnostiske procedurer (undersøgelse, palpation, rutinemæssig røntgen og endoskopisk undersøgelse af hule organers lumen for at påvise tumorer i nogle organer) |
| C2 | Klassifikationen er baseret på resultaterne af specialdiagnostiske undersøgelser (radiografi i specialprojektioner, tomografi, computertomografi, ultralyd, lymfo- og angiografi, scintigrafi, magnetisk resonansbilleddannelse, endoskopi, cytologiske og histologiske undersøgelser) |
| C3 | Klassifikationen er baseret på resultaterne af eksplorativ kirurgi med biopsi og cytologi. |
| C4 | Data om forekomsten af processen blev opnået efter et fuldgyldigt kirurgisk indgreb med en histologisk undersøgelse af fjernformationen |
| C5 | Klassificering baseret på obduktionsdata |
Bemærkninger:
Den kliniske klassifikation af cTNM svarer således sædvanligvis til C1, C2 og C3 sikkerhedsfaktoren, mens den patologiske klassificering af pTNM normalt svarer til C4 værdien.
Tilstedeværelsen eller fraværet af resterende tumor efter behandling er angivet i kategori R.
Bemærkninger:
Normalt beskriver de ved hjælp af TNM- og pTNM-klassifikationerne tumorens anatomiske udstrækning uden at tage hensyn til den udførte behandling. Disse klassifikationer kan suppleres med R-kategorien, som beskriver tumorens tilstand efter behandling. Det afspejler effektiviteten af terapi, virkningen af yderligere behandlinger på udfaldet af sygdommen og er desuden en prognostisk faktor.
R-kategoriværdier:
TNM-systemet bruges til at beskrive og dokumentere det anatomiske omfang af en sygdom. Med det formål at kombinere og analysere data kan kategorier grupperes i trin. TNM-systemet definerer carcinoma in situ som stadium 0. Tumorer, der ikke strækker sig ud over det organ, de stammer fra, klassificeres i de fleste tilfælde som stadier I og II. Lokalt fremskredne tumorer og tumorer med involvering af regionale lymfeknuder klassificeres som stadium III, og tumorer med fjernmetastaser klassificeres som stadium IV. Stadierne er sat på en sådan måde, at hver af de resulterende grupper så vidt muligt er mere eller mindre homogene med hensyn til overlevelse, og at overlevelsesraterne i grupper for neoplasmer fra forskellige steder er forskellige.
Når den er grupperet i stadier ved hjælp af den patologiske pTNM-klassifikation, i tilfælde, hvor vævet af interesse blev fjernet til patologisk undersøgelse for at bestemme den maksimale værdi af T- og N-kategorierne, kan M-kategorien enten være klinisk (cM1) eller patoanatomisk (pM1) ). I nærvær af histologisk bekræftelse af fjernmetastaser vil pM1-kategorien og stadierne blive patologisk bekræftet.
Selvom tumorudbredelse, som beskrevet af TNM-klassifikationen, er en signifikant prædiktor for cancer, har mange andre faktorer også en stærk indflydelse på sygdomsudfaldet. Nogle af disse er inkluderet i grupperede sygdomsstadier, såsom grad (for bløddelssarkomer) og patienters alder (for skjoldbruskkirtelkræft). Disse klassifikationer forbliver uændrede i den syvende udgave af TNM-klassifikationen. I de nyligt reviderede klassifikationer af spiserørs- og prostatacancer bibeholdes en stadiegruppering ud fra princippet om tumorens prævalens, og der er tilføjet et grupperingssystem efter prognose, som omfatter en række prognostiske faktorer.