| Medulloblastom | |
|---|---|
| Computertomografi af hovedet på en patient med medulloblastom | |
| ICD-11 | XH8P29 |
| ICD-O | M9470 /3 |
| OMIM | 155255 |
| SygdommeDB | 31105 |
| eMedicin | neuro/624 ped/1396 radio/434 |
| MeSH | D008527 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Medulloblastom ( primitiv neuroektodermal tumorposterior kraniefossa) [1] er en ondartet tumor , der udvikler sig fra embryonale celler. Den primære knude af neoplasmaet er placeret i den bageste kraniale fossai området af lillehjernens midtlinje [2] . Medulloblastomer findes overvejende hos børn [3] og udgør omkring 20 % af alle primære tumorer i centralnervesystemet .
Medulloblastomer er en af de få centralnervesystemtumorer, der metastaserer . Et træk ved metastasering af disse neoplasmer er spredningen af tumorceller langs cerebrospinalvæskens udstrømningsveje ind i hjernens og rygmarvens pia mater og hjerneventriklernes ependyma [4] .
Kliniske symptomer på sygdommen omfatter manifestationer af hydrocephalus og øget intrakranielt tryk , samt direkte skade på median cerebellum [1] .
Behandling af denne patologi bør være kompleks. Kirurgisk fjernelse suppleres med stråling og kemoterapi [5] [6] .
Fem-års overlevelse varierer fra 35 % (i højrisikogruppen) til 75 % (i lavrisikogruppen) [5] [6] . Den værste prognose for sygdommen er hos patienter med tumortilbagefald efter operationen [7] .
Udtrykket "medulloblastom i cerebellum" blev først brugt af neurokirurger Percival Bailey .og Harvey Cushing i 1925. De forstod det som en meget ondartet småcellet tumor i lillehjernens midtlinje [8] . Den foreslåede definition forblev uændret indtil 1983, hvor Rorke, Becker og Hinton foreslog, at alle maligne småcelletumorer i centralnervesystemet (inklusive medulloblastom) er primitive neuroektodermale tumorer .( Engelske primitive neuroektodermale tumorer - PNET). Ifølge deres arbejde adskiller medulloblastom sig kun fra PNET i sin placering [9] [10] . Før dette betød udtrykket PNET kun supratentoriale (placeret over lillehjernen ) maligne småcellede tumorer. Det menes, at disse tumorer stammer fra embryonale celler [2] . Fra 2011 forbliver spørgsmålet om, hvorvidt medulloblastom er en primitiv neuroektodermal tumor eller en separat type malignitet uløst [1] . Verdenssundhedsorganisationens klassifikation af hjernetumorer fra 1993 definerer medulloblastom som en specifik embryonal tumor . PNET er ifølge samme klassifikation en neoplasma, der histologisk ikke kan skelnes fra medulloblastom, som er placeret uden for lillehjernen [11] . Generelt betragtes udtrykkene "PNET af den posterior kraniale fossa" og "medulloblastom" som synonyme [1] .
Medulloblastomer tegner sig for omkring 20% af alle primære tumorer i centralnervesystemet hos børn. I USA diagnosticeres 2 nye tilfælde af medulloblastom pr. 1 million hvide og 1 pr. 1 million sorte [12] . For det meste forekommer denne type neoplasma hos børn. Hos voksne er de ekstremt sjældne - årligt 5-6 nye tilfælde pr. 10 millioner [13] [14] [15] . I strukturen af morbiditet bestemmes 2 toppe - fra 3 til 4 og fra 8 til 9 år [3] . I Danmark var forholdet mellem drenge og piger blandt patienter med medulloblastom i 1960-1984 2 til 1 [16] .
Makroskopisk er medulloblastomer en blød grålig-lyserød knude, der er tydeligt afgrænset fra det omgivende væv. Mikroskopisk består tumoren af tæt arrangerede udifferentierede celler, der danner ejendommelige strukturer i form af regelmæssige eller tilfældige rækker, som sammenlignes med "rygge" og "søjler" [4] .
Den histologiske struktur af medulloblastomer er karakteriseret ved strukturer i form af " rosetter " dannet af ringformede tumorceller, hvis processer konvergerer i midten af rosetten. Tumorceller har øget mitotisk aktivitet . Sammen med hyperkrome afrundede kerner findes også ovale og langstrakte ovale, aflange samt større lette kerner med en klar nukleolus i medulloblastomceller [4] .
Tumorstromaen indeholder et lille antal små, tyndvæggede kar. Foci af nekrose og cyster er ikke typiske for medulloblastomer. Væksten af neoplasmaet er infiltrativ med spiring af det tilstødende væv og pia mater [4] .
Medulloblastomer metastaserer hovedsageligt langs banerne for udstrømningen af cerebrospinalvæske ind i pia mater i hjernen og rygmarven og ependymen i hjerneventriklerne. I metastaseområdet er flade, flettede hvidlige knuder makroskopisk bestemt, som bliver til diffuse vækster. Det er yderst sjældent, at medulloblastomer metastaserer uden for centralnervesystemet [4] .
I 1969 blev en klassificering af medulloblastomer baseret på principperne for TNM foreslået [17] . Efterfølgende blev den en del modificeret [1] .
Ændret klassificering af Changs medulloblastomer| Betegnelse | Egenskab |
|---|---|
| T1 | Tumor mindre end 3 cm i diameter, placeret inden for cerebellar vermis og taget af IV ventrikel |
| T2 | Tumoren er mere end 3 cm i diameter, vokser ind i tilstødende strukturer eller fylder delvist den fjerde ventrikel i hjernen |
| T3A | Tumoren er mere end 3 cm i diameter med spiring enten i akvædukten i hjernen eller i hullerne i Luschka og Magendie, hvilket forårsager udvikling af hydrocephalus |
| T3V | Tumor mere end 3 cm i diameter med forlængelse ind i hjernestammen |
| T4 | En tumor større end 3 cm i diameter, der forårsager hydrocephalus ved at blokere udstrømningen af CSF (enten akvædukten i hjernen eller åbningerne af Luschka og Magendie) og vokser ind i hjernestammen |
| М0 | Ingen metastase |
| M1 | I cerebrospinalvæsken under mikroskopisk undersøgelse bestemmes tumorceller |
| M2 | Metastaser i det subarachnoidale rum i hjernens III og IV ventrikler |
| M3 | Metastaser i det subarachnoidale rum i rygmarven |
| M4 | Metastaser uden for centralnervesystemet |
Klassifikationen har en direkte anvendt værdi. Afhængig af typen af medulloblastom bestemmes prognosen for hver enkelt patient.
Kliniske symptomer på sygdommen omfatter manifestationer af hydrocephalus og øget intrakranielt tryk samt direkte involvering af cerebellum midtlinje . Klinisk manifesteres syndromet af intrakraniel hypertension og hydrocephalus ved hovedpine, ofte tvungen hovedposition, kvalme og opkastning. Bevidsthedsforstyrrelser, krampeanfald er mulige [1] .
Lillehjernens nederlag, især dens vermis (archi- og paleocerebellum), forårsager en krænkelse af kroppens statik - evnen til at opretholde en stabil position af sit tyngdepunkt, hvilket sikrer stabilitet. Når denne funktion forstyrres, opstår statisk ataksi ( græsk ἀταξία - lidelse). Patienten bliver ustabil, derfor har han i stående stilling en tendens til at sprede sine ben bredt, balancerer sine hænder. Især tydelig statisk ataksi manifesteres i Rombergs position . Patienten tilbydes at rejse sig, stramt bevæge fødderne, løfte hovedet lidt og strække armene fremad. I nærvær af cerebellare lidelser er en person i denne stilling ustabil, hans krop svajer. Patienten kan falde [18] [19] .
Gangen hos en patient med cerebellar patologi er meget karakteristisk og kaldes "cerebellar". Patienten går på grund af kroppens ustabilitet usikkert, spreder sine ben bredt, mens han "kastes" fra side til side, og hvis lillehjernens halvkugle er beskadiget, afviger den, når den går fra en given retning mod patologisk fokus. Ustabiliteten er især udtalt ved sving. Under gang er personens torso overdrevent rettet ( Toms symptom ). Gangen ved cerebellare læsioner minder på mange måder om en beruset persons gang [18] .
I typiske tilfælde er medulloblastomer defineret på CT som volumetriske formationer af en rund eller oval form, som heterogent akkumulerer et kontrastmiddel og er lokaliseret i projektionen af cerebellar vermis . Disse neoplasmer fortrænger IV ventriklen ventralt. Ganske ofte bestemmes cyster (op til 65%) og mikrokalcifikationer [20] .
På MRI er det karakteriseret ved et heterogent ændret signal, reduceret på T1-vægtede billeder. På T2-vægtede tomogrammer varierer signalet fra hypo- til hyperintens. På billederne i den sagittale projektion er placeringen af både den øvre og nedre pol af tumoren veldefineret, som normalt er placeret i den store occipitale cisterne [20] .
Hvis en patient har medulloblastom, anbefales en MR af rygmarven , som gør det muligt at bedømme tilstedeværelse eller fravær af metastaser [20] .
Når man udfører en undersøgelse med indførelse af kontrastmidler, sker deres heterogene akkumulering i forskellige dele af tumoren. Metastase af medulloblastom til pia mater i rygmarven og hjernen er bedre defineret efter administration af kontrastmidler [20] .
Behandling af denne patologi bør være kompleks. Kirurgisk fjernelse suppleres med stråling og kemoterapi [5] [6] .
For at få adgang til cerebellare medulloblastomer i midterlinjen er det nødvendigt at åbne den bageste kraniefossa. I de fleste tilfælde, under operationen, fjernes også de bageste halvbuer af 1. og 2. nakkehvirvel . Indførelsen af en tumor i hjernestammen eller dens vedhæftning til bunden af IV ventrikelgrænser og gør det umuligt at fjerne den fuldstændigt [6] .
I 30-40% af tilfældene, efter fjernelse af medulloblastom, er ventriculo-peritoneal shunting nødvendig.. Risikoen for metastase ved shunt er estimeret til 10-20 % [5] [6] .
Efter fjernelse af hovedfokus udføres strålebehandling. De optimale doser er 35-40 Gy for hele kraniospinalregionen og 10-15 Gy for enhver del af rygmarven, hvor der er metastaser. Strålebehandling udføres i 6-7 uger. For børn under 3 år reduceres stråledosis med 20-25 % [6] [21] . Strålebehandling kan til gengæld forårsage en række komplikationer i form af skader på huden, slimhinder i mave-tarmkanalen og hæmning af hæmatopoiesis [22] .
Standard kemoterapi regime for 2011 er ikke blevet udviklet. Til behandling af tilbagefald , samt hos patienter med høj risiko for tilbagefald og børn under 3 år, anvendes hovedsageligt lomustin og vincristin [6] . De lægemidler, der bruges i kemoterapi, er giftige ikke kun for tumorvævet, men også for sunde organer og væv i kroppen. Som følge heraf kan der opstå toksiske læsioner i hæmatopoiesen, mave-tarmkanalen, leveren, hjertet og urinsystemet. Allergiske reaktioner kan forekomme [23] .
Der er to prognostiske grupper - lav og høj risiko. Lavrisikogruppen omfatter patienter med T1- eller T2-tumorer, i fravær af M0-metastase (ifølge den modificerede Chang-klassifikation), børn over 3 år, total tumorresektion. T3-T4 medulloblastomer (ifølge Changs klassifikation), metastaser (M1-M4), alder under 3 år og subtotal tumorresektion er en højrisikogruppe [24] . Fem-års overlevelse (antallet af patienter, der er i live 5 år efter operationen) i lavrisikogruppen er omkring 75%, i højrisikogruppen - mindre end 35% [5] [6] .
Den værste prognose for sygdommen hos patienter med tumortilbagefald efter operationen. Den gennemsnitlige forventede levetid efter påvisning af tumorvækst på det oprindelige sted efter dens fjernelse er 13-18 måneder [7] [25] .