| Aspirin bronkial astma | |
|---|---|
| ICD-11 | CA23.20 |
| ICD-10 | J 45,1 , J 45,8 |
| ICD-9 | 493,1 |
| OMIM | 208550 |
| MeSH | D055963 |
Aspirinastma er en variant af endogen eller blandet bronkial astma , hvor en af de faktorer, der bidrager til indsnævringen af bronkierne , er non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), herunder acetylsalicylsyre . Består af en triade af symptomer ( Fernand Vidals triade ): polypøs rhinosinusitis , astmaanfald og intolerance over for NSAID [1] .
I 1903, 4 år efter introduktionen af aspirin , observerede Franke ( Tyskland ) en reaktion i form af laryngospasme og shock på aspirin. I 1905 rapporterede Barnett 2 tilfælde af kvælning på aspirin. I 1919 identificerede Francis forholdet mellem polyposis rhinitis og overfølsomhed over for aspirin, og i 1922 etablerede Widal først forholdet mellem alle triadens symptomer. I 1968 beskrev Samter og Beers symptomkomplekset og kaldte det "aspirin-triaden".
Parallelt med dette udviklede ideer om sygdommens patogenese. I 1938 blev det langsomt reagerende stof anafylaksi (MPC-A) opdaget, da Felberg og Kellaway injicerede kobragift i lungerne på marsvin og viste, at der var en bronkospasme, der ikke var forbundet med histamin , med langsommere udvikling og længere varighed. I 1960'erne, Brockehurst et al. erklærede den usædvanlige betydning af MRS-A som mediator af allergiske reaktioner. Undersøgelsen af den kemiske struktur af MPC-A viste, at dens komponenter er leukotriener [1] .
Selvom der ikke er stærke beviser for en arvelig disposition for aspirinastma, er der anekdotiske beviser for flere familier med tilbagevendende aspirinastma. Forekommer i alderen 30-50 år, oftere hos kvinder [2] . Det tegner sig for 9-22%, og ifølge de seneste data - op til 40%, af alle tilfælde af bronkial astma [1] . Sammensat af en triade af symptomer, kan aspirinastma nogle gange ikke manifesteres af et af dets symptomer, og så taler de om en uudviklet astmatisk triade [3] .
De vigtigste provokerende faktorer er aspirin og NSAID'er. Tolerabiliteten af forskellige lægemidler afhænger i høj grad af lægemidlets anticyclooxygenaseaktivitet. Meget aktive lægemidler omfatter salicylater ( acetylsalicylsyre - aspirin , salicylsyre ), polycykliske syrer ( indomethacin , tolmetin ), umættede fedtsyrer ( diclofenac , ibuprofen , ketoprofen , thiaprofensyre ), enolsyrer ( piroxicam ). Reaktionsgraden afhænger også af lægemidlets dosis og administrationsvejen - ved inhalation, intravenøs eller intramuskulær administration er reaktionens intensitet normalt maksimal [1] .
Kvælningsanfald kan være forbundet med at spise frugt og grønt, der indeholder naturlige salicylater , samt fødevarer konserveret med acetylsalicylsyre . Hos nogle er disse reaktioner dog maskeret af anti-astma og anti-allergiske lægemidler [3] .
Der er undersøgelser om arvelighedens rolle: Lockey et al. i 1973 observerede han 2 familier, i den ene af hvilke forekomsten af aspirinastma lignede en autosomal recessiv type arv, og Von Maur et al. i 1974 beskrev et familiært tilfælde med formentlig autosomal dominant arv. Miller beskrev i 1971 et tilfælde i søstre. Jinnai et al. i 2004 undersøgte genotyperne af 198 patienter med aspirinastma og 274 personer i kontrolgruppen og fandt en sammenhæng mellem sygdommen med en enkelt nukleotidsubstitution af guanin med adenin i 5'-enden af prostaglandin E-receptorgenpromotoren (PTGER2, 14q22), i den zone, der er ansvarlig for binding til STAT1-proteinet, hvilket aktiverer transkription. Akahoshi et al. i 2005 opdagede en sammenhæng mellem aspirinastma og en enkelt nukleotidsubstitution af Th 1 -markørgenet - hjælpere (TBX21, 17q21.3). Den samme mutation korrelerer med nasal polypose [4] .
Blandt de inflammatoriske mediatorer , der forårsager sammentrækning af de glatte muskler i bronkierne , er de vigtigste ved aspirinastma cysteinleukotriener . Disse stoffer forårsager også hævelse og hyperreaktivitet af bronkierne, hypersekretion af slim.
Leukotriener syntetiseres fra arachidonsyre , som frigives fra membranerne i inflammatoriske celler, når de aktiveres. Det er en flerumættet fedtsyre . Dets stofskifte er en kaskade af enzymatiske reaktioner:
Eosinofiler , basofiler , mastceller og alveolære makrofager syntetiserer overvejende LTS 4 , mens neutrofiler overvejende syntetiserer LTV 4 . Hos mennesker udskilles en lille, men konstant del af LTE 4 uændret i urinen.
LTV4'er er formentlig involveret i rekruttering og aktivering af inflammatoriske celler, primært neutrofiler og eosinofiler. LTV 4 spiller en vigtig rolle i udviklingen af suppurativ inflammation , reumatoid arthritis og andre inflammatoriske sygdomme . Undersøgelser har imidlertid vist, at administration af LTV 4 -receptorantagonister ved astma ikke påvirker de tidlige og forsinkede faser af responsen på antigeneksponering . Ved aspirin bronkial astma er indholdet af LTE 4 i urinen cirka 3-6 gange højere og LTC 4 i næsesekretionen sammenlignet med andre former for bronkial astma, som er forårsaget af aspirin provokation. [en]
Leukotriener binder sig til receptorer på cellers plasmamembraner . Der er tre hovedtyper af leukotrienreceptorer: [5]
Vedvarende betændelse findes i luftvejene, eosinofili, krænkelse af integriteten af bronchial epitel , øget produktion af cytokiner og adhæsionsmolekyler er karakteristiske. Også i luftvejene øges ekspressionen af interleukin-5 (IL-5). Det stimulerer kemotaksen af eosinofiler og forlænger deres levetid. Aktivering af cysteinylleukotrienkaskaden er muligvis forbundet med en polymorfi af LTC 4 -syntasegenet, som findes hos cirka 70 % af patienterne [6] . Cowburn et al. i 1998 , ved undersøgelse af bronkiale biopsier af patienter med aspirin og "non-aspirin" astma og raske mennesker, fandt man, at antallet af celler, der producerer LTS 4 -syntase hos patienter med aspirinastma, er 5 gange mere end hos patienter med "ikke-aspirinastma" og 18 gange mere end hos raske mennesker. [fire]
Enzymet cyclooxygenase er repræsenteret af to former: COX-1 og COX-2. Ikke-selektive NSAID'er forårsager dannelse af leukotriener fra arachidonsyre, hvilket forårsager yderligere reaktioner. Teoretisk set, når man bruger selektive COX-2-hæmmere ( meloxicam , nimesulid , celecoxib ), indtages en del af arachidonsyren i reaktionen med COX-1, men disse NSAID-præparater kan også forårsage reaktioner hos 6-30 % af patienterne med NSAID-intolerans . [3]
Blodpladeteori . Det blev også fundet, at blodpladerne hos patienter med aspirinastma aktiveres in vitro af NSAID'er, hvilket fører til frigivelse af cytotoksiske og pro-inflammatoriske mediatorer fra blodplader, og dette er ikke typisk for blodplader fra raske individer. Blokaden af cyclooxygenase under virkningen af NSAID'er fører til hæmning af produktionen af prostaglandin H 2 . Forfatterne af denne teori tilskriver dens fald til blodpladeaktivering hos patienter med asprinastma [1] .
En af de tidligste manifestationer af aspirinastma er dysfunktion af det endokrine og immunsystem . Kvinder kan have forskellige menstruationsuregelmæssigheder , abort , tidlig overgangsalderen . Hver sjette patient har en patologi i skjoldbruskkirtlen [7] .
Aspirinastma er karakteriseret ved et alvorligt vedvarende sygdomsforløb.
Oftest begynder aspirinastma med langvarig rhinitis , i 20-25% af tilfældene bliver til polypose rhinosinusopati. Dens manifestationer: rhinoré , tilstoppet næse , manglende lugtopfattelse, smerter i projektionen af de paranasale bihuler, hovedpine . Omkring halvdelen af patienter med polypøs rhinosinusitis begynder til sidst at reagere med kvælning på at tage NSAID'er . Ofte begynder astmaanfald at forstyrre efter kirurgiske indgreb ( polypektomi , radikale operationer på de paranasale bihuler). Næsesymptomer er normalt alvorlige og svære at behandle.
Aspirinintolerance viser sig i form af rødmen i ansigtet , kvælning , hoste , rhinitis , conjunctivitis , nældefeber , Quinckes ødem , feber, diarré , mavesmerter , ledsaget af kvalme og opkastning . De mest alvorlige manifestationer er status asthmaticus , respirationsstop , bevidsthedstab og shock .
I 1919 bemærkede Francis, at phenacetin ikke forårsagede bivirkninger hos aspirinintolerante personer. Det svarer i virkningsmekanisme til paracetamol , men dets anvendelse er i øjeblikket begrænset på grund af bivirkninger . Paracetamol tolereres godt og forårsager ikke bronkospasme . Ved ordination af paracetamol til patienter med aspirinastma bør der ikke ordineres mere end 500 mg, og patienten bør overvåges i 2-3 timer, da 5 % af patienterne kan opleve astmaanfald og paracetamol. [en]
Som med andre former for bronkial astma indsamler de klager og anamnese, en fysisk undersøgelse, en vurdering af funktionen af ekstern respiration med måling af forceret udåndingsvolumen på 1 sekund (FEV 1 ), lungernes vitale kapacitet (VC), peak ekspiratorisk flow (PSV).
Normalt, når de tager en anamnese, når de besvarer et spørgsmål om tolerancen af aspirin eller NSAID'er, angiver patienter tidligere reaktioner. Fraværet af sådanne instruktioner er forbundet med en relativt lav grad af overfølsomhed over for disse lægemidler, samtidig brug af medicin, der eliminerer NSAID-induceret bronkospasme (disse omfatter antihistaminer , sympatomimetika , theophyllinpræparater ) samt en forsinket respons på NSAID'er eller deres sjældent indtag. Når man afklarer effekten af theofedrin, bemærker patienterne dens ineffektivitet og nogle gange en to-trins effekt: først er der et lille fald i åndenød, og derefter øges åndenød igen, hvilket er forbundet med tilstedeværelsen af amidopyrin i theofedrin [1] . Det bør også afklares, om der har været modtagelse af kombinerede præparater indeholdende NSAID: andipal, baralgin, spzagan osv. indeholder analgin , indovazin - indomethacin , citramon osv. - acetylsalicylsyre mv.
Der findes også en provokerende aspirintest, men den anbefales ikke til udbredt brug på grund af den høje risiko for livstruende konsekvenser. Testen kan kun udføres i institutioner udstyret med et sæt til hjerte- lunge-redning og hos patienter, hvis FEV 1 er mindst 70 % af de forfaldne (eller individuelle bedste) værdier [6] .
Aspirin , ikke-steroide anti-inflammatoriske lægemidler , uanset deres selektivitet, hydrocortison hemisuccinat er kategorisk udelukket [ 6] . Paracetamol bør også tages med forsigtighed [1] .
Følgende fødevarer er udelukket fra kosten: [3]
Til behandling af aspirinastma, som i andre former for bronkial astma , anvendes bronkodilatatorer og grundlæggende terapilægemidler , og inhalerede glukokortikosteroider indtager en førende plads i terapien. Til behandling af rhinitis anvendes nasale glukokortikosteroider: aldecin (baseret på beclomethason ), flixonase ( fluticason ), nasonex ( mometason ). På grund af fordelen ved et alvorligt forløb bliver det oftere end ved andre former for bronkial astma nødvendigt at bruge systemiske glukokortikosteroider.
Leukotrienreceptorantagonister bruges overvejende ved aspirinastma. Disse omfatter zafirlukast (Acolat, stof 1C1204219), pranlukast (stof ONO-1078), pobilukast (stof SKF 104353), montelukast (Singular, stof ML-0476). De har en affinitet til LTD 4- og LTE 4 -receptorerne , og blokerer derved disse recepter i at blive aktiveret af leukotriener [5] . Forskningsresultater viser, at disse lægemidler hurtigt eliminerer bronchial obstruktion skabt af leukotriener på grund af aktivering af 5-lipoxygenase-enzymsystemet.
Zafirlukast, når det administreres oralt, fører til en signifikant stigning i FEV 1 , selv hos patienter, der er resistente over for ICS. Undersøgelser har vist, at tilsætning af zafirlukast til behandlingen af aspirinastma forbedrer lungefunktionen, reducerer natlige astmaanfald sammenlignet med placebo . Dette lægemiddel er effektivt både i monoterapi og i kombination med andre grundlæggende lægemidler. Der er også udført undersøgelser af patienter, der får orale kortikosteroider . Således bidrager zafirlukast til effektiv kontrol af astmasymptomer og har en additiv klinisk effekt, som muliggør en reduktion af ICS-dosis [1] .
Knorr BA et al, i undersøgelser i 1998 , 2000, viste god tolerabilitet af Montelukast hos børn i alderen 2 til 5 år, såvel som signifikante forskelle sammenlignet med placebo i sådanne endepunkter som antallet af dage med symptomer, behovet for β 2 - agonister, blod eosinofili, samt dynamikken i FEV 1 [8] .
Der er tilfælde, hvor det er umuligt at nægte aspirin og NSAID'er af sundhedsmæssige årsager ( CHD , reumatiske sygdomme ), og derefter udføres aspirin-desensibilisering. Dette er en metode til at påvirke sygdommens patogenetiske mekanisme baseret på fænomenet udvikling af patientens immunitet over for gentagne doser af NSAID'er i perioden 24-72 timer efter et astmaanfald forårsaget af den første dosis. Stevenson har vist, at metoden forbedrer kontrollen af symptomer på rhinosinusitis og bronkial astma . Desensibilisering udføres af patienter, hvis det er nødvendigt at ordinere NSAID til andre tilstande (CHD, reumatiske sygdomme). Terapiskemaet vælges individuelt. Start med 5-10 mg aspirin , nå doser på 650 mg og derover, og indtast derefter i lang tid vedligeholdelsesdoser af aspirin, som er 325-650 mg pr. dag. Udført i stadiet af remission af bronkial astma, kontraindikationer for at udføre er også blødning , mavesår , alvorlig lever- og nyresygdom , graviditet [1] .
Som kirurgisk metode anvendes endoskopisk polypektomi - fjernelse af polypper fra næsehulen . Mål og formål med operationen: genoprettelse af fri nasal vejrtrækning, fjernelse af polyposevæv, maksimal bevarelse af en sund slimhinde. Oftere udført af en koagulerende løkke, skære benene på polyppen. Metoden er traumatisk, for ved et uheld beskadiges sundt væv også. En mere skånsom og effektiv metode til kirurgisk behandling er endoskopisk endonasal kirurgi ved hjælp af et hult sugerør, inde i hvilket bladet roterer. Teknikken til laserdestruktion af polypper er også ved at blive undersøgt [9] .
McMains, K. Christopher; Kountakis, Stilianos E., som brugte den endoskopiske metode til fjernelse af polypper i deres undersøgelser, viste, at polypektomi er gavnligt for patienter, men patienter, der fik aspirin desensibilisering, behøver ikke kirurgisk indgreb i mindst to år [10]
Prognosen for aspirinastma er den samme som for andre former for endogen astma. At undgå aspirin fører ikke til bedring, men reducerer hyppigheden af astmaanfald [11] .
| Luftvejssygdomme ( J00 -J99 ), luftvejssygdomme | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||