| Vaping-relateret lungeskade "Vaper Disease" | |
|---|---|
| Computertomografibilleder, der viser diffuse lungeinfiltrater hos tre patienter, 2019 | |
| ICD-10 | U07.0 |
Vaping-associeret lungeskade eller "vaper disease" er en ikke-infektiøs luftvejssygdom forbundet med e-cigaretbrug og ligner mest eksogen lipoid lungebetændelse eller kemisk pneumonitis . I den medicinske litteratur findes den oftest under navnene EVALI (af det engelske e-cigaret, eller vaping, produktbrugsassocieret lungeskade ), VAPI (fra det engelske Vaping-associeret pulmonal injury ) eller VALI (fra det engelske vaping -associeret lungeskade ) [1] [2] .
Årsagerne til og mekanismen for udviklingen af sygdommen er ikke undersøgt, men det forårsagende middel er formodentlig en af komponenterne i aerosolen i e-cigaretter (mest sandsynligt E-vitaminacetat eller tetrahydrocannabinol ) [2] . Symptomerne omfatter hoste, brystsmerter, besværlig vejrtrækning, kvalme, opkastning og diarré , såvel som andre luftvejs-, konstitutionelle og gastroenterologiske lidelser [3] . For 2020 var der ingen enkelt retningslinje for behandling af "vaper disease", systemiske kortikosteroider viste den største effektivitet . Men det medicinske samfund accepterer også muligheden for naturlig restitution, når de holder op med e-cigaretter [4] [3] [4] [1] .
Tilfælde af sygdommen har været kendt siden mindst 2012. Men sygdommen blev mest udbredt under et udbrud i USA i 2019-2020, hvor antallet af indlagte oversteg 2,5 tusinde mennesker. 68 dødsfald blev registreret [5] [6] .
På trods af indsamlingen af data om de kliniske træk ved "vaper-sygdommen" er dens patologi ikke godt forstået [7] . Etablerede symptomer omfatter respiratoriske, konstitutionelle og gastroenterologiske lidelser [3] . De mest almindelige er hoste, brystsmerter, vejrtrækningsbesvær, kvalme, opkastning og diarré. Mindre almindelige symptomer omfatter feber , hæmoptyse, åndenød, vægttab og træthed, svimmelhed og brystsmerter umiddelbart efter brug af e-cigaret [1] [5] [8] . I nogle tilfælde er takykardi , takypnø og vedvarende hypoxæmi blevet registreret . Symptomer udviklede sig uger eller dage før indlæggelse, og mange ofre krævede intensiv pleje , kunstig og ikke-invasiv ventilation . Patienter i alderen eller med komorbiditet, såvel som gravide kvinder, havde højere risiko for alvorlige symptomer [4] [7] [9] .
Computertomografi af patienter registrerede et pulmonalt infiltrat : diffust eller placeret i de nedre dele af komprimeringen af typen " slebet glas " med bevarelse af strukturen i subpleural (78,1%), lobulær (59,4%) eller peribronchovaskulær (40%) områder. Sidstnævnte forekom hos yngre patienter og var ikke karakteristisk for akut lungeskade [10] [11] . Ved indlæggelse på hospitalet havde alle ofre et øget antal leukocytter med en overvægt af neutrofiler og fravær af eosinofili [9] [3] [12] . Plasmaet fra e-cigaretbrugere viste også forhøjede niveauer af hydroxyeicosatetraensyre og forskellige eicosanoider [5] .
I første omgang havde lægerne mistanke om sygdommens smitsomme natur. Makrofager fundet hos indlagte patienter kan inducere en inflammatorisk immunrespons, der fører til lipoid pneumoni og andre pneumonitis-lignende reaktioner [2] . Så hos patienter blev lungeskader noteret med patologiske manifestationer af akut fibrinøs pneumonitis , diffus alveolær skade eller organiserende lungebetændelse , sædvanligvis ledsaget af bronchiolitis , akut eosinofil eller atypisk lungebetændelse [10] [7] [3] . Nogle patienter blev diagnosticeret med kemisk lungebetændelse , andre med coronavirus-infektion . Men lungelæsioner hos dem, der var indlagt med EVALI, adskilte sig ofte fra dem hos patienter med coronavirus-lungebetændelse [3] [10] . Undersøgelserne fandt ingen tegn på infektion, og der var ingen respons på antibiotikabehandling [12] .
Alle patienter med akut lungeskade rapporterede at bruge en række forskellige e-cigaretter før indlæggelse på hospitalet [4] . Enhederne er en bærbar fordamper af en påfyldningsvæske, der kan indeholde nikotin , propylenglycol og vegetabilsk glycerin , smags- og smagsforstærkere, tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol , hasholie , mineralolie og mellemkædet triglyceridolie . Det termiske element i e-cigaretter opvarmer væsken og gør den til en aerosol, hvis virkning på den menneskelige krop er lidt undersøgt [5] [13] . Dyreforsøg tyder på, at vaping kan øge luftvejshyperreaktivitet eller modtagelighed over for respiratoriske patogener [6] . Den toksiske virkning af THC i aerosolsammensætningen anses for at være den mest sandsynlige årsag til luftvejslidelser [14] . Oftest er udviklingen af EVALI forbundet med:
Imidlertid er årsagen til EVALI ikke blevet identificeret, da ingen enkelt komponent er forbundet med alle tilfælde [4] . Patienter i forskellige regioner i USA brugte væsker af forskellige mærker og med forskellige sammensætninger. For eksempel har Food and Drug Administration ikke fundet vitamin E-acetat, den mest almindeligt citerede synder, i nikotinbaserede e-væsker. Det er kun blevet brugt af producenter af THC-fyldstoffer til at fortykke røg [18] [15] . Selvom størstedelen af patienterne rapporterede at bruge THC-produkter (ca. 82 %), hævdede omkring 14 %, at de udelukkende indtog e-cigaretter med nikotin, og derfor ikke blev udsat for vitamin E-acetat. Eksperter indrømmer, at brugere f.eks. nøjagtig sammensætning [5] [4] [23] . Nogle enheder kom fra uofficielle kilder, såsom venner eller ulovlige gadesælgere, så det er umuligt at bestemme sammensætningen af deres patroner [17] [12] . Jo flere kemikalier der er i e-væske, jo mere giftigt kan det være. Der er dog ikke udført undersøgelser af de langsigtede virkninger af elektroniske cigaretter på den menneskelige krop, og fra 2020 er mekanismen for udviklingen af EVALI ukendt [21] [13] .
Elektroniske cigaretter har været på det amerikanske marked siden omkring 2007 [24] . Rapporter om lungesygdomme med symptomer uden direkte ætiologi hos e-cigaretbrugere har været kendt siden mindst 2012. På det tidspunkt fik patienterne forskellige diagnoser, herunder akut lungeskade, atypisk pneumonitis, eosinofil eller lipoid pneumoni [5] . I 2014 var e-cigaretter blevet det mest brugte tobaksprodukt blandt unge i landet. Alene i 2017-2018 steg forekomsten af vaping fra 11,7 % til 20,8 % blandt amerikanske gymnasieelever. Blandt den voksne befolkning på det tidspunkt rapporterede 3,2% af befolkningen om vanen [25] . I 2018 erklærede Food and Drug Administration vaping for en epidemi [26] .
De første patienter, hvis sygdom officielt var forbundet med forbruget af elektroniske cigaretter, blev registreret i USA i foråret og sommeren 2019 [27] [25] [28] . I august 2019 begyndte Centers for Disease Control and Prevention at indsamle data om EVALI-tilfælde, og statslige sundhedsafdelinger iværksatte deres egne undersøgelser. For eksempel har myndighederne i staten New York anerkendt vitamin E-acetat som det mest sandsynlige middel, der forårsager lungeskade. Der er blevet anlagt sag mod mindst tre virksomheder, der producerer vitamin E fortykningsmidler [15] [8] .
I september 2019 var der 350 tilfælde af EVALI i mere end 20 amerikanske stater og 6 dødsfald [12] [3] . I midten af måneden havde epidemien nået sit højdepunkt, med mere end 200 tilfælde rapporteret dagligt. Det ugentlige antal indlagte patienter er siden faldet støt [23] , i alt på det tidspunkt var der omkring 1,2 tusinde ofre i 21 stater [4] . Siden november har Centers for Disease Control and Prevention rådgivet læger til kun at rapportere alvorlige tilfælde, der kræver indlæggelse [17] . Pr. 14. januar 2020 var det samlede antal relevante rapporter 2668 for hele udbruddets varighed [23] . 57 dødsfald blev bekræftet [29] . På det tidspunkt var myndigheden holdt op med at indsamle oplysninger om EVALI-patienter på grund af et kraftigt fald i antallet af daglige indlæggelser. Så i løbet af hele januar 2020 blev der kun registreret 67 tilfælde [8] [25] . Dynamikken blev primært tilskrevet en hurtig folkesundhedsreaktion, øget offentlig bevidsthed om risiciene ved vaping og et skift væk fra vaping hos nogle forbrugere. En række producenter har fjernet E-vitamin fra deres væsker eller helt stoppet produktionen [23] [15] [1] .
Fra februar 2020 var der i alt 2.807 indlagte tilfælde i 50 stater, District of Columbia , Puerto Rico og Jomfruøerne . 68 dødsfald bekræftet i 29 stater og District of Columbia [5] [6] [30] .
Samtidig med udbruddet af EVALI i USA blev lignende tilfælde identificeret i andre lande, men de blev ikke udbredt. Bloomberg rapporterede mindst 15 hændelser i andre lande rundt om i verden, herunder Guam , Japan og Storbritannien [31] . I Canada blev det første tilfælde af EVALI identificeret i september 2019 hos en beboer i Quebec [32] . I august 2020 modtog Canadas Public Health Agency information om 20 ofre for "vaper-sygdommen", ingen dødsfald blev rapporteret [33] . I Rusland blev det første tilfælde af EVALI registreret på et børnehospital i Moskva i sommeren 2021 [34] [30] . Ikke desto mindre støttede industri- og handelsministeriet i juli 2022 ikke forbuddet mod vapes og elektroniske cigaretter i Rusland, da det frygtede en stigning i smugling og tab for det russiske budget. Som en alternativ foranstaltning overvejede embedsmænd at indføre obligatorisk mærkning, hvilket blev støttet af fabrikanterne [35] .
Under 2019-2020 EVALI-udbruddet i USA blev det største antal tilfælde rapporteret i Texas og Illinois , Californien og New York . Blandt mere end 2,5 tusind indlagte var 66% mænd. De fleste havde mindst én komorbiditet, såsom astma , kronisk obstruktiv lungesygdom eller cystisk fibrose . Således led cirka 22% af alle patienter af astma [1] [23] [6] .
Gennemsnitsalderen for patienter med EVALI var 24 år, 62 % af patienterne var i alderen 18 til 34 år, og yderligere 16 % var under 18 år [25] . Gennemsnitsalderen for afdøde patienter var 49,5 år (minimum 15, maksimum 85 år) [25] [29] [23] . Blandt de afdøde patienter var 52 % overvægtige. Dødeligheden var også høj blandt patienter over 35 år, blandt patienter med astma, hjertesygdomme eller psykiske lidelser [6] [1] .
De fleste patienter med EVALI rapporterede, at de fik deres produkter fra uformelle kilder: købt fra hænderne eller online-forhandlere, modtaget fra venner eller familie [29] . 82% af patienterne brugte lægemidler med tetrahydrocannabinol, 57% - nikotinholdige produkter [23] .
Læger antog oprindeligt, at vaping-relateret lungeskade kunne være eksogen lipoid lungebetændelse. Den formodede diagnose var forbundet med olier, som e-cigaretrygere inhalerede i aerosolen. Imidlertid blev der i en række tilfælde ikke fundet tilsvarende patologi eller radiologisk bevis [7] [14] . Andre almindelige diagnoser omfattede akut respiratorisk distress-syndrom , sepsis , hypoxisk respirationssvigt og pneumonitis [12] . Men den tilsvarende behandling gav ikke positive resultater. I yderligere undersøgelser viste det sig, at den nye sygdom ikke er smitsom [36] [28] .
EVALI betragtes som en udelukkelsesdiagnose, fordi der ikke er nogen specifik test eller markør til at diagnosticere det [4] . Først og fremmest udelukker læger husholdnings- og akut eosinofil lungebetændelse: en laboratorietest inkluderer en komplet blodtælling med en differential for inflammationsmarkører ( C-reaktivt protein , erythrocytsedimentationshastighed ) , levertransaminaseniveauer , toksikologisk undersøgelse af urin , herunder tilstedeværelse af THC [4] . Læger ordinerer traditionelt CT-angiografi eller CT af brystet , bronkoskopi med bronkoalveolær lavage [1] . Røntgen af thorax af en EVALI - patient viser sædvanligvis bilateral diffus, uklar eller konsolideret uklarhed, men patienter viser negative tests for luftvejsinfektioner. Lungebiopsi er ikke nødvendig for diagnosticering, men udføres i henhold til kliniske indikationer [37] . Blandt andet er det nødvendigt at udelukke coronavirusinfektion, hvis symptomer ligner EVALI [38] [16] . Hvis patienten er en vaper, og der ikke er plausible alternative diagnoser i journalen (for eksempel hjerte-, reumatologiske eller neoplastiske processer), kan lægen antage, at patienten har "vaper disease" [36] .
BehandlingFra 2020 var der ingen enkelt EVALI behandlingsretningslinje. Systemiske kortikosteroider er grundpillen i behandlingen, og deres effektivitet er sandsynligvis forbundet med en reduktion af den inflammatoriske respons. Kurset med tilsvarende methylprednisolon varer normalt 5-10 dage afhængig af den kliniske tilstand [1] [12] . I nogle tilfælde fik patienterne ordineret bronkoalveolær lavage [24] . Da sygdommens tegn og symptomer overlapper med husholdningslungebetændelse og andre infektionssygdomme, anbefales også empiriske antibiotika eller steroider afhængigt af den kliniske kontekst. Sygdommens naturlige forløb er ukendt, og det medicinske samfund foreslår muligheden for selvhelbredelse, når man holder op med elektroniske cigaretter [3] .
I alvorlige tilfælde krævede de indlagte med hypoxisk respirationssvigt intensiv pleje , tracheal intubation og mekanisk ventilation . Sådanne patienter er ordineret konstant overvågning af åndedrætssystemet efter udskrivelse, patienter, der fik høje doser kortikosteroider - hjælp fra en endokrinolog til at overvåge binyrefunktion [4] [9] [36] .
Langtidsvirkningerne og risikoen for tilbagefald af EVALI er ukendt [4] . Der er registreret særskilte tilfælde af gentagen behandling af udskrevne patienter til lægebehandling. Risikoen for forværring øges, hvis patienterne fortsætter med at bruge elektroniske cigaretter. Derfor bør anbefalinger om at stoppe vaping og adfærdsrådgivning være en integreret del af behandlingen [6] [14] . Centers for Disease Control and Prevention foreslår at undgå alle e-cigaretter [39] . En række eksperter kalder den mest "sunde tilgang er at afstå fra at indånde andet end frisk ren luft" [14] [4] [1] .
| Luftvejssygdomme ( J00 -J99 ), luftvejssygdomme | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||