| Livmoderhalskræft | |
|---|---|
| Histologisk billede af adenocarcinom på et tidligt stadium | |
| ICD-11 | 2C77 |
| ICD-10 | C53 |
| MKB-10-KM | C53.9 og C53 |
| ICD-9 | 180 |
| MKB-9-KM | 180,9 [1] og 180 [1] |
| OMIM | 603956 |
| SygdommeDB | 2278 |
| Medline Plus | 000893 |
| eMedicin | med/324 radio/140 |
| MeSH | D002583 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Livmoderhalskræft er en ondartet neoplasma , der opstår i området af livmoderhalsen . Histologisk skelnes der mellem to af dens hovedvarianter: adenocarcinom og pladecellecarcinom . I øjeblikket betragtes det som et bevist forhold mellem forekomsten af humant papillomavirus og risikoen for at udvikle livmoderhalskræft. [2]
Undersøgelser af forekomsten af livmoderhalskræft blev udført tilbage i det 19. århundrede , og resultaterne viste en sammenhæng mellem seksuel aktivitet og forekomsten af kræft . Moderne forskning bekræfter disse data, der er en sammenhæng mellem hyppigheden af skiftende seksuelle partnere og risikoen for livmoderhalskræft. [3] I Rusland blev der i 2002 registreret 12.285 tilfælde af livmoderhalskræft. [4] Denne sygdom er mest almindelig hos midaldrende kvinder (35-55 år), i 20% af tilfældene findes den over 65 år, og den er relativt sjælden i en ung alder. Forekomsten af livmoderhalskræft overstiger markant forekomsten af andre tumorer i det kvindelige reproduktive system. [4] I begyndelsen af det 21. århundrede har der været en stigning i patienter med fremskreden livmoderhalskræft: andelen af stadium IV-kræft er ifølge forskellige kilder 37,1 % - 47,3 %. [2] [5]
Ved klassificering af livmoderhalskræft anvendes standard TNM- klassifikationen af maligne neoplasmer. [6]
I øjeblikket er der identificeret faktorer, der øger risikoen for livmoderhalskræft. Disse omfatter [2] [7] :
I de fleste tilfælde er risikofaktoren for kræft serotyperne human papillomavirus 16 og 18 . Virus af disse serotyper er ansvarlige for 65-75% af tilfældene af livmoderhalskræft. Infektion med det humane papillomavirus sker overvejende gennem seksuel kontakt, og barrierepræventionsmidler er ofte ikke effektive nok til at beskytte mod HPV-infektion. [7]
På trods af det faktum, at infektion gennem seksuel kontakt med en bærer af HPV når 75%, ødelægges virussen i 90% af tilfældene hurtigt af immunsystemet , og kun hvis virussen formår at overvinde immunforsvaret, et vedvarende sygdomsforløb udvikler sig, ledsaget af ændringer i livmoderhalsens epitel. [7]
WHO- undersøgelser har vist, at en kvinde, der har haft mere end 10 seksuelle partnere i løbet af sit liv, har en 3 gange større risiko for at udvikle livmoderhalskræft. Også hos kvinder med HPV er deres faste seksuelle partnere 5 gange mere tilbøjelige til at have mere end 20 seksuelle partnere end mænd i resten af befolkningen. [7]
Maligne neoplasmer opstår som følge af skade på apoptosemekanismerne . I tilfælde af livmoderhalskræft udviser p53 Rb-gener anti-onkogen aktivitet. Ved vedvarende human papillomavirus-infektion blokeres disse anti-onkogener af proteiner produceret af E5- og E6-virusgenerne. Proteinet syntetiseret af E6-genet inaktiverer tumorsuppressoren, som udløser mekanismen for celledød af ukontrolleret prolifererende celler. Derudover aktiverer dette protein telomerase , hvilket øger chancerne for fremkomsten af udødelige cellekloner og som følge heraf udviklingen af ondartede tumorer. Proteinet syntetiseret af E6-genet er inaktivt i fravær af proteinet syntetiseret af E7-genet. Proteinet produceret af E7-genet er i stand til uafhængigt at inducere tumortransformation af celler, men dets virkning forstærkes væsentligt i nærvær af proteinet syntetiseret af E6. Blok E7 blokerer cyclin-afhængige kinaser p21 og p26, hvilket gør det muligt for den beskadigede celle at begynde at dele sig. Således ser vi, at det humane papillomavirus, som et resultat af dets vitale aktivitet, beskadiger cellens antitumorforsvar, hvilket øger risikoen for at udvikle ondartede neoplasmer betydeligt. [7] [8]
Symptomer i de tidlige stadier kan være fraværende eller manifestere sig som vanskelige at skelne ubehag. I de senere stadier af udviklingen af sygdommen kan følgende kliniske tegn forekomme. [9]
Alle de ovennævnte kliniske tegn er uspecifikke. Udviklingen af livmoderhalskræft kan også være ledsaget af systemiske effekter, for eksempel:
Fraværet af karakteristiske kliniske tegn og fraværet af klager ved sygdommens begyndelse komplicerer tidlig diagnose betydeligt og i mangel af regelmæssig gynækologisk undersøgelse fører til sen diagnose af sygdommen, hvilket væsentligt forværrer prognosen for genopretning.
På grund af sløring af kliniske manifestationer og manglen på en specifik klinik er den mest effektive diagnostiske metode regelmæssige gynækologiske undersøgelser designet til at identificere de tidlige stadier af maligne neoplasmer. [2]
En screeningsmetode, der gør det muligt at opdage livmoderhalskræft på forskellige udviklingsstadier, er en cytologisk undersøgelse. Sammenlignende analysedata viser, at det bedste i forhold til effektivitet og lønomkostninger er en undersøgelse en gang hvert 2.-3. år. Årlige undersøgelser øger arbejdsomkostningerne med 3 gange, og hyppigheden af påvisning af neoplasmer stiger kun med 2%. Ganske ofte er patienterne selv skyld i den sene diagnose, når de, når de opdager asymptomatisk aktuel livmoderhalskræft, ikke starter behandlingen rettidigt og søger lægehjælp i de senere stadier, hvor effektiviteten af behandlingen er mange gange lavere end i de tidlige stadier. [2]
Den vigtigste diagnostiske metode er kolposkopi , som efter behov udvides med forskellige yderligere manipulationer. Så i tilfælde af screening udføres en cytologisk undersøgelse af udstrygninger af udskrifter. Livmoderhalsen kan også behandles med eddikesyre for at opdage flade vorter, som vil fremstå som pletter af en anden farve, på overfladen af en normal livmoderhals. Ved mistanke om tilstedeværelse af atypiske celler udføres en kolposkopi med biopsi. Et tegn på præcancerøse tilstande er poikilocytose påvist under cytologisk undersøgelse . Forstadier til kræft fører ikke altid til udvikling af maligne neoplasmer, men deres tilstedeværelse er et dårligt prognostisk tegn i forhold til risikoen for livmoderhalskræft. [2]
Diagnosen af livmoderhalskræft omfatter sådanne undersøgelser som:
Før behandlingen påbegyndes, er det også nødvendigt at udføre, som anvist af en læge, sådanne undersøgelser som:
Behandling af livmoderhalskræft er kompleks og kan omfatte kirurgi, strålebehandling og kemoterapi. [10] Tidligere mente man, at den mest effektive behandling af livmoderhalskræft er en kombination af kirurgi og strålebehandling. En række undersøgelser udført i 1999-2000 viste, at tilføjelsen af kemoterapi øgede effektiviteten af strålebehandling betydeligt. [11] I perioden fra 2005-2020 blev der udviklet en taktik til behandling af livmoderhalskræft baseret på brugen af neoadjuverende kemoterapi før radikal kirurgi.
Det er også værd at bemærke, at i Vesteuropa er praksis med at behandle patienter med livmoderhalskræft baseret på brugen af kirurgi + neoadjuverende eller adjuverende kemoterapi, mens man i USA tager kemoradioterapi som udgangspunkt, som anvendes der fra første fase. af sygdommen.
Kombineret behandling er indiceret i alle tilfælde af regionale metastaser.
En række fremtrædende forfattere mener, at fremtiden inden for livmoderhalskræftterapi ligger i en personlig tilgang til behandlingen af hver enkelt patient. Siden 2016 er der gennemført kliniske forsøg med brug af målrettede lægemidler og immunterapi, især med reference til resultatet af immunhistologisk undersøgelse af kirurgisk materiale. I Rusland bliver der i stigende grad brugt en personlig tilgang til behandling af patienter med livmoderhalskræft.
Ved almindelige invasive former for livmoderhalskræft anvendes en forlænget hysterektomi efter Wertheim-Meigs-metoden, hvis essens er den samtidige udskæring af bækkenvævet med lymfeknuderne indesluttet heri, fjernelse af livmoderen med vedhæng og kl. mindst en tredjedel af skedeslangen. I nogle tilfælde udføres bækkeneksenteration, men på nuværende tidspunkt bruges denne metode relativt sjældent på grund af dens høje traume for patienten og dens effektivitet, lidt over hysterektomi. [ti]
Også i en række lande anvendes en sådan operation som en total mesometrectomy - når den terapeutiske fjernelse af regionale lymfeknuder udføres, og mesometriet nødvendigvis er fuldstændigt udskåret - et bredt ledbånd i livmoderen passerer over endetarmen (tysk professor M. Hockel opnåede gode overlevelsesrater med mesometrektomi).
Strålebehandling er den førende metode til behandling af livmoderhalskræft og ofte, i kombination med kemoterapi, den eneste mulige behandling i trin 3-4 på grund af umuligheden af kirurgisk indgreb. Der anvendes fjern-gammaterapi. En enkelt dosis påført det berørte område er 2 Gy. Som regel kombineres fjern-gammaterapi med intrakavitær bestråling af livmoderhalsen. [ti]
I kombination med strålebehandling udføres polykemoterapi med flere cytostatika. På den ene side gør denne terapi det muligt at øge effektiviteten af strålebehandling, opnå en reduktion af stråledosis og reducere chancerne for forekomsten af radioinducerede tumorer. På den anden side tolereres kombinationen af kemoterapi og strålebehandling dårligt af patienterne og fører til øgede bivirkninger. En række eksperter er af den opfattelse, at kursus polykemoterapi i kombination med strålebehandling er ineffektivt og endda farligt.
Men mange eksperter er enige om, at regional intraarteriel kemoterapi med cytostatika er ønskelig, når man udfører strålebehandling, undersøgelser har vist en stigning i overlevelsen af patienter, der fik denne kombination. [ti]
Det anses for bevist effektiviteten af indførelsen af platinpræparater ( cisplatin ) på baggrund af strålebehandling. [10] Nogle forfattere anser cisplatin/carboplatin + radikal strålebehandling (fjernstråling + brachyterapi) for at være mere effektiv i behandlingen af lokalt fremskredne former for livmoderhalskræft.
I de senere år har der været en lovende retning i behandlingen af livmoderhalskræft ved hjælp af neoadjuverende og adjuverende kemoterapi.
Neoadjuverende kemoterapi udføres på lokalt fremskredne stadier (IB, IIA, IIB i nogle tilfælde IIIB) for at reducere størrelsen af tumoren og mulige foci af metastase (i parametrene og lymfeknuder), hvilket giver mulighed for en radikal operation i overensstemmelse med ablationsreglerne . I en række onkologiske centre og afdelinger af klinikker udføres under operationen en akut histologisk undersøgelse af lymfeknuderne, på grundlag af hvilken bækken- og paraortal lymfeknudedissektion med resektion af parametrier udføres. Ikke sjældent under operationen udføres den interne behandling af operationsområdet med cytostatika. Dette sker, når kliniske (rektal-vaginal undersøgelse) og radiologiske diagnosemetoder ikke afspejlede graden af prævalens af processen, og det er nødvendigt at udjævne faktorerne for ugunstig prognose, der bestemmes under operationen. I dette tilfælde ordineres forløb med adjuverende kemoterapi eller kemoradioterapi ofte efter operationen.
Adjuverende kemoterapi udføres efter operation, når risikoen for sygdomsprogression identificeres under histologisk undersøgelse af det kirurgiske materiale (lymfovaskulær invasion, positiv resektionsmargin, tilstedeværelse af metastaser i regionale lymfeknuder) og efter strålebehandling (for at øge effektiviteten af RT og som et supplement til kemoradioterapi, afhængig af patientens risikogruppe).
I øjeblikket undersøges spørgsmålet om opretholdelse af immunitet under stråling og kemoterapi aktivt for at gøre det muligt for kroppen at bruge sine egne antitumormekanismer. Det menes, at indføringen af interferoner er relativt effektiv; der er aktive diskussioner om dosering af lægemidler i det videnskabelige samfund, og der er i øjeblikket ingen entydig konsensusudtalelse. [ti]
Fra 2015 til 2020 er flerfasede kliniske forsøg i gang med immunterapi mod livmoderhalskræft , som giver håb om fremkomsten af nye effektive behandlinger til patienter.
For kvinder, fra og med 30 år, anbefales screening for at påvise en præcancerøs tilstand og en aktiv onkologisk proces af livmoderhalskræft. Regelmæssig screening giver dig mulighed for at opdage udviklingen af præcancerøse ændringer i epitelet i livmoderhalsen og rettidig udføre forebyggende terapi (for at fjerne degenererende celler, cryokoagulation, elektrokoagulation, eller en anden metode anvendes) [12] .
HPV- vaccination bruges også til at forebygge livmoderhalskræft . For 2020 er der tre vacciner, den ene er kun mod HPV16 og HPV18, som forårsager 70% af tilfældene af livmoderhalskræft, den anden er også effektiv mod HPV6 og HPV11, som forårsager vorter, den tredje er rettet mod syv typer af onkogen HPV (bortset fra 16 og 18, kendte fem flere typer HPV, som forårsager omkring 20% af kendte tilfælde af livmoderhalskræft) og to kondylomogene HPV. Vaccination af piger mellem 9 og 14 år, før seksuel aktivitet begynder, er mest effektiv - sådan vaccination forhindrer HPV-sygdom og livmoderhalskræft induceret af den [13] .
HPV-vaccination betyder ikke, at screening ikke længere er nødvendig. Vaccinebeskyttelse supplerer screening, som også hjælper med at identificere tilfælde, hvor vaccination ikke har kunnet beskytte [13] .
Forebyggelse af human papillomavirusinfektion spiller en vigtig rolle i forebyggelsen af livmoderhalskræft. På nuværende tidspunkt anbefales vaccination af papillomavirusinfektion i Rusland til piger 13-15 år. Præ-pubertale drenge bliver også vaccineret i nogle lande for at reducere cirkulationen af papillomavirus. Vaccination udføres med Gardasil -vacciner med et interval på 0-2-6 eller Cervarix med et interval på 0-1-6. Nogle forfattere bestrider vaccinationens rolle i at forhindre udviklingen af livmoderhalskræft. Som udgangspunkt er alle enige om, at det er vigtigt regelmæssigt at screene for livmoderhalskræft (PAP-test, kolposkopi osv.), føre en sund livsstil (holde op med at ryge og alkohol, motionere osv.).
Problemet med forekomsten af livmoderhalskræft i Rusland er mere relevant end nogensinde. Sygdommen bliver yngre, oftere og oftere opdages den hos kvinder 25-35 år. Der er også en markant stigning i forekomsten.
Professor V. M. Mirabishvili i 1987 udtalte på kongressen for onkologer i USSR, at i 1995 ville forekomsten af livmoderhalskræft i landet komme til intet. Efter denne kongres skete der en række ændringer i landet, der var problemer med screening og regelmæssig lægeundersøgelse af befolkningen. Dette førte til det faktum, at forekomsten af livmoderhalskræft og dens terapi i Rusland viste sig at være på niveau med udviklingslande, hvor denne sygdom ofte opdages i ugunstige prognostiske stadier. I 2013 vendte forekomsten af livmoderhalskræft i Rusland tilbage til niveauet i 1970. Til sammenligning har vaccination og screening af befolkningen i Australien stort set elimineret sygdommen [14] .
Det skal bemærkes, at livmoderhalskræft er let tilgængelig for diagnosticering allerede på niveau med lokale distriktskonsultationer. Det vigtigste for at forhindre udviklingen af livmoderhalskræft er den onkologiske årvågenhed hos gynækologen og patienten. En kvinde skal være opmærksom på behovet for regelmæssige besøg hos gynækologen for at tage en maske til cytologi, da livmoderhalskræft i spejlene bliver mærkbar allerede i fremskredne stadier (når vaskulariseringen af epitelet er synlig for øjet, bliver livmoderhalsen tønde -formede, eksofytiske formationer er synlige), når organbevarende operationer ofte bliver utilgængelige. En kvinde bør ikke gå glip af sådanne alarmerende symptomer som kontaktblødning (for eksempel efter samleje), blødning fra skeden ved anstrengelse under afføring, udseendet af tidligere ukarakteristiske udflåd (slimhinde, fornuft) - ofte er disse vedvarende vandig gul udflåd. Især hvis det er ledsaget af en uregelmæssig cyklus, træthed, hyppige humørsvingninger.
Prognosen er betinget gunstig og afhænger af det stadium, hvor sygdommen blev opdaget. I Rusland er den relative femårige overlevelsesrate i de tidlige stadier omkring 92%. Den samlede overlevelse, inklusive sene stadier af sygdommen, er 72%. [4] Ifølge andre kilder er 5-års overlevelsesraten for den første fase 78,1%, for den anden - 57%, for den tredje - 31%, for den fjerde - 7,8%. [5] Samtidig afhænger behandlingens effektivitet af patientens selv holdning, hans afvisning af dårlige vaner, udførelsen af kompetent diagnostik, kirurgens / stråleterapeutens / kemoterapeutens professionalisme og den medicinske institutions levering af det nødvendige udstyr.
| Seksuelt overførte sygdomme | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Virus |
| ||||||||||||
| bakterie |
| ||||||||||||
| Protozoer |
| ||||||||||||
| parasitter |
| ||||||||||||
| betændelse |
| ||||||||||||