Neuroleptisk deficitsyndrom , eller på anden måde, neuroleptisk defekt , neuroleptisk defekt syndrom , iatrogen defekt , neuroleptika-induceret deficitsyndrom ( Neuroleptic Induced Deficit Syndrome , NIDS ), er affektive lidelser og nedsat kognitiv og social funktionsevne [1] forårsaget af at tage neuroletika [ 1] [2] . Det er en almindelig bivirkning af antipsykotiske lægemidler, især ved høje doser og ved længere tids brug.
Oftest er dette syndrom forårsaget af typiske antipsykotika (f.eks. triftazin , chlorpromazin , mazheptil [3] :247 ), men atypiske antipsykotika kan også forårsage det [4] - især dem, der i receptorprofil er tættere på typiske antipsykotika og stærkt blokere dopamin D 2 receptorer [4] og relativt svagt - serotonin 5-HT 2 receptorer (for eksempel risperidon [4] , amisulprid ). Fra 2005 forekommer neuroleptikamangelsyndrom hos cirka 80 % af patienterne, der tager typiske antipsykotika. [2] [5]
Begrebet neuroleptisk deficitsyndrom blev oprindeligt introduceret i forbindelse med behandling af skizofreni, men det kan ofte også forekomme ved andre sygdomme, især depression og bipolar affektiv lidelse . Udviklingen af neuroleptisk deficitsyndrom hos patienter med disse lidelser, som tager antipsykotika, kan forveksles med skizofreni eller endda demens , hvilket let fører til fejldiagnosticering og uhensigtsmæssig behandling [4] . Derudover kan langvarig brug af antipsykotika føre til en stigning i sværhedsgraden af negative lidelser, der allerede er til stede hos patienten på grund af bivirkninger såsom mental retardering, akinesi , neuroleptisk asteni og depression [6] .
Symptomerne på neuroleptisk deficitsyndrom minder meget om de negative symptomer ved skizofreni [4] . Det generelt accepterede koncept er opdelingen af negative symptomer i primære (associeret med sygdommen) og sekundære (på grund af sådanne faktorer som tilstedeværelsen af produktive symptomer, parkinsonisme eller andre bivirkninger af neuroleptika, depression , hospitalisme fænomener ). Det antages, at den primære negative symptomatologi praktisk talt ikke er modtagelig for terapi, og den sekundære kan til en vis grad behandles. [7]
Symptomer på neuroleptisk deficitsyndrom omfatter:
Karakteriseret ved forarmelse af motoriske færdigheder , ligegyldighed over for sig selv, til ens udseende; ofte - et fedtet maskelignende ansigt, som om et meningsløst blik [8] :174 . Manifestationerne af neuroleptisk deficitsyndrom inkluderer også en uudtrykkelig stille stemme, langsom gang og bøjning [4] .
Nogle patienter med neuroleptisk deficitsyndrom har betydelig afslapning, døsighed; i løbet af dagen har de en tendens til at ligge så meget som muligt og sove i flere timer. Der er ptosis af øjenlågene , nogle gange en inversion af søvnrytmen: om dagen en konstant døsighed, om natten søvnløshed . Men i de fleste observationer er døsighed fraværende, hovedsageligt kendetegnet ved et fald i aktivitet, inaktivitet. Patienternes holdning er som regel ikke så meget afslappet som inaktiv, frossen. Hypomimi med sjældent blink er noteret, tale er let moduleret, monotont, mens immobilitet opretholdes under en samtale; bevægelser under en samtale er sjældne, slemme, eller der er ingen bevægelser. Det meste af dagen ligger patienterne i sengen; når de indser, at de skal rejse sig, gøre noget, kan de ikke desto mindre ikke gøre det. Der er en udtalt aspontanitet, mangel på ønsker og forhåbninger. Følelsesmæssig ligegyldighed når i nogle tilfælde graden af fuldstændig blokade af affekter. Patienterne bliver ikke rørt af noget, de oplever hverken glæde eller tristhed [3] :243 .
Hos nogle patienter når spontaniteten en sådan grad, at de helt mangler initiativ; selv simple, elementære handlinger udføres kun, når de tilskyndes af folk omkring patienten: patienten gør "automatisk" det, der kræves af ham, og vender igen tilbage til en tilstand af passivitet. I mildere tilfælde udfører patienterne selv deres sædvanlige pligter, men deres adfærd og holdning til omgivelserne ændrer sig: patienter holder op med at passe på sig selv, mister deres tidligere interesser og udelukkes fra kredsen af familieinteresser; deres adfærd i familien reduceres til et stille nærvær. Patienter kalder deres adfærd "tænksomt tidsfordriv" ("der er ingen tanker", "Jeg tænker ikke på noget i timevis", "de er ligeglade med fortiden eller fremtiden, tankerne ser ud til at være stoppet") [3 ] : 243-244 .
Med hensyn til observationer dominerer asteniske fænomener hos patienter : spontanitet kombineres med sløvhed, svaghed, træthed, hver handling kræver stor frivillig indsats. Efter en række bestemte handlinger viser udmattelsen sig hurtigt [3] :244 .
Ofte er den beskrevne tilstand ledsaget af iatrogen depersonalisering og/eller derealisering , som er en beskyttende reaktion af psyken på igangværende ændringer. Samtidige ekstrapyramidale bivirkninger af antipsykotisk behandling - lægemiddelinduceret parkinsonisme og/eller akatisi - kan observeres og forværre tilstanden . Der kan også være neuroleptisk depression (tristhed, depression, lavt humør) eller dysfori (irritabilitet) eller angst , søvnløshed , indre spændinger, angst forbundet med tilstedeværelsen af akatisi. Der er kendte tilfælde af selvmord hos patienter med depression, kombineret med neuroleptisk syndrom. [9]
De kliniske træk ved mangelsyndromet og hyppigheden af dets forekomst afhænger i høj grad af det anvendte antipsykotikum. Så når man tager triftazin, opstår neuroleptisk mangelsyndrom især ofte; under behandling med chlorpromazin forekommer det sjældnere og har nogle kliniske træk: som regel er det ledsaget af døsighed, sløvhed og en udtalt astenisk komponent, og den asteniske komponent dominerer ofte over et fald i trang. Under terapi med andre piperazinderivater og butyrophenoner når tilstanden af passivitet og ligegyldighed aldrig en sådan sværhedsgrad og persistens som med triftazin [3] :247 .
Når fluphenazin (moditen) anvendes, udvikles der i nogle tilfælde astheno-abolske tilstande, men i andre tilfælde er der tværtimod en stigning i patienternes aktivitet og en genoplivning af deres interesser på grund af lægemidlets stimulerende virkning. Virkningen af meterazin har lignende egenskaber . Ved brug af mazheptil opstår der ofte endnu mere udtalt akinesi end ved triftazin, men passivitetstilstanden udvikler sig sjældnere og er ikke så udtalt [3] :247 .
Væsentlige vanskeligheder er differentialdiagnosen af primære negative symptomer og neuroleptisk deficitsyndrom (sekundære negative symptomer) samt depression. [10] Ligheden mellem en iatrogen neuroleptisk defekt med en ægte, processuel skizofren defekt fører ofte til en fejlagtig diagnose af tilstanden, som ikke er forårsaget af bivirkningerne af antipsykotika, men af de negative symptomer på skizofreni [3] :242-243 . Nogle gange medfører dette endda fejldiagnosticering af skizofreni som sådan under tilstande, der ikke rigtig er relateret til det, men af den ene eller anden grund blev fejlbehandlet helt fra begyndelsen med antipsykotika.
En forkert diagnose fører også til forkert behandlingstaktik [4] - i stedet for at reducere doserne af antipsykotiske lægemidler eller erstatte dem med mere "atypiske" lægemidler med mindre D2 -blokerende aktivitet eller med et lægemiddel med delvis D2 - agonistisk aktivitet ( aripiprazol ) , øger lægen doser af dem for at forsøge at "korrigere", hvad han fejlagtigt opfatter som de negative symptomer på skizofreni. I mellemtiden er en sådan behandlingstaktik ukorrekt, selv uanset om tilstanden er en primær negativ symptomatologi eller en iatrogen neuroleptisk defekt: effektiviteten af atypiske antipsykotika i forhold til de negative symptomer på skizofreni (emotionelle-viljemæssige og kognitive defekter) er begrænset og er stillet spørgsmålstegn ved af mange forskere. Effektiviteten af atypiske neuroleptika i forhold til denne symptomatologi synes at være omvendt korreleret med D2- blokerende aktivitet og afhænger ikke lineært af dosis (dvs. clozapin , quetiapin er mere "anti-negative" end for eksempel risperidon eller olanzapin , og lave doser af olanzapin eller risperidon kan være mere anti-negative end høje doser). Typiske og tæt på typiske (risperidon, amisulprid ) antipsykotika påvirker ikke negative symptomer eller har ringe effekt og har ofte en tendens til at forværre den.
Således beskrives tilfældet med en 59-årig japansk mand med obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD), som havde visse præmorbide personlighedstræk (mistænksomhed, paranoid stemning, isolation, mistillid, ikke-kontakt), der passede ind i billedet af skizotypisk personlighedsforstyrrelse , som førte til en fejlagtig diagnose af skizofreni og til ansættelse af en patient med haloperidol . Tilstedeværelsen af depression hos patienten og følgelig depressiv sløvhed, apati, abulia forbundet med progression af OCD, blev fortolket som et negativt symptom på skizofreni. Imidlertid blev patientens tilstand på baggrund af at tage stoffet ikke kun ikke forbedret, men blev tværtimod værre. Ikke desto mindre fortsatte lægerne med at øge dosis af haloperidol og introducerede derefter andre antipsykotika i kuren uden at stoppe med haloperidol. Forværringen blev tolket som en stigning i de negative symptomer på skizofreni og førte til en yderligere stigning i doserne af antipsykotika. På tidspunktet for indlæggelsen på hospitalet i Tokyo havde patienten en alvorlig neuroleptisk defekt, som især kom til udtryk i langsom tænkning, koncentrationsbesvær, følelsesmæssig forarmelse, dysfori samt samtidig neuroleptisk parkinsonisme . For at mindske sværhedsgraden af denne tilstand reducerede læger på et hospital i Tokyo gradvist dosis af antipsykotika og skiftede patienten fra en antipsykotisk cocktail til risperidon monoterapi. Samtidig blev patientens tilstand forbedret, og der var ingen forværring af OCD-symptomer eller skizoide personlighedstræk . Efterfølgende blev risperidon helt afskaffet, det antidepressive middel fluvoxamin ( SSRI -gruppen ), som er standardbehandlingen for OCD, blev ordineret, og diagnosen blev ændret fra skizofreni til OCD på baggrund af en præmorbid skizoid personlighed. Patientens tilstand forbedredes dramatisk. [elleve]
For differentialdiagnose med tilstande af en skizofren defekt skal det tages i betragtning, at hos patienter med neuroleptisk deficitsyndrom afhænger symptomerne på denne lidelse af terapiens art og lægemidlets dosis. Passivitetstilstanden udvikler sig ofte, gradvist uddybes, med den samme langvarige brug af de samme doser af et antipsykotikum og vendes med et fald i dosis af lægemidlet [3] : 246 .
Derudover er patienter med neuroleptikamangelsyndrom karakteriseret ved en følelse af fremmedgørelse af den opståede tilstand. De er ofte belastet af denne tilstand, stop med at tage antipsykotika. Patienter beskriver symptomerne som en manifestation af "somatisk" lidelse, indser deres underlegenhed, som normalt ikke observeres i nærvær af en defekt [3] :246 .
På trods af svaghed og immobilitet udfører patienter med neuroleptikamangelsyndrom ikke desto mindre handlinger, når de bliver tilskyndet udefra og selv på højden af passivitetssyndromet er i stand til at udføre en række automatiske handlinger, hvilket indikerer fraværet af skizofren negativisme i dem [3] :246 .
I idétør-sfæren er der en aspontanitet i tænkningen, men der er ingen paradoksalitet, absurditet af domme, ræsonnement . Når de bliver spurgt (tilskyndelse udefra), giver patienterne korrekte, fyldestgørende svar [3] :246 .
Det er også nødvendigt at tage højde for den melankolske farvning af stemningen, nogle gange uoverensstemmelsen mellem sværhedsgraden af mangelsyndromet og graden af progression af den skizofrene proces, den hurtige stigning i fænomener, der fejlagtigt betragtes som en "defekt", etc. [3] : 246-247
Patogenesen af neuroleptisk deficitsyndrom er forbundet med overdreven blokade af dopaminerge receptorer i de præfrontale og frontale lapper af cortex (hvilket fører til kognitiv svækkelse og udvikling af apato-aboulia syndrom , svarende til patogenesen til apato-aboulia ved skizofreni og også associeret skizofreni). med et fald i dopaminerg neurotransmission i frontallapperne), i det limbiske system (hvilket fører til et fald i følelsesmæssig reaktivitet, følelsesmæssig forarmelse og sløvhed, ligegyldighed, over for udviklingen af neuroleptisk depression eller dysfori), i hippocampus (hvilket fører til hukommelsen) svækkelse) og i det nigrostriatale system (hvilket fører til udvikling af samtidige ekstrapyramidale lidelser - lægemiddelinduceret parkinsonisme og akatisi).
Den antikolinerge virkning af neuroleptika, såvel som yderligere ordinerede antikolinerge lægemidler ( korrektorer ), er også faktorer, der forværrer kognitive underskud. Korttidshukommelse og eksekutive funktioner er især påvirket i disse tilfælde. [2]
Når først debut, forbliver neuroleptisk deficitsyndrom sædvanligvis uændret eller endda skrider frem (stiger) i hele perioden med at tage et antipsykotikum i en stabil dosis af et antipsykotikum, og stiger også med en stigning i dosis. Det kan falde (reducere) eller helt forsvinde, når dosis af det antipsykotiske lægemiddel reduceres, eller når det erstattes med et "mere atypisk", mindre kraftfuldt, "blødere" lægemiddel med mindre D2 - blokerende aktivitet, når dopaminerge midler ( bromocriptin ) ordineres , selegilin , amantadin , pramipexol, pronoran) eller antidepressiva , med en stigning i dosis af antikolinerge korrektorer ( trihexyphenidyl eller biperiden ). Men i nogle tilfælde, især med langvarig - mange måneder og endnu flere så mange år - behandling med meget potente typiske antipsykotika, kan neuroleptikamangelsyndrom blive irreversibelt og forblive hos patienten for evigt efter seponering af antipsykotika, som irreversible tardiv dyskinesier , tardiv akatisi og sen neuroleptiske overfølsomhedspsykoser . Men selv i irreversible tilfælde falder sværhedsgraden af den neuroleptiske defekt ofte over tid efter tilbagetrækningen af et kraftigt antipsykotikum eller dets erstatning med et mere atypisk og mindre potent lægemiddel.
Korrektion af neuroleptikamangelsyndrom består i at reducere dosis af antipsykotika [3] :249 , i at annullere antipsykotiske "cocktails" (overgang til monoterapi med et antipsykotikum) og/eller at skifte til et "mere atypisk", "blødere", mindre kraftigt potent. antipsykotisk (hvis dette tillader patientens mentale tilstand). Det er også muligt at ordinere antidepressiva til at korrigere samtidig neuroleptisk depression, ordinere eller øge dosis af antiparkinsonmedicin (anticholinerge korrigerende midler), dopaminerge eller andre lægemidler til at korrigere samtidige ekstrapyramidale lidelser , akatisi, hyperprolaktinæmi , forstyrrelser i libido og seksuel funktion osv.
Også vigtig er den tidlige inklusion af patienter i arbejdsprocesser og psykoterapi rettet mod at øge aktiviteten og genoprette sociale kontakter [3] :249 .