Blandet depression ( depressiv blandet tilstand , engelsk blandet depression , depression med blandede træk , depressive blandede tilstande [1] ) - depression , i hvis struktur der er øget motorisk og taleaktivitet. Som regel betyder blandet depression svær depressiv lidelse kombineret med nogle symptomer på mani eller hypomani [2] (ifølge de fleste forskere er symptomerne på mani eller hypomani ved blandet depression subsyndromale [3] ). De fleste forskere antyder, at kombinationen af depressive og (hypo)maniske symptomer ved blandet depression er relativt stabil – med andre ord skal den ikke forveksles med hurtig cykling [3] .
Blandet depression forekommer ved både bipolar lidelse og unipolar depression og skyldes ofte brugen af antidepressiva [4] . Ved forekomsten af blandet depression kan træk ved det grundlæggende temperament ifølge forskere spille en rolle - såsom personlig følelsesmæssig labilitet , hypertymisk eller cyklotymisk temperament, borderline personlighedsforstyrrelse [3] . Blandet depression er mere almindelig hos kvinder end mænd [1] og mere almindelig hos børn og unge end hos voksne [1] [5] .
Blandet depression er karakteriseret ved sådanne kvaliteter som prognostisk ugunstighed og lav effektivitet af psykofarmakaterapi, en tendens til at manifestere sig tidligere end ved "ren" depression og til et langvarigt forløb, forbindelse med suicidalitet , tilstedeværelsen af bipolære lidelser i en familiehistorie [ 3] , modstand mod antidepressiva, tilstedeværelsen af komorbide angstsymptomer [1] . Antidepressiva forværrer tilstanden hos patienter med blandet depression [6] . Risikoen for antidepressiv-induceret selvmord kan være særlig høj i den pædiatriske befolkning på grund af den høje hyppighed af symptomer på blandet depression hos børn [1] .
De mest almindelige symptomer på blandet depression omfatter mental agitation eller spænding [4] , agitation [3] , mangel på sløvhed, patientens dramatiske beskrivelse af sin lidelse eller grådeanfald, øget snakkesalighed, spring af ideer eller tanker [4] , subjektivt følt acceleration af tanker, øget energi eller målrettet aktivitet, involvering i aktiviteter med høj risiko for uønskede konsekvenser, irritabilitet, distraherbarhed, impulsivitet , højt selvværd eller grandiositet, talepres , seksuel ophidselse [3] , vrede, følelsesmæssig labilitet [1 ] .
I den russiske speciallitteratur skelnes der blandt blandede depressive tilstande to syndromvarianter ud fra begrebet den affektive triade: hyperdynamisk og associativ-accelereret depression [3] .
Blandet depression er en almindelig forekomst hos patienter med depressive lidelser: for eksempel viste en undersøgelse af 19.198 deltagere med depression, mani og hypomani, at hos patienter, hvis tilstand opfyldte kriterierne for svær depressiv lidelse, blev der observeret tegn på blandet depression hos 23,8 % af tilfældene, og hos patienter med bipolar depression, blev der observeret tegn på blandet depression i 35,2% af tilfældene [7] .
Der er dog andre data om forekomsten af blandet depression ved bipolar lidelse - fra 0,2 til 70%, afhængigt af de anvendte kriterier: fra 0,2% til 50% ifølge DSM -kriterierne , hvilket indebærer tilstedeværelsen af ≥3 maniske symptomer; 60% ifølge kriterierne af E. Kraepelin ; 70 % ifølge kriteriet for tilstedeværelsen af individuelle maniske symptomer i strukturen af en depressiv lidelse [3] .
Tilstrækkelig diagnose af blandet depression er meget vigtig, da uden den er den korrekte terapeutiske taktik umulig. Brugen af humørstabilisatorer i denne type depression forbedrer ofte patienternes tilstand [3] , mens antidepressiv monoterapi kan forværre symptomerne på (hypo)mani hos patienter med blandet depression og forårsage en affektvending [1] (dvs. af en manisk eller hypoman tilstand). Det kan også forværre blandet depression eller agitation, som er en væsentlig faktor i selvmordsadfærd – med andre ord kan det skabe forudsætningerne for dannelsen af selvmordstendenser [5] . Derudover forårsager antidepressiv monoterapi ofte resistens mod behandling, reducerer sandsynligheden for en terapeutisk effekt af efterfølgende behandling med humørstabilisatorer og fører til mange års unødvendig lidelse [8] .
Det er vigtigt, at patienter med svær depressiv lidelse vurderes for eventuelle symptomer på (hypo)mani og en familiehistorie med humørsygdomme , herunder bipolar lidelse, før behandling. Det er særligt vigtigt at foretage denne vurdering, før man påbegynder antidepressiv monoterapi hos børn og unge med depression [1] .
Ifølge DSM-5 kræver en diagnose af blandet depression fuld opfyldelse af kriterierne for svær depressiv lidelse plus tilstedeværelsen af mindst tre (hypo)maniske symptomer [1] .
Diagnostiske kriterier for svær depressiv lidelse ifølge DSM-5 [1] :
Diagnostiske kriterier for blandet depression ifølge DSM-5 [1] :
På grund af tvivl om, hvorvidt symptomerne på blandet depression er fuldt dækket af DSM-5 diagnostiske kriterier [1] (disse kriterier giver os kun mulighed for at identificere blandet depression hos en lille del af patienterne, der rent faktisk lider af det [8] ), som såvel som vanskelighederne med at skelne blandet depression fra komorbide depressionslidelser eller andre tilstande, er alternative diagnostiske kriterier blevet foreslået [1] :
Derudover er det vigtigt at forhøre sig om patientens tilstedeværelse af komorbide lidelser, såsom migræne , angstlidelser, alkohol- eller stofmisbrug , fedme , overspisning, opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse , blandt andre . Selvom disse komorbide lidelser forekommer hos både personer med bipolar lidelse og dem med svær depressiv lidelse, er der beviser, der viser, at patienter med bipolar lidelse (især patienter med bipolar II lidelse og børn og unge) er mere modtagelige for disse komorbide sygdomme [1] .
Et nøgleproblem i differentialdiagnosen af blandet depression er behovet for at skelne blandet depression fra unipolær depression og fra borderline personlighedsforstyrrelse, såvel som fra kombinationen af unipolar depression med stofmisbrugsforstyrrelser . Det er også vigtigt at skelne blandet depression fra posttraumatisk stresslidelse , opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse, bivirkninger af visse medikamenter (f.eks. levodopa , kortikosteroider , stimulanser ), virkninger af koffeinbrug , organiske CNS-skader, infektioner ( hiv , syfilis osv. .), multipel sklerose , skjoldbruskkirtelsygdom, adfærdsforstyrrelser, cyklotymisk temperament, narcissistisk personlighedsforstyrrelse , agiteret eller angstfyldt depression [1] .
Der er dog en antagelse om, at agiteret depression (større depressiv lidelse med psykomotorisk agitation) er en form for blandet depression, da den ofte opstår sammen med andre symptomer på hypomani [1] . Samtidig er der også det synspunkt, at agiteret depression ikke hører til blandet depression og er en form for "ren" depression, og at psykomotorisk agitation også blot kan være en manifestation af den angst, der følger med depression hos mange patienter. . Derudover bemærkes, at irritabilitet og distraherbarhed er symptomer, der ikke er specifikke for blandet depression og kan forekomme ved andre psykiske lidelser [9] .
Hos patienter med symptomer på blandet depression er det ønskeligt at udføre sådanne undersøgelser og tests (herunder for at udelukke somatiske sygdomme , der kan være årsagen til en affektiv lidelse) [1] :
Antidepressiv monoterapi ser ikke ud til at blive brugt til patienter med blandet depression af nogen art (uanset om det er unipolar depression eller bipolar I eller II depression), i betragtning af den tvivl, som forskere har givet udtryk for om antidepressivas effektivitet ved bipolære lidelser og disse lægemidlers evne til at destabilisere humør. Hvis patienten allerede får antidepressiv monoterapi, skal denne monoterapi seponeres (enten skal antidepressiva seponeres eller et atypisk neuroleptika eller stemningsstabilisator [Note 1] såsom lithium , valproat , carbamazepin tilsættes antidepressiva ). En særlig høj risiko for affektinversion forekommer i behandlingen af TCA'er og SNRI'er , hvilket er meget højere end i terapi, især SSRI'er og bupropion [1] .
Patienter med blandet depression bør overvåges regelmæssigt for forekomst eller stigning i (hypo)mani eller selvmordstendenser [1] .
I øjeblikket er der ingen psykotrope lægemidler godkendt til behandling af blandet depression af Food and Drug Administration eller European Medicines Agency , men undersøgelser har vist en vis effektivitet i denne tilstand af atypiske antipsykotika såsom asenapin , lurasidon , olanzapin , quetiapin og ziprasidon . Det skal bemærkes, at ikke alle atypiske antipsykotika har vist sig at være effektive til behandling af bipolar depression. Cariprazin og aripiprazol har vist en vis effekt til at reducere både maniske og depressive symptomer [1] .
Førstevalgsmedicin til blandet depression omfatter lurasidon, asenapin, quetiapin, quetiapin XR (dvs. langtidsvirkende quetiapin), aripiprazol, ziprasidon [1] .
Anden linje lægemidler omfatter lamotrigin , valproat, lithium, cariprazin, olanzapin; kombination af et atypisk antipsykotikum med lithium eller lamotrigin eller valproat; kombination af lithium med valproat; lamotrigin med lithium eller valproat; olanzapin med fluoxetin [1] .
Den tredje behandlingslinje er carbamazepin monoterapi; kombination af lithium med carbamazepin; kombination af lithium med pramipexol; ect ; kombination af bupropion med lithium eller lamotrigin eller valproat eller et atypisk antipsykotikum; kombination af et SSRI-antidepressivum med lithium eller lamotrigin eller valproat eller et atypisk antipsykotikum; kombination af et MAO- antidepressivt middel med lithium eller lamotrigin eller valproat eller et atypisk antipsykotikum; tilføjelse til de vigtigste lægemidler af et af følgende lægemidler: modafinil , armodafinil, pramipexol, folinsyre , inositol , ketamin , acetylcystein , omega-3-umættede fedtsyrer , ramelteon , celecoxib [1] .
Kombinationen af carbamazepin med olanzapin eller risperidon anbefales ikke , ligesom topiramat monoterapi eller antidepressiv monoterapi [1] .
Hvis monoterapi er ineffektiv eller utilstrækkelig effektiv, kan en kombination af lægemidler anvendes [1] :
Det er imidlertid tvivlsomt, om tilsætning af et antidepressivum til en humørstabilisator eller atypisk antipsykotikum er gavnligt for patienter med bipolar lidelse. Derudover kan (hypo)maniske symptomer, irritabilitet, dysfori og søvnløshed forekomme eller forværres under antidepressiv behandling, selv når antidepressiva kombineres med humørstabilisatorer. Fordelen ved antidepressiva i langtidsbehandling er endnu mere tvivlsom, selvom de kan være effektive i et lille mindretal af patienter på lang sigt, især hvis der er en stærk initial terapeutisk effekt eller remission uden tegn på destabilisering af humøret [1] .
Brugen af stemningsstabilisatorer og atypiske antipsykotika er forbundet med en betydelig risiko for bivirkninger, så det er nødvendigt at informere patienterne om mulige bivirkninger og overvåge deres mulige forekomst; gøre reduktion af bivirkninger til en prioritet ved at reducere lægemiddeldoser og bruge lægemiddelskemaer, der minimerer bivirkninger (for eksempel at ordinere alle beroligende midler ved sengetid). Nogle patienter med blandet depression kræver lavere doser af lægemidler end dem, der bruges til behandling af manisk syndrom [1] .
Når du tager humørstabilisatorer (lithium, valproat, carbamazepin, lamotrigin) eller atypiske antipsykotika, er nogle regelmæssige undersøgelser og tests nødvendige for at opdage bivirkninger. Især under behandling med atypiske antipsykotika bør patientens kropsvægt, blodtryk, fastende glukose, fastende lipider, prolaktinniveauer og EEG overvåges regelmæssigt [1] .
Ud over atypiske antipsykotika eller stemningsstabilisatorer, kan lægemidler, der anvendes til korttidsbehandling (f.eks. benzodiazepiner ) anvendes i tilfælde, hvor akut angst er til stede, eller der opstår tidlige symptomer på tilbagefald . Sovemedicin kan tilføjes terapikuren, hvis lægemidler beregnet til behandling af affektive lidelser ikke hjælper patienten med søvnløshed [1] .
Psykosociale interventioner kan også bruges, især dem, der fokuserer på livsstilsændringer, såsom interpersonel social rytmeterapi. Nyttig familiepsykoedukation, gruppepsykoedukation, kognitiv adfærdsterapi [1] .
Det antages, at transkraniel magnetisk stimulation kan have en vis effektivitet ved blandet depression, men denne konklusion er kun baseret på data fra foreløbige undersøgelser af denne metode og i "ren" bipolar depression. Transkraniel magnetisk stimulation bør kun anvendes efter andre behandlingsmuligheder er blevet afprøvet [1] .
Efter symptomlindring er langvarig vedligeholdelsesbehandling (på ubestemt tid) med oral medicin nødvendig for at forhindre nye episoder af affektiv lidelse og for at opnå tilstrækkelig kontrol med resterende eller kroniske affektive symptomer. Som regel er det bedre at stoppe med antidepressiva efter symptomlindring, da der ikke er nogen overbevisende evidens for langtidsbehandling med antidepressiva ved blandet depression, og kun hos et lille antal patienter, der har haft en stærk initial terapeutisk effekt af et antidepressivum, er det rimeligt at bruge det som led i kombinationsbehandling i lang tid [1] .
Hvis det stadig er nødvendigt at stoppe langtidsbehandlingen, bør der foretages en gradvis seponering af lægemidler - i mindst to uger og gerne længere. Især er pludselig seponering af lithium forbundet med en risiko for tidligt tilbagefald af mani hos patienter med bipolar lidelse [1] .