Kronisk hjertesvigt

Kronisk hjertesvigt er et klinisk syndrom i nogle sygdomme, ledsaget af karakteristiske symptomer ( åndenød , nedsat fysisk aktivitet, træthed, ødem osv.) forbundet med utilstrækkelig perfusion af organer og væv i hvile eller under træning, ledsaget af væskeretention i kroppen og dens ophobning i blødt væv [1] .

På grund af myokardieskader og ubalance i vasokonstriktor- og karudvidende systemer, er hjertets evne til at fylde og tømme nedsat. Dette er grundårsagen til CHF [1] .

Epidemiologi af CHF i Rusland

Ifølge EPOKHA-undersøgelsen er prævalensen af ​​CHF af enhver funktionel klasse i den europæiske del af Den Russiske Føderation 7% og CHF af III-IV funktionsklasse er 2,1%. Fra 1998 til 2014 steg antallet af patienter med CHF signifikant fra 4,9% til 10,2% og med CHF III-IV funktionsklasse - fra 1,2% til 4,1%.

Den samlede dødelighed for patienter med enhver CHF er 6 % om året. Faktisk dør en patient med hjertesvigt i Den Russiske Føderation på et minut . Denne dødelighed er forbundet med den lave frekvens af ordinering af RAAS -blokkere og betablokkere på ambulant stadium ved brug af lave doser af lægemidler , som ikke tillader kontrol af blodtryk og hjertefrekvens . Patienter med FC I og II har samme risiko for død som patienter med FC III og IV, hvilket skyldes, at HF ​​er en ustabil tilstand [2] .

Næsten halvdelen (45 %) af patienter med CHF dør af pludselig hjertedød, død som følge af et hjerteanfald eller slagtilfælde er meget sjældnere (mindre end 2 %) [3] .

Hospitalsdødeligheden ved akut dekompenseret hjertesvigt er 6,8 %. Genindlæggelse for dekompensation, fravær af RAAS -blokkere eller betablokkere i behandlingen øger risikoen for død, hvilket endnu en gang bekræfter vigtigheden af ​​regelmæssig indtagelse af ordineret medicin [4] .

Et karakteristisk træk ved en patient med hjertesvigt er komorbiditet , så 60% har kranspulsåresygdom, 36% har atrieflimren , 34% har type 2- diabetes , 36% har kronisk nyresygdom , og 43% har en historie med myokardieinfarkt [ 5] .

Årsager til CHF

Hovedårsagerne til udviklingen af ​​CHF i Den Russiske Føderation inkluderer: arteriel hypertension (95,5%), koronar hjertesygdom (69,7%), myokardieinfarkt (15,3%), diabetes mellitus (15,9%). Kombinationen af ​​koronar hjertesygdom og arteriel hypertension forekommer hos de fleste patienter med CHF. KOL ( kronisk obstruktiv lungesygdom ) tegner sig for 13% af alle årsager til CHF, kronisk og paroxysmal atrieflimren - 12,8%, akut cerebrovaskulær ulykke - 10,3%.

De mest sjældne årsager til CHF omfatter: myokarditis (3,6%), kardiomyopati, toksisk (herunder iatrogen) myokardiebeskadigelse af forskellige ætiologier, anæmi (12,3%) [1] .

Klassificering af CHF

• Ifølge LVEF (venstre ventrikulær ejektionsfraktion):
  • Med lav ejektionsfraktion (mindre end 40%);
  • Med en mellemudstødningsfraktion (fra 40% til 49%);
  • Med bevaret ejektionsfraktion (50 % eller mere) [1] .

• Klassificering efter funktionel klasse (klassificering af New York Heart Association (NYHA)):
  • I funktionsklasse. Der er ingen begrænsninger i fysisk aktivitet, sædvanlig fysisk aktivitet forårsager ikke alvorlig træthed, svaghed, åndenød eller hjertebanken.
  • II funktionsklasse. Moderat begrænsning af fysisk aktivitet, ingen patologiske symptomer i hvile, sædvanlig fysisk aktivitet forårsager svaghed, åndenød, hjertebanken, træthed.
  • III funktionsklasse. Der er en udtalt begrænsning af fysisk aktivitet, patienten føler kun komfort i hvile, fysisk aktivitet af mindre intensitet sammenlignet med de sædvanlige belastninger er ledsaget af svaghed, hjertebanken, åndenød.
  • IV funktionsklasse. Det er umuligt at udføre nogen fysisk aktivitet uden manifestationer af ubehag. Symptomer på hjertesvigt vises i hvile og forværres af enhver fysisk aktivitet [6] .

Symptomer på CHF

Typiske symptomer og tegn på CHF: åndenød, svaghed, træthed, hjertebanken, ortopnø, ødem.

Specifikke tegn på CHF: hævelse af halsvenerne , hepatojugulær refluks , tredje hjertelyd (galoprytme), forskydning af apex-slaget til venstre.

En analyse af appellen hos patienter med symptomer på CHF viste, at i 63 % af tilfældene søger patienterne kun hjælp, når forværringen bliver klinisk signifikant og kræver hospitalsindlæggelse og døgnbehandling . Manifestationer af de indledende stadier af CHF, især hos patienter med hypertension og koronararteriesygdom, er undervurderet [7] .

Diagnose af CHF

Laboratoriediagnostik

Biokemisk blodprøve (indhold af natrium, kalium, calcium, urinstof, leverenzymer og bilirubin , ferritin , beregning af blodets samlede jernbindingskapacitet, beregning af glomerulær filtrationshastighed i henhold til indholdet af kreatinin i blodet i henhold til CKD- EPI -formel ), albumin /kreatinin-forhold i urin, vurdering af skjoldbruskkirtelfunktion 8] .

For at udelukke en alternativ årsag til åndenød ordineres en undersøgelse af blodniveauerne af natriuretiske hormoner ( BNP og NT-proBNP ) [8] . Diagnostisk signifikant er niveauet af BNP mere end 35 pg/ml, niveauet af NT-proBNP - mere end 125 pg/ml [8] .

Instrumental diagnostik

Et elektrokardiogram (EKG) anbefales til at bestemme hjerterytme, hjertefrekvens, QRS- bredde og -form og andre abnormiteter. Et normalt EKG udelukker stort set tilstedeværelsen af ​​systolisk hjertesvigt [8] . Arbejds-EKG (kardiopulmonal træningstest, CPET) giver dig mulighed for at vurdere, om åndenød og træthed er forbundet med hjerte- eller lungepatologi [8] .

Transthorax ekkokardiografi ( EchoCG ) anbefales til at påvise myokardieiskæmi [8] , vurdere strukturen, den systoliske og diastoliske funktion af myokardiet, for at identificere og evaluere klappatologi [1] .

I tilfælde af tvetydige EchoCG-data eller for at opnå en mere præcis vurdering af myokardieiskæmi, anvendes magnetisk resonansbilleddannelse ( MRI ), enkeltfotonemissionscomputertomografi ( SPECT ) og positronemissionstomografi ( PET ) [8] .

Koronar angiografi og computertomografi af hjertet anbefales til vurdering af koronararteriesygdom [8] .

Røntgen af ​​thorax kan påvise/udelukke nogle typer lungesygdomme (f.eks. cancer), lungetilstopning/ødem, og er mere nyttig hos patienter med mistanke om akut HF [8] .

Behandling af CHF

Målet med CHF-behandling er at forhindre udvikling af CHF (i funktionsklasse I), reducere symptomer, forbedre livskvaliteten, hæmme og vende udviklingen af ​​målorganombygning, reducere antallet af indlæggelser og reducere dødeligheden [1] .

Ikke-farmakologisk behandling

1. Begrænsning af saltindtag. Med funktionsklasse I CHF bør man ikke spise salt mad ( natrium op til 3 g/dag, hvilket svarer til 7,5 g salt), med funktionsklasse II - tilsæt ikke salt til maden (natrium 1,5-2 g/dag, som svarer til 4– 5 g salt), III-IV funktionsklasser - brug fødevarer med reduceret saltindhold og tilbered måltider uden salt (natrium - 1 g / dag, hvilket svarer til < 3 g salt). I perioden med aktiv diuretikabehandling er natrium- og saltrestriktion moderat (natrium < 3 g / dag, salt < 7 g / dag) - efter opnåelse af kompensation i henhold til den funktionelle klasse af CHF.
2. Begrænsning af væskeindtag. I normale situationer skal væskevolumenet være mindre end 2 l / dag (minimum volumen - 1,5 l / dag).
3. Kropsvægt kontrol. Vægtøgning på mere end 2 kg på 1-3 dage indikerer højst sandsynligt væskeophobning i kroppen og risiko for dekompensation. Tilstedeværelsen af ​​fedme eller overvægt forværrer prognosen for en patient med CHF, og i alle tilfælde kræver et body mass index på mere end 25 kg/m 2 særlige foranstaltninger og kaloriebegrænsning. Et progressivt fald i kropsvægt (med et initialt kropsmasseindeks på mindre end 19 kg/m 2 ), på grund af tab af fedt og muskelmasse , kaldes hjertekakeksi . I behandlingen af ​​sådanne patienter er en kombination af lægemiddelkorrektion af neurohormonale lidelser , blokade af cytokiner og ernæringsmæssig støtte nødvendig [1] .
4. Fysisk aktivitet. Fysisk rehabilitering er indiceret for alle patienter med CHF I–IV FC. Den begrænsende faktor er tilgængeligheden af ​​intravenøs terapi . Fysisk aktivitet bidrager til genoprettelse af strukturen og funktionen af ​​skeletmuskler , det bemærkes, at i nærværelse af fysisk aktivitet reagerer patienter bedre på terapi. At have et fysisk aktivitetsprogram er standard i HF [9]
5. En bærbar cardioverter-defibrillator er en enhed, der forhindrer pludselig død i CHF.

Kirurgisk behandling

1. Implantation af en cardioverter defibrillator (ICD). [10] [11] [12]
2. Implantation af en tre-kammer pacemaker med funktionen af ​​en cardioverter-defibrillator
3. Hjertetransplantation
4. Implantation af en hjertekontraktilitetsmodulator (Cardiac contractility modulation) [13]
5. kunstig hjerteventrikel .
6. Kirurgisk korrektion af valvulær patologi, angioplastik af de berørte arterier i hjertet ( stenting ).
7. Koronararterie bypass-transplantation

Medicinsk behandling

Gruppen af ​​lægemidler til patogenetisk terapi (terapi, der påvirker ikke kun symptomerne, men også årsagerne til sygdommen), som har bevist evnen til at forbedre prognosen ved CHF, omfatter følgende klasser: ACE-hæmmere, ARB'er, β-blokkere , ARNI, AMCR, iSGLT2 og ivabradin .

1. En angiotensinreceptor og neprilysinhæmmer (ARNI) anbefales til patienter med funktionsklasse II–III CHF med en venstre ventrikulær ejektionsfraktion < 40 % uden dekompensation, intravenøs administration eller fordobling af dosis af orale diuretika og med systolisk blodtryk > 100 mmHg hvis en ACE-hæmmer (eller BRA). Ifølge russiske eksperter kan ARNI anbefales til patienter med CHF af funktionsklasse II-III med en venstre ventrikulær ejektionsfraktion < 35 % som initial behandling (i stedet for AFPI'er). Overførslen af ​​denne kategori af patienter til ARNI udføres for yderligere at reducere risikoen for død og efterfølgende indlæggelser på grund af forværring af CHF [1] . Lægemidler i ARNI-klassen kan overvejes til brug hos patienter med CHF II og III funktionelle klasser med en venstre ventrikulær ejektionsfraktion på mindre end 35 % af det stabile forløb som initial behandling (i stedet for ACE-hæmmere) for at reducere risikoen for død og indlæggelser forbundet med forværring af CHF. Sådan et lægemiddel er det supramolekylære kompleks sacubitril/ valsartan [1] [14] [5] .
2. ACE-hæmmere (ACE-hæmmere). De anvendes til alle patienter med CHF I-IV funktionsklasser og med en venstre ventrikulær ejektionsfraktion på mindre end 40 % for at reducere risikoen for død, genindlæggelser og forbedre den kliniske tilstand. I Rusland er 11 ACE-hæmmere registreret med CHF-indikationer: benazepril , zofenopril , captopril , quinapril , lisinopril , perindopril , spirapril , ramipril , fosinopril , cilazapril , enalapril . Den maksimale grad af evidens i behandlingen af ​​CHF i alle stadier har kun "klassiske" ACE-hæmmere - enalapril og captopril. Til dato er der ingen evidens for, at ACE-hæmmere kan forbedre prognosen for patienter med hjertesvigt med en mellemliggende ejektionsfraktion. Effektiviteten af ​​brugen af ​​ACE-hæmmere kan falde med iskæmisk ætiologi af CHF, hos kvinder og mens de tager NSAID'er [9] .
3. AII-receptorantagonister eller type I angiotensinreceptorblokkere (ARB'er). Denne klasse af lægemidler er beregnet til patienter med CHF funktionsklasse I-IV med en venstre ventrikulær ejektionsfraktion på mindre end 40 % for at reducere kombinationen af ​​risikoen for død og hospitalsindlæggelse for CHF med intolerance over for ACE-hæmmere. Den anden klasse af RAAS-blokkere - selektive AII-receptorantagonister (ARA) dukkede op, efter at ACE-hæmmere blev hovedbehandlingen. Et træk ved denne klasse af lægemidler er god tolerance med et minimum af bivirkninger. ARA'er forårsager sjældent hoste, så de ordineres rutinemæssigt til behandling af CHF med intolerance over for ACE-hæmmere. Der var ingen kønsforskelle i effektiviteten af ​​ARA i CHF. ARB'er inkluderer: valsartan , telmisartan, losartan , cadesartan [9] .
4. β-blokkere (β-blokkere) bruges til alle patienter med CHF II-IV funktionsklasser og venstre ventrikulære ejektionsfraktioner mindre end 40 % for at reducere risikoen for død og genindlæggelse sammen med ACE-hæmmere (ARB) og AMPK (mineralokortikoid receptorantagonister). ). Disse omfatter: bisoprolol , atenolol , metoprolol . Ud over at reducere hjertefrekvensen har α-β-AB carvedilol en positiv effekt på venstre ventrikulære afslapningsparametre hos patienter med bevaret venstre ventrikel ejektionsfraktion. Begrundelsen for brugen af ​​β-blokkere i behandlingen af ​​CHF er blokaden af ​​det sympatiske-binyresystem (SAS), som er i en tilstand af kronisk hyperaktivering hos patienter med HF og bestemmer den dårlige prognose (høj dødelighed) for disse. patienter. Ubalancen i neurohumorale systemer er den vigtigste patogenetiske mekanisme for udvikling af CHF. Det er bevist, at SAS-hyperaktivering bidrager til en signifikant stigning i risikoen for pludselig død og død som følge af progression af HF. Det er nu blevet vist, at β-blokkere også har en blokerende effekt på nogle andre neurohormonale systemer, der er ansvarlige for udviklingen af ​​CHF-RAAS, endotelinsystemet og cytokinsystemet. Derfor er hovedmålet med at bruge β-AB i behandlingen af ​​patienter med CHF at forbedre prognosen og reducere dødeligheden. β-AB'er har samme udtalte effekt til at reducere dødeligheden hos kvinder som hos mænd [9] .
5. Mineralocorticoid receptor antagonister (MCR) anvendes til alle patienter med CHF II-IV funktionsklasser og venstre ventrikulære ejektionsfraktioner mindre end 40 % for at reducere risikoen for død, genindlæggelse og forbedre den kliniske tilstand sammen med ACE-hæmmere (ARB) og β- blokere. De kan også bruges til hjertesvigtpatienter med reduceret ejektionsfraktion for at reducere indlæggelser. Denne gruppe af lægemidler omfatter spironolacton . Undersøgelser fra 90'erne af det XX århundrede og begyndelsen af ​​det XXI århundrede viste, at den negative rolle af hyperaldosteronisme i CHF er forbundet med væskeretention og elektrolyt ubalance, med udvikling af myokardiefibrose , progressiv forringelse af hjertefunktion, risiko for liv -truende arytmier og fremkaldende koronar insufficiens . Da det var umuligt at opnå en effektiv blokade af aldosteronsyntese ved hjælp af en kombination af ACE-hæmmere med β-blokkere, blev der forsøgt at anvende lave doser AMPR i langtidsbehandlingen af ​​CHF som en tredje neurohormonal modulator. Denne strategi har vist positive resultater og er blevet det grundlæggende koncept for behandling af CHF [9] .
6. Ivabradin tilsættes hovedterapien (inklusive β-blokkere), når hjertefrekvensen ikke når 70 slag/min for at reducere risikoen for død og genindlæggelser [1] .
7. SGLT2-hæmmere (Empagliflozin) viste en 38 % reduktion i CV-dødelighed og 35 % reduktion i HF-indlæggelser og en 39 % reduktion i risikoen for nefropati.

Da de vigtigste symptomer på hjertesvigt (ødem, åndenød) er forbundet med væskeretention i kroppen, anvendes diuretika til behandling af patienter. Denne klasse af lægemidler tilhører ikke de vigtigste lægemidler og bruges til at forbedre kliniske symptomer. Efter eliminering af tegn på væskestagnation ordineres diuretika i minimale doser, der giver en afbalanceret diurese [15] .

Behandling af patienter med hjertesvigt med intermediær ejektionsfraktion bør udføres som for patienter med hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion, indtil der foreligger separate kliniske studier for hjertesvigt med intermediær ejektionsfraktion [15] .

Patientuddannelse

Formålet med træningen er at hjælpe patienter med at opnå den nødvendige information om sygdommen, tilegne sig selvkontrolfærdigheder vedrørende kostanbefalinger, fysisk aktivitet, streng overholdelse af lægemiddelbehandlingsregimet, overvåge symptomerne på hjertesvigt for rettidigt at søge læge. hjælpe, hvis de forværres.

Høj tilslutning af patienter til terapi sammen med ikke-lægemiddelbehandlingsmetoder giver fuld kontrol over sygdommen, den mest effektive forbedring af prognose og livskvalitet [9] .

Noter

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kliniske retningslinjer. Kronisk hjertesvigt (CHF) Society of Heart Failure Specialists. Russian Society of Cardiology, ICD-kode - 150.0/150.1/150.9, 2016, 92 s.
2. ↑ Ahmed A., Am J Cardiol. En tilbøjelighedsmatchet undersøgelse af New York Heart Association-klasse og naturhistoriske endepunkter i kronisk hjertesvigt  . - 2007. - 15. februar ( bd. 99 , nr. 4 ). - S. 549-553 . - doi : 10.1016/j.amjcard.2006.08.065 .
3. ↑ Desai AS et al. Eur Heart J. Effekt af angiotensin-receptor-neprilysin-hæmmeren LCZ696 sammenlignet med enalapril på dødsmåden hos hjertesvigtpatienter  (engelsk)  // European Society of Cardiology. - 2015. - 28. maj ( bind 36 , nr. 30 ). — S. 1990–1997 . - doi : 10.1093/eurheartj/ehv186 .
4. ↑ I.V. Fomin. Kronisk hjertesvigt i Den Russiske Føderation: Hvad ved vi i dag, og hvad skal vi gøre  // Russian Journal of Cardiology: Journal. - 2016. - Nr. 8 . — s. 7–14 . (Russisk)
5. ↑ 1 2 McMurray JJV et al. NEJM. Angiotensin-neprilysin-hæmning versus enalapril ved hjertesvigt  (engelsk)  // The New England Journal of Medicine. - 2014. - 11. september ( bd. 371 , nr. 11 ). — S. 993–1004 . - doi : 10.1056/NEJMoa1409077 .
6. ↑ Klassificering af kronisk hjertesvigt Medicinsk websted MedLinks.ru
7. ↑ D.A. Napalkov, V. A. Sulimov, N. M. Seidov. Kronisk hjertesvigt: at flytte fokus til de indledende stadier af sygdommen  // "Åbne systemer": Medicinsk videnskabelig og praktisk portal. - 2008. - 29. april ( nr. 04/08 ). (Russisk)
8. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mareev V. Yu. , Fomin I. V. , Ageev F. T. , Begrambekova Yu. L. , Vasyuk Yu. A. , Garganeeva A. A. , Gendlin G. E M. G. Glezer , S. V. Gauthier , S. T. V. Dovzhenko , Zh. D. Kobalava , N. A. Koziolova , A. V. Koroteev , Yu . V. Mareev , A. G. Ovchinnikov , Perepech N. B. , Tarlovskaya E. I. , Chesnikova A. I. , Shevchenko A. I., Shevchenko , A. , Gilyarevsky S. R. , Drapkina O. M. , Duplyakov D. V. , Lopatin Yu. M. , Sitnikova M. Yu. , Skibitsky V. V. , Shlyakhto E. V. . Kliniske retningslinjer OSSN - RKO - RNMOT. Hjertesvigt: kronisk (CHF) og akut dekompenseret (ADHF). Diagnose, forebyggelse og behandling  // Kardiologi. - 2018. - T. 58 , nr. S6 . - doi : 10.18087/cardio.2475 . (Russisk)
9. ↑ 1 2 3 4 5 6 Nationale anbefalinger OSSN, RKO og RNMOT til diagnosticering og behandling af CHF (fjerde revision) / Hjertesvigt Mareev V.Yu. et al., 2013, bind 14, nr. 7(81).
10. ↑ Implantation af en tre-kammer pacemaker med funktionen som en cardioverter-defibrillator - City Hospital nr. 26
11. ↑ Pacemakere til behandling af hjertesvigt >
12. ↑ Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) i Moskva på GKB 4
13. ↑ Implantation af en hjertekontraktilitetsmodulator ved kronisk hjertesvigt og atrieflimren, resultater af en 6-måneders opfølgning af hundrede patienter | Uskach |...
14. ↑ Milton Packer. Angiotensin-receptor Neprilysin-hæmning sammenlignet med enalapril om risikoen for klinisk progression hos overlevende patienter med hjertesvigt   // Cirkulation . - 2014. - 17. november ( bind 131 , nr. 1 ).
15. ↑ 1 2 Mareev, Yu. V, Mareev, V. Yu. Karakteristika og behandling af patienter med CHF indlagt på et hospital  // Society of Heart Failure Specialists: Medical Scientific and Practical Portal. - 2017. - T. 57 , nr. S4 . — S. 20–30 . - doi : 10.18087/cardio.2433 . Arkiveret fra originalen den 30. august 2018. (Russisk)