| Glomus tumor | |
|---|---|
| ICD-11 | XH47J2 |
| ICD-10 | D18 ( ILDS D18.011) |
| ICD-O | 8711/0 |
| OMIM | 138000 |
| SygdommeDB | 30732 |
| eMedicin | derm/167 |
| MeSH | D005918 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Glomus tumor i øret (glomangioma) er en overvejende godartet neoplasma , der udvikler sig fra paraganglia- celler forbundet med sympatiske og parasympatiske ganglier , knyttet til sådanne anatomiske formationer som den aurikulære gren af vagusnerven (Arnolds nerve), den tympaniske nerve ( glossopharyngeal nerve ) Jacobsons nerve), bulb halsvene .
Selve udtrykket blev foreslået i 1941 ( eng. Stacy Guild ) på en konference i American Association of Anatomists i Chicago . Fire år senere offentliggjorde ( eng. Harry Rosenwasser , 1945) en rapport om et tilfælde af glomustumor hos en 36-årig mand med perifer parese af ansigtsmusklerne , en volumetrisk dannelse i den ydre øregang og høretab på samme side. [en]
Udtrykket paragangliom anses for at være det mest passende, da det svarer til konceptet om den histologiske struktur af denne tumor og indebærer en fælles patogenese med homologe neoplasmer af en anden lokalisering, der også udvikler sig fra paraganglionisk væv - paragangliomer i lunger, hud, binyrer ( fæokromocytom ). Paragangliomer af kraniets laterale base er forbundet med parasympatiske ganglier i overflod præsenteret i denne anatomiske zone.
Glomus-tumorer tegner sig for 0,6% af alle neoplasmer i hovedet og er som regel sporadiske, men sandsynligheden for en genetisk disposition af paragangliomer når 30% hos familiemedlemmer til patienten. Forekomsten af glomus øretumor er 1:300.000. I nogle tilfælde er det sekretorisk aktivt - og producerer en række højaktive stoffer, såsom dopamin og noradrenalin . I sjældne tilfælde (op til 5%) får en glomustumor et ondartet forløb. Kønsfordelingen viser tydeligt, at kvinder bliver syge oftere end mænd - 3:1, og sygdommens opståen falder normalt på det femte og sjette årti af livet. Glomus tumor er den mest almindelige tumor i mellemøret og er den næsthyppigste tumor i tindingeknoglen efter schwannom i den vestibulocochleære nerve.
Med udviklingen af molekylære diagnostiske metoder var det muligt at lokalisere specifikke gener, der er direkte relateret til forekomsten af en glomustumor. Arbejdet med at identificere de gener, der er ansvarlige for udviklingen af paragangliomer, er baseret på kortlægning af det menneskelige genom og undersøgelse af familier med arvelige former for tumoren. Mutationer af generne, der koder underenheder B, C, D af mitokondrielle enzymkompleks succinatdehydrogenase (succinatdehydrogenase, SDH B 1p35-p36.1, SDH C 1q21, SDH D 11q23) forårsager arvelige paragangliomsyndromer (PGL3'er, PGL'er) syndromer (PGL'er) hhv. Funktionen af PGL2-genet lokaliseret i 11q13.1 er endnu ikke klar.
Mitokondriel dysfunktion forbundet med SDHx-mutationer er forbundet med tumorgenese gennem forstyrrelse af intracellulær oxygenmetabolisme og angiogenese, udvikling af resistens mod udløsende mekanismer for apoptose og udslettelse af kompromitterede celler.
Det kliniske billede er forårsaget af tumorskader på de omgivende strukturer: mellemøreapparatet, hvilket fører til høretab af varierende grad, udseendet af en fornemmelse af pulserende støj; kranienerver (primært ansigts-, i komplicerede tilfælde - glossopharyngeal, vagus, tilbehør, i avancerede tilfælde - trigeminus, abducerende), der forårsager deres parese; centralnervesystemet.
Ud over karakteristiske lidelser er grundlaget for diagnosen otomikroskopi og røntgenundersøgelse. Objektivt bestemmes en rød plet bag trommehinden eller en rød-burgunder pulserende masse, der rager ind i lumen af den ydre øregang. Med hensyn til differentialdiagnose overvejes vaskulære anomalier, meningiomer, schwannomer i ansigtsnerven og adenomatøse tumorer. Sjældne læsioner såsom hæmangiopericytom, ekstramedullær plasmacytom og kæmpecelletumor kan klinisk og radiologisk ikke skelnes fra en glomustumor. Desuden, med undtagelse af den endolymfatiske sæktumor, kan mange andre temporale knogleneoplasmer vise samme grad af blodforsyning som paragangliomer. Ved otomikroskopi kan vaskulære anomalier såsom aneurismer i den indre carotis eller stapediale arterier lige så let forveksles med paragangliom på grund af deres røde farve og karakteristiske pulserende mislyd. Det er lettere at stille en differentialdiagnose med en højtstående pære i halsvenen, som har en blå farvetone og ikke pulserer, eller en polyp forbundet med kronisk suppurativ mellemørebetændelse .
Af alle de patologier , der kan opfattes som en potentiel glomustumor, har en anomali i den indre halspulsåren det største potentiale for en fatal fejl. Af denne grund er det vigtigt, at alle patienter, inklusive dem med en formodet lille glomustumor, får udført computertomografi i høj opløsning for at sikre, at halspulsåren er i en normal position. Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse (inklusive dem, der er forstærket med gadolinium ) supplerer hinanden som metoder til diagnosticering af en glomustumor.
Den nedre væg af trommehulen og halsvenens pære er utilgængelige for visuel inspektion, selvom det er deres tilstand, der er nøglen til at bestemme sygdomsstadiet. Først og fremmest giver computertomografi med høj opløsning fremragende information om den anatomiske struktur af tindingeknoglen, hvilket viser tumorens nærhed til cochlea, ansigtsnerven og halspulsåren og meget mere. På samme tid, selv i små tumorer, er magnetisk resonansbilleddannelse nyttig til at bekræfte tumorens vaskulære oprindelse.
Med computertomografi 1) er det muligt at lokalisere en dannelse af blødt væv, der fylder trommehulen i varierende grad, og i de senere stadier spredes ind i mastoidprocessen, infralabyrinthine rum, ind i det auditive rør op til væggen af halspulsåren. og videre, 2) sikkerheden af trommehulens vægge vurderes i træk af den nedre (et karakteristisk fænomen af "møl-ædt", i modsætning til den ensartede jævne udvidelse af halshulens foramen i schwannoma), den posteriore pyramidens væg, væggen af knoglekanalen i halspulsåren .
En MR kan vurdere graden af skade på de store vaskulære strukturer i denne zone - sinus sigmoideus og den indre halspulsåre , næsten altid med en glomus tumor, vil et hypersignal fra mastoidceller blive registreret, ofte beskrevet af radiologer som mastoiditis . Strukturen af glomustumoren har også et karakteristisk "salt og peber"-mønster i denne undersøgelse. Strålingsundersøgelser tjener som grundlag for rangering af tumorudviklingsstadiet, som bestemmer behandlingens taktik.
Graden af tumorinvasion i tilstødende strukturer, påvist på grundlag af røntgenundersøgelse, bestemmer omfanget af kirurgisk indgreb, som ligger til grund for klassificeringen af glomustumorer af U. Fisch og D. Mattox (1988) i modifikationen af M. Sanna (2005), vist i tabel nr. 1. Tabel nr. 1. Klassifikation af paragangliomer i kraniets laterale base U. Fisch og D. Mattox (1988)
Kirurgiske, strålings-, kemo- og genterapiretninger forbliver lovende i behandlingen af paragangliomer i den laterale basis af kraniet, men dens totale kirurgiske fjernelse er fortsat den foretrukne metode. Taktik i forhold til behandling af paragangliomer i kraniets laterale base (især i de indledende stadier) bør være utvetydigt aktiv.
Da det er på disse stadier af tumorudvikling, at organbevarende og samtidig total fjernelse af alt patologisk væv er mulig, hvilket utvivlsomt vil være det mest gunstige med hensyn til udsigten til at forbedre patientens livskvalitet. Hvis det er umuligt at fjerne tumoren fuldstændigt, udføres dens resektion med yderligere strålebehandling (især ved hjælp af en gammakniv). Hos ældre patienter med alvorlige kontraindikationer til operation udføres strålebehandling (gammakniv) som monoterapi, hvilket ikke udelukker mulige alvorlige komplikationer. Kemoterapi er stadig på stadiet af kliniske forsøg. Spørgsmålet om tympanoplastik ved fjernelse af paragangliomer har fået relativt lidt opmærksomhed i litteraturen. Denne kendsgerning kan forklares med sjældenheden af patologien , sene patientbesøg til lægen og følgelig overvægten af antallet af forsømte tilfælde, ønsket fra otoneurokirurgiske hospitaler om at udvikle kirurgiske teknikker til fjernelse af komplekse, komplekse tumorer. De fleste større otoskirurgiske centre har en vis erfaring med kirurgisk behandling af paragangliomer.
Ved at opsummere de data, der er opnået som et resultat af mange års arbejde fra helt forskellige otokirurgiske skoler, kan der drages en række konklusioner:
Paragangliom er ekstremt vaskulariseret, årsagen til dette er tumorens aktive produktion af vaskulære vækstfaktorer. Og operation rettet mod at fjerne tumoren er uvægerligt ledsaget af massivt blodtab, ofte selv med et moderat volumen af det fjernede substrat, hvilket tvinger blodtransfusion. Et af stadierne af præoperativ forberedelse af patienten er angiografi.
Præoperativ angiografi har følgende mål:
Moret J, Lasjaunias P, Theron J. etablerede de vigtigste kilder til tumorblodforsyning:
Hvis tumoren forsynes med blod fra flere kilder, skal hver af dem emboliseres for at opnå effektiv devaskularisering. I modsætning til aksiomet for hypervaskularisering af paragangliomer beskrives tilfælde af avaskulariserede tumorer, der ikke blev påvist ved angiografi, men verificeret ved histologisk undersøgelse. Derfor udelukker fraværet af et klassisk angiografisk billede ikke altid tilstedeværelsen af paragangliom i de anatomiske regioner forbundet med disse tumorer.
Angiografi er værdifuld for evnen til at forårsage obstruktion af arterier med en diameter på 100-1000 nm med syntetiske mikroemboli. I udenlandsk klinisk praksis er embolisering af paragangliomer af enhver type inkluderet i standardprotokollen for præoperativ forberedelse.
Superselektiv embolisering garanterer ophør af blodtilførslen til tumoren i en periode, der varer fra 2 dage til 2 uger (AM.C. Rodriguez et al., MJ LaRouere et al. M. Tasar et al. anbefaler ikke mere end to dage før operation, med På den anden side anser O. Al-Mefty det for muligt at øge perioden op til 2 uger), der er nødvendige for udviklingen af en effektiv kollateral blodgennemstrømning i tumorstroma, er det rimeligt at udføre operation i denne tid.
Hvis denne betingelse er opfyldt, vil volumen af intraoperativt blodtab være minimal, hvilket vil gøre det muligt for kirurgen at arbejde i et tørt kirurgisk felt, inspicere trommehulen mere grundigt og ikke tillade manglende fragmenter eller yderligere tumorfoci. Hvad, hvis man tænker videre, vil være mere lovende i forhold til at bevare mellemørets strukturer og muliggøre restaurering af det lydledende apparat.
Med strålingseksponering for paragangliomer er det muligt at opnå kontrol over dets vækst. Derudover bruges det som en ekstra terapi til kirurgisk behandling i tilfælde af subtotal resektion.
Ulemperne ved strålebehandling er behovet for flere sessioner og den høje risiko for komplikationer (osteoradionekrose af kranieknoglerne og neuropati). Tværtimod kan den såkaldte Gamma-kniv (stereotaktisk stråling, GKRT - Gammakniv stereotaktisk stråling) opnå kontrol over tumorvækst som følge af én session med fokuseret stråling.
Som monoterapi er disse behandlinger indiceret til ældre og andre patientgrupper med kontraindikationer for større operationer.
Spørgsmålet om kemoterapi for paragangliomer fortjener utvivlsomt særlig omtale . På nuværende tidspunkt bruges det endnu ikke til behandling af paragangliomer i hoved og nakke. Kombinationen af streptozotocin og fluorouracil er ved at blive introduceret i standarden for behandling af avancerede og metastatiske neuroendokrine tumorer, men lavt tumorrespons og betydelige bivirkninger forhindrer kemoterapi i at blive den foretrukne behandling.
Radioisotopen methyliodobenzylguanidin (I-123-MBIG) bruges til scintigrafi af multifokale eller metastatiske paragangliomer. Dens anvendelighed på dette stadium, ud over konventionelle billedbehandlingsteknikker, ligger i dens betydelige onkostatiske effekt. Som følge heraf er det muligt ved at reducere dosis af lægemidlet at opnå et kompromis mellem en tilfredsstillende palliativ effekt og et minimum af bivirkninger fra de indre organer.
Hurtige fremskridt inden for molekylær genetik og biologi giver praktiserende otolaryngologer en forståelse af ætiologien bag denne sjældne, men velbeskrevne hoved- og halstumor.
Hos patienter med paragangliom kræves en grundig familiehistorie. Hvis der er mistanke om en arvelig form for paragangliom, bør der etableres en detaljeret stamtavle, og genetisk screening bør tilbydes patientens pårørende.
DNA ekstraheret fra en patients blod kan testes direkte for mutation i SDHD-generne (B, C) ved hjælp af polymerasekædereaktion og direkte DNA-sekventering.
Det er håbet, at genetisk screening vil føre til tidligere påvisning af tumorer og dermed medvirke til at reducere sygelighed og dødelighed. I sidste ende bør identifikation af genetiske omlejringer, der forårsager arvelige og sporadiske former for paragangliomer, føre til muligheden for genetisk manipulation af tumorvækst.
Identifikationen af SDHD-gener (B, C), der er direkte relateret til udviklingen af paragangliomer giver håb om, at molekylære terapier kan blive tilgængelige til at håndtere disse tumorer. Korrigering af mutationen i det berørte gen kan muligvis bremse tumorvæksten nok til at eliminere behovet for operation.
Hos unge, somatisk raske individer er kirurgisk behandling den foretrukne behandling. Kirurgen skal gøre alt for at opnå fuldstændig fjernelse af tumoren og samtidig minimere skader på nerve- og vaskulære strukturer.
Fjernelse af paragangliomer af kraniets laterale base bør udføres i et kompleks af storstilede perioperative foranstaltninger - både rutine til otoskirurgi - stråling og otomikroskopisk undersøgelse og specielle - angiografi, superselektiv embolisering, tilstrækkelig farmakoterapi, individuel postoperativ intensiv behandling og genoptræning, og derfor bør det otoskirurgiske center kunne implementere dem.
Hos personer med bilaterale læsioner, dårlig fysisk tilstand og fremskreden alder med markant intrakraniel eller cervikal tumorspredning kan Gammakniven være et godt alternativ til operation som primær eller sekundær behandling. Gentest hos højrisikopatienter (medlemmer af berørte familier) kan opdage tumoren på et tidligt tidspunkt. Dette reducerer markant risikoen for følgerne af udvikling af kranienerve-neuropatier hos patienter med bilaterale læsioner. Derudover åbner fremskridt i den genetiske undersøgelse af paragangliomer perspektiver for muligheden for genetisk terapi for denne patologi.
Angiografi af grene af den ydre halspulsåre efterfulgt af selektiv (eller helst superselektiv) embolisering bør inkluderes i standardprotokollerne for præoperativ forberedelse af en patient med paragangliom i kraniets laterale base i moderne russisk sundhedsvæsen .
En af hovedopgaverne i forhold til at forbedre den kirurgiske behandling af glomustumorer er at udføre tympanoplastik samtidig med tumorfjernelsesoperationen eller forsinket af anden fase. Dette fører til genoprettelse af hørefunktionen, forbedring af livskvaliteten og social tilpasning af patienten, som på dette stadie af sundhedsvæsenet og den sociale udvikling bør være, hvis ikke i første omgang i rækkefølgen af lægens opgaver, så kl. mindst på niveau med principperne for radikal fjernelse af glomustumoren.
Den aktive implementering af gammakniven i sundhedsvæsenet giver patienter med fremskredne former for tumorer eller ældre patienter mulighed for en alternativ behandling til operation, som vil give en tilstrækkelig, acceptabel palliativ effekt.
Scintigrafi og immunografi vil også tilbyde et stærkt værktøj til diagnosticering og lokalisering af multifokale glomustumorer i fremtiden.
Integrationen af medicinske specialer, givet det faktum, at en glomustumor ikke kun påvirker øret, er især relevant i forhold til at låne nye behandlingsmetoder og diagnostik, herunder den førnævnte gammakniv, kemoterapi, søgningen efter onkofaktorer og meget mere .
Kirurgisk behandling af glomustumorer i Den Russiske Føderation udføres hovedsageligt i to centre: ved St. acad. N. N. Burdenko ( Moskva ), First State Medical University. Sechenov (afdeling for otorhinolaryngologi), Moskva.