Traumatisk hjerneskade

Den aktuelle version af siden er endnu ikke blevet gennemgået af erfarne bidragydere og kan afvige væsentligt fra den version , der blev gennemgået den 21. maj 2020; checks kræver 9 redigeringer .
Traumatisk hjerneskade
ICD-11 NA07
ICD-10 S06 _
ICD-9 800,0 - 801,9 , 803,0 - 804,9 , 850,0 - 854,1
SygdommeDB 5671
Medline Plus 000028
eMedicin med/2820  neuro/153 ped/929
MeSH D001930
 Mediefiler på Wikimedia Commons

Traumatisk hjerneskade (TBI) er et kompleks af kontaktskader (blødt væv i ansigtet og hovedet, knogler i kraniet og ansigtsskelettet) og intrakranielle skader (skade på hjernens substans og dens membraner), som har en enkelt mekanisme og dannelsesalderen.

Klassifikation

I henhold til sværhedsgraden af ​​læsionen skelnes mild, moderat og svær TBI [1] . Glasgow Coma Scale bruges til at bestemme sværhedsgraden . I dette tilfælde modtager patienten fra 3 til 15 point, afhængigt af niveauet af nedsat bevidsthed , som vurderes ved at åbne øjnene , tale og motoriske reaktioner på stimuli [2] . Mild TBI estimeres til 13-15 point, moderat - ved 9-12, svær - ved 3-8 [3] [4] [5] .

Der er også isolerede, kombinerede (traumer er ledsaget af skader på andre organer) og kombinerede (forskellige traumatiske faktorer virker på kroppen) TBI.

TBI er opdelt i lukket og åbent. Med en åben kraniocerebral skade er huden, aponeurose beskadiget, og bunden af ​​såret er en knogle eller dybere væv. Desuden, hvis dura mater er beskadiget , betragtes det åbne sår som penetrerende. Et særligt tilfælde af penetrerende traume er udstrømningen af ​​cerebrospinalvæske fra næsen eller øret som følge af et brud på knoglerne i bunden af ​​kraniet . Ved en lukket kraniocerebral skade er aponeurosen ikke beskadiget, selvom huden kan være beskadiget.

Kliniske former for TBI:

Kombination

Samtidig kan forskellige kombinationer af typer af traumatisk hjerneskade observeres: kontusion og kompression af et hæmatom, kontusion og subaraknoidal blødning, diffus aksonal skade og kontusion, kontusion af hjernen med kompression af et hæmatom og subarachnoid blødning.

Symptomer

Klinisk billede [7]

Patofysiologi i pædiatri [7]

En fremspringende nakkeknude, øget hoved-til-krop-forhold, svage nakkemuskler og et højere tyngdepunkt disponerer børn for hovedskader. De tyndere knogler i kraniet og den mindre myelinerede hjerne forårsager en større sværhedsgrad af hovedskader, en disposition for intraparenkymale læsioner. Derfor, når en voksen ofte har et fokalt intrakranielt hæmatom hos et barn, øges sandsynligheden for diffust cerebralt ødem .

Normalt holdes cirkulationen på et konstant niveau ved autoregulering (Se Hæmodynamik#Brain ). Ved svær traumatisk hjerneskade forringes autoreguleringen, og blodgennemstrømningen til hjernen begynder at blive bestemt af cerebralt perfusionstryk , som er lig med middelarterielt tryk minus intrakranielt tryk . Således forstyrres cerebral blodgennemstrømning, hvis det gennemsnitlige arterielle tryk er for lavt (ved hypotension), eller hvis det intrakranielle tryk er for højt (ved cerebralt ødem). Nogle håndteringsteknikker til børn med traumatisk hjerneskade lægger vægt på at opretholde det gennemsnitlige arterielle tryk og sænke det intrakranielle tryk, men kontrol af hjernens perfusionstryk i traumer kan være vanskelig. Børn har en større chance for bedring end voksne, især nyfødte og små børn, hvor de åbne suturer af kraniet og fontanelen tillader kraniet at udvide sig med hævelse eller blødning.

Hovedtraume er opdelt i primær og sekundær hjerneskade. Primær skade er en strukturel skade på kraniet og dets indhold, der opstår på skadestidspunktet. Sekundær skade er skade på hjernevæv, der opstår efter en skadebegivenhed. Sådanne skader kan skyldes hypoxi , underperfusion, hyperkapni , hypertermi , ændringer i glucose og natriummetabolisme. Behandlingen bør primært rettes mod forebyggelse af sekundær skade.

Fysisk undersøgelse hos børn [7]

Hypertension, bradykardi og uregelmæssig vejrtrækning ( Cushings triade ) indikerer betydelig intrakraniel skade, ledsaget af øget intrakranielt tryk . Sekundær undersøgelse omfatter palpation og undersøgelse af hovedbunden for hævelse af blødt væv, forskydninger, rupturer, hævelse af fontanelen. Ansigtskraniet bør undersøges for stabilitet og deformiteter. Det anbefales også at kontrollere for andre tegn på traumatisk hjerneskade - næseskillevægshæmatomer , lækage af blod eller væsker fra næse og ører, tandtraume , maloklusion . Trommehinderne bør undersøges for hæmotympanum (blødning ind i mellemøret) eller cerebrospinalvæske otorrhea , som sammen med blå mærker lige bag pinna , periokulær ekkymose (brilletegn ) , kranienerveparese, kan indikere et kraniebasebrud . En undersøgelse med et oftalmoskop kan være nødvendig for at påvise ødem i synsnerven forbundet med øget intrakranielt tryk eller nethindeblødning.

En vigtig komponent i den sekundære undersøgelse er en neurologisk undersøgelse. Det omfatter en vurdering af den mentale tilstand, undersøgelse af kranienerven, analyse af tilstedeværelsen og kvaliteten af ​​senerefleksen , muskeltonus, muskelstyrke, følsomhed af cerebellar funktion. Glasgow Coma Scale bruges til at vurdere bevidsthedsniveauet .

Instrumental eksamen [7]

Ved penetrerende og stumpe traumatiske hjerneskader anvendes ikke-kontrast- CT oftere . Det har tilstrækkelig følsomhed til at opdage akutte blødninger og kraniebrud. CT giver dig også mulighed for at vurdere sværhedsgraden af ​​skaden i form af øget intrakranielt tryk, cerebralt ødem, hjerneluksation . Følgende CT-data kan indikere skadens truende natur: forskydning af medianstrukturen, udjævning af rillen, forstørrede eller komprimerede ventrikler , tab af normal differentiering af gråt og hvidt stof. Alle børn med nedsat bevidsthed, med en Glasgow Coma Scale-score under 14, med penetrerende traumer, med fokale neurologiske mangler, bør straks gennemgå computertomografi. For at vurdere tilfælde af hovedskade, der ikke er oplagte for indikation for CT hos børn, anvendes kriterier for lav risiko for traumatisk hjerneskade.

Alder op til 2 år Alder over 2 år
  • normal mental tilstand
  • Fravær af hovedbundshæmatomer bortset fra den forreste del
  • Intet bevidsthedstab eller tab af bevidsthed, der varer mindre end 5 sekunder
  • Ikke en alvorlig skadesmekanisme
  • Kraniebrud ikke følbar
  • Adfærd har ikke ændret sig ifølge forældre
  • normal mental tilstand
  • Intet tab af bevidsthed
  • Ingen opkastning
  • Ikke en alvorlig skadesmekanisme
  • Ingen tegn på kraniebrud
  • Ingen voldsom hovedpine

Hvis disse kriterier er opfyldt, behøver barnet normalt ikke indlæggelse og CT.

Røntgen er informativ i forhold til at identificere kraniebrud, men giver ikke information om intrakranielle skader, der er mulige hos børn og ved fravær af kraniebrud.

Det er vigtigt at overveje muligheden for traumer i den cervikale rygsøjle . Selvom skade på halshvirvelsøjlen er relativt ualmindeligt hos børn, bør det overvejes hos børn med alvorlige hovedtraumer, især hvis det var forårsaget af en motorkøretøjsulykke med en ikke-fast stilling. Børn med en ændring i mental tilstand; alvorlige, smertefulde skader; med nedsat evne til at kommunikere; fokal neurologisk insufficiens; med lokaliseret smerte, hævelse, ekkymose i området af den cervikale rygsøjle kræver omhyggelig undersøgelse og diagnostisk billeddannelse af den cervikale rygsøjle. Børn under 8 år har et øget nakkekrop-til-krop-forhold og dermed et højere tyngdepunkt, så de fleste cervikale rygsøjleskader i denne aldersgruppe er mere tilbøjelige til at forekomme ved højere niveauer (C1, C2, C3). På grund af elasticitet og umoden knogledannelse har børn større risiko for ledbåndsskade, når der ikke er nogen knogleskade.

Laboratorieforskning

Ved kraniocerebrale skader udføres en generel blodprøve , elektrolytanalyse. Glukosemonitorering bør udføres hos børn med nedsat bevidsthed. Hos patienter med intrakraniel blødning bør et koagulogram ( protrombintid , aktiveret partiel tromboplastintid ) udføres .

Behandling

Undersøgelse og behandling for en alvorlig skade bør foretages på samme tid. Behandling af traumatisk hjerneskade kan opdeles i 2 faser. Stadiet med at yde førstehjælp og stadiet med at yde kvalificeret lægehjælp på et hospital.

Den indledende undersøgelse udføres med særlig opmærksomhed på luftveje, vejrtrækning, immobilisering af halshvirvelsøjlen.

I tilfælde af en episode med tab af bevidsthed skal patienten, uanset hans nuværende tilstand, transporteres til et hospital. Dette skyldes den høje potentielle risiko for at udvikle alvorlige livstruende komplikationer.

Efter indlæggelsen på hospitalet gennemgår patienten en klinisk undersøgelse, indsamler om muligt en anamnese og afklarer med ham eller dem, der følger med skadens art. Derefter udføres et sæt diagnostiske foranstaltninger med det formål at kontrollere integriteten af ​​kraniets knogleskelet og tilstedeværelsen af ​​intrakranielle hæmatomer og anden skade på hjernevæv.

Efter at typen af ​​traumatisk hjerneskade er fastslået under undersøgelsen, beslutter neurokirurgen , og i hans fravær i klinikken, traumatologen behovet for kirurgisk indgreb og kontrol af intrakranielt tryk. Målet med de primære stadier af behandlingen er at forhindre sekundær hjerneskade ved at maksimere iltning og gasudveksling, opretholde blodcirkulationen for at maksimere hjerneperfusion , reducere forhøjet intrakranielt tryk og reducere hjernens metaboliske behov.

Patienter med betydelig intrakraniel skade kræver ofte intubation for at beskytte luftvejene. Sådanne patienter med en Glasgow Coma Scale -score på 8 eller mindre bør gennemgå hurtig seriel intubation for luftvejskontrol.

I nogle tilfælde udføres trepanationer og dræning af intrakranielle hæmatomer for at forhindre skade på hjernevæv og for at opretholde normalt intrakranielt tryk og beskytte hjernebarken mod hypoxi . I mangel af blødning i kraniehulen behandles patienter normalt med konservativ terapi. Præmedicinering kan omfatte etomidat , et beroligende middel, der er neutralt for det kardiovaskulære system og har minimal effekt på blodtrykket. De fleste andre beroligende midler resulterer i hypotension og følgelig et fald i det gennemsnitlige arterielle tryk og et fald i cerebralt perfusionstryk. På trods af den ikke-indlysende effekt kan lidocain dæmpe den forbigående stigning i intrakranielt tryk, der ledsager orotracheal intubation .

Tidligere troede man, at hyperventilation var nødvendig for at sænke det intrakranielle tryk . Hyperventilation sænker det arterielle partialtryk af kuldioxid og fører til vasokonstriktion og nedsat cerebral blodgennemstrømning, hvilket i sidste ende fører til et fald i det intrakranielle tryk. Imidlertid har denne praksis uønskede konsekvenser - en krænkelse af cerebral metabolisme og en forværring af iskæmi er sandsynlig . I moderne behandlingspraksis anbefales normal gasudveksling (ventilation) for at opretholde niveauet af arterielt kuldioxidpartialtryk på mindst 34 mm Hg. Kunst.

Aggressiv kredsløbs- og arteriel middeltryksstøtte ved hjælp af væske er påkrævet for at forhindre underperfusion til hjernen. Årsager til hypovolæmi og hypotension kan være andre skader. Derfor er det nødvendigt med en grundig undersøgelse for tilstedeværelsen af ​​andre skader. Kræver overvågning af centralt venetryk for at vurdere graden af ​​dehydrering . Vasopressorer kan være nødvendige for at opretholde det gennemsnitlige arterielle tryk hos normovolemiske patienter.

En stigning i intrakranielt tryk skaber obstruktion af cerebral blodgennemstrømning og forværrer iskæmisk skade. Brug af hypertoniske opløsninger anbefales til behandling af øget intrakranielt tryk, især ved tegn på hjerneluksation . Hypertonisk saltvand (3%) er førstelinjelægemidlet i modsætning til mannitol . Derudover kan metoden til at sænke det intrakranielle tryk være at hæve hovedet over sengen med 30 grader, hvilket fremmer venøs udstrømning. Brugen af ​​mannitol og andre diuretika er kontraindiceret hos patienter med arterielt borderline-tryk, da de kan forårsage arteriel hypotension, hvilket fører til et fald i arterielt middeltryk og forringer perfusionen til hjernen. Muskelafslappende midler, beroligende midler og analgetika kan også være nødvendige for at forhindre ophidselse, hvilket kan føre til øget intrakranielt tryk og øget stofskiftebehov . Smertefulde procedurer (f.eks. sugning) bør modtage korrekt præmedicinering med beroligende midler og analgetika. Det intraventrikulære trykkateter er vigtigt for at kontrollere intrakranielt tryk. Det kan også bruges til at dræne cerebrospinalvæske for at hjælpe med at sænke det intrakraniale tryk.

Aggressiv behandling af hypertermi og anfald er nødvendig, da de øger stofskiftekravene. Ved hypertermi anvendes antipyretika, og aktive køleprocedurer anvendes også. Antikonvulsiv profylakse kan være nødvendig hos børn i løbet af de første 7 dage. Man skal huske på, at krampeaktivitet er svær at afgøre, om barnet er lammet.

Elektrolytbehandlingsprocedurer og kontrol af tilstanden af ​​diabetes insipidus hos børn eller syndromet med uhensigtsmæssig sekretion af antidiuretisk hormon er nødvendige .

Patienter med store epidurale og subdurale hæmatomer kræver operation for at fjerne dem. Patienter med deprimerede kraniefraktioner skal opereres for at løfte dem fra hjernen. Til patienter med betydelig penetrerende hovedskade administreres antibiotikaprofylakse og antiepileptisk profylakse, og angiografi kan være nødvendig for at evaluere vaskulære læsioner.

Børn med mindre hovedskader ( Glasgow coma-score 14-15) uden tab af bevidsthed eller med et kortvarigt bevidsthedstab, uden fokale lidelser påvist under neurologisk undersøgelse, uden kraniebrud, uden vedvarende opkastninger, med positiv dynamik og manifestation af en normal psykisk tilstand efter 4 -6 timers observation kan udskrives under forudsætning af tilstrækkeligt tilsyn af forældrene. Børn uden bedring, vedvarende kvalme, selv mindre læsioner og normale CT-scanninger bør forblive under observation.

Børn med moderate hovedskader (initial Glasgow Coma Scale-score på 9-12) kræver en længere opfølgningsperiode og neurokirurgisk konsultation. Alvorlige hovedskader (GCS-score <8) kræver aktive stabiliseringsforanstaltninger.

Patienter med hjernerystelse bør overvåges. En fornyet undersøgelse bør udføres før genoptagelse af sportsaktiviteter, da gentagne hjernerystelser kan forårsage langvarige lidelser.

Tranexamsyre

I oktober 2019 rapporterede The Lancet om tranexamsyres evne til radikalt at forbedre tilstanden hos patienter med TBI. Den terapeutiske effekt er baseret på ophør af blødning fra afrevne kar inde i kraniekassen . For en positiv effekt er det nødvendigt at administrere lægemidlet intravenøst ​​så hurtigt som muligt efter ulykken. Virkningen af ​​lægemidlet er at forhindre udvikling af blødning til et farligt niveau [8] .

Forecast

Prognosen for sygdommen afhænger i høj grad af arten og sværhedsgraden af ​​skaden. Med mindre skader er prognosen betinget gunstig, i nogle tilfælde er der en fuldstændig genopretning uden lægehjælp. Ved alvorlige skader er prognosen ugunstig, uden øjeblikkelig tilstrækkelig lægehjælp dør patienten.

For yngre børn forventes som regel en mere gunstig prognose. Skalperede hovedsår, de fleste kraniebrud og hjernerystelse er lavrisikoskader. Intrakraniel blødning, nogle typer kraniebrud, sekundære hjerneskader, skader ledsaget af diffust cerebralt ødem betragtes som højrisikoskader. Manglende lægehjælp i tilfælde af højrisikoskader kan føre til dødsfald på grund af hjerneluksation .

Komplikationer forbundet med alvorlige hovedtraumer omfatter posttraumatiske anfald, der kræver livslang brug af antikonvulsiva ; hydrocephalus , der kræver brug af et ventrikuloperitonealt shuntkateter ; vegetativ eller forstyrret mental tilstand. Penetrerende traume kan føre til infektioner ( meningitis , byld ) og vaskulær skade ( aneurisme , arteriovenøs misdannelse ). Konsekvenserne af mindre hovedskader kan være svimmelhed , hovedpine , irritabilitet, hukommelsessvigt, adfærdsforstyrrelser, nedsat mental udvikling. Sådanne virkninger kan observeres inden for måneder, men kan være irreversible.

Noter

  1. ↑ Saatman KE; Duhaime AC Workshops videnskabelige team rådgivende panelmedlemmer; Bullock, Ross; Maas, Andrew IR; Valadka, Alex; Manley, Geoffrey T.; Workshop Videnskabeligt Team Rådgivende Panelmedlemmer. Klassifikation af traumatisk hjerneskade til målrettede terapier  //  Journal of Neurotrauma : journal. - 2008. - Bd. 25 , nr. 7 . - s. 719-738 . - doi : 10.1089/neu.2008.0586 . — PMID 18627252 .
  2. ↑ Marion DW Introduktion // Traumatisk hjerneskade  (neopr.) / Marion DW. - Stuttgart: Thieme, 1999. - ISBN 0-86577-727-6 .
  3. ↑ Valadka AB Skade på kraniet // Traume  (uspecificeret) / Moore EJ, Feliciano DV, Mattox KL. — New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division, 2004. - S. 385-406. — ISBN 0-07-137069-2 .
  4. ↑ Parikh S., Koch M., Narayan RK Traumatisk hjerneskade  (udefineret)  // Int Anesthesiol Clin. - 2007. - T. 45 , nr. 3 . - S. 119-135 . - doi : 10.1097/AIA.0b013e318078cfe7 . — PMID 17622833 .  (utilgængeligt link)
  5. ↑ Jennett B. Epidemiology of head injury  //  Archives of Disease in Childhood. - 1998. - Maj ( bind 78 , nr. 5 ). - S. 403-406 . — PMID 9659083 .
  6. ↑ Sygdomme i nervesystemet. En vejledning for læger, red. prof. N. N. Yakhno, prof. D. R. Shtulman. I 2 bind. M: Medicin, 2001. S. 711
  7. ↑ 1 2 3 4 Berkowitz's Pediatrics: A Primary Care Approach, 5. udgave Copyright © 2014 American Academy of Pediatrics s.399
  8. ↑ Hovedskader: Billig medicin 'kunne redde tusindvis af liv om året' , BBC, 15/10/2019

Se også

Links

  Gå til Wikidata-elementet  Ordbøger og encyklopædier
I bibliografiske kataloger