DC-9 styrtet i Charlotte

Den aktuelle version af siden er endnu ikke blevet gennemgået af erfarne bidragydere og kan afvige væsentligt fra den version , der blev gennemgået den 27. juli 2016; checks kræver 55 redigeringer .
USAir Flight 1016

Konsekvenser af katastrofen
Generel information
datoen 2. juli 1994
Tid 18:43 EDT
Karakter i stå under omløb
årsag Vindforskydning , besætnings- og flyvelederfejl
Placere 660 m fra Charlotte/Douglas Lufthavn , Charlotte ( North Carolina , USA )
Koordinater 35°13′15″ N sh. 80°57′38″ W e.
død 37
Sårede tyve
Fly
USAir DC-9-31 identisk med den styrtede ned
Model McDonnell Douglas DC-9-31
Flyselskab USAair
Afgangssted Columbia ( South Carolina )
Bestemmelsessted Charlotte/Douglas , Charlotte ( North Carolina )
Flyvningen US1016
Tavlenummer N954VJ
Udgivelses dato 20. juli 1973 (første flyvning)
Passagerer 52
Mandskab 5
Overlevende tyve
 Mediefiler på Wikimedia Commons

Charlotte DC-9 styrtet er et flystyrt , der fandt sted om aftenen lørdag den 2. juli 1994 . USAir 's McDonnell Douglas DC-9-31 var på planlagt indenrigsflyvning US1016 på Columbia - Charlotte -ruten , men mens den landede under tætte tordenvejr, efter at besætningen havde truffet en beslutning, mistede den pludselig højde og styrtede ned 660 meter fra Charlotte Lufthavn ind i træerne og kollapsede. Af de 57 personer om bord (52 passagerer og 5 besætningsmedlemmer) overlevede 20.

Fly

McDonnell Douglas DC-9-31 ( registreringsnummer N954VJ, fabrik 47590, serienummer 703) blev frigivet i 1973 (den første flyvning blev foretaget den 20. juli). Den 24. august samme år kom det ind i kunden - det amerikanske flyselskab Allegheny Airlines (i oktober 1979 blev det omdøbt til USAir ), hvor det begyndte at blive regelmæssigt drevet siden 1974 [1] [2] [3] .

Foringen var udstyret med to Pratt & Whitney JT8D-7 bypass turbojetmotorer . Den venstre motor blev leveret den 31. januar 1994, med en samlet kørsel på 61.338 timer siden produktion og 965,5 timer siden installation. Den rigtige motor blev leveret den 3. juli 1992, dens driftstid fra udstedelsestidspunktet og fra installationstidspunktet var henholdsvis 60.678 og 4217,23 timer [1] . I passagerkabinen var der 21 sæderækker, passagerkapaciteten var 103 sæder: 12 business class og 91 økonomiklasse [4] .

På dagen for styrtet havde det 20 år gamle passagerfly gennemført 63.147 start- og landingscyklusser og fløjet 53.917 timer. Ifølge resultaterne af undersøgelsen af ​​vedligeholdelses- og reparationsregistre for de sidste 2 måneder var der ingen fejl eller funktionsfejl om bord på flyet på tidspunktet for hændelserne, som kunne føre til en nødsituation, dvs. at foringen var teknisk forsvarlig [ 1] .

Besætning

Flyet blev fløjet af en erfaren besætning, hvis sammensætning var som følger [5] :

Tre stewardesser arbejdede i flyets kabine [8] :

Kronologi af begivenheder

Forudgående omstændigheder

Den dag skulle besætningen på McDonnell Douglas DC-9-31 ombord på N954VJ udføre flere flyvninger på ruten Pittsburgh - New York - Charlotte - Columbia - Charlotte - Memphis . Med afgang kl. 09:45 [* 1] fra Pittsburgh gennemførte N954VJ derefter de første tre flyvninger uden afvigelser, hvorefter besætningen begyndte at forberede sig til den fjerde flyvning i Columbia - US1016 Columbia-Charlotte med en anslået varighed på 35 minutter. Efter aftale mellem piloterne blev piloteringen på dette stadium udført af andenpiloten, og PIC udførte radiokommunikation med jorden [8] .

I alt 52 passagerer gik ombord på Flight 1016: 27 mænd, 23 kvinder og 2 babypiger [4] . Ifølge beregninger var flyets vægt på det tidspunkt 39.156 kg, med et maksimumsæt på 45.100 kg, og balancen var 25,3% MAR . I alt under flyvningen til Charlotte skulle linjefartøjet forbrænde omkring 1.900 kg flybrændstof, på grundlag af hvilket landingsvægten skulle have været cirka 38.204 kg [1] . Parkering i Columbia tog 40 minutter, hvorefter 18:10, i overensstemmelse med tidsplanen, kørte fly US1016 af forpladsen . Besætningen modtog en vejrudsigt, ifølge hvilken vejrforholdene i Charlotte var nogenlunde de samme som på tidspunktet for afrejsen til Columbia, bortset fra at der nu var tordenvejr i nærheden. 18:23 lettede passagerflyet med 52 passagerer og 5 besætningsmedlemmer om bord [9] .

Allerede klokken 18:27 kontaktede chefen for Flight 1016 for første gang kontrolcentret i Charlotte og rapporterede, at de fløj på FL120 (3650 meter) og allerede havde modtaget Yankee-information (kl. 17:51) fra ATIS . Som svar sagde dispatcheren, at landingen ville blive udført på bane nr. 18R ("18 højre"). Kommandøren bekræftede, at han forstod disse oplysninger. 18:28:12 gav flyvelederen tilladelse til at gå ned til FL100 (3050 meter), hvilket også blev bekræftet [9] .

Nærmer sig Charlotte

Klokken 18:29:54 sagde andenpiloten: Og det regner hårdere her, end jeg tror, ​​det var... Det startede ret godt for et minut siden... og nu bliver det værre . Et halvt minut senere klokken 18:30:15 meldte luftfartøjschefen til flyvelederen i Charlotte: Vi skal dreje fem grader mod højre nu, en kvart mil , det har flyvelederen givet tilladelse til. Ifølge piloterne, der var syd-syd-vest for lufthavnen, så de to udbrændinger på vejrradaren, hvoraf det ene var syd for lufthavnen, og det andet - i øst (det blus, der var syd for lufthavnen var rød med gul på skærmen). Klokken 18:32:18 sagde PIC, der så på dette,: ... tilsyneladende er [regn] nu nær grænsen til lufthavnen . Et minut senere rapporterede chefen til disponenten, at han gerne ville dreje til venstre for at omgå tordenvejret, hvortil dispatcheren spurgte, hvilket sigt besætningen havde. Da fartøjschefen svarede, at det var omkring 24 kilometer, sagde flyvelederen: Jeg vender dig om, inden du når frem. Jeg vil tage dig fem miles [8 kilometer] nordpå . Kommandøren bekræftede modtagelsen af ​​informationen, hvorefter kontrolløren kl. 18:33:57 instruerede om at dreje til en kurs på 360°, og kl. 18:34:57 var ordren at gå ned og indtage en højde på 1800 meter. Da flyet bekræftede modtagelsen af ​​information, instruerede flyvelederen fra ATC -centret om at skifte til kommunikation med indflyvningskontrolløren i den vestlige sektor [9] [10] .

Besætningen etablerede kontakt med indflyvningskontrolløren, som klokken 18:35:18 sendte: Yusair ti seksten ... spar fire tusinde, bane et otte til højre . PIC bekræftede modtagelsen af ​​oplysningerne, hvorefter han sagde til andenpiloten: Kort tilgang , hvortil han svarede: Visuelt, uden ILS . Derefter sendte controlleren: ... drej ti grader til højre, ned og optag to tusinde [610 meter], med kurs mod visuel tilgang til bane otte til højre - tre hundrede . På dette tidspunkt bemærkede flyvelederne selv på tårnet i Charlotte Lufthavn indbyrdes, at det bare "regnede helvede" i den sydlige del af lufthavnen, så klokken 18:36:55 sendte West Sector Approach Controller Flight 1016 i radio. : Jeg informerer dig, Yusair ti seksten, at vi har det regner i den sydlige del af flyvepladsen, som forventes at bevæge sig lidt nordpå, og derfor vil indflyvningen formentlig være på ILS. Også en højdekorrektion - hold tre tusinde [910 meter] [10] .

Ud over flyvning US1016 var der andre fly i Charlotte-området, inklusive en De Havilland DHC-8 fra Piedmont Airlines [* 2] , som fløj PDT3211 og nærmede sig bane 23. 18:37:33 fortalte start- og landingskontrolløren i den østlige sektor af lokale flyselskaber besætningen på fly 3211: Piemonte 32 elleve kraftig, kraftig regn i lufthavnen nu, vind en fem nul en fire [150°, 25 km/t] [ 10] .

Klokken 18:37 fortalte West Sector-controlleren besætningen på Flight 1016 Drej til højre til kurs nul ni nul , og kl. 18:38:24 - Drej til højre til overskrift et syv nul, fire [mile] fra [lang kørsel ] SOF [ * 3] ... passerer SOF ved eller over tre tusinde [fod]; ILS tilgang tilladt ved en otte højre . Besætningen bekræftede modtagelsen af ​​oplysningerne, som de blev instrueret om at skifte til kommunikation med start- og landingskontrolløren (Charlotte Tower) [10] . Flight 1016's PIC hævdede efterfølgende, at de observerede Charlotte/Douglas Lufthavn under det sidste sving. I selve lufthavnen stod på det tidspunkt et andet USAir-fly, som opererede fly US860, og dets besætning kontaktede kl. 18:39:12 start- og landingscontrolleren for lokale flyselskaber i den vestlige sektor: Det er otte seks nul , det ser ud til, at vi nu observerer et tordenvejr direkte over flyvepladsen . Da flyvelederen svarede jeg bekræfter , fik flight 860 at vide, at afgangen blev udskudt indtil videre [11] .

Landing tilgang

Besætningen på fly US1016 etablerede kontakt med start- og landingscontrolleren kl. 18:39:38, hvorfra de derefter modtog en instruktion: Yusair ti seksten ... bane 1 otte, landing er tilladt efter FK 100 ( FK-100 ) , som er på en kort tilgang . Den tidligere ankomst [* 4] rapporterede jævn flyvning gennem det sidste etape . Til dette svarede Douglas: Jeg ville være taknemmelig for oplysninger om det faktiske vejr fra den fyr foran os [Fokker-100] [* 5] . Da besætningen på FK-100 foran dem rapporterede jævne vejrforhold, bragte flyvelederen denne information til Flight 1016 [11] .

Så lagde andenpiloten, der kiggede i retning mod lufthavnen, et tyndt gardin foran landingsbanen, så han sagde til chefen: Se i retning af lufthavnen. Det er ikke ham ... kanten af ​​regnen, ville jeg sige . Fartøjschefen sagde: Ja , mens han selv overvågede vejret ved hjælp af radaren ombord, og også indstillede navigationsmodtageren til frekvensen af ​​lufthavnsfyret for at bestemme afstanden til striben på glidebanen, selvom de så flyvepladsen, da de nåede den sidste lige linje. Og kl. 18:36 optog en meteorolog en vejrudsigt for ATIS, mærket Zulu: delvist overskyet 1400 meter, sigtbarhed 9,7 kilometer, tordenvejr, kraftig regn, dis, lufttemperatur 31 ° C, dugpunkt 19 ° C, vind 110 ° 11 km/t. Men indtil katastrofeøjeblikket udsendte ATIS ikke denne information, og derfor vidste besætningen på Flight 1016 ikke om det. Hertil kommer, at få minutter senere (ved 18:40) steg regnen markant, sigtbarheden faldt betydeligt og oversteg ikke 1,6 kilometer. Besætningen på en Boeing 737, der afgik fra Charlotte (fly US052 af samme USAir) kl. 18:40:27, før de udstedte tilladelse til start fra bane 18L ("18 tilbage"), fik det faktiske vejr fra besætningen, der lettede foran kl. dem, ifølge hvilke vinden var 110° 35 km/t med vindstød op til 38 km/t, og vejrforholdene er forholdsvis rolige [11] [12] .

Klokken 18:40:50 sendte landingskontrolløren: Yusair ti seksten, vind rapporterede en nul nul og en ni [100° 35 km/t] . Efter kort tid meldte han, at vinden allerede var 38 km/t. Begge disse meddelelser blev bekræftet af PIC'en for Flight 1016. Klokken 18:41:05 sagde PIC'en til andenpiloten: Hold kurs , da Vestsektor-landingscontrolleren samtidig sendte: Wind shear warning. På den nordøstlige grænse er vinden en ni nul en tre [190° 24 km/t] . 18:41:08 udsender flyvelederen for landing og start for allerede lokale flyselskaber: Opmærksomhed på alle fly: advarsel om vindskæring. Overfladevind et nul nul gange to nul; nær den nordøstlige grænse er vinden en ni nul en seks [henholdsvis 100° 37 km/t og 190° 29 km/t] . Besætningen på Flight 1016 hørte dog ikke den sidste udsendelse, da de opererede på en anden frekvens [12] . CCAir-flyvning CCAR5211 (kaldesignaler Carolina 5211 ) kom ind efter Flight 1016, og kl. 18:41:17 modtog besætningen landingsinstruktioner og vindinformation: …et nul nul over to nul og en vindforskydning på den nordøstlige grænse - en ni nul en syv [100° 37 km/t og 190° 31 km/t] [13] .

Katastrofe

Ifølge ATIS kl. 18:36, over Charlotte / Douglas lufthavn på det tidspunkt var der delvist overskyet på 1400 meter, sigtbarhed nåede 9,7 kilometer, der var et tordenvejr med kraftig regn, dis, vind 110 ° 29 km/t. Men på tidspunktet for styrtet var denne information endnu ikke blevet overført til fly i lufthavnsområdet [14] . Ifølge andre vejrtjenester faldt sigtbarheden nogle gange til 1,6 kilometer, og vinden var faktisk 170° 16 km/t. Der var også rapporter om vind på 220° 1,8 km/t. Selve tordenvejret begyndte klokken 18:33, og et minut senere begyndte det at regne, som klokken 18:37 blev meget kraftigt og varede 24 minutter før det sluttede klokken 19:01, da tordenvejret gik [15] .

Ifølge vidneudsagn fra nogle besætninger i lufthavnen var regnen kun en mur, og sigtbarheden i den oversteg ikke 402 meter, hvorfor det blev valgt at forsinke flyvningen indtil videre [16] . Besætningen, der landede før Flight 1016, meldte om normalt vejr ved landing, men vejret forværredes betydeligt, da de taxede til parkeringspladsen [17] [18] .

18:41:54 FAC Tænd for vinduesviskerne.
18:41:56 2P OKAY.
18:41:57,6 Der er en lyd af regn, ledsaget af støjen fra fungerende vinduesviskere .
18:41:58,9 2P Der er nu ti noder.
18:42:06.4 FAC Okay, du har plus tyve.
18:42:14,0 FAC Vi går til anden runde. Gå til højre.
18:42:16.1 US1016 Yusair ti seksten, vi forlader den anden. (Fly i en højde af ca. 61 meter)
18:42:17,7 FAC Maksimal effekt.
18:42:18,5 2P Ja, maksimal effekt. (Motorerne når maksimal tilstand efter 5 sekunder)
18:42:18,5 Afsender Yusair ti seksten, jeg forstår dig, sir, at du går et øjeblik. Flyv på banen af ​​landingsbanen, klatre op og indtag tre tusinde [fødder (910 meter)].
18:42:19.4 FAC Flapper til femten .
18:42:20,8 Flapperne flyttes til den angivne vinkel .
18:42:22,0 FAC Fra dig selv, træk fra dig selv.
18:42:25,5 US1016 Op til tre. Og vi drejer til højre.
18:42:27,9 Afsender Yusair ti seksten, jeg forstod rigtigt, du drejer til højre? (Flyet når sin maksimale højde (110 meter) og begynder at falde)
18:42:28.4 GPWS HOOP! HOOP! TERRÆN!
18:42:28,5 FAC Strøm!
18:42:32,7 Rystende rat (fare for at gå i stå) .
18:42:35,6 Slaglyd .

Ifølge øjenvidner på jorden og passagerer om bord nærmede fly US1016 landingsbanen i en vinkel på 45 grader til venstre, før den kom ind på glidebanen, fortsatte i kraftig regn og stødte ind imellem luftlommer. Så kom flyet ind på glidebanen. I omkring 61 meters højde lød en støj af stigende motorhastighed, hvorefter foringen begyndte at stige, men så så den ud til at falde ned i et lufthul, træer blinkede gennem vinduerne og der opstod en kollision [19] . Den næste 240° kurs af passagerflyet, 660 meter sydvest for tærsklen til bane nr. 18R, rørte lufthavnens græsdække, først med det rigtige landingsstel, fangede jorden med sin vinge, og efter 5,5 meter venstre landingsstel faldt til jorden. Derefter, efter at have løbet 150-240 meter langs græsset med en kurs på 210°, styrtede fly US1016 ind i træerne i skovbæltet, idet det skyndte sig igennem, hvorigennem det kollapsede og brød derefter i brand [20] [21] .

Besætningen på næste fly 5211 tog afsted til den anden cirkel, da de på deres vejrradar så, at der var et stort tordenvejr næsten over lufthavnens centrum på det tidspunkt [22] .

Redningsarbejde

Da de ramte træer og ødelagde flyet, blev begge piloter alvorligt såret, men overlevede. Alle tre stewardesser blev også såret, heriblandt en hårdt, så en kollega trak ham ud. 32 passagerer (inklusive et spædbarn) [23] døde i ødelæggelsen af ​​flykroppen, 5 mere blev senere kvalt i en brand. Et så stort antal ofre blev lettet af, at den sammenstyrtede salon var fyldt op med affald, der dræbte folk eller forhindrede dem i at flygte fra ilden. Alle nødudgange var spærret, så passagererne kom kun ud gennem sprækker i flykroppen [4] [23] .

Klokken 18:45 erklærede afsenderen en nødsituation, da et af flyene forsvandt fra radarskærmen, og dårlig sigtbarhed forhindrede ham i at se det. Derefter, kl. 18:46:06, informerede afsenderen Fire Truck 5 om, at der var kraftig røg nord for den gamle CCAir-hangar. Herefter modtog lufthavnen et opkald om, at der var sket et flystyrt i områderne Wallace Neil ( eng.  Wallace Neel ) og Old Duad ( eng.  Old Dowd ), hvorefter lufthavnens brandbiler var på vej dertil og nåede stedet på 4 minutter . Trods et kraftigt tordenvejr var ilden efter 5 minutter slukket. Klokken 18.52 ankom de første ambulancer, hvoraf der i alt var 26, til stedet, og klokken 19.38 blev de første sårede afleveret til hospitalerne. Beredskabet bad også om hjælp fra lokale beboere, men de var enten passive eller reagerede relativt langsomt [24] [25] .

Ulykken dræbte 37 passagerer, mens de resterende 15 passagerer (inklusive 1 spædbarn) og alle 5 besætningsmedlemmer blev såret. Affaldet fangede også 4 personer på jorden, men de kom praktisk talt ikke til skade [7] .

Efterforskning

Undersøgelsen af ​​årsagerne til flystyrtet US1016 blev udført af National Transportation Safety Board (NTSB) .

Flysystemer

I 1991 blev N954VJ udstyret med et lav-niveau vindforskydningssystem [26] . Signalerne fra dette system dobbelttjekkes for at eliminere falske positiver, hvorefter besætningen underrettes ved at blinke to røde indikatorer og en stemmeadvarsel. Dette system er ikke bundet til autopiloten, derfor igangsætter det ikke en go-around, da beslutningen herom skal træffes af besætningen. Men piloterne rapporterede, at de ikke modtog nogen signaler fra dette system, hvilket bekræftes af stemmeoptagerens optagelser, hvor stemmeadvarslen ikke høres [27] .

Også passagerflyet var udstyret med en indbygget computer af Honeywell -systemet. Ved at sammenligne hans arbejdsresultater og registreringerne af flyveregistratorerne konkluderede efterforskerne, at han var i god orden [28] . Advarslen om faren for vindskydning blev stadig udstedt i form af blinkende røde indikatorer, men det skete i 30-45 meters højde, da flyet allerede var ved at falde ned, og der var kun 3-4 sekunder tilbage før sammenstødet. Derefter begyndte undersøgelsen af ​​en sådan forsinket drift af dette system, inklusive muligheden for fejl. Årsagen blev bestemt til at være flaptilbagetrækning fra 40° til 15°. Processen med at trække klapperne tilbage tager ca. 12 sekunder, hvorunder konfigurationen af ​​foringen ændres og dermed tærskelhastigheden. Som et resultat lancerede computeren en anden test, mens den samtidig ændrede vinklen på stabilisatoren på grund af et fald i dykkemomentet. Alt dette førte til en forsinkelse i udstedelsen af ​​en advarsel om vindforskydning. Hvis besætningen ikke havde trukket klapperne tilbage, ville advarslen være udsendt 5 sekunder tidligere, hvor der var 8-9 sekunder tilbage før styrtet [29] .

Som det blev konstateret under undersøgelsen, tog tiden fra modtagelse af sensorsignaler til udsendelse af en advarsel til piloter om faren for vindskydning 5 sekunder, men ingen forventede, at systemet ville fungere under forhold, hvor flapvinklen ændres [29] [14 ] . Også under undersøgelsen blev det bemærket, at systemet fungerede med en betydelig forsinkelse, årsagen til forsinkelsen kunne ikke fastslås [30] .

Vejrforhold

Ulykken skete under et tordenvejr med kraftig regn. Her henledes opmærksomheden på ligheden med den katastrofe, der indtraf for 12 år siden i Kenner ( 9. juli 1982 , nær New Orleans ( Louisiana )), da en Pan American Boeing 727 , mens den klatrede i et tordenvejr, også begyndte at falde og styrtede ind i byen. Så, under efterforskningen, opstod spørgsmålet om virkningen af ​​kraftig regn på piloteringen, fordi dråber på en eller anden måde kan sømme flyet til jorden, og vandstrømmen på vingen forværrer aerodynamikken noget. Derfor blev der i løbet af de næste 10 år (indtil 1992) udført en række vindtunneltests, hvis resultater konkluderede, at kraftig regn kan føre til en stigning i flyets vægt og forværre dets aerodynamik, hvilket kan forårsage et fald. i hastighed og et fald i løft. Men denne indflydelse var relativt lille og bidrog kun til udviklingen af ​​nødsituationen, men forårsagede ikke katastrofen. Derfor hed årsagen til katastrofen i Kenner stadig vindskydning [31] .

I tilfældet med Charlotte-katastrofen viste tests, at kraftig regn kunne føre til et fald i løft med op til 15 %. Også kraftig regn kan deaktivere motorer, som det var tilfældet 17 år tidligere under New Hope-katastrofen ( 4. april 1977, Georgia ) . Et tjek af motorerne om bord på N954VJ viste dog, at de fungerede normalt på katastrofetidspunktet, og at der ikke var noget fald i trækkraften. Det blev konkluderet, at den kraftige regn ikke kunne føre til katastrofe [32] .

Katastrofens kronologi

Baseret på vidneudsagn fra besætningen og registreringerne af flyveregistratorerne var NTSB-efterforskerne i stand til at tegne følgende billede af begivenhederne [32] [33] [34] :

18:39:43 Chassis produceret .
18:41:41 Flapperne er forlænget til 40° .
Med en angivet hastighed på 272 km/t kommer foringen ind i glidebanen .
18:41:54 FAC Tænd for vinduesviskerne.
18:41:57 Flyet kommer ud i kraftig regn .
18:41:58 2P Der er nu ti noder.
18:42:06 FAC Okay, du har plus tyve.
18:42:14 FAC Vi går til anden runde. Gå til højre. (Fly på dette tidspunkt i en højde af 61 meter følger en kurs på 170 ° med en hastighed på 264 km/t)
18:42:17 FAC Maksimal effekt.
18:42:18 2P Ja, maksimal effekt.
Motorer øger effekten .
18:42:19 FAC Klapper ved femten [grader].
18:42:21 Flapperne er indstillet i en vinkel på 15°. Samtidig møder flyet en modvind på 64 km/t og kommer ind i en downdraft med en lodret hastighed på 9 m/s. Den angivne hastighed på dette tidspunkt er 255 km/t og begynder at falde hurtigt .
18:42:22 FAC Fra dig selv, træk fra dig selv. (Hjelmene viger frem (“væk fra sig selv”))
18:42:23 Trykforholdet i motorerne (EPR) når en værdi på - 1,82 (normen for go-around er 1,93) .
18:42:23 Når du laver et sving, når det højre rulle 17° .
18:42:25 Den maksimale stigningshastighed er nået - 460 m / min, hældningsvinklen nåede 15 ° og begyndte at falde, den angivne flyvehastighed faldt til 222 km / t .
18:42:26 Næsen hæves kun med 6° og fortsætter med at falde, fremadhastigheden er mindre end 222 km/t, modvinden er aftaget til 37 km/t og aftager fortsat hurtigt .
18:42:27 Flyet når en maksimal højde på 110 meter og begynder at falde .
18:42:28 Lydadvarsel GPWS "WHOOP! HOOP! TERRÆN!
18:42:28 FAC Strøm! (Højde 100 meter ved fremadgående hastighed 214 km/t)
18:42:31 Næsen går ned med 5°, flyet begynder at falde med en lodret hastighed på 610 m/min .
18:42:32 EPR for motorer når 1,99-2,09 .
18:42:33 Rattet begyndte at ryste (fare for at gå i stå). Fremadgående hastighed når 253 km/t .
18:42:35,6 Anslagslyd (Ved en hastighed på 262 km/t rører et rutefly, der flyver i en kurs på 214° med en positiv stigningsvinkel på 5° og med en højre bred på 4° jorden, efter at have oplevet en tredobbelt overbelastning)

Årsager til katastrofen

Den endelige rapport fra NTSB-undersøgelsen blev frigivet den 4. april 1995.

NTSB-konklusioner [35] [36] [37]
  1. Besætningen var korrekt certificeret, havde de nødvendige kvalifikationer til flyvningen, og resten før arbejdet overholdt de fastsatte regler.
  2. Der er ingen tegn på medicinske eller fysiologiske faktorer, der kan påvirke besætningens ydeevne negativt.
  3. De flyveledere, der styrede flyvningen, havde de nødvendige certificeringer og kvalifikationer til at udføre deres arbejde fuldt ud.
  4. Flyet havde de nødvendige certifikater, var udstyret og vedligeholdt i overensstemmelse med de fastsatte regler og forskrifter.
  5. Der er ingen beviser for, at der var en funktionsfejl eller fejl i driften af ​​kontrolsystemerne eller flystrukturen om bord før styrtet, hvilket kunne føre til oprettelsen af ​​en nødsituation.
  6. I modsætning til flyvekontrolmanualerne modtog besætningen på Flight 1016 ikke en opdateret vejrrapport fra ATIS (Zulu), som indeholdt information om tordenvejr og kraftig regn.
  7. Charlotte/Douglas Lufthavn havde stadig ikke Doppler vejrradar installeret. Men vejrinformationen, der vises på konventionelle radarer, kan være ganske nyttige for flybesætningen.
  8. Det faktum, at varslingssystemet for vindforskydning ikke fungerede, var kun på katastrofedagen og skyldes ikke den uheldige placering af dets sensorer, som "ikke lagde mærke til" den nordøstlige vind.
  9. Flyvelederens overtrædelser af de etablerede procedurer og kommunikationsproblemer i lufthavnen førte til, at besætningen ikke rettidigt modtog yderligere information om vanskelige vejrforhold i lufthavnsområdet og på landingsvejen.
  10. Det faktum, at besætningen alligevel besluttede at fortsætte indflyvningen under vanskelige vejrforhold, kan være forårsaget af vejrdata modtaget fra besætninger, der landede på RWY 18R foran dem.
  11. Da Flight 1016 kom ind for at lande, rasede et tordenvejr allerede over flyvepladsen på det tidspunkt, ledsaget af mikroudbrud .
  12. Vindforskydningsadvarselssystemet var designet til mikroudbrud ved 159 km/t, men N954VJ blev udsat for et mikroudbrud med en anslået hastighed på 112 km/t i hele 15 sekunder.
  13. På grund af mangler i softwaren installeret i computeren ombord, blev besætningen ikke advaret om vindskydning i tide.
  14. Uvidende om, at de var på vej ind i et mikroburst, instruerede piloten andenpiloten om at fortsætte på en normal tilgang i stedet for at begynde at forlade mikroburst.
  15. Co-piloten udførte en re-entry approach ved en pitch vinkel på 15°; men motorerne overføres samtidig til en effekt, der er lavere end den installerede. Det var først, da næsen faldt 5°, at piloterne indså, hvor kritisk situationen var.
  16. Forsøg viste, at flyet ved en pitchvinkel på 15° kunne køre rundt, hvis motorerne i overensstemmelse med etablerede procedurer blev skiftet til indstillet tilstand, og landingsstellet blev fjernet.
  17. US Federal Aviation Administration og ledelsen af ​​USAir vidste, at træningen af ​​flyvebesætninger blev gennemført med overtrædelser, og de regler, flyselskabet udstedte, levede ikke op til kravene, men de foranstaltninger, der blev truffet, hjalp ikke med at løse dette problem.
  18. Passagererklæringen blev ikke udstedt i overensstemmelse med reglerne, herunder to babyer, der sad på voksnes skød.

NTSB kom også til den konklusion, at katastrofen i Charlotte skyldtes følgende faktorer [37] :

  1. Besætningen besluttede at fortsætte landingstilgangen under vanskelige vejrforhold, tilbøjelige til at skabe mikroudbrud.
  2. Piloterne genkendte ikke vindskæringen og faren ved situationen i tide.
  3. Besætningen indstillede ikke motorerne til den krævede effekt og udførte ikke omløbsproceduren, som var nødvendig under vindforskydningsforhold.
  4. Oplysninger om farlige vejrforhold og vindforskydning blev ikke transmitteret i realtid, controllerne bragte det ikke til besætningerne rettidigt, derfor under betingelserne med et hurtigt udviklende tordenvejr og komme ind i et mikroudbrud, var en go-around ikke startet i tide.

Tilknyttede faktorer blev navngivet [37] :

  1. Manglende kontrol over arbejdet i lufthavnens ekspeditionstjeneste, herunder flyvelederen, anmodede ikke om oplysninger fra vejrradaren og overførte dem ikke til flybesætningen.
  2. Observatøren ved lufthavnens kontroltårn informerede ikke flyvelederne i alle sektorer og kontrollerede ikke, at de kender og forsyner besætningerne med rettidig information om horisontal sigtbarhed, herunder på landingsbanen, samt om det høje niveau af vindforskydningsfare.
  3. USAirs procedurer fulgte ikke etablerede standarddriftsprocedurer.
  4. Svagheder ved et advarselsprogram for vindforskydning, der ikke advarede om fare ved indtræden i et mikroudbrud.

Kulturelle aspekter

Nedstyrtningen af ​​USAir Flight 1016 er med i sæson 17 af den canadiske dokumentar-tv-serie Air Crash Investigation i episoden Caught in a Storm in the Sky .

Se også

Lignende flystyrt

Noter

Kommentarer

  1. Herefter omtalt som North American Eastern Daylight Time - EDT
  2. Arbejdede under USAir Express-mærket
  3. Engelsk.  SOPHE - DPRS af kurs-glidebanesystemet af strimmel nr. 18R
  4. Vi taler om besætningen på USAir Fokker F28 -flyet, som opererede flyvning US677 og landede 4 minutter før transmissionen af ​​denne meddelelse
  5. Dette fly var også ejet af USAir; han, der udførte flyvning US984, kom ind på landingsbanen "18 højre"

Kilder

  1. 1 2 3 4 Beretning , s. elleve.
  2. N954VJ USAIR MCDONNELL DOUGLAS DC-9-30
  3. REGISTRERINGSOPLYSNINGER FOR N954VJ (US AIR) DC-9- - PlaneLogger . Dato for adgang: 15. januar 2017. Arkiveret fra originalen 16. januar 2017.
  4. 1 2 3 Beretning , s. 37.
  5. FOR PASSAGERER AF FLYT 1016, EN TILFældig skæbne - The Washington Post . Dato for adgang: 15. januar 2017. Arkiveret fra originalen 16. februar 2017.
  6. 12 Beretning , s . ti.
  7. 12 Beretning , s . otte.
  8. 12 Beretning , s . en.
  9. 1 2 3 Beretning , s. 2.
  10. 1 2 3 4 Beretning , s. 3.
  11. 1 2 3 Beretning , s. fire.
  12. 12 Beretning , s . 5.
  13. Beretning , s. 6.
  14. 12 Beretning , s . 16.
  15. Beretning , s. 17.
  16. Beretning , s. atten.
  17. Beretning , s. 19.
  18. Beretning , s. tyve.
  19. Beretning , s. 7.
  20. Beretning , s. 33.
  21. Beretning , s. 34.
  22. Beretning , s. 21.
  23. 12 Beretning , s . 38.
  24. Beretning , s. 41.
  25. Beretning , s. 42.
  26. Beretning , s. 12.
  27. Beretning , s. 13.
  28. Beretning , s. fjorten.
  29. 12 Beretning , s . femten.
  30. Beretning , s. 88.
  31. Beretning , s. 43.
  32. 12 Beretning , s . 44.
  33. Beretning , s. 45.
  34. Beretning , s. 46.
  35. Beretning , s. 118.
  36. Beretning , s. 119.
  37. 1 2 3 Beretning , s. 120.

Litteratur

Links