| United Air Lines Flight 389 | |
|---|---|
| Boeing 727-22 United Air Lines | |
| Generel information | |
| datoen | 16. august 1965 |
| Tid | 21:20 CDT |
| Karakter | Kollision med jorden under kontrolleret flyvning (faldt i vandet) |
| årsag | Fejlfortolkning af flyveledere |
| Placere | Lake Michigan , 31 km øst for Lake Forest ( Illinois , USA ) |
| Koordinater | 42°15′02″ s. sh. 87°27′56″ W e. |
| død |
|
| Fly | |
| Model | Boeing 727-22 |
| Flyselskab | United Airlines |
| Afgangssted | LaGuardia , New York |
| Bestemmelsessted | O'Hare , Chicago |
| Flyvningen | UA389 |
| Tavlenummer | N7036U |
| Udgivelses dato | 18. maj 1965 (første flyvning) |
| Passagerer | 24 |
| Mandskab | 6 |
| død | 30 (alle) |
| Overlevende | 0 |
Boeing 727-styrtet på Lake Michigan er et United Air Lines (UAL) Boeing 727-22 passagerflystyrt, der fandt sted sent mandag aften den 16. august 1965 på Lake Michigan . Passagerflyet var ved at gennemføre en passagerflyvning fra New York til Chicago og var på vej , og besætningen rapporterede tilbage til jorden for at besætte og opretholde 1,8 km højde. Men et minut senere styrtede flyet i søen og eksploderede og dræbte 30 mennesker [1] . Første Boeing 727- ulykke .
Boeing 727-22 med registreringsnummer N7036U (fabrik - 18328, seriel - 146) ifølge rapporten fra National Transportation Safety Board blev frigivet den 3. juni samme 1965 . Ifølge andre kilder er dette faktisk den dato, hvor N7036U-boardet ankom til United Air Lines , og ruteflyet foretog sin første flyvning to uger tidligere - den 18. maj . Flyet var udstyret med tre Pratt & Whitney JT8D-1 turbofan (bypass) motorer . På ulykkestidspunktet var venstre og højre motorer de samme som dem, der var installeret af producenten og havde en driftstid på 610 timer; den midterste motor ( #2 ) blev installeret den 5. juli 1965 og havde en samlet køretid på 344 timer. Ingen af motorerne gennemgik større reparationer på grund af kort driftstid. Med en "alder" på 3 måneder, inklusive 2 en halv måned hos flyselskabet, havde flyet en samlet driftstid på 611 timer, inklusive 125 timer fra sidste vedligeholdelse og 16 timer fra sidste kontrol [2] [3] [4] .
Fra kommentarerne til flyet i løbet af dets drift kan der noteres en række registreringer af overtrædelser i driften af autopiloten , som kogte ned til det faktum, at autopiloten ikke korrigerede vinklen på stabilisatoren ved styring af stigningen vinkel. Men ifølge de samme optegnelser førte dette ikke til vanskeligheder med at styre et passagerfly. I alt blev syv kontrolkanaler testet, og fem af dem viste sig at være tilfredsstillende. Den sidste test af autopiloten blev udført den 15. august i Los Angeles , altså dagen før styrtet, mens der ikke var yderligere noter i flyets tekniske log herom. Også i loggen var der tre poster, der ikke blev elimineret: om den ikke-fungerende lyskontakt på instrumentbrættet, kabineluftblandingsventil og bordlås. Besætningen, som ankom til New York med dette fly, havde ingen kommentarer til flyvningen. I LaGuardia Lufthavn kontrollerede teknikere efter anmodning fra det overdragende mandskab flyet for skader fra lynnedslag, samt tilstanden af dæk nr. 1 . Ifølge resultaterne af testen blev der ikke fundet spor efter lynnedslag, og dækket var i orden [2] [3] .
Inden den skæbnesvangre flyvning blev der hældt 2.443 liter jetbrændstof i tankene, hvilket bringer den samlede mængde brændstof om bord på 4.950 liter. Flyets samlede startvægt blev anslået til 123.013 pund ( 55.798 kg ) ved en balance på 26,2% MAH , hvilket var inden for det tilladte område [3] .
På denne dag udførte flyet en passagerflyvning på ruten Los Angeles - Sacramento - Reno - Denver - Chicago - New York og landede sikkert i LaGuardia Lufthavn . Dernæst skulle han operere et planlagt passagerfly UA389 til Chicago , som skulle passere på flyveniveau 350 ( 35.000 fod eller 10,7 km) under radarkontrol. Flybesætningen ankom en time før det forventede tidspunkt for afgang, stewardesserne ankom med fly fra Chicago. Ifølge øjenvidner så besætningsmedlemmerne godt ud før flyvningen, intet usædvanligt blev bemærket i deres opførsel eller udseende. Klokken 19:52 [* 1] med 24 passagerer og 6 besætningsmedlemmer om bord lettede passagerflyet til Chicago, og kl. 20:11:35 rapporterede besætningen, at de havde taget flyveniveau 350. Det anslåede ankomsttidspunkt ved O 'Hare Lufthavn (Chicago) blev anslået til 21:27. Kl. 20:12 skiftede Flight 389 til Chicagos flyvekontrol og rapporterede at flyve ved FL 350, hvortil flyvelederen i Chicago godkendte det for at følge til O'Hare via Pullman og Northbrook radiofyr , mens FL 350 blev bibeholdt. besætningen bekræftede modtagelsen af oplysninger og bekræftede hans radarkontakt [8] .
Klokken 21:03 instruerede Chicago Control Center Flight 389 om at begynde sin nedstigning til FL 240 ( 24.000 fod eller 7,3 km) i 310 (9,4 km). Som svar rapporterede de fra flyet: ... faldende til [niveau] to fire nul, efterlader [højde] tre fem [tusind fod] . 21:06 gav flyvelederen tilladelse til at fortsætte nedstigningen til en højde af 14.000 fod (4,3 km) og indstille højdemålerne til O'Hare-flyvepladsens niveau - 29,90 tommer. Piloterne bekræftede straks modtagelsen af oplysningerne, og på dispatcherens anmodning rapporterede de, at de netop havde passeret flyveniveau 280 (8,5 km). 21:09 gav flyvelederen i Chicago-centret instruktioner om at skifte til indflyvningskontrollørens frekvens, og derefter rapporterede flyet et fald fra flyveniveau 260 (7,9 km) til 140. Faktisk af alle meddelelser fra flyet, dette var det sidste, hvor det blev kaldt højde. 21:11 modtog besætningen tilladelse til at fortsætte med at falde til 6.000 fod (1,8 km) [9] .
21:18:35 blev Flight 389 overdraget til indflyvningskontrol i Chicago. Flyet befandt sig på det tidspunkt ved Sturgeon [* 2] krydset , og klokken 21:18:38 blev dets blus observeret et par miles øst for dette kryds. Klokken 21:19:36 befandt passagerflyet sig allerede to til tre miles vest for Sturgeon-krydset, da besætningen kontaktede indflyvningskontrolløren og bekræftede radarkontakt, hvorefter de blev ryddet til at passere Northbrook i en kurs på 240°, mens de holdt en højde på 6000 fod. Indflyvningskontrolløren rapporterede også, at instrumentindflyvningen ville blive udført på landingsbanen "14 højre" (14R) i O'Hare lufthavn og gav en opdateret højdemålerindstilling til flyvepladsens niveau - 29.92. Da det senere blev etableret med stemmen, blev kommunikationen med flyvelederen udført af luftfartøjschefen, som forkert navngav den nye højdemålerindstilling, så flyvelederen måtte rette den, hvorefter luftfartøjschefen navngav de korrekte værdier [9] . Denne radioudveksling sluttede kl. 21:20:03 og var den sidste med N7036U [10] .
På dette tidspunkt passerede en næsten stationær front over Lake Michigan . Himlen var delvist overskyet med en base på 10.000 fod (3 km), sigtbarhed blev anslået til 7 til 10 miles, vindhastigheder på 4 til 6 knob, en lufttemperatur på 23 ° C med et dugpunkt på 21 ° C , kl. en højde på omkring ising blev observeret ved 14.000 fod (4,3 km) . Selvom der var tordenvejr på vejrradarer, var der ingen tordenvejrsaktivitet i området for hændelsen. Der er heller ingen beviser for, at Flight 389 fløj gennem et tordenvejr ved indflyvning. Ifølge vidneudsagn fra besætningen på Boeing 707 -flyet , som fulgte 30 miles bag Flight 389, fandt udgangen fra skyerne sted i en højde af 8000 - 10.000 fod (2,4-3,0 km) og 15-20 (25-30 km) ) miles fra kysten, mens den falder ind i zonen med nedbør og let turbulens. Ifølge chefen for 707. var sigtbarheden "vag og utydelig." Co-piloten indikerede, at vandet var synligt, selvom tågen sneg sig over det, og kystlysene var også synlige [11] .
Ifølge data fra militære radarer, som var mere moderne end civile, var der kun to luftbårne objekter i området, som bevægede sig fra øst til vest. Den første, betegnet A039, var på 16.500 fod (5 km); den anden, betegnet som K047 og placeret lidt mod syd - i en højde af omkring 2000 fod (600 meter). Flight 389 havde på dette tidspunkt netop modtaget fra flyvelederen for at opretholde en højde på 6000 fod (1,8 km). Så øjenvidner på både og på den vestlige bred af Lake Michigan så en ildkugle dukke op nær vandoverfladen. Disse vidner bestemte tidspunktet for boldens fremkomst til 21:20. Andre vidner, som kun kunne tegne et generelt billede, angav tidspunktet for eksplosionen i området fra 21:00 til 21:30. Det var N7036U, som faldt i en sø 47,4 km øst-nordøst for O'Hare Lufthavn ved 42°15′02″N. sh. 87°27′56″ W d. , hvor dybden nåede 576,8 fod (175,8 meter). Ved sammenstød med vandet eksploderede flyet, og alle 30 personer om bord blev dræbt [10] [12] . Dette er det første styrt i Boeing 727'erens historie [13] .
Eftersøgningsarbejde på ulykkesstedet blev udført fra den 17. juni til den 25. september 1965, og arbejdet med at genoprette flystrukturen blev afsluttet den 21. december samme år. I alt blev affald rejst med en samlet masse på omkring 82% af flyets struktur. Derudover var det muligt at finde alle de døde. Flyrecorderne blev fundet, men de blev stærkt beskadiget ved sammenstødet, og magnetbåndsdataene kunne ikke gendannes [14] [15] .
Motordesign blev restaureret, og efter at have studeret dem blev det konkluderet, at alle tre motorer blev ødelagt som følge af kollisionen. Der var heller ingen tegn på overtrædelser i driften af brændstofsystemet [16] [17] [18] . Undersøgelse af elementer i kabine og kabine afslørede ikke sodpartikler, hvilket tydede på, at der ikke var brand om bord. Også fraværet af en brand om bord blev også bevist af positionerne af ventilationssystemets kontakter, ifølge hvilke lufttrykket i kabinen blev opretholdt af automatisering. Autopilotpanelet blev gendannet og fandt ud af, at autopiloten var tændt, styrekontrollen var lidt til venstre for midten, elevator- og skeerroerkontaktene var i midterpositionen mellem tændt og slukket, højdekontakten var slukket. Elevatorens og stabilisatorens servomekanismer viste sig at kunne betjenes, i stødøjeblikket blev stabilisatoren indstillet i en vinkel på +0,6°, elevatoren - ved +3,4° [19] . Kontrol af elektriske systemer afslørede ikke tegn på nedbrud, overophedning eller brand; elektriske generatorer var i god stand [20] . Styresystemerne til skevrider, elevatorer og ror fungerede også normalt før sammenstødet [21] .
Begge kunstige horisonter blev fundet og restaureret. Men en af dem viste en højre bred på 74 °, og den anden - en venstre bred på 53 °. Derudover viste den anden kunstige horisont en hældningsvinkel på +5 °, det vil sige, at flyet faldt i vandet med næsen opad. Kursusindikatoren blev restaureret og på standen viste en kurs på 251° med en faktisk 260°. Begge navigationsmodtagere blev gendannet, mens den ene af dem blev sat til en frekvens på 390 kHz, og den anden til 780 kHz [22] . Kontrol af højdemålerne afslørede ikke deres funktionsfejl; der var ingen kommentarer til dem tidligere. Co-pilotens højdemålertryk blev indstillet mellem 29,91 og 29,92 [23] [24] . Som en del af afprøvningen af højdemålerhypotesen blev der gennemført en undersøgelse af B-727-piloter, som blev stillet ét spørgsmål: Har du nogensinde observeret højdemåleraflæsninger, der halter eller hænger ved lav højde i fugtig luft, især efter at være faldet fra stor højde og i høj flyvehastighed gennem nedbør med tegn på isdannelse? Piloter har udtalt, at der har været tilfælde af, at højdemålere har svinget eller sat sig fast, men dette blev kun observeret i højder over 20.000 fod (6,1 km), mens højdemålerne under begyndte at fungere normalt. En undersøgelse af pilotuddannelsesprogrammet hos United afslørede ikke huller, der kunne føre til fremtidige vanskeligheder med at styre flyet. Flyselskabets piloter karakteriserede dette program positivt. Desuden indikerede manualerne, at hurtige nedstigninger i lav højde burde undgås [25] .
På baggrund af de tilgængelige data kom kommissionen til den konklusion, at vejret ikke forårsagede katastrofen. Selvom der blev observeret isdannelse i skyerne, førte det ikke til tab af kontrol eller instrumentfejl. Det observerede tordenvejr var væk fra hændelsens område. Kollisionen med selve vandet skete under gode vejrforhold, og passagerflyet faldt med højre bred og hævet næse ved en faktisk kurs på omkring 256° [26] . Det højrefløjede fly var det første, der styrtede i vandet i høj fart, mens flyet drejede skarpt mod højre, og flyet kollapsede. Vand kom ind i den midterste motor og førte til dens fejl, og den højre motor blev revet helt af. Den højre nederste del af flykroppen kollapsede også. Flyet gled hen over vandoverfladen, mens det drejede mod højre, hvorefter den venstre motor også adskilte [27] . Selve flyet var i en ren flyvekonfiguration før kollisionen med vand, det vil sige med tilbagetrukket landingsstel, klapper og lameller [28] . Der var ingen rapporter til jorden om funktionsfejl eller problemer om bord. Systemtjek afslørede ikke nogen tegn på brand om bord, motorfejl eller funktionsfejl i rulleroeren og elevatordrevet [29] [30] . Anti-isningssystemet blev slukket i det øjeblik, hvor vandet stødte. Generelt opstod selve katastrofen på grund af det faktum, at flyet begyndte at udføre en normal nedstigning fra en højde på 6000 fod [31] .
Kontrol af højdemålerne viste, at de var indstillet til det korrekte tryk. Selvom chefens højdemåler ikke var sat til 29,92, men til 29,90, ville dette kun føre til en overvurdering af aflæsningerne med kun 30 fod (9 meter). En undersøgelse af piloternes sygehistorier afslørede heller ikke, at nogen af dem kunne være blevet uarbejdsdygtige, følelsesmæssigt og mentalt var de ret stabile. Ja, og hele flyvningen fra New York til begyndelsen af nedstigningen var den mest almindelige, at dømme efter rapporterne på jorden [32] . Data fra militærradarer indikerede, at der var to fly mere i området, men de var i forhold til Flight 639 med et betydeligt højdeinterval, og derfor var der ingen trussel om en kollision [33] . Ifølge vidneudsagn fra besætningen på et andet fly (B-707), i en højde af 6000 fod, skulle besætningen på Flight 389 have været under skyerne og endda set kystlysene. Hvis man antager, at besætningen rent faktisk udjævnede sig ved 6.000 fod og fortsatte deres nedstigning efter den sidste radioudveksling, så givet at de ramte vandet ca. 21:20:38, viser det sig, at nedstigningen i 35 sekunder (21:20: 03— 21:20:38) fandt sted ved en lodret hastighed på 9430 fod i minuttet (2874 m/min eller 48 m/s) [34] [35] .
Under undersøgelsen blev der fremlagt en version om, at ulykken skete på grund af pilotfejl. Da det er ret almindelig praksis i flyselskaber, når piloten udføres af andenpiloten, og luftfartøjschefen forhandler med jorden, er det muligt, at andenpiloten fejlagtigt aflæser højdemålerens aflæsning ikke som 6000, men som 1 6000, og fortsatte derfor med at dale. Kommandøren på det tidspunkt forsøgte at skifte til en visuel flyvning og blev distraheret fra instrumenterne og bemærkede derfor ikke en fejl i "pravak'ens" handlinger [36] . Da besætningen etablerede kontakt med indflyvningskontrolløren, var det faktisk ikke i en højde af 6000 fod, men tre til fire gange lavere - i 1500-2000 fod, og det var det samme K047-objekt, som militæret så på deres radarer [37 ] .
Den 19. december 1967 udsendte National Transportation Safety Board en endelig rapport, hvorefter styrtet sandsynligvis skete på grund af, at besætningen ikke stabiliserede flyet i den angivne højde på 6000 fod, men fortsatte med at falde. På grund af manglen på objektive data kunne kommissionen ikke fastslå årsagen til sådanne handlinger fra besætningen [38] .
| |
|---|---|
| |
| |