| Akut dystoni | |
|---|---|
| Mand med lægemiddeldystoni | |
| ICD-10 | G24.0 _ |
| ICD-9 | 333,72 |
| SygdommeDB | 17912 |
Akut dystoni ( tidlig dyskinesi ) er en tidlig ekstrapyramidal komplikation af antipsykotisk (neuroleptisk) terapi , manifesteret ved ufrivillige bevægelser i form af spastiske sammentrækninger af individuelle muskelgrupper i hele kroppen [1] . Det er karakteriseret ved langsomme ( toniske ) eller gentagne hurtige ( klonisk-toniske ) bevægelser, der forårsager rotation, fleksion eller forlængelse af stammen og lemmerne med dannelsen af patologiske stillinger [2] . Akut dystoni kan også opstå som et resultat af at tage metoclopramid [3] og andre antiemetika [4] , tetrabenazin [5] , nogle gange som følge af at tage antidepressiva [4] [6] [7] , antiepileptika , antimalariamidler, kokain [4 ] ] .
Risikofaktorer for udvikling af akut dystoni omfatter ung alder (under 30), mandligt køn, en historie med akut dystoni , organisk hjerneskade, hypocalcæmi , alkoholisme [2] [8] , hypothyroidisme og hypoparathyroidisme [1] , kokainbrug [4 ] ] . Akut dystoni udvikler sig oftest inden for de første 5 dage efter påbegyndelse af et antipsykotikum eller øget dosis [2] . De fleste tilfælde udvikler sig inden for de første 48 timer ("48 timers syndrom") [9] . Nogle gange opstår dystoni i forbindelse med afskaffelse af en antikolinerg korrektor eller skift fra oral administration af et antipsykotikum til parenteral . Depotlægemidler administreret intramuskulært er meget mere tilbøjelige til at forårsage denne komplikation end orale midler [2] ; høje doser er også en risikofaktor [10] . Metoclopramid er mere tilbøjelige til at forårsage akut dystoni hos kvinder. Generel lægemiddeldystoni er mere almindelig hos børn [3] . Hos unge, fysisk raske individer (især unge mænd) kan dystoni forekomme selv efter en enkelt dosis af et antipsykotikum [11] . Risikoen for dystoni øges ved samtidig indtagelse af alkohol, følelsesmæssige traumer, træthed [5] .
Risikoen for hyperkinese er omvendt proportional med neuroleptikaets evne til at blokere M-cholinerge receptorer og sandsynligvis serotoninreceptorer [5] . Med en høj intensitet af terapi og brug af meget potente lægemidler med høj affinitet for dopaminreceptorer er sandsynligheden for dyskinesi større [1] . Signifikant mindre tilbøjelige til at forårsage akut dystoni er typiske antipsykotika med lav affinitet til dopaminreceptorer og meget sjældent atypiske antipsykotika [10] . Dystoni kan være forårsaget af trifluoperazin (triftazin), chlorpromazin (chlorpromazin), selvom disse lægemidler på samme tid undertiden anvendes i behandlingen af haloperidol -induceret dystoni . Oculomotoriske kriser, spastisk torticollis , trismus er mere karakteristiske for periciazin (neuleptil) og er relativt sjældne ved brug af risperidon (rispolept) [8] .
Dystoni opstår normalt i en periode med faldende antipsykotisk koncentration mod slutningen af den næste dosis og er tilsyneladende forbundet med en stigning i syntesen og frigivelsen af dopamin og/eller med en stigning i følsomheden af dopaminreceptorer, der udvikler sig som en reaktion til blokering af receptorer af et antipsykotikum [8] .
Det er fortsat uklart, om akut dystoni er en hypodopaminerg eller hyperdopaminerg tilstand (om den er forårsaget direkte af hæmningen af dopaminerg transmission af antipsykotika, eller om en kompenserende stigning i syntesen og frigivelsen af dopamin opstår som reaktion på denne hæmning). Af særlig betydning i patogenesen af akut dystoni kan være en ubalance mellem aktiviteten af de direkte og indirekte veje forbundet med varierende grader af aktivering eller omvendt blokade af dopaminreceptorer. Den høje effektivitet af antikolinergika i behandlingen og forebyggelsen af dystoni indikerer en væsentlig rolle for hyperaktiviteten af cholinerge neuroner og en ubalance mellem de dopaminerge og cholinerge systemer . Udviklingen af akut dystoni kan også afhænge af det intracellulære niveau af antipsykotikummet: det er blevet vist, at med omtrent det samme indhold af antipsykotikum i plasma var indholdet i erytrocytter hos patienter med dystoni 6 gange højere end hos patienter uden dystoni. [5]
Det kliniske billede af akut dystoni er karakteriseret ved en pludselig indtræden med udvikling af dystoniske spasmer i musklerne i hoved og nakke. Uventet, trismus eller tvungen åbning af munden, fremspring af tungen, voldsomme grimasser, torticollis med at dreje eller kaste hovedet tilbage, stridor [2] . I nogle tilfælde rapporterer patienterne om et subakut (inden for 4-6 timer) udseende af "fortykkelse" af tungen eller synkebesvær [12] ; taleforstyrrelser, sløret og vanskelig tale kan også observeres [13] . Mulig laryngospasme [10] , pharyngospasme [9] , akut luftvejsobstruktion [14] .
En række patienter har okulogeriske kriser , som viser sig ved en voldelig venlig bortførelse af øjeæblerne , der varer fra flere minutter til flere timer. Oftest ruller øjnene op - så kun sclera forbliver synlige , men nogle gange noteres også konvergens af øjeæblerne, sjældnere tages de op og ud eller ned. Under okulogyriske kriser klager patienter ofte over sløret syn eller dobbeltsyn. Ved en viljeindsats kan de vende øjeæblerne tilbage til midterpositionen, men kun i meget kort tid. [5] Nogle patienter har blefarospasme eller udvidelse af de palpebrale fissurer (popping eye fænomen). [2]
Med involvering af kropsmusklerne kan opisthotonus , lumbal hyperlordose og skoliose udvikle sig . I nogle tilfælde observeres det skæve tårn i Pisa syndrom - tonisk laterofleksion af kroppen [2] (fleksion af kroppen i én retning med aksial rotation af kroppen) [15] . Dystonisk stilling af lemmerne med deres forlængelse og rotation er sjælden. [5]
Motoriske lidelser kan være lokale og forekomme i typiske områder, som påvirker en isoleret gruppe af muskler, eller generaliserede, ledsaget af generel motorisk excitation med påvirkninger af frygt, angst, indsnævring af bevidsthed og autonome lidelser ( rigtig sved , hypersalivation , tåredannelse, vasomotoriske reaktioner, osv.) [8] . Nogle forskere skelner mellem fokal dystoni (en enkelt del af kroppen, såsom torticollis), segmental (to eller flere dele af kroppen med en enkelt innervation) og generaliseret (som påvirker en betydelig del af skeletmusklerne ) [1] .
Dystoniske spasmer er frastødende og svære at bære [10] . Ofte er de smertefulde [5] . Nogle af dem (såsom laryngospasme - dystoni i strubehovedets muskler ) er livstruende [10] . Muskelspasmer er nogle gange så udtalte, at de kan forårsage forskydninger af leddene [12] - i særdeleshed det temporomandibulære led . Mulige komplikationer såsom knækkede tænder, alvorlig skade på tungen. [16]
Derudover observeres ofte milde tilfælde af dystoni, kun manifesteret ved reduktion af underkæben , besvær med at tale eller synke, let øjenæbler opad, fornemmelsen af en klump i halsen og fortykkelse af tungen (i mangel af andre symptomer) [5] .
Symptomer på akut dystoni [1] [5] [2] [10] [14] [17] [9]| Nakke | Anterocollis (nedad med hagen adduceret) Retrocollis (hovedet vippes bagud) Laterocollis (skuldertilt) Torticollis (hoved til skulder rotation ) Opisthotonos (inklusive spinalmuskler) |
| Sprog | rotation fremspring tilbagetrækning lateral afvigelse tunge hypertonicitet |
| Kæbe | knugende (trismus) gabende grimasser |
| Hals og strubehoved | laryngospasme faryngospasme stridor lidelser i vejrtrækning, tale og synke, op til luftvejsobstruktion |
| øjenmuskler | øjets afvigelse opad (muligvis sammen med lateral) eller nedadgående konvergens blefarospasme udvidelse af palpebrale fissurer |
| Vertebrale muskler | skoliose opisthotonus lændehyperlordose skæve tårn syndrom læner sig fremad |
| lemmer | hyperpronation fleksion af hånden metacarpo-phalangeal fleksion/ekstension underekstremitet extension adduktor spasmer plantar fleksion med inversion dorsalfleksion med eversion |
Diagnosen af akut dystoni forårsaget af at tage antipsykotika er etableret i overensstemmelse med den amerikanske DSM-IV klassifikation :
Pludseligheden, dramaet og bizarheden af hyperkinesis fører ofte til en fejlagtig diagnose af hysteri , stivkrampe eller epilepsi [8] , i nogle tilfælde - infektionssygdomme i centralnervesystemet ( meningitis , encephalitis , etc.) [17] . Dystoni kan også forveksles med manifestationer af bizarre manerer hos patienter eller for tegn på en forværring af psykose [18] .
Nøjagtig rettidig diagnose ved akut dystoni er af stor betydning, da den fejlagtige vurdering af symptomer som en forværring af psykose indebærer en stigning i dosis af antipsykotikumet, mens det tværtimod er nødvendigt at reducere dosis eller ordinere antiparkinsonmedicin. Parenteral forsøgsadministration af antiparkinsonmedicin (såsom benztropin ) kan hurtigt standse manifestationerne af dystoni og dermed hjælpe til mere præcist at bestemme diagnosen [18] .
Derudover bør differentialdiagnosen af akut dystoni stilles med paroxysmal ikke-kinesiogene dyskinesier , hypocalcæmi - inducerede muskelspasmer , pludselig seponering af benzodiazepiner og barbiturater . Nogle gange er akut dystoni fejldiagnosticeret hos patienter med subluksation i atlanto - aksialleddet eller kæbeleddet, men der er også omvendte tilfælde. Hos patienter med dystoni er det også vigtigt at udelukke akutte infektionssygdomme i centralnervesystemet , traumatisk hjerneskade , cerebrovaskulær sygdom , multipel sklerose , neurosyfilis eller volumetriske læsioner i hjernen: alle disse sygdomme, der påvirker de basale ganglier eller mellemhjernen , nogle gange forårsage akut udviklende dystoni. [5]
Årsagen til isolerede okulogyriske kriser kan også være at tage amantadin , antikonvulsiva ( carbamazepin , gabapentin ), reserpin , tricykliske antidepressiva [5] .
Hvis der opstår akut dystoni, skal lægemidlet, der forårsagede det, seponeres. [19] Vestlige forfattere anbefaler brugen af antikolinergika såsom benztropin [12] [11] , procyclidin ved akut dystoni[20] (lignende stoffer på det russiske marked er cyclodol og akineton[12] ), hvoraf intravenøs eller intramuskulær administration fører til en skarp forbedring [12] [11] . Særligt effektiv er parenteral administration af akineton [12] . Ud over disse midler kan oral procyclidin, benztropin, benzohexol (analog med cyclodol) eller orphenadrin gives.[20] . Hvis dystoni ikke forbedres efter to injektioner, kan et benzodiazepin (f.eks. lorazepam ) også prøves. Når dystoni opstår igen med igangværende antipsykotisk behandling, bør en fast dosis antikolinergt lægemiddel administreres i 2 uger [12] .
Russiske forfattere anbefaler brugen af følgende muligheder for akut dystoni:
I nogle russiske og vestlige kilder anbefales det i alvorlige tilfælde at administrere intravenøse antihistaminer ( diphenhydramin ), koffein natriumbenzoat [8] [3] [18] , benzodiazepiner (diazepam, lorazepam ) [5] eller barbiturater [18] . Det er også muligt at bruge calciumchlorid , magnesiumsulfat , glucoseopløsning [ 22] .
Med spredning af dystoniske spasmer til musklerne i svælget og strubehovedet er der risiko for kvælning . Samtidig anbefales akut intravenøs administration af Relanium og Akineton, nogle gange er det nødvendigt med depolariserende muskelafslappende midler og kortvarig kunstig ventilation af lungerne . [23]
Hvis behovet for at tage det fortsætter efter afskaffelsen af antipsykotikumet, anbefales det efter forsvinden af dystoniske spasmer at ordinere et antipsykotikum igen, men tag hensyn til muligheden for gentagelse af dystoni. Derfor tilrådes det at overveje at erstatte det brugte antipsykotikum med et andet mildere lægemiddel, muligvis atypisk, eller at ordinere det samme lægemiddel, men i en lavere dosis og bestemt under dække af et antikolinergika. Efter flere måneders indtagelse af et antikolinergika, falder sandsynligheden for tidlige ekstrapyramidale komplikationer normalt, og man kan forsøge gradvist at trække det tilbage. [5]
Hvis antipsykotikaet efter en episode med dystoni ikke ordineres igen, afbrydes det antikolinerge middel, forudsat at der ikke er dystoniske symptomer, gradvist over flere dage [5] .
Dystoni forbundet med den pludselige seponering af antipsykotikaet kræver genudnævnelse, indtil hyperkinesien aftager eller helt forsvinder, hvorefter dosis af lægemidlet gradvist reduceres [8] .
Det består i streng ordination af antipsykotiske lægemidler kun i henhold til indikationer, deres anvendelse i de mindste effektive doser, udnævnelse af antikolinergika i 4-6 uger [24] [3] - derefter falder sandsynligheden for ekstrapyramidale lidelser, og en kan forsøges gradvist at annullere antikolinergika (især hos ældre patienter, der er mere følsomme over for deres bivirkninger) [3] . I den profylaktiske udnævnelse af antikolinergika er der først og fremmest behov for patienter, der har visse risikofaktorer for udvikling af akut dystoni [4] .