| Medullær nyrekræft | |
|---|---|
| Typisk histologisk billede af medullært nyrecellekarcinom i høj opløsning. Farvet med hæmatoxylin og eosin. | |
| MKB-10-KM | C64 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Medullær nyrekræft er en ret sjælden, ekstremt aggressiv , hurtigt voksende , på grund af meget hurtig mitotisk celledeling og også hurtigt metastaserende form for nyrekræft . Oftest udvikler det sig hos teenagere og unge , der overvejende tilhører den sorte race eller, mindre almindeligt, hos mulatter (gennemsnitsalderen på diagnosetidspunktet er omkring 28 år), som er betinget sunde heterozygote bærere af den autosomale recessive . gen for seglcelleanæmi , eller, som observeres meget sjældnere, af homozygote patienter, som klinisk tydeligt lider af denne form for arvelig hæmoglobinopati [1] [2] [3] [4] .
Langt de fleste initialt diagnosticerede patienter med medullær nyrekræft er teenagere eller unge voksne, overvejende sorte eller, sjældnere, mulatter. Gennemsnitsalderen for patienterne på diagnosetidspunktet var 28 år. De fleste patienter med medullær nyrekræft er betinget raske heterozygote bærere af det autosomale recessive gen for seglcelleanæmi, eller, mere sjældent, er homozygote patienter, som klinisk tydeligt lider af denne form for arvelig hæmoglobinopati [1] [2] [3] [ 4] .
Fra 2009 er kun omkring 120 tilfælde af medullær nyrekræft blevet officielt diagnosticeret på verdensplan. I næsten alle tilfælde beskrevet af 2009 i den medicinske verdenslitteratur , bortset fra et enkelt tilfælde, havde patienter med medullær nyrekræft enten en heterozygot transport af seglcelleanæmigenet eller en homozygot (morbid) status for dette gen eller en anden fra arvelige hæmoglobinopatier, der potentielt kan føre eller faktisk føre til udvikling af seglformet deformation af erytrocytter under forhold med hypoxi [1] [2] [3] [4] .
Wilms' tumor , den mest almindelige ondartede tumor i nyrerne i barndommen , er ansvarlig for 6-7% af alle typer ondartede tumorer (fra forskellige organer og væv) hos børn og for mere end 90% af alle ondartede primære nyretumorer hos børn [1 ] [2] [3] [4] .
Samtidig er alle andre former for primær nyrekræft (inklusive medullær nyrekræft), taget tilsammen, ansvarlige for mindre end 1 % af alle maligne tumorer i barndommen (fra alle organer og væv) og mindre end 10 % af alle maligne primære nyretumorer hos børn [1] [2] [3] [4] .
I 1995, i deres banebrydende beskrivelse af en serie af de første 34 kliniske tilfælde af medullær nyrekræft indsamlet over 22 års observation, bemærkede Davis og kolleger, at på tidspunktet for den første diagnose havde de patienter, de beskrev oftest følgende kliniske symptomer og laboratorietegn på sygdommen [ 1] [2] [3] [4] :
Senere forskere bemærkede, at med medullær nyrekræft, på det tidspunkt, hvor den primære diagnose blev stillet, kan palpable primære tumormasser i nyreområdet eller palpable metastaser i bughulen, såvel som hævede lymfeknuder , nogle gange tumorascites , også påvises .
SMARCB1 -genet , med en nedbrydning (komplet eller delvis deletion eller missense-mutation ), hvoraf i nyrens marvvæv er forbundet med udviklingen af medullær nyrekræft, er lokaliseret på kromosom 22 [1] [2] [3] [ 5] [4] .
De vigtigste patogenetiske faktorer for udviklingen af medullær nyrekræft, som foreslået i 2018 af Dr. Pavlos Msaul, Dr. Nizar Tannir og Dr. Sheryl Lyn Walker, er hypoxi og hyperosmolaritet af vævet i nyremarven [6] .
Ud over at være sort eller, mindre almindeligt, mulat (dvs. blandet sort -hvid race ), samt at være heterozygot betinget rask bærer eller, mindre almindeligt, homozygot (sygdom) status for seglcelleanæmi-genet, kendte risikofaktorer for eller faktorer, der disponerer for udviklingen af medullær nyrekræft, omfatter også tung fysisk anstrengelse , for eksempel hårdt fysisk arbejde , forbundet med stort muskulært (mekanisk) arbejde og høje energiomkostninger , eller overdreven sport , især dens kraftsport i anaerob tilstand (dvs. , når belastningsniveauet åbenlyst er højere end den anaerobe tærskel ) [2] [3] [4] .
Behandling af medullær nyrekræft begynder typisk med cancerspecifik neoadjuverende cytostatisk kemoterapi . Først efter at have opnået regression af den primære tumor og forsvinden af metastaser på baggrund af kemoterapi, udføres kirurgisk fjernelse af den berørte nyre (nephrektomi). Denne sekvens er modsat den sædvanlige sekvens for mange andre former for nyrecellekarcinom "først nefrektomi, og derefter adjuverende kemoterapi" [1] [2] [3] [4] .
Fra 2021 er den første linje af neoadjuverende cytostatisk kemoterapi til medullær nyrekræft brugen af et af platinlægemidlerne ( cytostatika af alkylerende type ) i kombination med antimetabolitten gemcitabin og et antracyklin antitumorantibiotikum (ifølge virkningsmekanismen, en DNA- interkalant og en topoisomerase II -hæmmer ) doxorubicin [1 ] [2] [3] [4] .
Specifik målrettet terapi og immunterapi , som er effektive i de fleste andre former for nyrecellekræft, især i den mest almindelige klare celle nyrekræft, medullær nyrekræft, er ineffektive [1] [2] [3] [4] .
På trods af betydelige forbedringer i både tidligere diagnosticering og behandling af medullært nyrecellecarcinom i de seneste årtier, er prognosen for de fleste patienter med denne form for nyrecellecarcinom stadig meget dårlig. Den samlede tre-årige (ikke engang fem-års!) overlevelsesrate for patienter med marv nyrekræft, fra 2021, er kun 3%, og den positive responsrate på første-linje cytostatisk kemoterapi (det vil sige behandling med en kombination af et af platinlægemidlerne med gemcitabin og doxorubicin ) — kun 29 % [2] [3] [4] .
Historisk set går den første omtale i verdens medicinske litteratur om medullær nyrekræft tilbage til 1990 og kommer fra Schweiz . I denne rapport beskriver forfatteren det eneste kliniske tilfælde af medullær nyrekræft kendt på det tidspunkt med bilaterale læsioner af begge nyrer, vedvarende mikrohæmaturi (konstant udskillelse af blodceller i urinen ) og højresidig nefroptose (nedhængende højre nyre, sammenlignet med dens normale anatomiske position) hos en ung kvinde, en kvinde , der tidligere havde gennemgået en hysterektomi (kirurgisk fjernelse af livmoderen ) for flere uterine fibromer [7] .
Og i 1995 offentliggjorde en anden gruppe forfattere de generaliserede resultater af deres 22-årige opfølgning af 34 patienter med en usædvanlig aggressiv form for nyrecellekarcinom, hvis morfologiske karakteristika meget lignede nyrekræft, der udviklede sig fra opsamling af kanalkarcinomceller , men adskilte sig ved, at de gjorde det muligt på forhånd at forudsige påvisningen af seglcelledeformerede erytrocytter i vævsbiopsier af denne ondartede tumor . Alle på nær én af patienterne beskrevet af forfatterne til denne artikel (det vil sige 33 ud af 34 patienter) var heterozygote betinget raske bærere af det autosomale recessive gen for seglcelleanæmi, og én patient var en homozygot patient med seglcelleanæmi. Alle patienter, hvis race og etniske oprindelse var pålideligt kendt af artiklens forfattere, var enten af negroid race eller mulatter. Deres alder på tidspunktet for den første diagnose varierede fra 11 til 39 år. Gennemsnitsalderen for patienter fra denne prøve var omkring 22 år på tidspunktet for den første diagnose [8] [2] [3] [4] .
I denne prøve på 34 patienter i aldersundergruppen 11 til 24 år var der en skarp overvægt af mandlige patienter (dvs. unge drenge , unge og unge mænd) i forholdet 3:1. Samtidig var forholdet mellem mænd og kvinder det samme i aldersundergruppen af ældre patienter fra denne prøve - i undergruppen fra 25 til 39 år (1:1). Den dominerende tumormasse blev fundet i nyrens marvvæv. På tidspunktet for den første diagnose varierede dens størrelse fra 4 til 12 cm i diameter. Den gennemsnitlige diameter af den primære tumormasse på diagnosetidspunktet i denne prøve af patienter var 7 cm, og mediandiameteren var 6 cm nærliggende lymfekar , lymfeknuder og vener ) og fjernmetastaser. På tidspunktet for nefrektomi hos alle 34 patienter var tumorlæsionen ikke længere begrænset til kun én nyre, hvor den primære tumor opstod. Den gennemsnitlige forventede levetid for patienter efter nefrektomi i denne prøve var kun 15 uger, meget mindre end i de fleste andre typer af nyrekræft [8] [2] [3] [4] .
Histologisk havde disse neoplastiske læsioner enten udseendet af retikulære tumorer, der lignede ondartede tumorer afledt af blommesækken , eller udseendet af adenoide cystiske tumorer . Ofte var der øer med dårligt differentieret tumorvæv, med et stærkt desmoplastisk stroma . En udtalt inflammatorisk reaktion blev noteret både i selve tumorvævet og i vævene omkring det, intratumoralt og perifokalt ødem , infiltration af tumorvævet med neutrofile granulocytter , samt dets grænse til en inflammatorisk "rulle" af lymfocytter [8] .
Forfatterne til denne artikel foreslog, at denne type nyrecellekarcinom højst sandsynligt udvikler sig fra vævene i de distale ender af nefronen , og specifikt fra vævet i epitelet i kopperne i nyrernes papiller eller et sted i nærheden af dette sted - det vil sige på de samme steder i nefronet skader, som sædvanligvis forårsager ensidig eller bilateral hæmaturi hos heterozygote tilsyneladende raske bærere af seglcelleanæmigenet. De foreslog også, at medullært nyrecellecarcinom ser ud til at være eller kan være en anden, syvende variant af nyreskade, der kan udvikle sig i heterozygote tilsyneladende raske bærere af seglcelleanæmigenet. De andre seks allerede kendte, tidligere beskrevet, varianter af nyreskade hos sådanne patienter er unilateral eller, mindre almindeligt, bilateral hæmaturi, papillær (papillær) nekrose af den ene eller sjældnere begge nyrer, nefrotisk syndrom med proteinuri ( proteinudskillelse i urin), infarkt i den ene eller, mindre almindeligt, begge nyrer, nedsat evne i nyrerne til at koncentrere urin og pyelonefritis (betændelse i nyrebækkenet) [8] [2] [3] [4] .
Det er denne beskrivelse fra 1995, der nu betragtes som tidspunktet for den officielle introduktion af medullær nyrekræft, som en separat nosologisk enhed, i den moderne klassifikation af maligne tumorer i nyrerne [2] [3] [4] .