| American Airlines Flight 096 Windsor Incident | |
|---|---|
| Computer rekonstruktion af hændelsen | |
| Generel information | |
| datoen | 12. juni 1972 |
| Tid | 19:25-19:44 EST |
| Karakter | Eksplosiv dekompression , styrtlanding |
| årsag | Åbning af bagagerumsdøren, designfejl |
| Placere | nær Windsor ( Ontario , Canada ) - stedet for trykaflastning |
| Koordinater | 42°18′51″ N. sh. 83°02′13″ W e. |
| død | 0 |
| Sårede | elleve |
| Fly | |
| DC-10-10 fra American Airlines, identisk med offeret | |
| Model | McDonnell Douglas DC-10-10 |
| Flyselskab | amerikanske flyselskaber |
| Afgangssted | Los Angeles ( Californien ) |
| Mellemlandinger |
Detroit ( Michigan ) Niagara , Buffalo ( New York ) |
| Bestemmelsessted | LaGuardia , New York |
| Flyvningen | AA096 |
| Tavlenummer | N103AA |
| Udgivelses dato | 11. februar 1971 |
| Passagerer | 56 |
| Mandskab | elleve |
| Overlevende | 67 (alle) |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Windsor DC-10-hændelsen (også kendt som Windsor-hændelsen ) var en flyhændelse, der fandt sted mandag den 12. juni 1972 på himlen nær Windsor , Ontario , Canada . En American Airlines McDonnell Douglas DC-10-10 var på rutefly AA 096 på ruten Los Angeles - Detroit - Buffalo - New York , men 5 minutter efter afgang fra Detroit i en højde af cirka 3580 meter, kom den bagerste fragtdør slukket, og dette skabte en eksplosiv dekompression , der brækkede salonens gulv og knækkede halekontrolkablerne; vraget beskadigede også #2-motoren (i midten) og den venstre vandrette halestabilisator. På trods af et delvist tab af kontrol lykkedes det for besætningen at genvinde kontrollen over flyet og vende tilbage til Detroit. Ingen af de 67 personer om bord på flyet (56 passagerer og 11 besætningsmedlemmer) døde, men 11 af dem (9 passagerer og 2 stewardesser) fik lettere kvæstelser [1] .
En designfejl i DC-10'erens bageste lastdørs låsemekanisme blev nævnt som en sandsynlig årsag til hændelsen, hvilket resulterede i, at jordpersonale troede, at døren var lukket, mens dørlåsene faktisk ikke var låst i den lukkede position [1] . Flyfabrikanten blev instrueret i at forfine designet af den bagerste fragtdør for at undgå en gentagelse af hændelsen, men 2 år senere styrtede en tyrkisk DC-10 ned nær Paris af samme årsag og dræbte 346 mennesker, hvilket pr. tiden gjorde det til det største flyulykke i verden.
McDonnell Douglas DC-10-10 (registreringsnummer N103AA, fabrik 46503, serienummer 005 - den 5. DC-10 i rækken) blev udgivet af McDonnell Douglas den 11. februar 1971 og solgt til American Airlines den 28. juli , hvor den næste dag (29. juli) modtog halenummer N103AA, der er den 3. DC-10 i dette flyselskab. Drevet af tre General Electric CF6-6D gasturbinemotorer . Passagerkabinen havde 15 sæder på første klasse, 30 sæder på business class, 120 sæder på første økonomiklasse og 100 sæder på anden økonomiklasse. Flyet var korrekt certificeret og vedligeholdt i overensstemmelse med kravene fra flyselskabet og Federal Aviation Administration . På dagen for hændelsen er der fløjet 2.142 timer og 13 minutters flyvetid, inklusive 8 timer og 47 minutter siden sidste periodiske vedligeholdelse. Den sidste større kontrol blev foretaget den 26. april 1972, hvorefter ruteflyet fløj 1825 timer [2] [3] [4] [5] .
Af notater på flyet er det værd at bemærke indtastningen dateret 3. marts 1972, hvorefter døren til det bagerste lastrum ikke lukkede med elektriske låse, på trods af at den kan fastgøres manuelt. Justering af de elektriske aktuatorer af dørlåsemekanismerne var påkrævet, mens der på det tidspunkt ikke var luftdygtighedsdirektiver for DC-10 lastdøre. Imidlertid indikerede en servicebulletin udstedt af McDonnell Douglas den 30. marts 1972, at det blev anbefalet at udskifte de elektriske ledninger til lastdørens låse med ledninger med en større gauge. Men American Airlines implementerede ikke denne anbefaling på tidspunktet for hændelsen, da den ikke var obligatorisk [2] [6] . Begrundelsen for udsendelsen af bulletinen var anført i sig selv:
« Grund
Tre operatører rapporterede en fejl i den elektriske aktivering af låsen til at låse/oplåse lastdøren. Fejl i låseaktuatoren resulterer i en betydelig reduktion i aktuatorens udgangsmoment. Denne tilstand kan forhindre elektrisk låsning/oplåsning af låsene. Manglende evne til at generere det nødvendige drejningsmoment resulterer i behovet for manuelt at låse/oplåse låsene, hvilket resulterer i flyforsinkelser. Forøgelse af ledningens tværsnit fra kontakterne til aktuatorerne vil reducere spændingsfaldet og give det nødvendige drejningsmoment til at betjene kroglåsene under alle forventede forhold » [6] .
Flyet blev fløjet af en erfaren besætning, hvis sammensætning var som følger:
8 stewardesser arbejdede i flyets kabine :
McDonnell Douglas DC-10-10 fly N103AA opererede rutepassagerflyvning AA 096 fra Los Angeles til New York med mellemlandinger i Detroit og Buffalo. Forsinket i Los Angeles i 46 minutter afgik Flight 096 kl. 14.36 [*1] og ankom til Detroit uden hændelser, hvor det landede kl. 18.36. Her blev flybrændstof, bagage og passagerer læsset om bord. Den estimerede startvægt var 136.480 kg, hvilket var inden for normalområdet. Ifølge erindringerne fra en lufthavnsansat, der lukkede den bagerste fragtdør, lukkede den med besvær og måtte endda banke på dørhåndtaget for at låse den, og også støtte døren med sit knæ. Faktisk førte dette til, at låsemekanismen var i en let spændt tilstand, selvom signallampen til åbning af denne dør ifølge flyingeniøren ikke var tændt på konsollen [1] [9] .
19:11 begyndte Flight 096 at taxe til landingsbanen. Efter at have modtaget tilladelse til at lette fra bane nr. 03R lettede liner kl. 19:20, styret af andenpiloten på det tidspunkt. Efter afgang gik besætningen over til kommunikation med afgangskontrolløren, som instruerede om at stige til en højde på 1830 meter og gå ind i V-554 luftkorridoren . Efter rapporten om at nå denne højde fik besætningen tilladelse til at klatre til FL210 (6400 meter) og skiftede til kommunikation med kontrolcentret i Cleveland [9] .
Klokken 19:25, fløj nær den canadiske by Windsor , nærmede Flight 096 sig en højde på 3580 meter med en angivet hastighed på 481 km/t, da der blev hørt en høj lyd, der ligner et slag. Samtidig var cockpittet fyldt med støv og snavs, rorkontrolpedalerne blev flyttet til den position, der svarer til den yderste venstre position af rattet, alle tre motorkontrolgreb (ORE'er) blev skiftet til tomgang, og passagerflyet sig selv vendte skarpt til højre (ifølge besætningschefens vidnesbyrd blev han tid blændet og besluttede, at enten var der en luftkollision , eller også mistede de forruden). Fartøjschefen slukkede øjeblikkeligt autopiloten og overtog kontrollen over flyet og bibeholdt det under resten af flyvningen. Motor #1 og #3 reagerede på bevægelsen af deres håndtag, men motor #2 gjorde det ikke. Den angivne hastighed blev stabiliseret på 463 km/t, hvilket tillod normal styring af rulleroderne , mens elevatoren reagerede meget trægt. Roret virkede ikke, og på grund af, at det var drejet til højre, svingede flyet også mod højre, for at kompensere for, at krængerne hele tiden skulle afbøjes til venstre. Besætningen erklærede en nødsituation, hvorefter flyvelederen gav tilladelse til at vende tilbage til Detroit [9] .
Ifølge vidneudsagn fra stewardesserne var det indre af foringen straks fyldt med tåge på tidspunktet for hændelsen, og der opstod en vind. Stewardesserne genkendte tryksænkningen af passagerkabinen, så der blev udsat iltmasker til passagererne. Også på grund af dekompression faldt gulvet bagerst i kabinen ned i lastrummet, og to stewardesser, der sad ved siden af, fik lettere skader, hvilket dog ikke forhindrede dem i at udføre deres pligter. På vej tilbage til Detroit blev passagerer advaret om en mulig nødlanding og instrueret i at foretage en evakuering fra flyet [9] .
Landingsindflyvning til Detroit lufthavn blev udført på bane nummer 03L. Efter en lang indflyvning blev en lokalisator fanget 32 kilometer fra lufthavnen, hvorefter en langsom tilbagegang begyndte. På grund af motor nr. 2 svigt og dårlig elevatordrift blev flyvehøjden opretholdt ved drift af motor nr. 1 og 3. Uden at vide arten af skaden på halepartiet besluttede fartøjschefen ikke at dumpe brændstof for at reducere vægten af foringen. Ved en hastighed på 278 km/t var linjefartøjet nedadgående med en lodret hastighed på 244 m/min. Når landingsstellet var trukket ud og klapperne sat til 35°, steg den lodrette hastighed til 457 m/min, så motorkraften blev øget, og flyvehastigheden blev sat til 296-306 km/t, mens den lodrette hastighed stabiliserede sig ved 800 f/min (243,8 m/min). Yderligere reduktion blev udført i denne konfiguration [9] .
Ifølge luftfartøjschefen var flyet ved at falde i en strengt vandret position (pitch vinkel 0°), så der var frygt for, at landingsstellet ville kollapse under en sådan landing. Så, lige før landing, afviste andenpiloten med besvær elevatoren, hvilket tvang flyet til at løfte næsen. 19:44 landede fly AA 096 på bane 03L 580 meter fra indgangsenden, hvorefter den straks begyndte at omdirigere til højre. Fartøjschefen aktiverede bakgemotorerne nr. 1 og 3, og for at parere vendemomentet afbøjede han krængerne helt til venstre. Flyet fortsatte dog med at drive til højre, så andenpiloten, mens han bibeholdt venstre motor bakgear, slukkede for bakgear på højre motor. Denne handling havde en effekt, og foringen begyndte nu at dreje til venstre. Efter at have hastet parallelt med striben på 850 meter, kørte linerskibet igen ind på det, løb langs jorden i 2680 meter og stoppede. Dets forreste og vigtigste venstre landingsstel var på overfladen af strimlen, det vigtigste højre landingsstel var på jorden. PIC annoncerede en nødevakuering, hvorefter der blev indsat nødrutschebaner, langs hvilke alle passagerer og besætningsmedlemmer forlod flyet [2] .
Gulvet i kabinen i venstre bagerste del var knækket, og 9 tværgående bjælker blev ødelagt over en afstand på 1,8 meter. Den runde stang installeret bagerst i kabinen blev revet ud. Gulvaffald satte sig fast i #2-motoren og afskar også adskillige kontrolkabler, inklusive et venstre stabilisatorkabel og to elevatorkabler. Den bagerste lastdør blæste af, hvilket beskadigede skroget over den en smule og beskadigede den venstre vandrette stabilisator alvorligt. Selve den afrevne dør blev fundet på en mark nogle få kilometer fra Detroit lufthavn [2] .
Som et resultat af hændelsen fik 11 personer (2 stewardesser og 9 passagerer) mindre skader, men ingen af de 67 personer om bord på flyet døde [2] .
" National Transportation Safety Board (NTSB) mener, at den sandsynlige årsag til denne hændelse var en forkert tilstand af låsemekanismen på den bagerste fragtdør under forberedelsen af flyet til flyvning. Designegenskaberne ved dørens låsemekanisme gjorde det muligt visuelt at lukke døren, mens låsene faktisk ikke nåede enden, og låsestifterne var ikke helt fastgjorte " [10] .
Allerede i begyndelsen af undersøgelsen blev det konstateret, at der på bagagerumsdøren, der åbnede og derefter adskilte, var flere låse ikke fastgjort i lukket stilling. Designet af døren til lastrummet burde ikke have tilladt flyet at lette med døren ikke ordentligt lukket. Også i dette tilfælde kunne dørhåndtaget ikke sættes ind i hullet [11] .
Men de gennemførte test har vist, at håndtaget kan stuves uden at blokere låsemekanismerne. Med en kombination af arbejdernes handlinger krævede det omkring 54 kg indsats at lægge håndtaget. Samtidig blev der under testene observeret en bøjning af låsens gliderør, som virkede på bagsiden af røret og interagerede med indikatormikroafbryderen i cockpittet. Som et resultat kunne denne mikroswitch lukkes ved et uheld, og lysindikatoren for åbning af lastdøren gik ud for piloterne [12] .
I tilfælde af, at der opstår et pludseligt trykfald i lastrummet, bør dette ikke bringe flysikkerheden i fare. Så tabet af døren og tryksænkningen af kabinen førte til tab af rorkontrol, begrænsede i høj grad kontrollen af elevatoren og ødelagde fuldstændig betjeningen af motoren nr. Men raffinementet af det indvendige gulvdesign var fuldstændigt at eliminere sådanne hændelser [12] .
Baseret på dette fremsatte NTSB den 6. juli 1972 følgende anbefalinger til US Federal Aviation Administration :
Den endelige rapport fra NTSB-undersøgelsen blev offentliggjort den 28. februar 1973.
Efter hændelsen blev N103AA genopbygget og fortsatte med at operere med American Airlines. I 1993 blev han afskediget fra arbejdet og sat på lager. I 1996 blev passagerflyet købt af FedEx , som planlagde at omdanne det til et fragtskib. Flyet blev dog aldrig lavet om, og i 2002 blev det taget ud af drift og skåret til metalskrot [5] .
3. marts 1974, 628 dage efter "Windsor-hændelsen", i Frankrig (37 kilometer fra Paris ), et par minutter efter start, styrtede en Turkish Airlines DC-10-10 ned og dræbte alle 346 mennesker om bord, hvilket så gjorde dette det største flyulykke i verden.
Under undersøgelsen blev det fastslået, at katastrofen skete af samme årsag som i tilfældet med hændelsen over Windsor. På trods af anbefalingerne fra NTSB blev ingen af dem udført på det forulykkede fly. Det eneste McDonnell Douglas var begrænset til var at installere et udsigtsvindue på døren for at kontrollere låsenes position, og instruktionerne blev indsat ved siden af vinduet. I tilfældet med det tyrkiske fly var inskriptionerne på pladen lavet på engelsk og tyrkisk, mens læsseren i Paris lufthavn, Mohammed Mahmoudi , som lukkede døren, var algerisk af nationalitet og kunne ikke disse sprog, og derfor gjorde det. ikke kontrolleret pålideligheden af at lukke lastdøren [13] .
Hændelsen med American Airlines Flight 096 er omtalt i sæson 5 af den canadiske dokumentar-tv-serie Air Crash Investigation i episoden Behind Closed Doors .
| |
|---|---|
| |
| |