Behandling af tuberkulose er en kompleks proces, der kræver tid og en integreret tilgang.
Faktisk er fænomenet lægemiddelresistens opstået lige fra begyndelsen af brugen af antibiotikabehandling. Fænomenet skyldes, at mykobakterier ikke har plasmider , og mikroorganismers populationsresistens over for antibakterielle lægemidler er traditionelt blevet beskrevet i den mikrobielle celle ved tilstedeværelsen af R-plasmider (fra det engelske resistens - resistens).
Lægemiddelresistens er opdelt i:
Mikroorganismer med primær resistens omfatter stammer, der er isoleret fra patienter, som ikke modtog specifik behandling eller modtog lægemidler i en måned eller mindre. Hvis en resistent stamme isoleres fra en patient under anti-tuberkulosebehandling i en måned eller mere, betragtes resistensen som "erhvervet". Hyppigheden af primær lægemiddelresistens karakteriserer den epidemiologiske tilstand af tuberkulosepatogenpopulationen. Erhvervet lægemiddelresistens blandt nydiagnosticerede patienter anses for at være resultatet af mislykket behandling - det vil sige, at der var faktorer, der førte til et fald i den systemiske koncentration af kemoterapeutiske lægemidler i blodet og deres effektivitet, samtidig med at de "lancerede" forsvarsmekanismer i mycobakterieceller .
I strukturen af lægemiddelresistens af Mycobacterium tuberculosis er der [1] :
For at øge effektiviteten af behandlingen og i forbindelse med den stigende forekomst af multiresistente former for tuberkulose, både i behandlingsforløbet og hos nydiagnosticerede patienter, er grundlaget for behandlingen af tuberkulose multikomponent anti-tuberkulose kemoterapi ( J04 Anti- tuberkulosemedicin ).
Bekendtgørelse fra Den Russiske Føderations sundhedsministerium nr. 109 af 21. marts 2003 godkender flere standardbehandlingsregimer for tuberkulose: III, I, II A, II B og IV. I henhold til denne bekendtgørelse er behandlingen opdelt i to faser: intensiv og langvarig behandlingsfase. I den intensive behandlingsfase er det nødvendigt at opnå resorption af infiltration og lukning af henfald samt ophør af bakteriel udskillelse. Den intensive fase af lungetuberkulosebehandling varer fra to måneder til seks måneder, afhængigt af behandlingsregimet. Efterfølgende længerevarende behandling varer fra fire måneder til et år, afhængigt af behandlingsregimet. I svære, multiresistente tilfælde forlænges behandlingsvarigheden til to år eller mere, indtil der opnås et stabilt røntgenbillede uden negativ dynamik [2] [3] .
Ved begyndelsen af anti-tuberkulose kemoterapi blev en tre-komponent første-linje behandlingsregime udviklet og foreslået:
Denne ordning er blevet en klassiker. Hun regerede i phtisiologi i mange årtier og fik lov til at redde livet for et stort antal patienter med tuberkulose, men har næsten udmattet sig selv i dag.
På samme tid, på grund af stigningen i resistensen af mykobakterier isoleret fra syge stammer , blev det nødvendigt at styrke regimerne for anti-tuberkulose kemoterapi. Som et resultat blev der udviklet et fire-komponent første-line kemoterapi regime ( DOTS er en strategi, der bruges, når de er inficeret med tilstrækkeligt følsomme stammer):
Denne ordning blev udviklet af Karel Stiblo (Holland) i 1980'erne . Ved slutningen af det tyvende århundrede, det såkaldte behandlingssystem. førstevalgsmedicin (herunder isoniazid , rifampicin , streptomycin , pyrazinamid og ethambutol ) er blevet standard i 120 lande, herunder udviklede lande.
Mange centre, der specialiserer sig i behandling af tuberkulose i dag, foretrækker at bruge en endnu mere kraftfuld fem-komponent-kur, der tilføjer et fluoroquinolon -derivat , for eksempel, ciprofloxacin , til fire-komponent-regimet nævnt ovenfor . Inddragelsen af lægemidler af anden, tredje og højere generation er den vigtigste i behandlingen af lægemiddelresistente former for tuberkulose. Behandlingsregimet med anden og højere generation af lægemidler indebærer mindst 20 måneders daglig medicinering. Denne behandling er meget dyrere end førstelinjebehandling. Et væsentligt begrænsende punkt er også tilstedeværelsen af et stort antal forskellige bivirkninger fra brugen af yderligere lægemidler.
Hvis mykobakterier på trods af 4-5-komponent kemoterapibehandlingen stadig udvikler resistens over for et eller flere af de anvendte kemoterapimidler, så bruges de: cycloserin , capreomycin og andre lægemidler relateret til den anden (reserve)række på grund af deres toksicitet overfor den menneskelige krop.
I oktober 2012 blev der på årsmødet i Den Internationale Union mod Tuberkulose og Lungesygdomme rapporteret om introduktionen af et nyt lægemiddel, Bedaquilin . Den 28. december 2012 udsendte Verdenssundhedsorganisationen en særlig erklæring . Det indikerer, at dette lægemiddel i USA er registreret til brug i behandlingen af lægemiddelresistente former for tuberkulose og WHO's ønske om yderligere at indsamle materialer om brugen af dette lægemiddel.
I 2017 rapporterede TB Alliance vellykkede forsøg med to TB-lægemiddelregimer. [fire]
BPaMZ-kuren [5] består af bedaquilin , pretomanid , moxifloxacin og pyrazinamid . BPaMZ-ordningen er blevet testet med 240 personer. BpaL [6] består af bedaquilin , pretomanid (PA-824) og linezolid . Af de 69 patienter med stabil form havde 40 succes med at teste det nye regime. [fire]
I nogle post-sovjetiske lande ( Rusland , Ukraine ) en række specialister[ hvem? ] anser DOTS - ordningen for at være utilstrækkelig effektiv og væsentligt ringere med hensyn til niveauet af den omfattende anti-tuberkulose-strategi, der er udviklet og implementeret i USSR , baseret på et udviklet netværk af anti-tuberkulose- ambulatorier .
På grund af det faktum, at de fleste anti-tuberkulose-lægemidler har en bakteriostatisk snarere end bakteriedræbende virkning, anvendes immunstimulerende midler desuden i phtisiologi , såsom xymedon [7] [8] , tubosan, glutoxim , galavit osv.
Patienter med tuberkulose, som modtager immunsuppressive lægemidler til enhver indikation, søger at reducere deres doser eller helt annullere dem, hvilket reducerer graden af immunsuppression, hvis den kliniske situation for sygdommen, der krævede immunsuppressiv terapi, tillader det. Patienter med HIV-infektion og tuberkulose får vist specifik anti-HIV-behandling sideløbende med anti-tuberkulose, og brugen af rifampicin er ligeledes kontraindiceret [9] .
AfgiftningPå grund af den høje toksicitet af anti-tuberkulose-lægemidler anvendes hepatoprotectors aktivt i phthisiologi på baggrund af konstant laboratorieovervågning af niveauet af leverpigmenter ( bilirubin ).
Når der opstår symptomer på rusmiddelforgiftning, annulleres stofferne helt eller delvist. Afgiftning udføres med rheosorbilact og acetylcystein . Efter at symptomerne forsvinder, fortsættes kemoterapien.
Andre forberedelserFor at forhindre perifer neuropati og andre bivirkninger fra nervesystemet anvendes B - vitaminer , glutaminsyre og ATP i form af natriumsalt [10] .
For at fremskynde helingsprocesserne kan lægemidler som: glunat , FiBS , glaslegeme , aloepræparater , methyluracil [ 11] og andre [12] anvendes .
Glukokortikoider til behandling af tuberkulose anvendes meget begrænset på grund af deres stærke immunsuppressive effekt. De vigtigste indikationer for udnævnelse af glukokortikoider er alvorlig, akut betændelse, alvorlig forgiftning osv. Samtidig ordineres glukokortikoider i en forholdsvis kort periode, i minimale doser og kun på baggrund af kraftig (5-komponent) kemoterapi .
I 2016 blev resultaterne af undersøgelser offentliggjort, der tyder på nye potentielle lægemidler til behandling af tuberkulose, hvis virkningsmekanisme er baseret på den selektive deaktivering af leucyl-tRNA-syntetase (LRSase) enzymet, det forårsagende middel til tuberkulose. [13] [14]
I 2018 kom der en uafhængig bekræftelse af, at University of Manchester-holdets opdagelse var effektiv for marsvin på Rutgers University. Essensen af opdagelsen er modifikationen af virulensfaktoren - MptpB, som gør mykobakterier "synlige" for immunsystemet. Dette er den første åbne behandling, der ikke er baseret på antibiotika. Menneskeceller indeholder ikke sådanne molekyler, så stoffet er ikke giftigt for cellerne i den menneskelige krop. I de kommende år planlægger forskerne at starte kliniske forsøg med mennesker. [15] [16]
I 2019 annoncerede en gruppe videnskabsmænd udviklingen af et nyt potentielt lægemiddel til behandling af tuberkulose. Forskerne fandt, at syntesen af lipider, der er vigtige for cellevæggen og mykobakteriers virulens, afhænger af overførslen af 4-phosphopantethein (4'-phosphopantethein, Ppt) fra coenzym A til proteiner. Dernæst skabte disse videnskabsmænd en forbindelse med lav molekylvægt, der dræber mycobakterieceller ved delvist at hæmme Ppt- transferase , enzymet, der udfører denne overførsel. Når det hæmmes, ophører virkningen af enzymet fra den omvendte proces, Ppt -hydrolase , med at blive kompenseret, hvilket forstyrrer reguleringen af coenzym A-metabolismen [17] [18] .
Kirurgiske metoder til behandling af tuberkulose bevarer også deres betydning: i fremskredne tilfælde kan det være nyttigt at anvende kunstig pneumothorax , fjerne den berørte lunge eller dens lap, dræne hulrummet, pleuraempyem osv. Kemoterapi er dog den ubetingede og vigtigste effektive middel - terapi med anti-tuberkulose-lægemidler , der garanterer bakteriostatiske, bakteriolytiske virkninger, uden hvilke det er umuligt at opnå en kur mod tuberkulose.
Kirurgisk behandling af lungetuberkulose omfatter:
Kollapsterapi kan udføres på flere måder:
I begyndelsen af det 21. århundrede i Rusland blev en ny behandlingsmetode udviklet og sat i praksis, brugt i forbindelse med kemoterapi - valvulær bronkoblokering . Denne metode er effektiv i en række tilfælde af kompliceret tuberkulose, herunder: multidrug resistens, blødning osv.
Metoden til bronkoblokering er især effektiv i tilfælde, hvor hulrummet har tykke vægge, ikke falder under behandlingen, eller reduktionsdynamikken er utilstrækkelig. Tidligere var den eneste behandlingsmulighed i sådanne tilfælde lungekirurgi. Med fremkomsten af metoden til bronkoblokering blev det muligt fuldstændigt at helbrede sådanne hulrum med mindre traumatisk medicinsk intervention for patienten [21] .
Metoden til valvulær bronkoblokering er endnu ikke blevet udbredt på grund af den ret komplicerede teknik og behovet for specialiseret udstyr og materialer. Derudover øger brugen af metoden markant hyppigheden af purulente-septiske komplikationer og fører ikke til et effektivt stop af blødning i alle tilfælde. Denne metode er en hjælpemetode, da den ikke fuldt ud kan erstatte kirurgisk behandling og er ineffektiv i fravær af kemoterapi [21] .
Lægemidlerne påvirker ikke tuberkuløse mykobakterier placeret i indkapslede foci af caseose og huler med en udtalt fibrøs væg, da caseosis og fibrøst væv er frataget blodkar, hvorigennem lægemidlerne kan trænge ind i læsionen. Derfor har alternative metoder til at påvirke læsioner en vigtig rolle i behandlingen af tuberkulose [22] .
Siden begyndelsen af det 20. århundrede begyndte de i USSR at øge effektiviteten af behandlingen af komplekse former for tuberkulose sammen med inhalationer med anti-tuberkuloselægemidler at bruge intertracheale infusioner , en metode til at administrere lægemidler direkte i den berørte lunge. En anden behandling indført i denne periode var kunstig pneumothorax .
Ud over kemoterapi bør der lægges stor vægt på intensiv, høj kvalitet og varieret ernæring af patienter med tuberkulose, vægtøgning med reduceret vægt, korrektion af hypovitaminose , anæmi , leukopeni (stimulering af erythro- og leukopoiesis). TB-patienter, der er afhængige af alkohol eller stoffer , bør gennemgå afgiftning, før de starter anti-TB kemoterapi.
Spabehandling spiller også en meget vigtig rolle i behandlingen af tuberkulose [23] . Det har længe været kendt, at Mycobacterium tuberculosis ikke bryder sig om god iltning og foretrækker at sætte sig i de relativt dårligt iltede apikale segmenter af lungelapperne. Forbedringen af lungernes iltning, observeret under intensiveringen af vejrtrækningen i den fortærrede luft i bjergresorts, bidrager til hæmning af vækst og reproduktion af mykobakterier. Til samme formål (at skabe en tilstand af hyperoxygenation på steder, hvor mykobakterier ophobes), anvendes undertiden hyperbar iltning og andre [24] .
| Medicin mod tuberkulose (liste) | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Første række |
| ||||||||||||||||
| Anden række |
| ||||||||||||||||
| Andre stoffer |
| ||||||||||||||||
| Kombinationer af lægemidler |
| ||||||||||||||||