| USAir Flight 5050 | |
|---|---|
| Konsekvenser af katastrofen | |
| Generel information | |
| datoen | 20. september 1989 |
| Tid | 23:21 EST |
| Karakter | Afbrudt start, baneoverskridelse |
| årsag | Besætningsfejl |
| Placere | East River Strait , 7 m efter startbanen i LaGuardia Airport , New York ( USA ) |
| Koordinater | 40°46′57″ N sh. 73°52′44″ W e. |
| død | 2 |
| Sårede | 21 |
| Fly | |
| Boeing 737-401 USAir, identisk med den styrtede | |
| Model | Boeing 737-401 |
| Flyselskab | USAair |
| Afgangssted | LaGuardia , New York |
| Bestemmelsessted | Charlotte/Douglas , Charlotte ( North Carolina ) |
| Flyvningen | AWE 5050 |
| Tavlenummer | N416US |
| Udgivelses dato | 9. december 1988 (første flyvning) |
| Passagerer | 57 |
| Mandskab | 6 |
| Overlevende | 61 |
Boeing 737-styrtet i LaGuardia Lufthavn er et flystyrt , der fandt sted onsdag den 20. september 1989 . USAir Boeing 737-401 foretog en nødflyvning AWE 5050 på ruten New York - Charlotte (erstattede den aflyste regulære flyvning AWE 1846 New York- Norfolk ), men under acceleration langs landingsbanen lettede den ikke, rullede ud af Landingsbanen og drejede ind i East River 7 meter efter enden af landingsbanen. Fra sammenstødet på vandet og indflyvningslysstativet kollapsede flyet i tre dele, af de 63 personer om bord (57 passagerer og 6 besætningsmedlemmer), blev 2 dræbt, og 21 blev såret.
Ulykken var forårsaget af adskillige besætningsfejl - PIC tillod andenpiloten at starte startkørslen langs en kort våd bane, selvom han aldrig havde lettet på en Boeing 737 og ikke havde fløjet i de sidste 39 dage [1] [ 2] [3] [4] [5] .
Boeing 737-401 (registreringsnummer N416US, serienummer 23884, serienummer 1643) blev frigivet i 1988 (den første flyvning blev foretaget den 9. december). Den 23. december samme år blev det købt af Piedmont Airlines , hvorfra det blev overført til USAir den 5. august 1989 . Drevet af to CFM International CFM56-3B2 turbofanmotorer . På dagen for katastrofen lavede han 1730 start- og landingscyklusser og fløj 2235 timer [6] [7] .
Vedligeholdelsesloggen angiver, at den 28. august 1989 blev næsehjulsdækkene udskiftet på grund af normalt slidbaneslid. Flyets startvægt er 48.942 kg, den maksimalt tilladte vægt er 58.785 kg. Den sædvanlige starthastighed var 231,5 km/t [8] .
Flyet blev fløjet af en erfaren besætning, hvis sammensætning var som følger:
Fire stewardesser arbejdede i flyets kabine :
Den 20. september 1989 kl. 14:00 [* 1] rapporterede PIC Martin og andenpilot Kleissas til USAir-ledere i Baltimore/Washington International Airport , at de var klar til at flyve til LaGuardia Lufthavn på fly AWE 1846 på Boeing 737-401 ombord N416US. Afgangstidspunktet var planlagt til 15:10 , men flyvekontrolcentret forsinkede starten til 19:35.
Flyet, som havde ventet på afgang i 1,5 time på taxibanen, vendte tilbage til terminalen for at genopfylde den nødvendige forsyning af jetbrændstof til flyvningen. Fly AWE 1846 ankom til Gate 15 i LaGuardia Lufthavn kl. 20:40. Vejret omkring lufthavnen gjorde, at de fleste fly blev aflyst og forsinket i flere timer. Mens flyet var på jorden, rejste chefen på opgave til USAir og vendte derefter tilbage til flyet for at flyve til Norfolk , Virginia . Men USAirs flyveledere besluttede at aflyse flyet til Norfolk, sætte passagererne af borde og sende flyet tomt. Men et par minutter senere fortalte flyvelederen luftfartøjschefen, at flyet ikke ville flyve på en færgeflyvning til Norfolk, men ville transportere passagerer til Charlotte, North Carolina, på ikke-planlagt flyvning AWE 5050. Ifølge en repræsentant for passagerservice var denne nyhed oprørt fartøjschefen, som udtrykte bekymring over boarding af passagerer, fordi denne operation vil tage lang tid, og han og andenpiloten kan overskride grænsen for arbejdstid. Mens passagerer blev boardet, gik PIC til USAirs ATC-center for at spørge, hvordan fly- og passagerbeslutningerne blev truffet [3] .
Under chefens fravær forblev andenpiloten i cockpittet. I mellemtiden gik PIC fra Pan American , som var på denne flyvning for at spare penge som springsædepassager, ind i cockpittet og satte sig bag PIC's sæde. Så kom en USAir-arbejder og gav andenpiloten en vejrmelding. Adskillige andre personer kom også ind i cockpittet på forskellige tidspunkter før flyvningen [11] .
Så snart den sidste passager var om bord, vendte chefen tilbage til cockpittet, og hoveddøren blev lukket. Efter at stigerne var blevet fjernet, fortalte en repræsentant fra USAir chefen gennem det åbne cockpitvindue, at dørene kunne åbnes, og flere passagerer kunne sættes på flyet. Men han nægtede, og kl. 22.52 trak AWE Flight 5050 sig væk fra Gate 15 (piloterne beskrev senere start og taxa som "stille" under den første NTSB-afhøring). Fartøjschefen sagde, at 6-8 fly stod foran dem på rullebanen i kø for at lette. To minutter efter afgang fra gaten bad jordkontrolløren besætningen på Flight 5050 om at dreje ind på den nærmeste vognbane, men PIC var ikke i stand til at dreje ind på den og modtog kl. 22:56 ændrede taxiinstruktioner fra flyvelederen. Kommandøren fløj flyet fra Baltimore til New York og besluttede at overføre kontrollen over flyvningen fra New York til Charlotte til andenpiloten (føderale regler specificerer ikke, hvilken pilot der skal flyve flyet). 2 minutter senere sagde andenpiloten, mens han lavede en tjekliste over startkontroller: Udvid klapperne . PIC svarede: Klar , og rettede så sig selv med ordene: Slip klapperne, jeg glemte at svare. Klar til start . USAirs Boeing 737-300/400-tjekliste-procedure sørgede for den korrekte reaktion Klar til start , så chefens ord Udvid klapper var valgfri. Efterfølgende, under den offentlige høring, sagde PIC, at han ikke huskede sine ord om klapperne, men sagde, at et sådant svar var normalt for ham. Co-piloten sagde under høringen, at han ikke kontrollerede klapindstillingerne, da han udførte tjeklisten før start. USAirs procedurer kræver ikke dette [11] .
Det sidste punkt på startchecklisten var den automatiske bremsetest. Da andenpiloten ringede til ham, svarede luftfartøjschefen: Invalideret , og andenpiloten sagde, at flyet var klar til start.
Alle nødudgange , undtagen døre L-1 og L-2, blev brugt til evakuering . Chefstewardessen var ikke i stand til at åbne L-1-døren. R -1- udgangsrutschebanen blev indsat, R-2-udgangsskydeudløsermekanismen blev slået fra, før døren blev åbnet, da stewardesserne troede, at den ville flyde op og blokere udgangen. L-2-døren var åben, men lukket derefter, fordi vand begyndte at trænge ind i kabinen. Alle fire fløjudgange blev brugt med succes til evakuering.
Omkring 20 passagerer (inklusive en kvinde med et 5-årigt barn og en 8-måneders baby) stod på venstre fløj, som var over vandet, og holdt fast i fløjkablerne, mens de ventede på at blive reddet. Den forreste del af højre fløj var også over vandet, og passagererne holdt også fast i kablerne [13] .
Da nødudgangene i gulvniveau blev åbnet, begyndte der at strømme vand ind i kabinen, og flere personer kunne svømme ud af flyet. Besætningen kastede redningskranser og redningsveste til druknende mennesker og overrakte dem også til de passagerer, der stadig var om bord, hvoraf nogle ikke kunne svømme. Et par mennesker klagede senere over, at de ikke kunne holde sig oven vande med skød og veste. Nogle klamrede sig til bunker af belysningsarmaturer og flydende affald. Nogle passagerer slugte jetbrændstof, der lækkede fra flyvraget i vandet.
Flere personer klagede efterfølgende over, at bølgerne fra bådene og den kraftige vind fra redningshelikopteren gjorde det svært for dem at holde sig flydende og holde hovedet over vandet. En passager sagde, at kvinden fik en brækket højre ankel og flænger i armen, da redningsbåden svømmede over hende [14] .
De sidste passagerer på sæderne 21F og 22A blev frigivet cirka 1 time og 30 minutter efter styrtet.
Af de 57 passagerer på fly AWE 5050 døde 2 - Betsy Brogan ( eng. Betsy Brogan ) og hendes svigermor Ayles Brogan ( eng. Ayles Brogan ); de sad på det sted af flyet, hvor haledelen var kommet af flykroppen. 15 andre passagerer blev såret, 1 blev alvorligt såret [15] .
Undersøgelsen af årsagerne til flystyrtet AWE 5050 blev udført af National Transportation Safety Board (NTSB) .
Under efterforskningen fandt NTSB-efterforskere adskillige problemer i koordineringen mellem de to piloter, der bidrog til styrtet:
En analyse af flyparametriske optageren viste, at næselandingsstellets ror var i den yderste venstre position på det tidspunkt, hvor flyet var ved lufthavnsterminalen. Da optagerens strøm blev slukket, mens den var parkeret, kunne NTSB ikke finde ud af, hvad der fik roret til at gå helt ud. Den forkerte rorposition skulle være blevet opdaget under startforberedelse, men piloterne flyttede ikke roret til neutral position. Fartøjschefen kunne heller ikke opdage, at pedalerne var placeret forskelligt (på forskellige niveauer), og at roret var drejet 4° til venstre under flyets bevægelse fra terminalen til landingsbanen [17] .
Når roret er i neutral position, som krævet til start, er pedalerne placeret således, at PIC'ens fødder er på samme niveau. Med denne position af pedalerne under taxa vil flyet ikke forsøge at dreje.
NTSB-efterforskere var ikke i stand til at forstå, hvorfor chefen ikke kunne opdage rorskift (som det fremgår af unormalt pedalskift og en tendens til at blive ved med at forsøge at dreje til venstre), da Flight 5050 taxede ind på landingsbanen.
Sikkerhedsspørgsmålene, der er diskuteret i rapporten, vedrører designet og layoutet af næseudstyrskontrollerne på Boeing 737-400, koordinering mellem flyvebesætningsmedlemmer under start og overlevelsesevne i nødsituationer. Sikkerhedsanbefalinger vedrørende disse spørgsmål er blevet indsendt til Federal Aviation Administration og New York og New Jersey Department of Transportation [18] . Originaltekst (engelsk)[ Visskjule] Sikkerhedsspørgsmålene, der diskuteres i rapporten, er designet og placeringen af rortrimkontrollen på Boeing 737-400, flybesætningens koordinering og kommunikation under starter, besætningsparring og styrtoverlevelse. Sikkerhedsanbefalinger vedrørende disse problemer blev sendt til Federal Aviation Administration og havnemyndigheden i New York og New Jersey.International Pilots Association (ALPA) , fagforeningen, hvis medlemmer var piloter af Flight AWE 5050, gemte piloterne og nægtede at afsløre deres placering, indtil enhver form for narkotika- og alkoholscreening var nytteløs. Dette gjorde NTSB-efterforskerne så oprørte, at en meget usædvanlig og kraftfuld udtalelse blev inkluderet i den officielle rapport om undersøgelsen:
Sikkerhedsrådet er yderst bekymret over, at føderale efterforskere ikke fik lov til at tale med piloterne på Flight 5050 i næsten 40 timer efter styrtet. Specifikke anmodninger til USAir og ALPA om at interviewe piloterne og levere de nødvendige toksikologiske tests blev først fremsat 10 timer senere og igen 20 timer efter styrtet. USAir-embedsmænd sagde, at de ikke vidste, hvor piloterne var gemt. Repræsentanter fra International Pilots Association sagde i første omgang, at de heller ikke vidste, hvor piloterne var, og sagde derefter, at deres placering var skjult, så de ikke kunne findes i medierne. Dette komplicerede undersøgelsesprocessen i høj grad. At sætte piloter i karantæne i så lang tid grænser til at gribe ind i en føderal undersøgelse på mange måder og er utilgiveligt [19] .
Originaltekst (engelsk)[ Visskjule] Safety Board er yderst bekymret over, at ingen føderale efterforskere fik lov til at tale med piloterne på fly 5050 før næsten 40 timer efter ulykken. Specifikke anmodninger til USAir og ALPA om at interviewe piloterne og få dem til at levere toksikologiske prøver blev fremsat omkring ti timer og igen omkring 20 timer efter ulykken. USAir-repræsentanter udtalte, at de ikke vidste, hvor piloterne var sekvestreret. Repræsentanter for Air Line Pilots Association oplyste i første omgang, at de heller ikke vidste, hvor piloterne befandt sig, og oplyste senere, at deres placering blev tilbageholdt, så de ikke kunne findes af medierne. Dette komplicerede efterforskningsprocessen i høj grad. Sekvestreringen af piloterne i så lang en periode grænser i mange henseender til indblanding i en føderal efterforskning og er utilgivelig.FAA var ved at forberede en stævning til piloterne for at tvinge dem til at rapportere til NTSB-efterforskere, da piloterne endelig dukkede op 44 timer efter styrtet. FAA suspenderede straks deres licenser. FAA embedsmænd sagde, at piloter har ret til bistand fra en advokat, men dette er en regel, som de var nødt til at fastsætte umiddelbart efter styrtet.
Piloter blev bedt om at give blod- og urinprøver. Efter råd fra deres advokat nægtede de at give blodprøver, men afgav urinprøver. ALPA-embedsmænd afviste at besvare spørgsmål fra mediejournalister. Lokale retshåndhævere forsøgte at finde ud af, hvad PIC sagde til politiet efter styrtet, men de fik at vide, at han mumlede og opførte sig ekstremt irrationelt . Men de var ikke i stand til at finde vidner til at bekræfte disse rygter [5] [20] .
FAA overvågede suspensionen af begge piloters licenser, efter at de endelig dukkede op [4] .
Den endelige rapport fra NTSB-undersøgelsen blev frigivet den 3. juli 1990.
Ifølge rapporten var årsagen til flystyrtet AWE 5050 følgende:
National Transportation Safety Board meddelte, at den sandsynlige årsag til denne ulykke var luftfartøjschefens manglende evne til at udøve sin autoritet til at nægte start i tide, eller til at tage tilstrækkelig kontrol over flyet til at fortsætte starten. Årsagen var også, at fartøjschefen ikke fandt nogen krænkelser i positionen af næsehjulsroret før start [18] .
Originaltekst (engelsk)[ Visskjule] National Transportation Safety Board fastslår, at den sandsynlige årsag til denne ulykke var kaptajnens undladelse af at udøve sin kommandobeføjelse rettidigt for at afvise starten eller tage tilstrækkelig kontrol til at fortsætte starten, som blev indledt med et fejltrimmet ror. Årsag var også, at kaptajnen ikke opdagede det fejltrimmede ror, før startforsøg blev forsøgt.
| |
|---|---|
| |
| |