Boeing 737 styrtede ned i Perm

Den aktuelle version af siden er endnu ikke blevet gennemgået af erfarne bidragydere og kan afvige væsentligt fra den version , der blev gennemgået den 11. september 2021; checks kræver 44 redigeringer .
Fly 821 Aeroflot-Nord

Mindesmærke for Flight 821
Generel information
datoen 14. september 2008
Tid 05:09 YEKT (23:09 UTC )
Karakter Crash ved tilgang
årsag Besætningsfejl
Placere Industridistrikt ( Perm II - Bakharevka sektion af Sverdlovsk jernbanen ) , 11 km fra Bolshoe Savino lufthavn , Perm ( Rusland )
Koordinater 57°58′17″ N sh. 56°12′41″ Ø e.
død 88 (alle)
Sårede 0
Fly
Forulykkede fly 3 måneder før styrtet
Model Boeing 737-505
Flyselskab Aeroflot-Nord
tilknytning Air China
Afgangssted Sheremetyevo , Moskva
Bestemmelsessted Bolshoe Savino , Perm
Flyvningen SU821
Tavlenummer VP-BKO
Udgivelses dato 22. august 1992 (første flyvning)
Passagerer 82
Mandskab 6
Overlevende 0
 Mediefiler på Wikimedia Commons

Boeing 737-ulykken i Perm  er en større flykatastrofe , der fandt sted søndag den 14. september 2008 . Boeing 737-505 fra Aeroflot -Nord lavede en planlagt regulær flyvning SU821 på Moskva - Perm -ruten (for moderflyselskabet Aeroflot under en fælles transportaftale), men styrtede til jorden 11 kilometer fra Perm lufthavn under landing . Alle 88 personer om bord blev dræbt - 82 passagerer og 6 besætningsmedlemmer [1] [2] [3] [4] .

Hovedårsagerne til katastrofen var besætningens tab af rumlig orientering på grund af alvorlig træthed, dårligt samspil mellem piloterne og besætningschefens alkoholforgiftning.

Styrtet af Flight 821 var det største styrt i Boeing 737-500-flyets historie (efter styrtet nær Mokpo ), det næststørste flystyrt i 2008 (efter MD-82-styrtet i Madrid ), samt det første styrt. Boeing 737 styrtede ned i Rusland.

Der er også en konspirationsteori om, at flyet i Sheremetyevo Lufthavn blev kapret af terrorister, der skulle sende det til et olieraffinaderi i Perm . Ifølge konspirationsteoretikere blev flyet skudt ned af det russiske luftvåben for at forhindre et terrorangreb.

Flight 821 detaljer

Fly

Boeing 737-505 (registreringsnummer VP-BKO, fabrik 25792, serienummer 2353) blev frigivet i 1992 (den første flyvning blev foretaget den 22. august). Drevet af to CFM International CFM56-3C-1 turbofanmotorer . Flyet var ejet af ARN 737 Limited ( Bermuda ). Drives af flyselskaber:

Den 29. maj 2008 blev den leaset af flyselskabet Aeroflot-Nord i perioden 28. juli 2008 til 21. marts 2013, hvor den fik halenummer VP-BKO. Udlejer var Pinewatch Limited ( Irland ) [5] . På dagen for styrtet gennemførte det 16-årige passagerfly 35.104 start- og landingscyklusser og fløj 44.533 timer [6] [7] [8] [9] .

Besætning og passagerer

Besætningen på flight SU821 var som følger [10] :

Fire stewardesser arbejdede i flyets kabine :

Borgerskab Passagerer Mandskab i alt
Rusland 61 6 67
Aserbajdsjan otte 0 otte
Ukraine 5 0 5
Hviderusland en 0 en
Frankrig 2 0 2
Letland en 0 en
Tyskland en 0 en
Italien en 0 en
Kina en 0 en
Usbekistan en 0 en
i alt 82 6 88

Blandt passagererne om bord var:

I alt var der 88 personer om bord på flyet - 6 besætningsmedlemmer og 82 passagerer (inklusive 7 børn) [3] [11] [12] .

5 passagerer, der missede fly 821, blev taget af lufthavnspersonalet til Yaroslavsky-banegården og sendt til Perm med tog [13] .

Kronologi af begivenheder

Forudgående omstændigheder

Fly SU821 lettede fra Moskva kl. 01:12 lokal tid. Herefter er Yekaterinburg-tiden angivet  - YEKT, og med kurs mod Perm var der seks besætningsmedlemmer og 82 passagerer om bord [14] . Flyveturen fandt sted om natten i skyerne.

Klokken 04:49, da man nærmede sig Perm, begyndte besætningen at gå ned. Efter rapporten om passagen af ​​Mendeleevo- kontrollen blev besætningen instrueret i at fortsætte nedstigningen til 2700 meter i henhold til standard MN 4B-mønsteret, som giver mulighed for at flyve på en kurs på 112° indtil det fjerde sving på bane nr. på kurs 3 °; med adgang til tredje sving for at nærme sig bane nummer 21. Denne beslutning blev truffet for at sikre start af Airbus A319 fly fra Lufthansa airlines (flyvning LH3209 Perm - Nizhny Novgorod - Frankfurt am Main ) fra bane nummer 03. Dette skabte forvirring i besætningen, da han forberedte sig på at nærme sig ved hjælp af et andet, kortere MH 4A-mønster, som blev indtastet i FMS-flyvekontrolsystemet.

04:51, på anmodning fra PIC: Giv kurset! , svarede tilgangskontrolløren: På vej mod drevet , annullerer han faktisk sin beslutning om at nærme sig i henhold til MH 4B-mønsteret. Samtidig specificerede flyvelederen ikke, på hvilken landingsbane besætningen så skulle lande flyet. Besætningen fortsatte med at flyve i nogen tid på en kurs på 85°, som var fastsat af MH 4A-ordningen, og ændrede den derefter til 108°. Faktisk tildelte chefen selv en indflyvningsordning, der ikke svarede til nogen af ​​de etablerede ordninger.

Landing tilgang

Ved at fortsætte nedstigningen tog besætningen en højde på 2700 meter og skiftede i anvisning fra afsenderen til planflyvning. I dette øjeblik nåede fejlen ved at bestemme den aktuelle placering af FMC-bordcomputeren 4,5 kilometer på grund af unøjagtig input fra andenpiloten som forberedelse til start af koordinater i inerti-navigationssystemet (IRS) , systemdriftsfejl og umulighed at korrigere bestemmelsen af ​​de aktuelle koordinater. Den faktiske flyvevej afveg fra dens indikation på navigationsdisplayet.

Derefter instruerede flyvelederen om at udføre et højresving på en kurs modsat den landende, uden at specificere på hvilken indflyvningskurs og nedstigning til 2100 meter. Dette fly havde en "gaffel" i gashåndtagets position (med samme position af håndtagene var motorernes fremdrift anderledes) mere end tilladt af RLE og foretog flyvninger med denne defekt i lang tid. Under svinget opstod autothrottle-nedlukningen, da forskellen i motorernes trækkraft blev mere end 700 pund, og afbøjningen af ​​spoileren var større end 2,5 °. I fremtiden blev gashåndtagene flyttet manuelt af andenpiloten synkront. Kontrollen over antallet af omdrejninger af LPC-motorerne blev ikke udført af besætningen, der var ingen forsøg på at udligne omdrejningerne. Dette skabte betydelige krængnings- og drejemomenter på nogle stadier af flyvningen. Efter at have gået ind på 30°-banen begyndte besætningen at gå ned til cirklens højde. I færd med at falde modtog besætningen tilladelse til at udføre den tredje drejning, når de var klar, og fortsatte til den, da flyet var 750 meter over cirklens højde på 600 meter. På grund af en fejl i angivelsen af ​​flyvevejen var flyet 4,5 kilometer tættere på landingsbanen.

Under svinget forlængede besætningen landingsstel og flaps med 15° og forlængede dem yderligere med 30°. Så tog flyet højden af ​​cirklen. Krængningsmomentet til venstre på grund af forskellen i motorernes fremdrift og når besætningen ikke brugte roret til at eliminere drejemomentet oversteg autopilotens evne til at parere det, og flyet begyndte at rulle til venstre, men det gjorde besætningen ikke bemærke dette. Da bredden nåede 32°, parerede andenpiloten den med en afbøjning af åget. Ved at handle på rattet skiftede han ubevidst autopiloten til den kombinerede rulnings- og pitchkontroltilstand, og foringen gik i stigning. Co-piloten brugte måske utilsigtet manuel stabilisator trim, hvilket deaktiverede autopiloten. I fremtiden gjorde besætningen ingen forsøg på at tænde den, og kontrollen blev udført i styretilstand. På kommando fra PIC'en for at øge flyvehastigheden flyttede andenpiloten synkront gashåndtaget næsten til starttilstand. Flight 821 klatrede til 900 meter og fortsatte med at klatre et godt stykke over glideskråningen.

Efterår

Halvandet minut før styrtet, kl. 05:07, instruerede flyvelederen om at dreje til en 360° kurs og gå ned til cirklens højde. Kommandøren indledte forhandlinger med flyvelederen om muligheden for at lande uden genindtræden og opfyldte ikke kommandoen selv efter tre gentagelser. På dette tidspunkt blandede han sig to gange i kontrollen, uforholdsmæssig bevægelse af rattet til højre, hvilket skabte en rulning på 17 ° og 50 °. Efter at have vendt tilbage til planflyvning begyndte flyet igen at klatre med et hastighedstab. Så begyndte den venstre rul at udvikle sig, men inden for 25 sekunder blev der ikke registreret en eneste påvirkning af kontrollerne, det vil sige, at ingen kontrollerede flyet. Samtidig benægtede besætningen eksistensen af ​​problemer om bord [3] [15] .

Da venstre bred nåede 30° og flyvehøjden var 1200 meter, bad andenpiloten PIC'en om at tage kontrollen. Kommandøren med en skarp bevægelse af rattet til venstre øgede rullen til 76 °. Co-piloten reagerede på sine handlinger med et udråb: Tværtimod i den anden retning! og bragte flyet ud af rullen, men så lavede foringen en " tønde " og gik i et ukontrolleret dyk. 05:09:25 styrtede fly SU821 med en hastighed på 467 km/t ned i jorden på grænsen mellem industri- og Sverdlovsky -distrikterne i Perm, nær enden af ​​den sovjetiske hærgade , overfor dens skæringspunkt med Karpinsky-gaden , 200 meter. fra nærmeste beboelsesejendom. Linjen blev fuldstændig ødelagt, alle 88 personer om bord blev dræbt.

For 2022 er dette den største katastrofe i Boeing 737-500-flyets historie.

Jernbaneskader

Linjen styrtede ned på den dobbeltsporede etape Perm II - Bakharevka af Sverdlovsk-jernbanen , som et resultat af hvilket omkring 100 meter af den øverste struktur af sporet og omkring 500 meter af kontaktnettet blev delvist ødelagt . Også omkring 400 meter af det optiske hovedkabel i EMTSSS RZD blev beskadiget, og den normale togforbindelse på den transsibiriske jernbane blev afbrudt .

I forbindelse med eftersøgningsarbejdet på ulykkesstedet blev genopretningen af ​​jernbanesporet udskudt. Det var muligt kun at reparere fiberkablet, hvilket genoprettede kommunikationen med de russiske jernbaner inden påbegyndelsen af ​​eftersøgningsarbejdet (i de første par timer) [16] [17] . Bevægelsen af ​​tog blev udført på en omvej gennem Chusovskaya- stationen . Togtrafikken var fuldt genoprettet kl. 19:52 [18] .

Reaktion

Den 15. september 2008 blev erklæret en sørgedag i Perm-regionen [19] . De afdøde blev identificeret ved DNA- analyse [20] .

Efterforskning

En undersøgelse af årsagerne til flystyrtet SU821 blev udført af Interstate Aviation Committee (IAC) .

En regeringskommission blev også oprettet, som omfattede:

Alexander Bastrykin , lederen af ​​undersøgelseskomitéen under anklagemyndigheden , Grigory Rapota , præsidentens befuldmægtigede udsending til Volga føderale distrikt [21] , og Vladimir Klevno , den ledende retsmedicinske ekspert i Ministeriet for Sundhed og Social Udvikling i Den Russiske Føderation , gik til ulykkesstedet .

Den 30. oktober 2008 udtalte den nye leder af Federal Air Transport Agency (Rosaviatsia), Gennady Kurzenkov , under konferencen " Sikkerhed i lufttransportkomplekset " [23] [24] , at årsagerne til katastrofen var " manglen af interaktion i besætningen og manglerne i hele systemet for dets forberedelse til flyvninger ."

Den 10. februar 2009 annoncerede MAC, at undersøgelsen var afsluttet.

Den umiddelbare årsag til ulykken var tabet af rumlig orientering af besætningen, primært PIC , som aktivt styrede flyet på den sidste fase af flyvningen, hvilket førte til, at flyet væltede over venstre vinge, og dets indtræden i en intensiv nedstigning og kollision med jorden. Tab af rumlig orientering opstod under flyvning om natten, i skyer, med autopiloten og autothrottle deaktiveret. Den faktor, der bidrog til tabet af rumlig orientering og manglende evne til at genoprette den, var det utilstrækkelige niveau af professionel træning af besætningen med hensyn til flypilotteknikker, ressourcestyring og erhvervelse af færdigheder til at komme sig fra komplekse rumlige positioner af flyet med en direkte angivelse af kunstige horisonter installeret på udenlandske og moderne indenrigsfly. Denne indikation adskiller sig fra den indikation, der bruges på flytyper, der tidligere var behersket af besætningsmedlemmer (Tu-134, An-2) .

... Den systemiske årsag til denne ulykke, identificeret blandt andet af resultaterne af inspektioner udført af Rostransnadzor og Federal Air Transport Agency efter ulykken, var det utilstrækkelige organiseringsniveau af flyvningen og den tekniske drift af Boeing 737-fly i flyselskabet .

Mangler i den tekniske drift af flyet førte til udførelsen af ​​flyvninger i lang tid med "gaffelen" [* 1] i gashåndtaget større end den maksimalt tilladte manual for den tekniske drift af flyet og svigt af den tekniske personale til at udføre de handlinger, der er foreskrevet i manualen til teknisk drift for at eliminere denne defekt. Tilstedeværelsen af ​​en "gaffel" i gashåndtagets position øgede arbejdsbyrden på besætningen under landingstilgangen .

… Baseret på resultaterne af en retsmedicinsk undersøgelse udført ved statens sundhedsinstitution af en særlig type "Perm Regional Bureau of Forensic Medical Examination", blev det faktum, at tilstedeværelsen af ​​ethylalkohol i PIC's krop før døden fastslået. Arbejdsformen og resten af ​​PIC i perioden forud for ulykken bidrog til akkumuleringen af ​​træthed hos ham og overholdt ikke de gældende reguleringsdokumenter .

- IAC konklusion

Udskrift af forhandlinger

Begge flyoptagere fra det forulykkede fly blev overdraget til IAC til dekryptering og undersøgelse. Deres båndmekanismer blev betydeligt beskadiget, dog var læsningen af ​​optegnelserne for begge enheder mulig [25] . På trods af vidneudsagn fra øjenvidner, der så flyet angiveligt "brænde" [26] , virkede begge motorer i det forulykkede fly korrekt, indtil det ramte jorden, der var ingen brand eller eksplosion om bord på linerfartøjet [27] .

Video rekonstruktion af katastrofenYouTube

Optagelse af forhandlinger

Den 23. september dukkede et ubekræftet udskrift af kommunikationen mellem flyvelederen og besætningen op i hectop live journalen [10] [28] [29] . Efterfølgende blev det bekræftet med undtagelse af en række mindre unøjagtigheder. Baseret på optagelsesdata fra kontroltårnet og flyrecorderen (sidstnævnte blev kun offentliggjort til videorekonstruktion af de sidste 5 minutter og 30 sekunder), er optagelsen af ​​besætningens samtaler som følger:

Brugte forkortelser

Reduktion Dekryptering
FAC Luftfartøjschef - Rodion Mikhailovich Medvedev
2P Co-pilot - Rustam Rafailovich Allaberdin
DP Area Manager Perm Approach (frekvens 127,1 MHz)
DC Afsender af opsendelseskontrolcentret i Bolshoe Savino lufthavn (frekvens 124,0 MHz) - Irek Indusovich Bikbov
LH3209 Airbus A319 pilot fra Lufthansa airlines (flyvning LH3209 Perm—Nizhny Novgorod—Frankfurt am Main)
ILS Instrumenttilgangssystem
VOR/LOC Autopilottilstand - VOR- eller lokalisator (LOC) signaludgang
Ekstern kommunikation Forhandlinger med flyvelederen eller mellem flyvelederen og andre fly
nrzb Utydelig tale

Udskrift af forhandlinger

Tid ( UTC )
22:49:30 2P Perm tilgang, godnat, Aeroflot 821! 5100, går ned 4500 [* 2] . (Eksternt link)
22:49:35 DP Aeroflot 821, Perm-tilgang, godnat! Flight of Mendeleevo [* 3] Jeg bekræfter, ned 2700 i henhold til skemaet Mikhail Nikolai 4 Boris [* 4] . (Eksternt link)
22:49:43 2P 2700 ifølge ordningen ... Mendeleevo 4 Alpha . (Eksternt link)
22:49:55 DP Aeroflot 841 , ned i henhold til Mendeleevo 4 Boris! (Eksternt link)
22:50:00 2P 4 Boris, Aeroflot 821. (Ekstern kommunikation)
22:50:37 DP Aeroflot 821, tæl indflyvningen gennem drevet. Til orientering - på direktionen til afgang var vinden ... passerer ikke med en kurs på 213 ... 12 [* 5] . (Eksternt link)
22:50:53 FAC Aeroflot 8-2-1, vent et øjeblik! (Eksternt link)
22:50:57 FAC Aeroflot 8-2-1, af ... fortæl mig, hvilken slags vind har du? (Eksternt link)
22:51:02 DP Aeroflot 8-2-1, vind 50 grader, 6 meter. Bestået ... 5.7 . (Eksternt link)
22:51:09 FAC Aeroflot 8-2-1, vi har ... (nrzb) tillader adgang. (Eksternt link)
22:51:14 DP Aeroflot 8-2-1, fik det. Jeg gav dig kommandoen i direktionen til afgang. Vinden passerer ham ikke, så han vil lette med kursen 032 [* 6] . (Eksternt link)
22:51:29 FAC Aeroflot 8-2-1, giv kurset! [*7] . (Eksternt link)
22:51:34 DP Aeroflot 8-2-1, på vej ... til drevet. (Eksternt link)
22:51:37 FAC Aeroflot 8-2-1, kurskørsel, fik den. (Eksternt link)
22:54:06 FAC Aeroflot 8-2-1, skal flyet lette? (Eksternt link)
22:54:12 DP Aeroflot 821 letter lige nu. (Eksternt link)
22:54:20 FAC Aeroflot 8-2-1, jeg forstår dig, på kommando til 3. , tilgang 2-1-2 er klar ... ved tryk ... 9-9-7! (Eksternt link)
22:54:31 DP Aeroflot 8-2-1, fik det. For nu, følg 2700, på vej mod køreturen. (Eksternt link)
22:54:35 FAC 2700, kurskørsel, Aeroflot 9…. (Eksternt link)
22:54:45 LH3209 Afgang, godmorgen. Lufthansa 3-2-0-9, passerer højt tre ni meter og klatre til tusind otte hundrede meter . (Eksternt link)
22:54:57 DP Lufthansa 3-2-0-9, Perm Approach, godmorgen. Du identificerede, klatre til flyveniveau tusind otte hundrede meter, via Mike November One afgang . (Eksternt link)
22:55:07 LH3209 Lufthansa 3209, via Mike November Én afgang og stigning til tusind otte hundrede meter . (Eksternt link)
22:55:24 2P Aeroflot 821st, 2700 tog. (Eksternt link)
22:55:29 DP Aeroflot 821, fik den, følg 2700. (Eksternt link)
22:55:32 2P Jeg beholder 2700, 8-2-1. (Eksternt link)
22:56:02 LH3209 Lufthansa 3-2-0-9, der når tusind otte hundrede meter . (Eksternt link)
22:56:07 DP Lufthansa 3-2-0-9, fortsæt med at klatre til flyveniveau i tusind otte hundrede meter . (Eksternt link)
22:56:11 LH3209 Lufthansa 3-2-0-9, klatrer nu tusind otte hundrede meter . (Eksternt link)
22:57:20 DP Aeroflot 821, lav et højresving på den modsatte kurs til landing, nedstigning 2100. (Ekstern kommunikation)
22:57:30 2P Aeroflot 821, til højre på returvejen, 2100. (Ekstern kommunikation)
22:58:00 LH3209 Lufthansa 3-2-0-9, når nu flyveniveau i tusind otte hundrede meter . (Eksternt link)
22:58:06 DP Lufthansa 3209, fortsæt med at klatre til flyveniveau fem tusind i hundrede meter. På en passerende fem tusind et hundrede meter kontakt Perm-Control på 135.1 . (Eksternt link)
22:58:17 LH3209 Lufthansa 3209, klatring på flyveniveau fem tusind i hundrede meter og ved at passere fem tusind et hundrede meter kontakt Perm-Control på 135.1, farvel ! (Eksternt link)
22:58:33 DP Auf Wiedersehen ! (Eksternt link)
23:01:14 DP Aeroflot 821, drop 600, tryk 9-9-7 hektoPascal. (Eksternt link)
23:01:20 FAC Aeroflot 8-2-1, jeg falder ned 600, 9-9-7 og... ILS tilgang. (Eksternt link)
23:01:27 DP Aeroflot 8-2-1, forstået, tæl ILS-tilgangen. (Eksternt link)
23:01:30 FAC Aeroflot… 8-2-1… tæller. (Eksternt link)
23:03:00 DP Aeroflot 821, til nul vind 50 grader, 5 meter; passerer 4,8 meter i sekundet. (Eksternt link)
23:03:07 FAC Aeroflot 8-2-1, jeg forstår dig ... Tillader adgang. (Eksternt link)
23:03:12 DP Aeroflot 8-2-1, fik det. (Eksternt link)
23:03:15 FAC På din kommando, klar ... til det fjerde område. (Eksternt link)
23:03:18 DP Aeroflot 8-2-1, radial 16, lateral 10. Er du på vej ned? 1800 viser mig. (Eksternt link)
23:03:25 FAC Aeroflot 8-2-1, jeg går ned 600, forstår jeg. (Eksternt link)
23:03:53 FAC Aeroflot 8-2-1, må jeg gå til højre, til boarding-gaten? (Eksternt link)
23:03:59 DP Aeroflot 8-2-1, satte du trykket til 9-9-7 hektoPascal? (Eksternt link)
23:04:03 FAC Aeroflot 9-9… undskyld , øh…, Aeroflot 9-2-1, 9-9-7 er indstillet, jeg falder 600 og til højre for landingen. (Eksternt link)
23:04:14 DP Aeroflot 8-2-1, fik det. Radial 20, lateral 10. Tredje i beredskab. (Eksternt link)
23:04:22 FAC Aeroflot 8-2-1, gå ned 600 og lav den tredje. (Eksternt link)
23:04:29 DP Aeroflot 8-2-1, fik det. (Eksternt link)
23:04:49 FAC Kort sagt, vi skal fandme nå til dette punkt lige nu, og kort sagt, vi er nødt til at kneppe af og geare ned, og det er det ... gør alt det skide!
23:04:57 2P Gear ned, klapper 15 .
23:05:06 FAC 115, tjek.
23:05:10 2P For fanden, forbandet fart, farten stiger igen, (nrzb) .
23:05:14 FAC 150, hvad har du lagt ind? 150, det er alt (nrzb) .
23:05:19 FAC Se, vi går højere...
23:05:28 DP Aeroflot 8-2-1, hvilket kursus følger du? (Eksternt link)
23:05:30 FAC Aeroflot 8-2-1, under hensyntagen til vinden ... vi nærmer os den fjerde, på vej 1-7-0. (Eksternt link)
23:05:41 DP Aeroflot 8-2-1, jeg forstår, det er 6 kilometer til landingen, med denne bane vil du nærme dig den 10. kilometer . (Eksternt link)
23:05:47 FAC Aeroflot 8-2-1, fik det. (Eksternt link)
23:05:51 2P Læg den lidt der, du skal flytte den i overensstemmelse hermed.
23:05:53 FAC Drejede til venstre. (Eksternt link)
23:05:58 FAC Aeroflot 8-2-1, øh... mekanisering er blevet frigivet, vi giver adgang. (Eksternt link)
23:06:04 2P Klapper tredive !
23:06:05 DP Aeroflot 8-2-1, fik det. Slet 17, arbejd med Start 124.0. (Eksternt link)
23:06:07 2P Klapper tredive! Klapper tredive!
23:06:10 FAC 24.0, Aeroflot 8-2-1. (Eksternt link)
23:06:11 FAC Hvad?
23:06:12 2P Klapper tredive!
23:06:14 FAC Ah, det er det, tredive, fart … gør alt det her, fuck det, kom nu… 24.0, ikke sandt, sagde han?
23:06:20 2P Ja.
23:06:26 FAC Gør det selv, kom så!
23:06:27 2P Hvad har du brug for?
23:06:32 FAC Perm-landing, øh... godnat, Aeroflot 8-2-1. Lad os gå til den 4. på 600 meter. (Eksternt link)
23:06:44 DC Aeroflot 8-2-1, Perm-Start, godmorgen ... Sletning 13.5; til højre for 3000. (Ekstern forbindelse)
23:06:52 FAC Aeroflot 8-2-1, øh... kan du fortælle mig vejrforholdene for landing? (Eksternt link)
23:06:57 DC Aeroflot 8-2-1, sigtbarhed 10 kilometer, underkant 240, regn. (Eksternt link)
23:07:02 FAC Aeroflot 8-2-1, forstået, tak. (Eksternt link)
23:07:06 2P Hastighed.
23:07:08 GPWS Akustisk alarm "AUTOPILOT DISCONNECT", varighed 7 sekunder [* 8]
23:07:10 DC Aeroflot 8-2-1, fjernelse 13, nærmer dig glidebanen. (Eksternt link)
23:07:14 FAC Aeroflot 8-2-1. (Eksternt link)
23:07:18 DC Aeroflot 8-2-1, nærm dig banen. (Eksternt link)
23:07:20 FAC 8-2-1. (Eksternt link)
23:07:23 2P Fuck!
23:07:24 FAC VOR/LOC tilkoblet, VOR/LOC .
23:07:27 FAC Tilføje!
23:07:34 FAC Så, flaps 30, hvad fanden skal vi have?
23:07:39 2P 140… 133.
23:07:40 DC 8-2-1, ifølge mine data, ringer du til denne højde 900, bekræft. (Eksternt link)
23:07:45 2P Fuck!
23:07:48 FAC Aeroflot 8-2-1, øh... Jeg bekræfter sættet... Jeg er på vej ned. (Eksternt link)
23:07:55 DC Aeroflot 8-2-1, tag et højresving... mod 360, ned ad 600. (Eksternt link)
23:08:04 FAC Kurs 360, går ned 600, Aeroflot 8-2-1. (Eksternt link)
23:08:08 FAC Se på variometeret , for fanden!
23:08:09 DC 8-2-1, tæl re-entry, HUD 21 og vektoring til fjerde tur tæller. (Eksternt link)
23:08:10 2P For fanden, Rodion! Hvor fanden er han?
23:08:18 FAC Aeroflot 8-2-1, hvis du ikke har noget imod det... vi fortsætter vores tilgang. (Eksternt link)
23:08:19 GPWS Lyd alarm " BANK VINKEL!" ”, varighed 4 sekunder
23:08:21 2P E! Hvor skal du hen? Hvad laver du?
23:08:26 DC 8-2-1 overskrift 360, drop 600! Overvej genindtræden. (Eksternt link)
23:08:35 FAC Kurs 360, går ned 600, Aeroflot 8-2-1. (Eksternt link)
23:08:37 DC 8-2-1, er du okay i besætningen? (Eksternt link)
23:08:42 FAC Aeroflot 8-2-1, jeg bekræfter. (Eksternt link)
23:08:46 DC 8-2-1, forstået, følg derefter kommandoerne strengt og beregn vektoreringen indtil den fjerde tur. Højresving med kurs 360, ned 600. (Eksternt link)
23:08:52 FAC Jeg går ned 600, kurs 360, Aeroflot 8-2-1. (Eksternt link)
23:08:53 2P Tag det! Tag det! Tag det !
23:08:56 FAC Hvad fanden, tag det, det kan jeg heller ikke!
23:08:58 GPWS Lydalarm "BANKVINKEL!", varighed 11 sekunder
23:09:00 2P Tværtimod i den anden retning [* 9] !
23:09:03 2P Fuck din mor!
23:09:05 FAC Udfør… i…
23:09:08 2P Fucking i munden!
23:09:09 FAC Godt?!
23:09:10 2P Hvad fanden laver vi [* 10] ?
23:09:18 DC 8-2-1, arbejd med tilgang 127.1. (Eksternt link)
23:09:20 2P Fuck din mor!
23:09:22 FAC Fucked up!
23:09:23 GPWS Lyd alarm " SINK HASTIGHED!" TRÆK OP! UP!… »
23:09:24 FAC (råb) (Eksternt link) .
23:09:25 Kollision med træer og videre med Jorden, slutningen af ​​flyrekorderne
23:09:32 DC 821, 600 behold. (Eksternt link)
23:09:39 DC Aeroflot 8-21 — Perm-start! (Eksternt link)
23:09:44 DC Aeroflot 8-21 — Perm-start! (Eksternt link)
23:09:51 DP Aeroflot 821 - Perm tilgang! (Eksternt link)
23:09:57 DP Aeroflot 821 - Perm tilgang! (Eksternt link)
23:10:05 DP Aeroflot 21 - Perm tilgang! (Eksternt link)

Endelig rapport fra undersøgelsen

Lederen af ​​Federal Air Transport Agency , Yevgeny Bachurin, sagde, at " flyet var teknisk forsvarligt: ​​luftdygtighedsbeviset blev udstedt den 23. maj 2008 og skulle slutte den 22. maj 2009. Den sidste kontrol blev bestået på Vnukovo Aircraft Repair Plant No. 400 den 7. september i år[30] .

Repræsentanter for flyselskabet Aeroflot-Nord oplyste umiddelbart efter katastrofen, at flyets besætning var erfaren [31] , men faktisk var der problemer med besætningens parathed til en natflyvning. Den første indikator for en pilot er sammenlignelig med den årlige flyvetid for et fly, og den anden opfylder ikke den europæiske standard for at opnå et linjepilotcertifikat, som er 300 timer. Deres niveau af engelskkundskaber var utilstrækkeligt til at styre et fly, der kun havde teknisk dokumentation på engelsk [32] . Ved at analysere piloternes handlinger konkluderede IAC, at de ikke havde grundlæggende flyvefærdigheder på flermotorsfly med adskilte motorer [32] .

Begge piloter kom ud af ferie den 11. september 2008, og før de nåede at komme i flyveform, fik de til opgave at udføre natflyvning SU821 [10] . I de 3 dage forud for flyvningen gennemførte chefen 6 flyvninger (3 af dem om natten) og blev frataget ordentlig hvile [32] .

Den 2. februar 2009 fandt eksperter høje niveauer af alkohol i musklerne på Flight 821-chefen, hvilket kan tyde på, at piloten var fuld under flyvningen [32] [33] [34] . IAC-rapporten nævner en SMS-besked , som en af ​​passagererne sendte fra flyet til hendes ven i Storbritannien: hun skrev, at hun var meget bange, fordi luftfartøjschefens stemme lyder som stemmen fra en " helt beruset person " [32 ] . Den påviste koncentration af alkohol i pilotens muskelvæv kan dog være forårsaget af obduktionsprocesser i vævene, så der er ikke draget nogen officiel konklusion om PIC's rustilstand.

Ifølge undersøgelsen forvirrede kommandanten konstant niveauerne, frekvenserne og sit kaldesignal, hvilket var resultatet af en kombination af træthed og tilstedeværelsen af ​​alkohol i blodet [32] . Aktiv styring af flyet blev udført af andenpiloten. Besætningens tale var fyldt med uanstændigt sprog med ekstremt barske udokumenterede kommentarer om stewardesserne og lufthavnens ATC -service, samt lange argumenter, der ikke var direkte relateret til løsningen af ​​aktuelle opgaver, som ikke gjorde det muligt for dem at fokusere ordentligt på at løse problemet. hasteopgaver i forbindelse med flykontrol " [32] .

Derudover bemærkede IAC, at flyvelederen ændrede landingstilgangen, hvilket kunne desorientere besætningen og øge deres niveau af psyko-emotionel stress.

Den endelige rapport fra MAC-undersøgelsen blev offentliggjort den 29. maj 2009.

Straffesag

På dagen for katastrofen blev der indledt en straffesag i henhold til artikel 263 i Den Russiske Føderations straffelov . Den 15. marts 2010 bekræftede Den Russiske Føderations Efterforskningskomité , at den havde afsluttet straffesagen med ordlyden " i forbindelse med den mistænktes død ." Undersøgelsen stemte overens med den tekniske kommissions konklusioner om flychefens fejl, Rodion Medvedev [35] , men allerede i april samme år blev denne beslutning annulleret, og sagen blev sendt til yderligere undersøgelse for at verificere handlingerne fra embedsmænd involveret i styrtet [36] [37] .

I juli 2012 blev straffesagen igen henlagt på grund af den strafansvarliges død. Ud over chefen for fly 821, Rodion Medvedev, der døde i et flystyrt, afslørede undersøgelsen ikke andre gerningsmænd [38] . I september 2013 blev det kendt, at straffesagen var blevet genoptaget efter anmodning fra ofrenes pårørende [39] , men i marts 2014 meddelte Den Russiske Føderations Efterforskningskomité, at sagen var blevet lukket igen. En yderligere undersøgelse bekræftede igen Rodion Medvedevs skyld i ulykken med PIC-flyvning 821. Kommandantens nære slægtninge indvilligede i at afslutte straffesagen mod ham på ikke-rehabiliterende grunde i forbindelse med hans død [40] .

Forsikringsudbetalinger

Den 18. januar 2011 godkendte Permsky District Court en forligsaftale om kravet fra de pårørende til et af ofrene. Det samlede beløb for betalinger beløb sig til 6,5 millioner rubler [41] .

Forsikringsselskabet, der servicerer Aeroflot-flyselskabet, udbetalte op til 2.000.000 rubler pr. person til ofrenes familier. Fra staten modtog ofrenes familier 27.600 (1 mindsteløn - 2.300 pr. 1. september 2007) erstatningsrubler [4] .

Konsekvenser af katastrofen

Aeroflot-flyselskabet har meddelt, at det opgiver praksis med fælles flyvninger med Aeroflot-Nord og forbyder det at bruge Aeroflot-flåden til sine egne flyvninger [42] . Fra den 15. september 2008 bør Aeroflot-Nord ikke bruge mærket Aeroflot på grund af tilbagekaldelsen af ​​dets varemærke af Aeroflot-Russian Airlines [43] .

På det tidspunkt erklærede flyselskabets repræsentanter imidlertid, at de nægtede at efterkomme denne beslutning [44] . Den 1. december 2009 skiftede flyselskabet navn til Nordavia - Regional Airlines. Faktisk fortsatte driften af ​​Aeroflot-Nord-fly (senere Nordavia) på Aeroflot-flyvninger indtil salget af flyselskabet til Norilsk Nickel og overgangen til vinterplanen 2011/2012. Driften af ​​Nordavia-flyvninger som en del af code-share- flyvninger med Aeroflot fortsatte indtil 2014.

Derudover sendte Aeroflot en kommission for at kontrollere den tekniske tilstand af flyet fra dets andet datterselskab, Aeroflot -Don [45] .

Som et resultat af en intern undersøgelse blev Nordavias flyvedirektør, Nikolai Kholopov, afskediget fra sin stilling. Ingen af ​​flyselskabets ledere blev straffet, da deres skyld i styrtet ikke blev fastslået som et resultat.

Kulturelle aspekter

Se også

Noter

Kommentarer

  1. Udtrykket "gaffel" refererer til den forskellige justering af højre og venstre motor, når der med samme position af motorkontrolgrebene opnås forskellig tryk og omvendt, med samme tryk, positionen af ​​motorkontrolhåndtagene er anderledes
  2. Flyvehøjde i meter
  3. Separat kørende radiostation nær Mendeleevo
  4. "Alpha", "Boris", "Mikhail", "Nikolay"  - bogstavcifferet for den sammensatte kode for indflyvningsmønsteret til bane nr. 21
  5. Kurs 212° (for at lette mod sydvest fra bane nr. 21 ved Bolshoe Savino lufthavn)
  6. Kurs 032 ° (mod nordøst, mod byen, fra bane nr. 03 i Bolshoe Savino lufthavn)
  7. Anmodning fra vektormanager
  8. I dette øjeblik var autopiloten slukket på grund af andenpilotens ubevidste handlinger
  9. I dette øjeblik, med en skarp bevægelse af åget, tager andenpiloten flyet ud af PIC's højre bred på 76°
  10. 3 sekunder efter det ruller flyet til venstre, udfører derefter en "tønde" og går ind i et dyk

Kilder

  1. IAC-undersøgelsesfremskridt Arkiveret 22. december 2016.
  2. Boeing 737 styrtede ned . Hentet 14. september 2008. Arkiveret fra originalen 20. september 2008.
  3. 1 2 3 IAC - Accident Investigation Final Report - Boeing 737-500 VP-BKO (fuld tekst) Arkiveret 21. juni 2011.
  4. 1 2 En Boeings styrt i Perm kostede 88 mennesker livet, hvoraf 21 var udlændinge . Hentet 14. september 2008. Arkiveret fra originalen 30. januar 2011.
  5. ↑ Den Boeing, der styrtede ned i Perm, blev tidligere betjent i Kina Arkivkopi dateret 18. september 2008 på RIA Novosti Wayback Machine
  6. Opdateret information om styrtet fra den officielle hjemmeside for Aeroflot-Nord Arkiveret den 17. september 2008.
  7. VP-BKO - russianplanes.net - Board card . Hentet 28. maj 2019. Arkiveret fra originalen 28. maj 2019.
  8. Aeroflot-Nord VP-BKO (Boeing 737 - MSN 25792) (Ex B-2591 LN-BRW) . Hentet 14. september 2008. Arkiveret fra originalen 22. september 2008.
  9. VP-BKO AEROFLOT-NORD BOEING 737-500 . Hentet 29. december 2019. Arkiveret fra originalen 21. januar 2021.
  10. 1 2 3 Novaya Gazeta | nr. 71 af 24. september 2008 | "Er alt i orden i besætningen?" Arkiveret fra originalen den 28. september 2008.
  11. En "sort boks" af en faldet Boeing blev fundet Arkiv kopi dateret 19. september 2008 på Wayback Machine Lenta.ru
  12. Flystyrt af Boeing-737-flyet, der udfører flyvning nr. 821 Moskva-Perm Arkiv kopi dateret 17. september 2008 på Wayback Machine Portal for det russiske nødsituationsministerium
  13. Passagerer, der missede fly nr. 821, blev sendt af lufthavnens ansatte til Yaroslavsky Station . Hentet 14. september 2008. Arkiveret fra originalen 21. september 2008.
  14. Et flystyrt af en Boeing 737 i Perm kostede 88 mennesker livet . Hentet 14. september 2008. Arkiveret fra originalen 21. september 2008.
  15. "Kontroller: Boeing-besætningen opførte sig upassende" Arkiveret 16. september 2008 på Wayback Machine . Artikel på Gazeta.ru
  16. På grund af et flystyrt nær Perm blev trafikken på den transsibiriske jernbane stoppet Arkivkopi dateret 21. september 2008 på TatarInform Wayback Machine
  17. Transsibiriske tog lanceret for at omgå Boeing-ulykkesstedet Arkiveret 16. september 2008 på Wayback Machine Vesti.ru
  18. Trafikken på den beskadigede sektion af den transsibiriske jernbane er blevet fuldstændig restaureret Arkivkopi dateret 21. september 2008 på RIA Novosti Wayback Machine
  19. Sorg vil blive erklæret i Perm-territoriet på mandag . Hentet 14. september 2008. Arkiveret fra originalen 18. september 2008.
  20. Blodprøvetagning begynder fra slægtninge til de dræbte i et flystyrt // AviaPort. Digest . Hentet 15. september 2008. Arkiveret fra originalen 26. september 2008.
  21. Flystyrt i Perm . AviaPort.Ru . Hentet 1. juli 2021. Arkiveret fra originalen 9. juli 2021.
  22. Funktionsfejl eller terrorangreb . AviaPort.Ru . Hentet 1. juli 2021. Arkiveret fra originalen 9. juli 2021.
  23. | PRIME Economic Information Agency  (link utilgængeligt)
  24. Perm flystyrt tilskrevet piloter . Ny dag (30. oktober 2008). Hentet: 1. juli 2021.
  25. IAC afsluttede arbejdet med at afkode de sorte kasser på Boeing 737'eren, der styrtede ned i Perm . www.aex.ru _ Hentet 1. juli 2021. Arkiveret fra originalen 9. juli 2021.
  26. Nedstyrtet Boeing sort boks fundet . Lenta.RU . Hentet 1. juli 2021. Arkiveret fra originalen 20. januar 2021.
  27. MAC officielle hjemmeside. Boeing 737-500 VP-BKO 14/09/2008 Arkiveret 22. december 2016.
  28. Nestors Journal
  29. VZGLYAD / Systemet er skyld i Boeing-styrtet . Hentet 25. september 2008. Arkiveret fra originalen 24. september 2008.
  30. I. Levitin sagde, at der ikke blev fundet tegn på et terrorangreb. Afsenderen sagde, at piloten viste utilstrækkelighed før styrtet . Hentet 15. september 2008. Arkiveret fra originalen 15. september 2008.
  31. Interfax. Hvem ødelagde Boeing  (utilgængeligt link)
  32. 1 2 3 4 5 6 7 IAC-rapport Arkiveret 21. juni 2011.
  33. Flystyrt nær Perm: var piloten fuld? Arkiveret 7. august 2009 på Wayback Machine
  34. Alkohol blev fundet i vævene hos chefen for Boeing 737-500-flyet, der styrtede ned i Perm Arkiv-kopi dateret 6. februar 2009 ved Wayback Machine . Fra 2. februar 2009
  35. Sagen om flystyrtet i Perm er lukket på grund af den mistænktes død . RIA Novosti (15. marts 2010). Hentet 26. april 2010. Arkiveret fra originalen 18. marts 2012.
  36. Beslutningen om at afslutte straffesagen om nedstyrtningen i 2008 af Boeing 737 505-flyet nær Perm blev annulleret , Undersøgelseskomité under Den Russiske Føderations anklagemyndighed. Hentet 26. april 2010.  (ikke tilgængeligt link)
  37. Pårørende til ofrene for Boeing-styrtet i Perm venter på en vurdering af embedsmænds handlinger . RIA Novosti (26. april 2010). Hentet 26. april 2010. Arkiveret fra originalen 18. marts 2012.
  38. Izotov, Ilja. Sagen om nedstyrtningen af ​​Boeing blev afsluttet . Rossiyskaya Gazeta (11. juli 2012). Hentet 24. februar 2013. Arkiveret fra originalen 19. september 2013.
  39. Strugov, Maxim. Den forulykkede Boeing er ved at blive samlet . Kommersant (11. september 2013). Hentet 29. maj 2020. Arkiveret fra originalen 22. januar 2021.
  40. Astakhov, Dmitry. Straffesagen om Boeing-styrtet nær Perm er igen blevet afvist . Kommersant (18. marts 2014). Hentet 29. maj 2020. Arkiveret fra originalen 22. januar 2021.
  41. 4,5 millioner rubler - erstatning for moderens død - VETTA TV Company Arkiveksemplar af 7. november 2011 på Wayback Machine
  42. Nyheder om Perm - de vigtigste nyheder i dag | 59.ru - Perm nyheder . 59.ru. _ Hentet 1. juli 2021. Arkiveret fra originalen 1. juli 2021.
  43. Aeroflot afbrød forholdet til ejeren af ​​den faldne Boeing . lenta.ru . Hentet 1. juli 2021. Arkiveret fra originalen 24. januar 2021.
  44. Aeroflot-Nord har ikke til hensigt at ændre sit navn . Newspaper.Ru . Hentet 1. juli 2021. Arkiveret fra originalen 9. juli 2021.
  45. Aeroflot undersøger flyflåden af ​​sin datter Aeroflot-Don (AviaPort) . AviaPort.Ru . Hentet 1. juli 2021. Arkiveret fra originalen 9. juli 2021.

Links