| Flight 254 VARIG | |
|---|---|
| Forulykkede fly 11 måneder før styrtet | |
| Generel information | |
| datoen | 3. september 1989 |
| Tid | 20:45 BRST (23:45 UTC ) |
| Karakter | Nødlanding |
| årsag | BRÆNDSTOF (brændstofudtømning) , besætningsfejl |
| Placere | Amazonas regnskov , 60 km fra São José do Xingo ( Mato Grosso , Brasilien ) |
| Koordinater | 10°26′40″ S sh. 52°39′26″ W e. |
| død | 12 |
| Sårede | 34 |
| Fly | |
| Model | Boeing 737-241 |
| Flyselskab | VARIG |
| Afgangssted | Guarulhos , Sao Paulo |
| Mellemlandinger |
Uberaba Uberlandia Santa Genevieve , Goiania Brasilia Renato Moreira , Empress Maraba |
| Bestemmelsessted | Val di Cans , Belem |
| Flyvningen | RG-254 |
| Tavlenummer | PP-VMK |
| Udgivelses dato | 7. februar 1975 (første flyvning) |
| Passagerer | 48 |
| Mandskab | 6 |
| Overlevende | 42 |
Boeing 737-styrtet nær São José do Xingo er et flystyrt , der fandt sted søndag den 3. september 1989 . Boeing 737-241 passagerflyet VARIG opererede et indenrigspassagerfly RG-254 på ruten Sao Paulo - Uberaba - Uberlandia - Goiania - Brasilia - Imperatris - Maraba - Belen , men 3 timer og 10 minutter efter afgang fra Maraba nødlandede i Dozhdev skove i Amazonas i området af São José do Xingo kommune ( Mato Grosso ). Af de 54 personer om bord (48 passagerer og 6 besætningsmedlemmer) blev 12 dræbt.
Boeing 737-241 (registreringsnummer PP-VMK, fabrik 21006, serie 398) blev frigivet i 1974 og modtog halenummer N87569 for testperioden. 7. februar 1975 foretog sin første flyvning. Efter afslutningen af testene blev den omregistreret efter at have modtaget et nyt halenummer PP-VMK, og den 5. marts samme kom ind i VARIG -flyselskabet . Drevet af to Pratt & Whitney JT8D-17A turbojetmotorer . På dagen for katastrofen fløj han 33.373 timer. Det sidste eftersyn blev udført den 9. august 1989, hvorefter køretiden var 203 timer 30 minutter [1] [2] [3] [4] .
Flyet blev fløjet af en erfaren besætning, hvis sammensætning var som følger:
Fire stewardesser arbejdede i flyets kabine .
Boeing 737-241 ombord på PP-VMK opererede et indenrigspassagerfly RG-254 fra Sao Paulo til Belen med mellemstop ved Uberaba, Uberlandia, Brasilia, Empress og Marab. Afgang fra Sao Paulo blev foretaget kl. 09:43, i Brasilia var der et besætningsskifte (FAC Garces og andenpilot Zilje), hvorefter linjefartøjet med succes gennemførte yderligere to etaper af ruten og landede i Marab kl. 17:08; på disse to sektioner af ruten (Brasilien-Emperatriz-Maraba), efter aftale mellem piloterne, fløj den anden pilot flyet. Den resterende flyvning til Belém blev udført af PIC, det skulle være en kort flyvning, der varede omkring 50 minutter, da Belen kun ligger 4,5 hundrede kilometer nordnordøst for Maraba. Før motorerne startes, begyndte luftfartøjschefen at opsætte den indbyggede computer i overensstemmelse med flyveplanen . Kursen for indstilling af det planlagte navigationsinstrument (HSI) blev angivet som 0270, hvilket fartøjschefen forstod som 270°, og indstillede det til HSI. Performance Management System (PMS) blev sat til 346 kilometer. 17:35, med 6 besætningsmedlemmer og 48 passagerer om bord, lettede fly RG-254 fra Marab lufthavn og tog efter klatring flyveniveau FL290 (8850 meter), mens det fulgte en kurs på 270° ret vest [1] [5] .
Navigationsudstyret på Boeing 737-200 inkluderer ikke et inertisystem eller GPS , så piloterne kunne ikke bestemme flyets faktiske placering. I kabinen var der dog en passager Carlos Siqueira ( havn. Carlos Siqueira ), som tidligere gentagne gange havde fløjet på Maraba-Belem-ruten, og det forekom ham underligt, at Solen, der nærmede sig solnedgang, var for første gang ikke til venstre for flyet, som sædvanligt, men foran. Passageren overbragte sin bekymring til stewardessen, men besætningen tog ikke dette alvorligt. Ifølge nogle rapporter lyttede piloterne på det tidspunkt til en direkte udsendelse af fodboldkampen Brasilien-Chile på flyradioen [6] .
Ifølge beregninger var der 165 kilometer tilbage før Belen, da besætningen forsøgte at kontakte Belen-approach-controlleren, men det kunne hverken lade sig gøre på VHF eller på HF-frekvenser. Kommunikation med flyvelederen i Belen blev kun etableret på VHF-frekvensen gennem en anden VARIG Boeing, som opererede flyvning RG-266 fra Belen til Brasilia. 23 minutter efter start (17:58) kontaktede besætningen på fly RG-254 for første gang Belensky kontrolcenter og anmodede om en nedstigning, da de ifølge oplysninger fra PMS lige var nået til det punkt, hvor nedstigningen begyndte. Controlleren fik lov til at gå ned til FL200 (6100 meter) med instruktioner om at etablere en direkte forbindelse til centeret på VHF-frekvensen [1] [5] .
For at fortsætte flyvningen var flyvning RG-254, baseret på den tilbagelagte afstand, teoretisk 55 kilometer bag Belem -strålen, og derfor, mens flyveniveauet FL200 blev holdt, vendte luftfartøjschefen sig til den modsatte kurs på 90 ° og besluttede, at de fløj over destinationen lufthavn. Der var stadig ingen direkte forbindelse til Belen, men gennem et andet fly anmodede besætningen alligevel om tilladelse til yderligere nedstigning, hvortil flyvelederen instruerede om at gå ned og indtage flyveniveau FL040 (1200 meter). Forresten, på det tidspunkt var navigationsradioerne indstillet til ikke at lytte til radiobeacons , men til Belen-Liberal (1330 kHz) og Guajar (1270 kHz) radiostationer . Da han passerede FL100-niveauet (3050 meter), foretog chefen et højresving til kurset 165 ° og tog derefter FL040-niveauet, som han holdt i 1 time og 14 minutter. Højresvinget i sydlig retning skyldtes sandsynligvis, at signalet fra radiostationerne Liberal og Guajar var bedre, hvorfor PIC besluttede, at det var muligt at tage til Belém på den måde. Flight 254 modtog ingen navigationsassistance. Yderligere fik besætningen tilladelse til at gå ned, indtage en højde på 610 meter og udføre en visuel tilgang . Men at dømme efter dataene fra den parametriske optager , forblev flyet på FL040 [1] .
Besætningen havde stadig ikke direkte kontakt med Belen, så flyvelederne i Belen kontaktede centret i Brasilia og anmodede via SELCAL (kode HL-EC) om at ringe til fly RG-254. Deres kolleger i Brasilia bekræftede, at de forstod anmodningen. Et minut senere blev der sendt en instruktion om at besætte 350 ° vektoren fra Santarem OPRS og følge den i 45 minutter. I mellemtiden var der gået 2 timer og 10 minutter (19:45) siden takeoff, da besætningen efter at have analyseret situationen, inklusive en lang forsinkelse i ankomsten, indså, at de havde taget den forkerte kurs efter afgang fra Maraba. Derefter klatrede piloterne til FL085 (2600 meter) for at orientere sig på jorden og advarede til sidst flyvelederen om deres intentioner. Piloterne havde til hensigt at nå Carajas lufthavn , og vendte sig til kurs 170° og derefter til kurs 160°, og holdt flyveniveau FL085. Ifølge oplysninger fra Belem erfarede besætningen, at Carajas-lufthavnen allerede var blevet lukket, men dens ekstra VOR-radiofyr fortsatte med at fungere. Derefter blev flyets navigationsradioer indstillet til frekvenserne af radiofyrene fra Carajas (320 kHz) og Maraba (370 kHz). Flyvningen fortsatte samtidig i sydlig retning [1] .
Snart, på grund af udviklingen af flybrændstof, stoppede motor nr. 1 (venstre), mens flyet ikke længere kunne holde højden og begyndte at falde. 2 minutter efter motor nr. 1 stoppede motor nr. 2 (højre) også, samtidig holdt generatorerne op med at virke og på grund af dette slukkede flyregistratorerne. På det tidspunkt var det mørkt, og der var ingen visuelle signaler. Besætningen på Flight 254, der havde kontaktet fly RG-231 og RG-266 af samme VARIG, formåede at annoncere et nødsignal og transmitterede, at de var i gang med en nødlanding i terrænet foran dem. 20:45 BRST (23:45 UTC) landede Flight RG-254 hårdt i Amazonas regnskov [1] . Når man ramte træer, faldt passagersæder af deres beslag, mens de sårede passagerer [5] ; en af passagererne, som ikke havde sikkerhedsselen på, døde på stedet [6] .
Eftersøgningen af flyet begyndte umiddelbart efter annonceringen af nødsignalet. Men redningstjenester fokuserede oprindeligt på strækningen mellem Maraba og Belem, da besætningen rapporterede, at de var på denne rute. I mellemtiden fandt en af passagererne, som var temmelig velbevandret i ørkenen, kvægekskrementer nær nedstyrtningsstedet for linjefartøjet . Derefter gik en gruppe på fire passagerer på jagt efter hjælp og gik, efter at have gået omkring 40 kilometer, til en gård i Ferrau de Prata ( havn. Ferrão de Prata ). Der var en radiostation på gården, ved hjælp af hvilken det var muligt at transmittere den omtrentlige placering af foringens styrt. 5. september klokken 16:25 fandt søgefly nedstyrtningsstedet. Linjeskibet styrtede ned i staten Mato Grosso, omkring 60 kilometer øst for Sao Jose do Xingo og 1.100 kilometer syd for Belen. Ved fald i skoven blev der dannet en omkring 100 meter lang lysning, flyet blev stærkt beskadiget og kollapsede delvist. Samme nat, 52 timer efter katastrofen, blev de første sårede evakueret. Dødstallet på det tidspunkt var 8 personer, da evakueringen var afsluttet (63 timer efter katastrofen) var den nået op på 12 [1] [5] [6] . Yderligere 1 passager døde senere af sine kvæstelser, men han blev ikke regnet som død i den officielle rapport. I alt døde 12 personer i styrtet (alle var passagerer) [4] , de resterende 42 personer (alle 6 besætningsmedlemmer og 36 passagerer) overlevede (34 af dem blev såret).
Undersøgelsen af årsagerne til styrtet af flyvningen RG-254 blev udført af National Committee for the Investigation of Aviation Incidents (CENIPA) .
En undersøgelse af flyveplanen om bord på Flight 254 viste, at HSI-indstillingsværdien var "0270", hvilket luftfartøjschefen forstod at var på vej 0270°. Det er værd at overveje, at hos VARIG airline blev flyveplaner kompileret ved hjælp af computere. De indstillede flyvekursets værdier med fire cifre, hvoraf det sidste betød tiendedele, men på grund af begrænsningerne i de programmer, der blev brugt på computere, blev tiendedelene ikke adskilt af en prik, ellers opfattede programmet det som komma. Det faktum, at det sidste ciffer i kursindstillingerne er en tiendedel uden prik, blev angivet i bulletin 0Z-046 udstedt af flyselskabet, hvis sidste udgave var den 10. januar 1986. Værdien "0270" angivet i flyveplanen skulle således have været læst som 027,0 °, det vil sige, at flyet skulle flyve i en kurs på 27 ° mod nordnord-øst, men på grund af en fejl fra den kommandør, linjeskibet ledede 117° til venstre - mod vest. Denne fejl kunne andenpiloten have bemærket, men efter at have foretaget en ekstern inspektion af flyet studerede han ikke de tilgængelige flyvedokumenter, men satte i stedet samme indstillinger på højre HSI som til venstre for luftfartøjschefen. Efterfølgende undrede mange piloter, som var kollegaer til piloterne på Flight 254 [6] sig over, at de havde begået sådan en fejl, fordi (efter deres mening) piloterne Garces og Zilje var ret erfarne og veludhvilede før flyvningen, og luftfartøjschefen var for nylig hjemvendt fra ferie. Ifølge psykologer er der en mulighed for, at kommandanten glemte de tiendedele, der ikke kan adskilles med en prik, fordi han ikke var opmærksom på det, og tredjepartsfaktorer kunne distrahere ham fra dette (især Brasilien-Chile fodboldkamp) [1] .
Selvom kursen 270° betød at gå mod vest frem for nord, var besætningen ikke opmærksom på dette, selv efter en advarsel fra passageren, da de stolede for meget på computeren om bord. Idet han fortsatte med at stole på computeren, besluttede chefen, der kun fokuserede på den tilbagelagte sti, at de allerede var i nærheden af Belem, så han anmodede om en nedstigning (selvom det faktum, at kommunikationen med controlleren kun kunne etableres gennem et andet fly, burde have advaret ham) . Da den tilbagelagte afstand oversteg den anslåede, troede PIC fejlagtigt, at de simpelthen fløj over Belen lufthavnen, så de gik tilbage. Så forsøgte han at fange et klart signal til Belen, men radioerne var ikke indstillet til radiofyr, men til offentlige radiostationer i Belen - Liberal og Guajara. Med fokus på hørelsen begyndte piloterne at følge Xingu -floden på jagt efter et klarere signal fra disse radiostationer , men Belen var endnu ikke synlig. Det var først i det øjeblik, at piloterne indså, at de fløj i den forkerte retning; desuden huskede andenpiloten, at flyvekursen fra Maraba til Belen skulle have været i nordøstlig retning, og derfor af ringe betydning, mens den observerede konstellation af Sydkorset indikerede en flyvning mod syd [1] .
Da piloterne efter 2 timer og 10 minutters flyvning endelig indså, at de slet ikke var, hvor de skulle være, klatrede de til FL085 og indstillede modtagerne til radiobeacon-frekvenserne i Carajas og Marab. Men selv efter det fortsatte flyet med at flyve sydpå, selvom stemmeoptagerens data tydede på, at piloterne nu blev styret af signalerne fra beacons. Allerede næste dag efter katastrofen (4. september) blev der gennemført en testflyvning med deltagelse af et laboratoriefly, hvor en alvorlig udeladelse i luftnavigationssystemet blev opdaget: frekvenserne for nogle radiostationer i denne region faldt sammen. Således havde Goiania -radiofyret (ca. 1200 kilometer syd for Maraba) også frekvensen som Maraba-fyret (370 kHz) , og radiofyret fra Barra do Garzas (ca. 1100 kilometer syd for Carajas) havde frekvensen som Carajas-fyret. . Således opfangede flyets radioer stærkere signaler fra andre lufthavne og afledte derved Flight 254 længere sydpå. Piloterne begyndte at få mistanke om en funktionsfejl i instrumenterne, men test udført efter styrtet viste, at instrumenterne var funktionsdygtige. Desuden advarede piloterne ikke flyvelederen om dette rettidigt, da de indså, at de var faret vild, og i hvilken vanskelig situation de befandt sig. Derudover blev det under undersøgelsen bemærket, at piloterne praktisk talt ikke brugte navigationskort [1] .
Den endelige rapport om undersøgelsen blev offentliggjort den 23. april 1991.
| |
|---|---|
| |
| |