| Fly 072 Qantas | |
|---|---|
| Konsekvenser af hændelsen | |
| Generel information | |
| datoen | 7. oktober 2008 |
| Tid | 12:42 WST |
| Karakter | Spontant dyk |
| årsag | Teknisk fejl |
| Placere | Det Indiske Ocean , 154 km fra Exmouth ( Australien ) |
| Koordinater | 22°14′06″ S sh. 114°05′18″ in. e. |
| død | 0 |
| Sårede | 119 |
| Fly | |
| Det berørte fly 3 år og 9 måneder før hændelsen | |
| Model | Airbus A330-303 |
| Flyets navn | Kununurra |
| Flyselskab | Qantas |
| Afgangssted | Changi ( Singapore ) |
| Bestemmelsessted | Perth ( Australien ) |
| Flyvningen | QF72 |
| Tavlenummer | VH-QPA |
| Udgivelses dato | 11. oktober 2003 (første flyvning) |
| Passagerer | 303 |
| Mandskab | 12 |
| Overlevende | 315 (alle) |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
A330-hændelsen over Det Indiske Ocean er en flyulykke , der fandt sted den 7. oktober 2008 . Airbus A330-303 fra Qantas Airlines opererede en regulær flyvning QF72 på ruten Singapore - Perth , men efter 3 timer og 10 minutter efter takeoff gik den i et ukontrollabelt kraftigt fald to gange, hvilket førte til skader på passagerer og stewardesser (frakturer) , flænger, rygskader) og intern ødelæggelse af flyets passagerkabine. Flyet nødlandede i Learmont Lufthavn i Exmouth, Western Australia [1] [2] [3] [4] [5] , hvor det blev mødt af læger fra Royal Air Ambulance Service og CareFlight [ 6] [7] [ 8] .
Af de 315 personer om bord på linjefartøjet (303 passagerer og 12 besætningsmedlemmer) døde ingen, men 119 personer (9 besætningsmedlemmer og 110 passagerer) blev såret, 12 af dem blev alvorligt såret; 53 mennesker blev bragt til hospitaler i Perth, 14 af dem med fly [9] [10] [11] . Qantas sendte to fly til Exmouth for at hente de resterende passagerer og besætning [12] [13] .
Årsagerne til hændelsen blev anerkendt som en funktionsfejl i den første blok af inertinavigationssystemet og tidligere ukendte softwarefejl på indbygget computer på Airbus A330-flyet.
Airbus A330-303 (registreringsnummer VH-QPA, serie 553) blev frigivet i 2003 (den første flyvning blev foretaget den 11. oktober under testnummeret F-WWKS). Den 31. oktober samme år blev det overført til Qantas , hvor det fik navnet Kununurra . Drevet af to General Electric CF6-80E1A3 turbofanmotorer . På dagen for hændelsen gennemførte han 3.740 start- og landingscyklusser og fløj 20.040 timer [14] [15] .
Sammensætningen af besætningen på flyvning QF72 var som følger [16] :
9 stewardesser arbejdede i flyets kabine .
Flight QF72 afgik fra Singapore kl. 09:32 SST med 12 besætningsmedlemmer og 303 passagerer om bord. Klokken 10:01 nåede linjefartøjet marchniveau FL370 (11.300 meter).
3 timer og 8 minutter efter takeoff (kl. 12:40:26 WST ) begyndte den første inertiale navigationssystemenhed (ADIRU 1) i cockpittet at levere forkerte data til flycomputeren. Som et resultat afbrydes autopiloten automatisk, og inden for få sekunder modtog piloterne advarselsmeddelelser om funktionsfejl, lydforsinkelse og overhastighed. PIC tog kontrollen, tændte derefter autopiloten igen, og Flight 072 udjævnede sig. Autopiloten blev derefter deaktiveret af besætningen omkring 15 sekunder senere og forblev deaktiveret i resten af flyvningen.
Klokken 12:42:27 foretog liner en pludselig ukontrollerbar manøvre, skarpt "dykke" ned; det blev efterfølgende fastslået, at flykroppen oplevede en -0,8 g [* 1] g-kraft , en 8,4° hældning og en hurtig nedstigning på 200 meter. 20 sekunder senere kunne piloterne returnere flyet til den indstillede flyvehøjde.
Kl. 1245:08 foretog Flight 072 en anden ustyret manøvre af lignende karakter med en 0,2 g [* 2] g-kraft , en 3,5° hældning og en hurtig nedstigning på 120 meter. Efter 16 sekunder vendte flyet igen tilbage til den indstillede højde [17] [18] . Passagerer og stewardesser (for det meste dem, der ikke havde sikkerhedssele på) fløj rundt i kabinen sammen med bagage og genstande i kabinen, og slog ofte hovedet i kabinens loft og kom til skade.
12:49 stabiliserede piloterne flyet og udsendte et " Pan-pan " nødsignal , som blev opdateret til " Mayday " kl. 12:54, da besætningen blev opmærksom på passagerernes skader [9] . 13:50 WST landede fly QF72 i Learmont Lufthavn i Exmouth, Western Australia.
Undersøgelsen af årsagerne til QF72-hændelsen blev udført af Australian Transport Safety Bureau (ATSB) med deltagelse af Australian Civil Aviation Safety Authority (CASA) , Qantas, det franske Civil Aviation Safety Investigation and Analysis Bureau (BEA) og Airbus [ 3] .
Det berørte fly var udstyret med ADIRU'er fremstillet af Northrop Grumman , som efterforskere sendte til en amerikansk producent til yderligere undersøgelse [19] [20] . Den 15. januar 2009 udstedte EASA et nødluftdygtighedsdirektiv [21] for at løse det førnævnte ADIRU A330 og A340 "Northrop Grumman"-problem med at reagere forkert på en defekt inertiereference.
Ifølge den foreløbige ATSB-rapport opstod fejlen i den første inertiale navigationssystemenhed (ADIRU 1) og er en " sandsynlig kilde til hændelsen ": ADIRU begyndte at levere forkerte data til andre flysystemer [22] [23] [24 ] .
De første konsekvenser af fejlen var [4] :
Cirka 2 minutter senere leverede ADIRU 1, som transmitterede data til instrumentpanelet fra PIC-siden, meget høje (falske ) aflæsninger af flyets angrebsvinkel (AOA), hvilket førte til et fald i flyvekontrolcomputeren, der styrer vinklen af angreb af flyet med 8,5° og svigt af hovedflyvekontrolcomputeren (FCPC) [4] .
Angrebsvinklen (AOA) er en kritisk flyveparameter, og de systemer, som A330 og A340 er udstyret med, kræver nøjagtige AOA-data for at fungere korrekt. VH-QPA-kortet var udstyret med tre ADIRU'er for fejltolerance, og FCPC brugte tre uafhængige AOA-værdier for at kontrollere deres konsistens. I det normale tilfælde, hvor alle tre AOA-værdier var korrekte og konsistente, brugte FCPC gennemsnittet af AOA 1 og AOA 2 til deres beregninger. Hvis AOA 1 eller AOA 2 afviger væsentligt fra de to andre værdier, bruger FCPC den lagrede værdi i 1,2 sekunder. FCPC-algoritmen var meget effektiv, men den kunne ikke korrekt håndtere en flyvning, der havde flere peaks i AOA 1 eller AOA 2, der var 1,2 sekunders mellemrum.
Som med andre sikkerhedskritiske systemer havde udviklingen af A330/A340's flyvekontrolsystem i 1991-1992 mange nuancer for at minimere risikoen for designfejl. Disse omfattede peer reviews, en systemsikkerhedsvurdering (SSA) og test og simulering for at validere og validere systemkrav. Ingen af disse handlinger afslørede en designfejl i AOA FCPC-algoritmen.
ADIRU-fejl er ikke tidligere stødt på og blev ikke identificeret af producenten under sikkerhedsanalysen. Generelt tog design-, verifikations- og valideringsprocesserne, der blev brugt af Airbus, ikke fuldt ud den potentielle indvirkning af hyppige afvigelser af ADIRU-værdier.
Airbus oplyste, at de ikke var bekendt med lignende hændelser på andre fly af selskabet. Airbus har udgivet en informationspublikation til A330- og A340- chefer med proceduremæssige anbefalinger for at minimere risikoen i tilfælde af en lignende hændelse [4] .
Efter en detaljeret retsmedicinsk analyse af FDR-dataene, Primary Flight Control Computer (FCPC)-softwaren og ADIRU blev det fastslået, at sidstnævnte havde ødelagt angrebsvinklen (AOA) data. ADIRU-processoren sendte fejlagtigt højdedata på 37.012 ( på tidspunktet for hændelsen) i stedet for den forventede angrebsvinkeldata, som var 50.625 . sendte en kommando til flyvekontrolsystemet (EFCS) om at gå ned [25] .
ATSB's endelige rapport, udgivet den 19. december 2011, konkluderede, at hændelsen skyldtes en kombination af en softwarefejl i A330/A340 Main Flight Control Computer (FCPC) og en fejl, der påvirkede en af flyets tre ADIRU'er. Dette betød, at i en meget sjælden og specifik situation kunne angrebsvinkel (AOA) data fra en af ADIRU'erne få FCPC til at kommandere flyet til at sænke [25] .
En lignende hændelse fandt sted den 27. december 2008 med Qantas-flyvning QF71 Perth-Singapore (også en Airbus A330-300) nordvest for Perth og syd for Learmont Lufthavn kl. 17:29 WST ved FL360 (10.950 meter). Autopiloten koblede fra, og besætningen modtog en advarsel, der indikerede et problem med ADIRU 1. Besætningen fulgte rådene fra Airbus og vendte tilbage til Perth uden hændelser.
ATSB inkluderede denne hændelse i sin undersøgelse af årsagerne til QF72-ulykken [26] . Denne hændelse genstartede spekulationer i medierne om, at hændelserne var forbundet med Harold E. Holt Naval Communications Station . De australske og internationale pilotforeninger har opfordret til et forbud mod flyvninger inden for tårnets signaldækningsområde som en sikkerhedsforanstaltning, indtil flere oplysninger er kendt [27] [28] . Kommunikationsstationslederen udtalte, at påvirkningen af signalerne fra tårnet var " meget, meget usandsynlig " for en hændelse [29] .
Efter ulykken med Flight 072 ydede Qantas kompensation til alle passagerer. Flyselskabet meddelte, at det ville refundere alle billetter på det forulykkede fly, tilbyde en voucher, der er nok penge til at rejse til London i samme klasse som passagererne, og dække alle lægeudgifter i forbindelse med hændelsen. Yderligere krav om kompensation blev behandlet fra sag til sag [30] .
| |
|---|---|
| |
| |