Termiske og kemiske forbrændinger | |
---|---|
ICD-10 | T20-T32 |
ICD-9 | 940 - 949 |
SygdommeDB | 1791 |
Medline Plus | 000030 |
MeSH | D002056 |
Mediefiler på Wikimedia Commons |
Forbrændingsskader på kropsvæv forårsaget af virkningen af høj temperatur, virkningen af visse kemikalier ( alkalier , syrer , salte af tungmetaller og andre). Der er 4 grader af forbrændinger:
Sværhedsgraden af forbrændingen bestemmes af størrelsen af området og dybden af vævsskaden. Jo større område og jo dybere vævsskaden er, desto mere alvorligt er forbrændingsskadens forløb. Førstehjælp til forbrændinger er at stoppe virkningen af eksterne faktorer og behandle såret .
Særlige former: strålingsforbrænding - en forbrænding forårsaget af ioniserende stråling og elektrisk forbrænding - en forbrænding under elektrisk skade . Forbrændinger forårsaget af ultraviolet stråling ( sol , svejsning , kunstige lyskilder) og intenst synligt lys kaldes fotodermatitis og fotokeratitis . Forbrændinger forårsaget af højintensiv mikrobølge- eller lysstråling (såsom laser ) er termiske [1] [2] [3] [4] [5] . Intens synligt lys, inklusive laserlys, kan også forårsage forbrændinger af nethinden .
Den gren af medicin, der beskæftiger sig med behandling af forbrændinger og relaterede patologiske tilstande, kaldes forbrændingslære .
Forbrændinger er en af de mest almindelige traumatiske skader i verden. Så i Rusland i 1997 blev der registreret 507,6 tusinde mennesker, der modtog forskellige forbrændinger [7] . Med hensyn til dødsfald er forbrændinger kun nummer to efter skader påført i bilulykker. Behandlingen af forbrændinger er en vanskelig og mangefacetteret begivenhed: termisk skade er en af de farligste, de fører til ødelæggelse af komplekse proteiner - grundlaget for celler og væv.
Der er mange klassifikationer af forbrændinger, de fleste af dem er baseret på en læges kliniske forløb og taktik i en bestemt forbrændingsskade. De to mest almindelige og illustrative klassifikationer er efter læsionens dybde og efter typen af skade [8] .
Det er også betinget muligt at skelne mellem termiske, kemiske, elektriske og strålingsforbrændinger [9] .
Figuren viser en tre-graders klassifikation, der er vedtaget i udlandet.
Klinisk og morfologisk klassificering af termiske forbrændinger [10] , vedtaget på XXVII All-Union Congress of Surgeons i 1961 (1960 [11] ) (USSR, RF):
Prognose er en vigtig faktor for at stille en diagnose. At forudsige den videre udvikling af sygdommen er meget vigtigt, når du udfører triage , det giver dig mulighed for at distribuere ofrene i henhold til princippet om deres behov for lægehjælp. Det er meget vigtigt at forudsige mulige komplikationer og sygdommens udviklingsvej, især i de tidlige stadier, dette bestemmer i høj grad taktikken for yderligere behandling. En kumulativ omfattende vurdering af offerets tilstand giver mulighed for rettidig passende terapi for at forhindre eller reducere sværhedsgraden af komplikationer. På mange måder er prognosen bestemt af området og dybden af forbrændinger, tilstedeværelsen af samtidige skader og sygdomme og kroppens generelle tilstand.
En vigtig rolle i at bestemme sværhedsgraden af læsionen spilles ikke kun af dybden, men også af forbrændingsområdet. Der er flere metoder til at beregne forbrændingsarealet [14] .
Overfladerne på forskellige dele af kroppen udgør cirka 9 % (eller et multiplum af dette antal) af det samlede kropsoverfladeareal [15] :
Hos børn er disse proportioner noget anderledes - for eksempel udgør deres hoved og nakke over 21% af den samlede overflade. Denne ordning giver en ret groft ide om området for forbrændingen, men er nem at bruge og giver dig i nødstilfælde mulighed for hurtigt at bestemme området af den berørte hud.
Den menneskelige håndflade svarer til cirka 0,80-1,5% af hudoverfladen, hvilket gør det muligt at bruge den som en enhed til at måle området med forbrændinger.
I moderne medicin bruges også specielle graduerede filmmålere, når en gennemsigtig overflade med et målegitter påføres oven på brændeoverfladen.
På klinikker bruges en særlig Land and Browder-ordning til at beregne forbrændingsarealet hos børn. Ordningen er en silhuet af den menneskelige krop. Forskellige grader af forbrændinger er skraveret i dette diagram i forskellige farver, hvorefter det skraverede kropsoverfladeareal beregnes ved hjælp af en tabel, der viser overfladearealerne af forskellige dele af kroppen.
Forbrændingsskader, afhængigt af læsionens dybde og den skadelige faktor, kan manifestere sig i forskellige kliniske former. Nogle af dem er i stand til at ændre sig og bliver til andre under udviklingen af sygdommen [16] .
Forbrændingsskade er ikke kun lokal vævsskade i det skadelige middels virkningsområde, men også en kompleks reaktion af kroppen på den resulterende skade. Konsekvenserne af en forbrændingsskade kan opdeles i tre store grupper: forbrændingssygdom , endogent forgiftningssyndrom og forbrændingsinfektion med forbrændingssepsis .
Forbrændingssygdom er en kompleks reaktion fra kroppen på forbrændingsskader. Denne tilstand opstår med overfladiske forbrændinger, hvis mere end 30% af kroppen er besat af dem hos voksne; med dybe forbrændinger (3.-4. grad) - mere end 10% af kroppen hos voksne og 5% hos børn; hos svækkede personer med samtidige sygdomme kan det udvikle sig med dybe forbrændinger på 3 % af kropsoverfladen. Der er fire hovedstadier i udviklingen [17] :
Også forbrændingssygdom kan forværres af forskellige komplikationer , som er opdelt i lokale og generelle, primære og sekundære, tidlige og sene. Som et resultat af disse komplikationer kan der udvikles lymfadenitis , purulent cellulitis , bylder , koldbrand i ekstremiteterne [18] .
Endogent forgiftningssyndrom er et kompleks af symptomer , der udvikler sig som et resultat af akkumulering af katabolismeprodukter , hvis niveau stiger på grund af utilstrækkelig lever- og nyrefunktion , overbelastet med forarbejdning og udskillelse af henfaldsprodukter fra beskadiget væv [19] .
En forbrændingsskade stimulerer alle dele af immunsystemet , men ophobningen af vævsnedbrydningsprodukter og massiv bakteriel aggression gennem beskadiget hud fører til udtømning af alle dele af immunforsvaret, sekundær immundefekt dannes. Organismen bliver sårbar over for den omgivende mikroflora [20] .
Når der stilles en diagnose, vurderer lægen dybden af læsionen, området af forbrændingsoverfladen og om muligt den skadelige faktor. Det første spørgsmål, som lægen skal besvare, er, om patienten har udviklet en forbrændingssygdom . [17] Hvis der er en forbrændingssygdom, eller den forventes at udvikle sig, sættes den i første række, når man formulerer en diagnose. Patienter med forbrændingssygdom udvikler også shock , hvilket igen kræver rettidig og passende behandling [21] .
For at vurdere sværhedsgraden af læsionen og forudsige den videre udvikling af sygdommen anvendes forskellige prognostiske indekser. De er baseret på området og dybden af læsionen, og nogle af dem tager højde for offerets alder. Et sådant indeks er skadessværhedsindekset ( ITI ) [22] .
Ved beregning af ITP giver hver procentdel af det forbrændte område fra et til fire point med hensyn til læsionens dybde , en forbrænding af luftvejene uden respirationssvigt - 15 point, med en overtrædelse - 30 osv. ITP er fortolket som følger:
Ved samtidig indlæggelse af flere ofre sorteres de. Samtidig er de opdelt i følgende grupper (i prioriteret rækkefølge) [23] :
Ved behandling af forbrændingslæsioner er det vigtigt at bestemme lægens korrekte taktik for at vurdere alvorligheden af tilstanden, dybden og området af forbrændingsoverfladen, tilstedeværelsen af samtidige sygdomme og læsioner [24] .
En vigtig rolle spilles af selvhjælp og gensidig bistand. Dens hovedmål er at stoppe virkningen af den skadelige faktor på offeret. Så for eksempel i tilfælde af en termisk forbrænding er det nødvendigt at eliminere offerets kontakt med kilden til forbrændingen og afkøle den berørte overflade (under koldt rindende vand i mindst 15-20 minutter (kun hvis hudens integritet er ikke brudt); faktisk senest 2 timer efter forbrændinger), i tilfælde af elektrisk skade - afbryde kontakten med strømkilden, i tilfælde af kemiske forbrændinger - vask af eller neutraliser det aktive stof osv. [25 ]
På dette stadium bør oliesalver og andre fedtholdige produkter ikke anvendes. Det er en meget almindelig misforståelse, at forbrændingen skal smøres med noget fedtet – for eksempel creme fraiche eller vegetabilsk olie. En sådan handling er uacceptabel, en sådan handling vil kun forværre sværhedsgraden af læsionen, og personalet på hospitalet bliver nødt til at fjerne oliefilmen, hvilket forårsager yderligere lidelse for patienten. Det anbefales ikke uafhængigt at fjerne fragmenter af brændt tøj fra offeret: denne manipulation kan føre til løsrivelse af store hudområder, blødning og efterfølgende infektion af såret.
Uden de færdigheder og det nødvendige udstyr, og hvis det er muligt at modtage førstehjælp inden for en time, bør du ikke selv udføre den primære behandling af såret. Uden anæstesi vil denne proces forårsage yderligere lidelse for patienten og kan føre til chok eller forværre den. Også ved behandling af et sår vil der uundgåeligt opstå blødninger, og risikoen for infektion øges, hvis behandlingen udføres i marken.
Almindelige førstehjælpsfejlDen første lægehjælp på stedet eller i skadestuen på hospitalet består i bedøvelse, behandling og påklædning af forbrændingsoverfladen. Derefter gøres patienten klar til transport til hospitalet.
SmertelindringLægemidler og anæstesimetoder varierer afhængigt af læsionens sværhedsgrad. Anæstesi kan udføres med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler ( ketoprofen , ketorolac ), antipyretiske analgetika ( paracetamol - "perfalgan"). 1.-2. grads forbrændinger kan behandles med lokalbedøvelse. Ved mere omfattende og dybe forbrændinger suppleres smertelindring med introduktion af narkotiske analgetika ( morfin , omnopon , promedol ) [27] .
Behandling af forbrændingssårEfter bedøvelse begynder behandlingen af forbrændingssåret. Epidermis eksfolieres forsigtigt, blærerne drænes eller fjernes, derefter dækkes sårets overflade med en hygroskopisk aseptisk bandage. I nærvær af forbrændinger af 2.-4. grader bør spørgsmålet om forebyggelse af stivkrampe i tilfælde af kontaminering af såret behandles. Personer, der har journal over stivkrampeprofylakse inden for de seneste 5 år, har ikke behov for stivkrampeprofylakse [28] .
Det er en behandling på et kirurgisk eller specialiseret brandsårshospital. Der kan skelnes mellem følgende behandlingsområder.
InfusionsbehandlingEt vigtigt sted i behandlingen af forbrændingsofre er optaget af infusionsterapi. Offeret mister meget væske og protein gennem forbrændingsfladerne, hvilket forværrer sværhedsgraden af hans tilstand. Tidlig infusionsbehandling vil reducere disse tab og forhindre yderligere udvikling af forbrændingschok. Indikationen for infusionsbehandling er dækning af mere end 10% af kropsoverfladen med overfladiske forbrændinger, mere end 5% med dybe forbrændinger. Udførelse af tilstrækkelig terapi kræver introduktion af kolloide og krystalloide opløsninger . Forholdet mellem disse løsninger beregnes ved hjælp af forskellige formler [29] .
Anti-shock væskebehandling ved tilstedeværelse af elektriske forbrændinger bør omfatte 40 % glucoseopløsning , rheologiske, opløsninger til korrektion af syre-base status (ABS) og kardiovaskulære lægemidler som angivet.
Ved udførelse af infusionsbehandling af brandsårspatienter skal følgende regler overholdes: [29]
Det anses for optimalt kun at indføre krystalloider i løbet af de første 8 timer.
Det er også nødvendigt at sikre opretholdelsen af syre-base balance (ABR) og en tilstrækkelig tilførsel af ilt og næringsstoffer til offerets blodbane. For at udføre tilstrækkelig antishock-terapi kræves en forståelse af etiopatogenesen af den tilstand, hvor patienten befinder sig, ellers blindt at følge anbefalingerne kan kun forværre offerets allerede alvorlige tilstand. Patienten har brug for ernæringsmæssig støtte for at kompensere for stofskifteforstyrrelser og genopbygge energiomkostninger som følge af kroppens kamp med konsekvenserne af en forbrændingsskade.
Principper for lokal behandling af forbrændingerDer er to hovedmetoder til lokal behandling af brandsår: lukket og åben. Disse metoder modsiger ikke hinanden og anvendes ofte sekventielt eller sammen.
Som du ved, formerer mikroorganismer sig bedre i et fugtigt miljø, og dannelsen af en tør skorpe over såret forværrer betingelserne for deres eksistens betydeligt. Derfor tages der ved åben behandling foranstaltninger til at sikre aktiv tørring af sårskorpen . For at gøre dette påføres stoffer, der er i stand til at koagulere proteiner, på forbrændingsoverfladen. Der anvendes også forskellige apparater og installationer: infrarøde emittere, ventilatorer osv. Ved lukket behandling forhindrer bandager mikroorganismer i at trænge ind i såret og sikrer udstrømning af væske fra såret. Præparater påført på såroverfladen er designet til at ødelægge og hindre væksten af mikroorganismer, forbedre vævsregenerering og sikre bedre udstrømning af ekssudat og transudat . Afhængigt af helingsstadiet af forbrændingssåret anvendes forskellige præparater og typer forbindinger.
Der er fem hovedgrupper af antibakterielle lægemidler, der anvendes til lokal behandling af forbrændinger:
Opgaven med disse lægemidler er at bremse eller helt stoppe væksten af bakteriefloraen i området af forbrændingssåret. Præparaterne påføres direkte på såroverfladen eller de er imprægneret med bandager påført det beskadigede område [30] [31] .
Heling af brandsårI processen med at helbrede et forbrændingssår skelnes de følgende stadier, hvor forskellige terapiprincipper anvendes:
I første fase af brandsårheling er opgaven at undertrykke den primære mikroflora og forhindre yderligere infektion af såret. I anden fase er det vigtigt at sikre fjernelse af sårets udflåd fra såret, forbindingernes hygroskopiske egenskaber kommer først . I den tredje fase bør der sikres maksimal sårbesparelse for at fremme fuld regenerering.
Ideelt set bør forbindingen have følgende egenskaber:
Afhængig af helingsfasen af forbrændingssåret skal bandagen have visse egenskaber. Udover forbindinger kan også specielle sårbandager påføres såret, både fra syntetiske materialer og fra humane hudtransplantater [32] .
Kirurgisk behandlingAlle kirurgiske indgreb for forbrændingslæsioner er opdelt i tre grupper [33] :
Først og fremmest udføres dekompressionsoperationer. De kan udføres selv på stadiet af forbrændingschok. Målet er at reducere sværhedsgraden af shock og forhindre udviklingen af subfascial ødem, som kan føre til akut iskæmi i nervestammer og muskler, som igen kan forværre konsekvenserne af en forbrændingsskade.
I fremtiden, med stabilisering af patientens tilstand, udføres en nekktomi. Da dødt væv er en kilde til forgiftning, og de henfaldsprodukter, der kommer derfra, forværrer patientens tilstand, bør fjernelse af dødt væv udføres så hurtigt som muligt, så snart patientens tilstand tillader det.
Efter fjernelse af dødt væv udføres hudtransplantation af defekten. Formålet med operationen er at eliminere eller delvist eliminere forbrændingsdefekten som følge af skade og nekrotomi. Pålæggelsen af forskellige hudtransplantater kan fremskynde sårheling og reducere sværhedsgraden af en kosmetisk defekt, der skyldes en forbrændingsskade.
Hudtransplantation er en forudsætning for effektiv heling af omfattende 3.-4. grads forbrændinger. Hvis hudplastik er umuligt eller dets utidige implementering, dannes en grov cicatricial defekt: stedet for død hud og muskler er optaget af dårligt dannet arvæv. Hvis forbrændingen er stor nok eller placeret i nærheden af leddene , vil deformerende ar gøre det umuligt at genoprette den normale mobilitet i det berørte område.
Cellulære teknologierCelleterapi er nu blevet en del af den komplekse behandling af brandsårpatienter. I celleterapi påføres dyrkede allofibroblaster af en voksen, auto- eller allogene keratinocytter, herunder som en del af biotekniske strukturer, på forbrændingsoverfladen [34] . Kliniske undersøgelser har vist, at brugen af cellulære teknologier baseret på allogene mesenkymale multipotente knoglemarvsceller (MMSC BM) kan normalisere homeostase og fremskynde helingsprocessen af termiske forbrændinger og den generelle proces med rehabilitering af brandsårpatienter, inklusive dem med dybe forbrændinger af brandsår. hud [35] .
Anæstesi og smertelindringAnæstesi er tabet af overvejende smertefølsomhed med et kortvarigt fald i nervernes følsomhed med farmakologiske lægemidler.
De grundlæggende principper for anæstesi er letheden ved at nå og fjerne patienten fra bedøvelsestilstanden og det mindste antal bivirkninger. Afhængig af tilstandens sværhedsgrad og hospitalets muligheder, anvendes forskellige former for anæstesi. Der er tre hovedtyper af anæstesi:
Brugen af anæstesi til forbrændingsskader kompliceres af følgende faktorer:
Til anæstesi hos forbrændte patienter anvendes følgende lægemidler: halothan (Halothane, Fluothane, Narcotan), fentanyl (Sublimaze), droperidol (Inapsine), midazolam (hypnovel), ketamin (calypsol, ketanest, ketalar, ketaject), propofol (Diprivan ) ), thiopentalnatrium (Pentothal), natriumoxybutyrat (GHB, somsanit).
Alle disse principper og præparater bør kun anvendes af anæstesilæger og intensivlæger på specialiserede brandsårs- og anæstesiafdelinger.
Forøgelse af overlevelsesraten for patienter skyldes i høj grad forbedringen af anæstetika og udstyr [36] .
Rehabilitering af brandsårpatienter er fortsat et komplekst og vigtigt problem. Ofte forårsager forbrændinger ikke kun fysiske, men også psykologiske traumer, skæmmer en person. Patienten falder i depression , bliver socialt utilpasset. Ved rehabilitering af sådanne patienter kræves et sæt foranstaltninger, bestående af plastikkirurgi og psykologisk bistand . I øjeblikket er der fire hovedprincipper for rehabilitering af brandsårpatienter:
Planen for rehabiliteringsterapi bør udarbejdes under hensyntagen til rehabiliteringsbehovet og patientens fysiske tilstand. Motoriske øvelser hos patienten bør udføres dagligt, ofte med forskellige belastninger - for eksempel 3-5 minutter i timen, i løbet af dagen. Hvis patienten er i stand til at modstå den foreslåede plan i 2-3 dage, øges belastningen gradvist. Varigheden af belastningen øges, og samtidig falder dens frekvens. Desværre er det hos mange patienter, selv med tilstrækkelig fysioterapi, ikke muligt at forhindre delvis eller fuldstændig begrænsning af mobiliteten på grund af dannelsen af arvæv og muskelatrofi.
Efter afslutningen af den primære rehabiliteringsfase vurderes dens effektivitet, og der tages en beslutning om behovet for kirurgiske metoder til restaurering [37] .
Stress har en særlig stærk effekt på børn og ældre. Ifølge statistikker udvikles posttraumatisk stresslidelse (PTSD) ved alvorlige forbrændinger hos 80 % af børn og 30 % af voksne [38] . Da PTSD påvirker immunsystemets funktion, kan det øge sårhelingstiden betydeligt, samt påvirke operationsforløbet, især genopretningen fra bedøvelse. Fænomenet dissociation, som et af symptomerne på PTSD, fører til et komplekst sæt af oplevelser forbundet med fremmedgørelse fra virkeligheden og fra ens eget "jeg", derfor er det af stor betydning i rehabilitering af unge børn, og derfor er f.eks. patienter har brug for professionel psykoterapeutisk bistand, der giver dem mulighed for positivt at overvinde sådanne konsekvenser af traumer som perioden med liminalitet og dannelsen af en ny identitet [39] .
Folk, selv før tæmningen af ild var bekendt med forbrændingsskader. Med civilisationens udvikling blev forbrændingernes rolle i kulturen mere og mere betydningsfuld.
Forbrændinger af dyrFolk har mærket dyr (mærket dem ) siden oldtiden for yderligere at identificere dem. Fremgangsmåden består i, at et rødglødende mærke påføres dyrets hud, som et resultat af hvilket en forbrænding af 3. grad opstår. Så heler forbrændingen, og der dannes ar på skadestedet , hvilket gentager mærkets mønster i form. Dyret bærer dette mærke hele sit liv. Denne metode til at identificere dyr er især almindelig blandt folk med nomadisk pastoralisme, når store flokke af dyr, bestående af forskellige ejeres ejendom, drives hen over steppen, og uden en pålidelig og svær at ødelægge identifikator, er det ret svært at skelne hvor hvis dyr er [40] .
brænder menneskerHvis oprindeligt en brændende gren taget ud af en ild tjente som et instrument til at påføre forbrændinger, så blev metoderne til at påføre fjenden forbrændinger med tiden kun forbedret. Forskellige kogende væsker, brændbare blandinger begyndte at blive brugt, leveringsmetoder ændret, lige fra muskelstyrke i antikken til specielle squibs i moderne flammekastere [42] .
![]() |
| |||
---|---|---|---|---|
|