DC-9 styrtede ned nær Charlotte

DC-9-styrtet nær Charlotte  er en større luftfartskatastrofe , der fandt sted om morgenen onsdag den 11. september 1974 . En Eastern Air Lines McDonnell Douglas DC-9-31 opererede indenrigsflyvning EA212 på ruten Charleston – Charlotte – Chicago , men styrtede ind i træer og styrtede til jorden nær Charlotte Lufthavn, mens den landede i Charlotte . Af de 82 personer om bord (78 passagerer og 4 besætningsmedlemmer) overlevede 10.

Ifølge konklusionerne fra efterforskerne var årsagen til katastrofen adskillige pilotfejl - når de udførte en landingstilgang, kontrollerede de faktisk ikke flyvningen, men talte om uvedkommende emner. Efter denne katastrofe blev " Sterile Cabin Rule " udviklet og implementeret , der forbød sådanne samtaler på tidspunktet for start og landing, såvel som i lave højder [1] .

Fly

McDonnell Douglas DC-9-31 ( registrering N8984E, fabrik 47400, serie 443, Navy 984) blev produceret i 1968 og foretog sin første flyvning den 26. december. 30. januar 1969 sluttede sig til Eastern Air Lines . Drevet af to Pratt & Whitney JT8D-7B turbojetmotorer . Den sidste periodiske eftersyn fandt sted den 7. januar 1974 på Eastern Air Lines reparationsdepot i Miami , Florida , og den sidste periodiske vedligeholdelse fandt sted den 1. juli 1974 under formular nr. 4 på Eastern Air Lines depot i Atlanta , Georgia . På dagen for katastrofen fløj han 16.860 timer [2] [3] .

Da de lettede på en fatal flyvning, var der 7.900 kg type A luftfartspetroleum i dens tanke, og på tidspunktet for styrtet blev det anslået, at der var 5.900 kg tilbage. Den samlede vægt af foringen på tidspunktet for katastrofen blev estimeret til at være 41.000 kg ved en justering på 21 % MAH , hvilket er inden for det tilladte område [4] .

Besætning

Besætningen på flight EA212 var som følger:

• Luftfartøjets chef (FAC) er den 49-årige James E. Reeves ( eng.  James E. Reeves ). Som erfaren pilot arbejdede han for Eastern Air Lines i 18 år og 3 måneder (siden 18. juni 1956). Han var kvalificeret til at pilotere Convair 240/340/440 , Lockheed L-188 Electra og McDonnell Douglas DC-9, samt enmotorede fly. Han fløj 8876 timer (i position som PIC), 3856 af dem på McDonnell Douglas DC-9. De sidste færdighedsprøver bestået med karaktererne "god" og "fremragende". Han hvilede 13,5 timer før arbejde; varigheden af ​​arbejdet på tidspunktet for katastrofen var 3 timer [5] [6] .
• Co- piloten er den 36-årige James M. Daniels, Jr. ( eng.  James M. Daniels, Jr. ). Som erfaren pilot arbejdede han for Eastern Air Lines i 8 år og 4 måneder (siden 9. maj 1966). Han var kvalificeret som pilot på enkelt- og flermotorede fly. Han har fløjet 3016 timer, 2693 af dem med McDonnell Douglas DC-9. Hvilede 61 timer før arbejde; varigheden af ​​arbejdet på tidspunktet for katastrofen var 3 timer [5] .

To stewardesser arbejdede i flyets kabine :

• Collette Watson Collette Watson .  Med Eastern Air Lines siden 11. september 1968 [5] .
• Eugenia A.  Kerth , 25 år Med Eastern Air Lines siden 7. januar 1970 [5] [7] .

Kronologi af begivenheder

Afgang, fly til Charlotte

McDonnell Douglas DC-9-31 ombord på N8984E opererede rutepassagerfly EA212 fra Charleston (South Carolina) til Chicago (Illinois) med et mellemstop i Charlotte (North Carolina). Flight 212 lettede fra Charleston kl. 07:00 [* 1] , med 4 besætningsmedlemmer og 78 passagerer om bord [8] .

I intervallet mellem 07:21:46 og 07:25:01 modtog besætningen følgende "Uniform" information via ATIS : 07:24 ... Vejret i Charlotte - himlen er delvist sløret, den estimerede skyhøjde er 4000 variabel og 12 000 variabel; sigtbarhed 1,5 gennem tåge; temperatur 67° ; vind 360° ved 5 ; tryk på højdemåleren 30.16. VOR bane 36 bruges til indflyvning Landing og start er på bane 36. For ankommende besætninger er første kontakt fra Charlotte-indflyvning-øst på en to fire prik fem (124,5 kHz). Landingsbane 5-indflyvningslys er inaktive. Fortæl afsenderen, at du har Uniform-oplysningerne [9] .

Klokken 07:22 gav ATC i Atlanta Flight 212 tilladelse til at sænke og klatre til 2438 meter. PIC bekræftede modtagelsen af ​​oplysningerne, og efter 50 sekunder blev autopiloten slukket. Yderligere, fra 07:23:23 til 07:24:07, optog stemmeoptageren samtaler mellem en operatør fra Eastern Air Lines kontor i Charlotte med tre andre Eastern Air Lines-flyvninger, der ankom til Charlotte. Grundlæggende bestod disse forhandlinger i at bestemme afstanden til lufthavnen, og 10 minutter før styrtet gennemgik besætningen på Flight 212 også denne procedure i et forkortet skema. 07:25:01 spurgte en flyveleder fra ATC-centret i Atlanta Flight 212 om sin flyvehøjde, hvortil luftfartøjschefen svarede: ... passerer ti . Derefter gav flyvelederen i Atlanta Flight 212 tilladelse til at overføre til Charlotte, med angivelse af: ...gå ned til otte [9] .

Landing tilgang

Efter at have etableret kontakt med Charlotte Approach-controlleren, blev besætningen på Flight 212 kl. 07:25:18 instrueret om at: … følge kurs nul fire nul-vektor på VOR ved sidste indflyvning til bane tre seks; kom ned og tag seks tusinde . Kommunikationen med flyvelederen blev udført af luftfartøjschefen, som bekræftede modtagelsen af ​​oplysningerne, og efter at have udført fjernelseskontrollen informerede han andenpiloten (han lodser): I zonen , hvortil andenpiloten svarede: Okay . Derefter (indtil 07:26:56) læste piloterne kontrolkortet op inden landing, hvorefter de begyndte at tale om uvedkommende emner. Klokken 07:27:13 instruerede flyvelederen Flight 212 til at dreje til venstre ind på en 360° kurs, samtidig sagde andenpiloten: Flapper til 5°. Venligst sir . Yderligere fortsatte piloterne uvedkommende samtaler, da der kl. 07:28:37 blev hørt et advarselssignal om at nærme sig en given højde; ifølge den parametriske optager nærmede liner sig på det tidspunkt en højde på 1828 meter. Klokken 07:28:53 gav controlleren på Charlotte instruktioner: Drej til venstre ind på overskrift to fire nul , og efter et stykke tid: Ned og fasthold fire tusinde . Besætningen bekræftede modtagelsen af ​​begge instruktioner [9] .

07:29:05 med en hastighed på 410 km/t bad andenpiloten PIC'en om at udvide klapperne til 15°. 07:29:14 gav controlleren instrukser om at ændre frekvensen, hvilket PIC bekræftede, og kl. 07:29:30 blev der etableret forbindelse med omgangscontrolleren ("Charlotte Final"), som blev informeret: ... vi er faldende til fire tusinde, efter to fire nul . Cirkelkontrolløren pålagde at opretholde kursen, samt ... at mindske og besætte tre tusinde , hvilket blev bekræftet af kommandanten. Klokken 07:30:27 instruerede omgangslederen Flight 212 til at bremse til 300 km/t, hvorefter flyets hastighed inden for et minut (ifølge den parametriske optager) faldt fra 348 til 305 km/t. Kl. 07:31:09 sendte flyvelederen: Drej til venstre på kurs 350°, VOR-indflyvningsvektor ryddet, du er 6 miles syd for Ross-krydset [* 2] , PIC bekræftede oplysningerne igen. 07:31:31 lød et advarselssignal i cockpittet om at nærme sig en højde på 914 meter [10] .

Efter 5 sekunder (kl. 07:31:36) sagde chefen, at han ser tårnet i forlystelsesparken " Carowinds " [* 3] , og efter yderligere 3 sekunder (kl. 07:31:39) beordrede omgangskontrolleren for at genoprette normal hastighed og få lov til at skifte til kommunikation med landingscontrolleren ("Charlotte Tower"). Passagerflyet begyndte at accelerere og øgede flyvehastigheden fra 305 til 348 km/t på cirka et minut. 8 sekunder senere (kl. 07:31:47) efter at have kontaktet cirkelkontrolløren etablerede piloterne kontakt med landingslederen og rapporterede, at de var 5 miles syd for Ross-overfarten. Som svar gav landingskontrolløren Flight 212 tilladelse til at fortsætte indflyvningen, idet han specificerede, at den var nummer to i rækken. Klokken 07:31:54 hørtes et advarselssignal om at falde til en given højde, da linjefartøjet faldt til 840 meter [10] .

Katastrofe

Kl. 07:32:01 annoncerede FAC: Ross, fem komma fem, tusind otte hundrede ; dette betød, at Flight 212 var gået ind i sin endelige indflyvning lige gennem Ross-krydset og var 5,5 miles fra tærsklen i en beslutningshøjde på 550 meter. Mens han nærmede sig lufthavnen, sagde kommandanten kl. 07:32:13, at han igen så tårnet i Carowinds-parken, hvortil andenpiloten bemærkede, at parken allerede skulle være efterladt, hvilket PIC var enig i. Yderligere bad andenpiloten, der læste kontrolkortet før landing, PIC'en om at sænke landingsstellet, hvilket blev gjort kl. 07:32:37, og efter 4 sekunder (kl. 07:32:41) blev GPWS -signalet hørt. om en farlig tilgang til jorden, der advarer om, at flyet er mindre end 300 meter over jorden. Men besætningen reagerede ikke på dette signal, men fortsatte med at læse kontrolkortet inden landing, som sluttede kl. 07:33:07 [11] .

Klokken 07:33:12 sagde en af ​​piloterne: Tre fireoghalvfems , og den anden bekræftede det; i dette tilfælde var denne højde ment som højden over minimumshøjden under indflyvningen. Så kl. 07:33:17 sagde kommandanten: Så vi passerede Ross, nu kan vi stige ned ; andenpiloten spurgte ham: Hvad med halvtreds , tak , hvortil chefen svarede: Halvtreds og strakte klapperne helt ud. Ifølge den parametriske optager var foringen på det tidspunkt i en højde af 450 meter. Klokken 07:33:36 rapporterede PIC til landingskontrolløren, at Ross-overfarten var blevet passeret, hvortil der blev givet tilladelse til at lande på RWY 36. Klokken 07:33:46 sendte flyet: Godt , dette var den sidste radiobesked fra flight EA212 [11] .

Efter at have modtaget tilladelse til at lande, sagde PIC kl. 07:33:52: Okay, vi har alt klar , og tilføjede derefter: Alt, hvad vi skal gøre, er at finde lufthavnen . Klokken 07:33:57 nåede PIC at sige: Ja , da et halvt sekund senere skreg andenpiloten, og klokken 07:33:58 hørtes lyden af ​​det første stød, og derefter gik optagelsen af ​​stemmeoptageren i stykker. slukket [11] [12] .

Der var tåge i regionen, der var stille, der var separate skyer på himlen med en nedre grænse på 1500 meter, og sigtbarheden nåede 2 kilometer [13] . Ifølge vidneudsagn fra 11 øjenvidner var flyet EA212 faldende i meget lavere højde end resten af ​​flyet, men ellers blev der ikke noteret nogen afvigelser [12] . Klokken 07:33:58 var foringen kun 7,6 meter over jorden, da dens vingespids bragede ind i grene af underskovstræer, og i en højde af 4,9 meter over jorden styrtede dens venstre vingeplan ind i fyrretræer. Efter at have fløjet 34 meter fra det første nedslagspunkt styrtede flyet med en venstrerulle på 5,5° ind i en majsmark, som var 30 meter under flyvepladsens niveau (228 meter over havets overflade). Efter at have løbet langs jorden i yderligere 27 meter styrtede flyet i jorden med sin venstre vingespids, pløjede en 5,5 meter lang fure. Derefter, i en afstand af 170 meter fra punktet for det første nedslag, styrtede venstre fly ind i tykke fyrretræer og kollapsede. Jetbrændstof lækkede fra de ødelagte brændstoftanke antændtes straks og forårsagede brand. Fly EA212 fortsatte med at haste gennem skovbæltet og mistede det højre vingefly og den vandrette halestabilisator og beskadigede også flykroppen, indtil den styrtede ned i en kløft, hvor den stoppede i en afstand af 303 meter fra det første nedslagspunkt [ 14] .

Ulykken skete 5,3 kilometer fra enden af ​​bane nr. 36 ved koordinaterne 35°09′14″ N. sh. 80°55′34″ W e. ] . Ulykken dræbte 72 mennesker - 2 besætningsmedlemmer (PIC og stewardesse Kert, som sad i haledelen af ​​kabinen) og 70 passagerer (en passager døde efter 6 dage, en anden 1 passager efter 29 dage). 10 personer overlevede - 2 besætningsmedlemmer (co-pilot og stewardesse Watson) og 8 passagerer, alle (undtagen stewardesse Watson, som sad foran kabinen) blev såret [15] [16] . Det er værd at bemærke, at 1 af passagererne døde 29 dage efter katastrofen, og ifølge de daværende normer blev de, der døde 7 dage eller mere efter katastrofen, klassificeret som "dødelig såret", så rapporten indikerede 71 døde [12] . I øjeblikket betragtes en person, der døde 30 dage efter katastrofen, som dødeligt såret, det vil sige, ifølge moderne standarder, døde 72 mennesker i katastrofen. Blandt de døde var den amerikanske satiriker Stephen Colberts far og to brødre [17] [18] .

Med hensyn til antallet af dræbte er dette det næststørste flyulykke i staten North Carolina efter kollisionen over Hendersonville (nær Asheville , 82 døde) [19] [16] .

Udskrift af forhandlinger

Samtaler og optagelser fra stemmeoptageren for flyvning EA212 i løbet af de sidste 5 minutter.

Efterforskning

National Transportation Safety Board (NTSB) undersøger årsagerne til styrtet af fly EA212 .

Ifølge de første tilgængelige data havde passagerflyet de nødvendige certifikater og udstyr, og det blev også serviceret i overensstemmelse med etablerede regler og forskrifter. Fra tidspunktet for afgang fra Charleston og videre gennem hele flyvningen indtil ulykken, gik dens vægt og balance ikke ud over de tilladte grænser. Der blev ikke fundet tegn på strukturelt sammenbrud, fugleangreb, brand eller eksplosion om bord før påvirkning af træer og jord. De elektriske og hydrauliske systemer samt flyvekontrolsystemerne fungerede korrekt. Der var ingen funktionsfejl i betjeningen af ​​enhederne. Besætningen havde de nødvendige kvalifikationer og var forberedt til flyvningen. Selvom flyvekontroltjenesten i Douglas Lufthavn ikke krævede, at besætningen bekræftede modtagelsen af ​​oplysninger fra ATIS, fungerede den generelt normalt og kunne ikke føre til en nødsituation [20] .

Baseret på disse foreløbige data droppede NTSB-efterforskerne den tekniske fejlhypotese med fokus på vejrforhold og besætningspræstationer under landingen samt overlevelsesaspekter [20] .

Foretage et opkald

Som det blev fastslået, blev piloteringen efter starten fra Charleston udført af andenpiloten, og PIC forhandlede med flyveledere. Men cirka 2,5 minutter før styrtet talte piloterne i cockpittet om uvedkommende emner - fra politik (for ikke så længe siden forlod Richard Nixon posten som USA's præsident på grund af Watergate-skandalen ) til brugte biler - og næsten intet om at udføre en tilgang. Faktisk blev besætningen distraheret fra pilotering, hvilket ifølge kommissionen var resultatet af deres uansvarlige holdning til arbejdet. Klokken 07:32:13 fangede passagerflyet indflyvningsvektoren, da luftfartøjschefen så observationstårnet i Carowinds-parken, placeret foran og til venstre for flyvestien. Yderligere blev piloterne distraheret af dette tårn 12 gange i 35 sekunder, hvorfor de ikke bemærkede, hvordan flyet passerede en sikker højde på 550 meter over havets overflade (327 meter over flyvepladsens niveau), hvor det skulle forblive indtil Ross-krydset. Efter 35 sekunder fra tidspunktet for den første observation på observationstårnet, var passagerflyet under sikker højde, desuden var der stadig 2,8 kilometer tilbage, før det kom ind på glidebanen. Det er også værd at bemærke, at der midt i diskussionen om tårnet kl. 07:32:41 hørtes et GPWS-signal i cockpittet om en farlig tilgang til jorden. Dette signal betød, at der kun var 300 meter tilbage til jorden, og det gjorde det også muligt at forstå, at flyet var gået ned til en sikker højde på 327 meter over jorden; men piloterne, revet med af samtalen, ignorerede simpelthen dette signal [21] .

Mens piloterne diskuterede observationstårnet, var linjefartøjet nedadgående med en angivet hastighed på 348 km/t og en lodret hastighed på 460 m/min, indtil andenpiloten var opmærksom på instrumenterne i cockpittet, hvorefter kl. :32:48 den lodrette hastighed blev reduceret til 91 m/min, og den angivne hastighed faldt samtidig til 311 km/t. Klokken 07:33:24 fløj Flight 212 over Ross-overfarten i en angivet højde på kun 410 meter (190 meter over flyvepladsniveau), det vil sige 140 meter under den etablerede, men luftfartøjschefen så ikke ud til at bemærke dette. Kort før overgangen til Ross sagde en af ​​piloterne også tre hundrede og fireoghalvfems , sandsynligvis og troede, at dette var en højde over den sikre højde. Før han krydsede Ross, bad andenpiloten ved en flyvehastighed på 311 km/t luftfartøjschefen om at udvide klapperne til en vinkel på 50°, selvom flyvemanualen udstedt af Eastern Air Lines klart angav, at klapperne kunne forlænges til en sådan vinkel kun ved en hastighed på 226 km/t Den maksimalt tilladte klapudtræksvinkel ved den faktiske hastighed var 15° (mere præcist blev det anbefalet at forlænge klapperne til en sådan vinkel ved en hastighed på 300 km/t) [22] .

Da flyet fløj over Ross-overfarten, nævnte luftfartøjschefen ikke flyvehøjden, og efter få sekunder begyndte den lodrette nedstigningshastighed at stige og lagde sig cirka 6-7 sekunder før kollisionen på 240 m/min. NTSB-efterforskere var ikke i stand til præcist at besvare spørgsmålet, hvorfor besætningen ikke holdt styr på den faktiske højde over terrænet under hele indflyvningen [22] . Måske skyldtes det, at nedstigningen fandt sted over et lag morgentåge, som skjulte jordens overflade, så piloterne blev distraheret fra instrumenterne og forsøgte at orientere sig på jorden ved hjælp af visuelle objekter; det var jo ikke tilfældigt, at de diskuterede så meget tårnet i forlystelsesparken, der hæver sig mærkbart over terrænet, og sekunder før sammenstødet med træerne sagde FAC: Det eneste, vi skal gøre, er at finde lufthavnen , dvs. , så besætningen ikke engang landingsbanen. Derefter fløj ruteflyet, som faldt under flyvepladsens niveau, ind i et lag af jordtåge, og derfor var piloterne tvunget til at skifte fra visuel til instrumentflyvning, men havde ikke tid under betingelserne for det resulterende tidsunderskud. Resten af ​​flyene, der ankom til Charlotte, kom ind til landing ad den etablerede glidebane, det vil sige højere end fly 212, og kom derfor ikke i tåge på vej til lufthavnen [23] .

Der er en anden mulig forklaring på, at besætningen ikke holdt styr på højden over terrænet. Det blev konstateret, at højdemåler #1 på PIC's side og højdemåler på andenpilotens side var indstillet til flyvepladsniveau , og højdemåler #2 på PIC's side, som er placeret lige under panelet, blev sat til havniveau . Baseret på det faktum, at kommandanten, da han passerede Ross-overfarten, sagde: Ross, fem komma fem, tusind otte hundrede , og derved navngav højden over havets overflade , og ikke over flyvepladsens niveau , kom efterforskerne til den konklusion, at PIC kunne fejlagtigt overvåge højden i henhold til den nederste højdemåler (nr. 2) og ikke ifølge den øverste (nr. 1), hvorfor han mente, at de var meget højere over jorden, end de faktisk var [23 ] .

Ifølge andenpilotens vidneudsagn besluttede han, at de 550 meter, som kommandøren havde annonceret, var højden over flyvepladsen, hvorefter han så på sin højdemåler. Ved krydstjek kiggede andenpiloten fra attraktionstårnet til sin højdemåler og så, at nålen var mellem tallene 6 og 7. I vinduet, der indikerer tusindvis af fod, blev tallet "1" ikke vist. Faktisk viste højdemåleren på det tidspunkt en højde på 670 fod (200 meter), men andenpiloten, efter kommandørens ord "1800", blev dette første tal "1" registreret i underbevidstheden, så han ubevidst registrerede aflæsningen i "670" som 1670 fod (510 meter) over flyvepladsens niveau [23] . Idet han fortsatte med at tro, at de stadig var i en betydelig højde i forhold til terrænet, fortsatte andenpiloten med at udføre en standardindflyvning. Fartøjschefen mente også, at de befandt sig i en højde på mere end 300 meter (minimumshøjden over forhindringer for visuelle flyvninger), da han ikke kommenterede dette. På samme tid, hvis han var blevet distraheret fra at læse kontrolkortet før landing og havde kigget ud gennem cockpittets baldakin , kunne han have bemærket, at den faktiske højde afviger fra de værdier, han kaldte [24] .

Naturligvis erkendte NTSB-efterforskerne, at alt ovenstående er uden klare beviser, da det er umuligt at fastslå præcis, hvad piloterne faktisk tænkte på det tidspunkt. Faktisk lignede den version af hændelser, som efterforskerne havde foreslået, på nogle måder endda spekulation, selvom det fra flyveregistreringsdataene ganske tydeligt blev observeret, at besætningen forkert brugte højdemålerne, der var indstillet til flyvepladsens niveau. Faktisk overtrådte piloterne etablerede operationelle procedurer [24] .

Aspekter af overlevelse

Af de 82 personer om bord på linjeskibet døde 72 (i rapporten - 71), det vil sige næsten 88%. Tre faktorer bidrog til dette [24] :

1. Efter ødelæggelsen af ​​flykroppen var de i den overlevende del af kabinen fortsat truet.
2. Branden, der opstod efter ødelæggelsen af ​​flyskroget, opslugte fuldstændig den centrale og delvist agterste del af kabinen.
3. Mange sikkerhedsseler sprængtes, selvom overbelastningen var inden for acceptable grænser.

Ved sammenstød med træer blev den forreste del af flykroppen, inklusive cockpittet og begyndelsen af ​​kabinen, ødelagt, og PIC'en døde straks. Haledelen, inklusive de fem bagerste sæderækker, overlevede relativt godt, men faldt under påvirkning af en brand, der opstod på ulykkesstedet. Ligene af de fleste af passagererne blev fundet uden for flykroppen, det vil sige, at da flyet kolliderede med træer, blev passagersæderne revet af deres holdere, hvorefter passagererne begyndte at blive kastet rundt i kabinen og smidt ud. Passagererne, der sad i det løsrevne haleparti, overlevede ødelæggelsen af ​​flyet, men herefter døde de fleste i en brand. I den ødelagte front af flykroppen overlevede kun 3 personer - andenpiloten, stewardessen Watson og 1 passager. Stewardessen var forholdsvis uskadt og begyndte sammen med den overlevende passager at hjælpe den bevidstløse andenpilot, hvorefter alle tre kom ud af cockpittet gennem hendes venstre vindue. Fordøren til saloonen var fastklemt ved sammenstødet og fyldt med snavs, hvorfor ingen benyttede sig af den. Ingen brugte nødudgangene, da de (måske) var omgivet af ild. Den bagerste nødudgangsdør var fri, men stewardessen Kert, som sad bagerst, var bevidstløs (hun døde senere i en brand), og passagererne vidste ikke, hvordan døråbningsmekanismen fungerede [24] [25] .

En undersøgelse af brandens karakter viste, at flybrændstof efter sprængningen af ​​brændstoftankene lækkede ud og derefter antændt. Det hurtigt spredte jetbrændstof skabte også et stort ildområde, som var mest intenst i området af den centrale del af flykroppen. På grund af branden brød den indvendige beklædning også i brand, mens den udsendte røg med en høj koncentration af cyanid  , en farlig gift, der forårsager hurtig død. Senere fandt patologisk undersøgelse ubetydelige koncentrationer af cyanid i de dødes kroppe, hvilket viste sig at være nok til en meget hurtig død [25] .

Endelig rapport fra undersøgelsen

1. Ulykken var ikke forårsaget af fejlfunktioner i jordudstyr, flyet eller dets systemer.
2. I Charlotte-området var der intermitterende lavtliggende tåge, der lå under den normale visuelle indflyvningsvej, men sigtbarheden var kraftigt reduceret i selve tågen.
3. Landingsindflyvningen blev udført i manuel tilstand under kontrol af andenpiloten, mens luftfartøjschefen var i gang med radiotransmissioner og kontrollere punkter fra tjeklisten.
4. Der var en svag arbejdsatmosfære i cockpittet under hele indflyvningen og landingen på grund af samtaler om uvedkommende emner.
5. Et advarselssignal lød i cockpittet omkring en højde på mindre end 300 meter over jorden, men det ignorerede piloterne.
6. Efter at være kommet ind på den sidste indflyvningslinje, faldt passagerflyet til en højde på 550 meter i en afstand af mere end to miles fra lufthavnen, hvorefter det udførte en nedstigning med en hastighed på 344 km/t.
7. Glide slope entry point blev passeret i en højde af 410 meter, det vil sige 140 meter under den indstillede, og med en flyvehastighed på 344 km/t i stedet for den indstillede 225 km/t.
8. Ingen obligatorisk 150m over terræn eller 30m over den specificerede minimumsnedstigningshøjde blev rapporteret under indflyvningen.
9. Umiddelbart efter sammenstødet med træerne opstod en kraftig brand.
10. Folk døde på grund af stødskader (på flyets struktur) og virkningerne af brand.
11. Udgangsdørene, med undtagelse af nødudgangen i halepartiet, var spærret udefra.
12. Strikket syntetisk tøj under brandforhold øgede kun sværhedsgraden af ​​forbrændinger.

Den endelige rapport fra NTSB-undersøgelsen ( AAR-75-09 ) blev udgivet den 23. maj 1975 (8,5 måneder efter styrtet).

Ifølge rapporten var årsagen til styrtet besætningsfejl - på grund af deres indisciplin (samtale på arbejdspladsen om uvedkommende emner) fulgte piloterne ikke de fastlagte procedurer for at udføre landingsindflyvningen, hvilket resulterede i, at kl. vigtig etape, var de ikke klar over deres faktiske højde over terrænet [26] .

Konsekvenser af katastrofen

Kort efter styrtet foretog Eastern Air Lines ændringer i deres indflyvningsregler. Piloter var nu forpligtet til at annoncere det højt, hvis advarselssignalet lød mindre end 1.000 fod (304 meter) over terrænet. En anden tilføjelse var at pålægge piloter at indstille radiohøjdemåleren til MDA ( Decision Altitude ), eller til 150 meter, når de foretager en landingsbaneindflyvning, hvis kurs-glidebanesystem ikke er udstyret med radioudstyr til glidebanevejledning [22] .

I 1981, 6 år efter offentliggørelsen af ​​en rapport om undersøgelsen af ​​årsagerne til nedstyrtningen af ​​flyvning EA212, implementerede US Federal Aviation Administration " Sterile Cockpit Rule ", som forbyder samtaler i cockpittet om uvedkommende emner under vigtige stadier af flyvning, hovedsageligt i højder mindre end 3000 meter, inklusive start og landing [1] [27] .

Lignende forekomster

• An-2 styrt i Lanovtsy den 17. oktober 1978 [28]
• Boeing 727 styrtede ned i Dallas
• Boeing 737 styrtede ned i Buenos Aires

Noter

Kommentarer

1. ↑ EDT ( østamerikansk sommertid )
2. ↑ Ross Intersection ligger 11,1 kilometer syd for enden af ​​landingsbanen . 
3. ↑ Vi taler om et roterende udsigtstårn "Carolina Skytower", som ligger 1,6 kilometer syd-sydvest for Ross-overfarten. Tårnet har en højde på 97,5 meter, og taget de skarpe farver og intens belysning i betragtning, er det ret synligt på lang afstand.

Kilder

1. ↑ 1 2 Cockpittet , kabinen og socialpsykologi  . Robert Baron. Hentet 4. august 2015. Arkiveret fra originalen 4. december 2013.
2. ↑ N8984E EASTERN AIR LINES MCDONNELL DOUGLAS DC-9-30 . Hentet 21. juli 2020. Arkiveret fra originalen 12. september 2021. (ubestemt)
3. ↑ REGISTRERINGSOPLYSNINGER FOR N8984E (EASTERN AIR LINES) DC-9-31 - PlaneLogger . Hentet 21. juli 2020. Arkiveret fra originalen 22. juli 2020. (ubestemt)
4. ↑ Beretning , s. 25.
5. ↑ 1 2 3 4 Beretning , s. 24.
6. ↑ Kaptajn James Edward "Jim " Reeves  . Find et gravmindesmærke. Hentet 6. april 2015. Arkiveret fra originalen 10. marts 2016.
7. ↑ Eugenia Alice Azurmendi  Kerth . Find et gravmindesmærke. Dato for adgang: 6. april 2015.
8. ↑ Beretning , s. en.
9. ↑ 1 2 3 Beretning , s. 2.
10. ↑ 12 Beretning , s . 3.
11. ↑ 1 2 3 Beretning , s. fire.
12. ↑ 1 2 3 4 Beretning , s. 5.
13. ↑ Beretning , s. 6.
14. ↑ Beretning , s. 9.
15. ↑ Beretning , s. elleve.
16. ↑ 12 Stu Beitler . Charlotte, NC Jet Crash dræber Sixty Nine, september 1974 ( utilgængeligt link) . GenDisasters (3. december 2007). Hentet 6. april 2015. Arkiveret fra originalen 29. marts 2015.   
17. ↑ Nekrologer, The Washington Post  (14. september 1974).
18. ↑ Solomon, Deborah . Funny About the News , The New York Times  (25. september 2005). Arkiveret fra originalen den 26. oktober 2011. Hentet 22. juli 2006.
19. ↑ ASN-flyulykke McDonnell Douglas DC-9-31 N8984E Charlotte-Douglas Lufthavn, NC (CLT  ) . Luftfartssikkerhedsnetværk . Hentet 4. august 2015. Arkiveret fra originalen 26. juni 2013.
20. ↑ 12 Beretning , s . fjorten.
21. ↑ Beretning , s. femten.
22. ↑ 1 2 3 Beretning , s. 16.
23. ↑ 1 2 3 Beretning , s. 17.
24. ↑ 1 2 3 4 Beretning , s. atten.
25. ↑ 1 2 3 Beretning , s. 19.
26. ↑ 12 Beretning , s . tyve.
27. ↑ Robert L. Sumwalt. Det sterile cockpit  . Luftfartssikkerhedsrapporteringssystem Directline (april 1993). Hentet 7. april 2015. Arkiveret fra originalen 10. april 2007.
28. ↑ Et-2-styrt af det ukrainske CAA i Lanovetsky-distriktet i Ternopil-regionen . AirDisaster.Ru. Hentet 26. juni 2018. Arkiveret fra originalen 28. juni 2018. (Russisk)

Links

• Stu Beitler. Charlotte, NC Jet Crash dræber Sixty Nine, september 1974  (  utilgængeligt link) . GenDisasters (3. december 2007). Hentet 6. april 2015. Arkiveret fra originalen 29. marts 2015.

Litteratur

• Eastern Air Lines, Inc., Douglas DC-9-31, N8984E, Charlotte, North Carolina, 11. september 1974.  (engelsk) . National Transportation Safety Board (23. maj 1975). Dato for adgang: 7. april 2015.