Anchorage DC-8 crash (1977)

Anchorage DC-8 styrtet (1977)  var et flystyrt , der fandt sted den mørke morgen torsdag den 13. januar 1977 . Fragtfly Douglas DC-8-62AF fra JAL Cargo opererede et charterfly JL-1045 på ruten Moses Lake - Anchorage - Tokyo , men umiddelbart efter afgang fra Anchorage styrtede det til jorden og kollapsede fuldstændigt. Alle 5 personer om bord blev dræbt - 3 besætningsmedlemmer og 2 passagerer.

Ifølge resultaterne af undersøgelsen var en af ​​nøglefaktorerne i katastrofen besætningschefens beruselse .

Fly

Douglas DC-8-62AF ( registrering JA8054, fabrik 46148, serie 553) blev udgivet den 2. december 1971. Den 10. januar 1972 gik han ind i JAL Cargo- flyselskabet . Drevet af fire Pratt & Whitney JT3D-3B turbofanmotorer . Der var 19.744 timers flyvetid på dagen for styrtet, inklusive 8.708 timer fra det sidste større eftersyn og 45 timer fra det sidste større eftersyn. Ifølge vedligeholdelsesjournalerne for det seneste år havde foringen ingen større problemer og var teknisk fuldt funktionsdygtig [1] [2] .

Besætning

Flight 1045 havde et besætningsskifte i Anchorage. Sammensætningen af ​​den nye besætning på flyvning JL-1045 var som følger:

• Luftfartøjets chef (FAC) er den 53-årige Hugh L. Marsh ( eng.  Hugh L. Marsh ), en amerikaner . En meget erfaren pilot, han arbejdede for JAL Cargo i 7 år og 6 måneder (siden 24. juni 1969). Han kvalificerede sig som DC-8 pilot den 30. oktober 1969 og blev forfremmet til DC-8 chef den 9. februar 1970. Også den 10. september 1970 modtog han 2. klasse i navigation. Han fløj 23.252 timer, 4.040 af dem med en DC-8, inklusive 1.186 timer om natten og 187 timers instrumentflyvning . Han bar briller på grund af langsynethed . I løbet af de sidste 90 dage har jeg fløjet 153 timer, heraf 83 timer om natten og 10 timer under instrumentelle forhold [3] .
• Co- piloten er den 31- årige Kunihika Akitani , japansk .  Erfaren pilot, arbejdet for JAL Cargo i 6 år og 8 måneder (siden 6. maj 1970). Den 26. december 1972 kvalificerede han sig som tredjepilot og flyveingeniør på DC-8, og den 1. august 1976 blev han forfremmet til andenpilot på DC-8. Han har fløjet 1603 timer, 1207 af dem med DC-8, inklusive 461 timer om natten og 90 timers instrumentflyvning (38 timer af dem i de sidste 90 dage) [3] .
• Flyteknikeren er den 35-årige Nobumasa Yokokawa ( engelsk Nobumasa  Yokokawa , Jap. 横川信正), japansk. Arbejdet for JAL Cargo i 16 år og 9 måneder (siden 1. april 1960). Den 20. november 1960 kvalificerede han sig som DC-8 flyveingeniør. Han var også kvalificeret som flyingeniør for Convair 880 og Boeing 747 fly . Han har fløjet 4920 timer, 2757 af dem på DC-8. I de sidste 90 dage har jeg fløjet 89 timer [3] .

Kronologi af begivenheder

Ankommer til Anchorage Lufthavn

Om morgenen den 13. januar 1977 vågnede besætningen, bestående af chefen (amerikansk), andenpilot og flyveingeniør (begge japanske) kl. 03:30 [* 1] , og satte sig kl. 04:30 ind i en taxa. , som ankom til lufthavnen, hvor jeg klokken 05 00:00 kom ind på JAL Cargo-kontoret. Men taxachaufføren, der bragte dem, var alvorligt bekymret over, at besætningschefen var som meget beruset, hvilket fremgår af en række skilte: et "glasagtigt" blik, et rødt ansigt, ukoordinerede bevægelser, sløret tale, og når man forlader bilen med besvær, piloten endda næsten faldt på døren. 04:50 informerede en taxachauffør en JAL Cargo-repræsentant om, at PIC'en muligvis var fuld; som svar fik han at vide, at hvis de bemærker noget usædvanligt, så vil flyselskabet træffe de nødvendige foranstaltninger. 06:20 informerede flyselskabets repræsentant sin ledelse om, at hvis luftfartøjschefen faktisk var i en tilstand af beruselse, så burde andenpiloten straks have aflyst flyvningen. Men under forberedelsen før flyvningen blev der ikke bemærket noget mistænkeligt i besætningens adfærd, og forberedelsen til selve flyvningen foregik i normal tilstand [4] .

Douglas DC-8-62AF-flyet JA8054, som piloterne Marsh, Akitani og Yokokawa skulle flyve på, udførte den dag en charterfragtflyvning JL-1045 fra Moses Lake (Washington) til Tokyo (Japan) med en mellemlanding i Anchorage til tankning og besætningsskift. Den transporterede last er kvæg , som var i særlige stier, der forhindrer vandret bevægelse af dyr [5] . Den første del af flyvningen gik godt, og kl. 05:03 landede Flight 8054 i Anchorage Lufthavn. Den overdragende besætning rapporterede, at flyet ikke stødte på nedbør og isdannelse, kun ved landing i en højde af 240 meter over havets overflade faldt det i et tågelag [4] .

Forbereder til afgang

I lufthavnen bestod flyet kun en ekstern inspektion, som blev udført af JAL Cargo-ansatte og hyrede flyteknikere fra Anchorage Lufthavn. To lokale flyteknikere fandt ved denne inspektion af motorerne, at der var is på luftindtag , huse og næsekegler, som dog ikke var på kontrolfladerne. Derfor fortalte en af ​​flyteknikerne til repræsentanterne for flyselskabet, at den modtagende besætning tændte for motorernes anti-isningssystem. JAL Cargo-medarbejdere, der inspicerede flyet, bemærkede ikke nogen is [4] . Brændstoftankene på DC-8 blev anslået til at indeholde i alt 53.200 kg type A-jetbrændstof [6] .

Den nye besætning accepterede flyet og tjekkede omkring kl. 06:03 inertinavigationssystemerne og modtog også friske oplysninger fra ATIS , ifølge hvilken der var tåge i Anchorage lufthavnen på det tidspunkt, sigtbarheden var omkring 2 kilometer og delvist overskyet. Efter at have modtaget tilladelse fra afsenderen kl. 06:09 begyndte forberedelserne til at starte motorerne. 06:15, efter afslutningen af ​​aflæsningen af ​​tjeklisten, blev motorerne startet. Efter at have modtaget taxagodkendelse, satte Flight 8054 med 5 personer om bord (3 besætningsmedlemmer og 2 passagerer, der fulgte med lasten) mod bane nr. 24L (venstre) [7] .

Efter lufthavnen

Under flyvningen gennem lufthavnen bad flyveingeniøren PIC om tilladelse til at tænde motorernes anti-isningssystem, da der blev fundet is på luftindtagene, hvilket luftfartøjschefen var enig i. Også under taxa blev betjeningen af ​​kontrolflyene og mekaniseringen af ​​vingen kontrolleret, og klapperne blev udløst ved 23 °. Dernæst blev en tjekliste aflæst inden start, mens klappernes position og trimindstillinger igen blev tjekket, og på spørgsmålet om afisning svarede luftfartøjschefen, at de kun ville bruge motorens anti-isningssystem, hvortil flyvningen ingeniør rapporterede, at dette system var tændt. PIC advarede også andenpiloten og flyveingeniøren om starten i Anchorage-lufthavnen og de nødvendige handlinger under dens afbrydelse. Han bemærkede samtidig, at landingsbanen er glat, og derfor er det stadig bedre ikke at afbryde starten [7] .

På vej til bane 24L fik Flight 1045 besked på at holde ved bane 24R (højre). Efter yderligere et par radioudvekslinger med flyvelederen taxerede besætningen til landingsbanen og meldte, at de var klar til start. Afsenderen svarede dog, at de faktisk var på 24 højre vognbane, og ikke på 24 venstre vognbane, så linjefartøjet drejede 180°, bevægede sig ind på rullebanen og fortsatte ad den til begyndelsen af ​​24 venstre bane. 06:33:37 genrapporterede fly JL-1045, at den var klar til start [7] .

Katastrofe

Ifølge vidneudsagn fra et øjenvidne for enden af ​​landingsbanen rejste lineren sig til en højde på omkring 30 meter, hvorefter den faldt til venstre begyndte at skifte til siden og 314 meter fra enden af ​​landingsbanen nr. 24L og 55 meter til venstre for fortsættelsen af ​​sin akse ramte flyvning JL-1045 til i en højde af 38 meter over havets overflade jorden, hvorefter den fortsatte med at flyve mod sydvest (kurs 230°), krydsede adgangsvej og styrtede ind i en bakke i en højde af 43 meter over havets overflade og kollapsede fuldstændigt. Ulykken fandt sted 46 meter fra Anchorage-lufthavnens start- og landingsbane i mørke og tåge på et punkt med koordinaterne 61 ° 10′ N. sh. 150°02′ V e . Vraget af foringsskibet blev spredt over et område på 510 gange 120 meter, alle 5 personer ombord blev dræbt [6] [8] [9] .

Efterforskning

National Transportation Safety Board (NTSB) har taget undersøgelsen op af årsagerne til styrtet af flyvning JL-8054 .

Flyveprøver

Starten af ​​JA8054 blev analyseret og sammenlignet med starterne fra andre DC-8'ere under lignende forhold. På lufthastighedsmåleren på PIC's side var de tre grundhastigheder (V 1 , V R og V 2 ) angivet som 134 , 148 og 160 knob, og på flyvehastighedsmåleren på andenpilotsiden - 130 , 158 og 160 knob. Stigehastigheden for begge blev angivet til 170 knob . Samtidig skulle hastighederne for den aktuelle vægt med klapper udløst ved 23° (ifølge referencedata) have haft følgende værdier: V 1 - 137 knob , V R - 152 knob , V 2 - 161 knob [10 ] .

Co-piloten annoncerede omgående opnåelsen af ​​en hastighed på 80 knob (148 km/t), og derefter de basishastigheder, der blev angivet på hans enhed. Men de færreste kunne bemærke, at fra begyndelsen af ​​stigningen af ​​næselandingsstellet ( VR ) og indtil det øjeblik, hvor de blev adskilt fra landingsbanen (V 2 ), tog det 1,5 sekunder længere i forhold til starten af ​​andre DC-8'ere. Derefter, efter at have lettet fra landingsbanen, opstår der støj i baggrunden, som er konstant hørbar indtil slutningen af ​​optagelsen. Efterforskere fastslog, at støjen var forårsaget af flyets overdrevne vibrationer, før de gik i bås. Flyvehastigheden nåede 164 knob (303 km/t), hvorefter den begyndte at falde. Efter at have steget til 87 meter (49 meter over flyvepladsen), kom linjefartøjet ind i en bås og begyndte hurtigt at miste højde, da det kom ind på venstre bred. 1,2 sekunder før afslutningen af ​​optagelsen hørtes faresignaler, og i løbet af de sidste 0,2 sekunder hørtes støjen fra ødelæggelsen af ​​flyet ved at ramme jorden [11] [12] .

Computeranalyse viste også, at intervallet for acceleration af flyet fra V R til V 2 tog længere tid, og da linjefartøjet begyndte at gå i stå efter start, forværrede besætningen det kun, da det i et forsøg på at vinde højde begyndte at hæve sig. dens næse højere, på jorden, var stigningen allerede mindst 18 °. Ifølge beregninger var det nok at reducere løftekraften med 15% for at føre til en sådan effekt. Da flyvningen fra Moses Lake til Anchorage var normal i betragtning af det faktiske vejr i lufthavnen, gjorde efterforskerne opmærksom på faren for isdannelse. Den beregnede temperatur af det resterende jetbrændstof efter landing var -8,3 °F (-22,4 °C), og i Anchorage blev brændstoffet opbevaret ved en temperatur på omkring 32 °F (0 °C). Efter tankning kunne temperaturen på flybrændstof i flyets tanke variere fra 20°F (-7°C) til 25,5°F (-3,6°C). Ved en udelufttemperatur på 20 °F (-7 °C) kunne små dråber vand sætte sig fra tågen på vingen, som begyndte at fryse. Ved den eksterne inspektion er denne is endnu ikke blevet opdaget, og derfor er piloterne ikke blevet informeret om den. Men ved lang parkeringstid kunne der dannes et islag på vingen, hvilket væsentligt forværrede dens aerodynamiske egenskaber, herunder reduktion af løft og kritisk angrebsvinkel. Også på grund af den ujævne isdannelse blev overfladen af ​​vingen ujævn, hvilket øgede det aerodynamiske luftmodstand, og derfor måtte foringen nu tage fart lidt længere [13] .

Patologisk undersøgelse

Alle 5 personer om bord på flyet (3 besætningsmedlemmer og 2 passagerer) døde med det samme, da flyet blev ødelagt. En undersøgelse af piloternes kroppe for kulilteforgiftning viste et negativt resultat. Testen for tilstedeværelsen af ​​alkohol i blodet og det bløde væv hos andenpiloten og flyveingeniøren viste også negative resultater, men ved kontrol af liget af PIC i blodprøver og øjenmembraner taget 12 timer efter døden, viste alkoholindholdet nåede henholdsvis 298 mg/100 ml og 310 mg/100 ml. Senere test på Civil Aerospace Institute viste allerede lavere værdier – henholdsvis 210 mg/100 ml og 281 mg/100 ml. Til sammenligning: ifølge Alaskas færdselslove, der var gældende på det tidspunkt, blev føreren betragtet som fuld, hvis alkoholindholdet i blodet oversteg 100 mg/100 ml (~ 1 ppm) [14] .

På grund af alkoholen i blodet fra PIC kunne Hugh L. Marsh faktisk ikke udføre sine pligter: selv på vej til lufthavnen bemærkede taxachaufføren, der opdragede ham, utilstrækkelige handlinger, spredte tanker, sløret tale og problemer med at gå. . Endvidere taxede luftfartøjschefen ved kontrollen af ​​flyet til den forkerte vognbane, uden selv at bemærke det, indtil flyvelederen gjorde ham opmærksom på det. Så, under start, begyndte den berusede pilot at hæve flyets næse for stejlt, og efter at have lettet fra landingsbanen og rystet rattet, kunne han ikke genkende båsen og tage de nødvendige foranstaltninger, i stedet forværrede han kun situationen [ 13] .

Cockpit interaktion

Under denne undersøgelse var efterforskerne særlig opmærksomme på interaktionen inde i cockpittet, fordi PIC'ens utilstrækkelige handlinger ikke kunne overses af resten af ​​besætningen. Imidlertid spillede den høje autoritet for chefen for de japanske piloter en fatal rolle her, så i denne situation viste de simpelthen ligegyldighed og blandede sig ikke i hans farlige handlinger [15] .

Årsager

1. Isen ophobet på vingen påvirkede flyets flyveegenskaber markant.
2. Kvæg er blevet sikret med specielle låse, og der er ingen tegn på, at disse låse svigter.
3. Flyets vægt og balance lå inden for de fastsatte grænser.
4. Flyet accelererede normalt, indtil den forreste stiver blev hævet.
5. Når næsestiveren blev hævet, blev flyet hævet til en højere vinkel end den tilladte angrebsvinkel, hvilket under hensyntagen til vingens isdannelse øgede det aerodynamiske modstand.
6. På grund af den øgede stigningsvinkel var stigningen til V 2 meget langsommere end normalt.
7. Pitch-vinklen nåede 18°, før flyet gik i bås.
8. Efter at have hævet sig til 49 meter over jorden, begyndte passagerflyet at falde med en gennemsnitlig lodret hastighed på omkring 910 meter i minuttet, indtil det styrtede ned i jorden.
9. En sådan start var resultatet af ukorrekte handlinger fra chefens side, forværret af isdannelse af flyskroget.
10. Kommandøren var i en tilstand af beruselse, hvorfor han ikke fysisk og fornuftigt kunne flyve.
11. Andre besætningsmedlemmer var klar over fartøjschefens tilstand, men foretog ingen effektive foranstaltninger for at forhindre chefen i at flyve.

Den endelige rapport om undersøgelsen blev offentliggjort den 16. januar 1979.

Ifølge rapporten var årsagen til styrtet af flyvning JL-1045, at flyet gik i stå under start på grund af pilotens forkerte handlinger, forværret af isdannelsen af ​​flyet og besætningschefens alkoholforgiftning. En ledsagende faktor var den manglende handling fra den øvrige besætnings side for at forhindre chefens forsøg på at lette [16] .

Konsekvenser

Ulykken i Anchorage skete i høj grad på grund af, at de unge besætningsmedlemmer (co-pilot og flyveingeniør) simpelthen ikke turde skændes med chefen, der var 1,5 gange ældre end dem og havde meget mere erfaring, og selv på trods af at faktum, at dette var den erfarne pilot beruset og dårligt klar over sine handlinger. Dette aspekt blev især fremhævet under undersøgelsen, og NTSB havde på det tidspunkt gentagne gange insisteret på behovet for at indføre nye procedurer for interaktion inden for besætningen, således at alle piloter i cockpittet arbejder med hinanden på lige fod, uanset erfaring.

Som et resultat heraf var styrtet af flyvning JL-1045 et af dem, der i sidste ende førte til oprettelsen og implementeringen af ​​Crew Resource Management (CRM) -programmet (" Crew Resource Management ") [17] .

Se også

• Tu-104 styrtet i Alma-Ata - fandt sted samme dag

Noter

Kommentarer

1. ↑ Herefter er Alaska-tid angivet - AST

Kilder

1. ↑ Beretning , s. 23.
2. ↑ REGISTRERINGSDETALJER FOR JA8054 (JAPAN AIRLINES) DC-8-62AF - PlaneLogger . Hentet 2. september 2020. Arkiveret fra originalen 1. november 2021. (ubestemt)
3. ↑ 1 2 3 Beretning , s. 22.
4. ↑ 1 2 3 Beretning , s. 2.
5. ↑ Beretning , s. 5.
6. ↑ 12 Beretning , s . fire.
7. ↑ 1 2 3 Beretning , s. 3.
8. ↑ Beretning , s. 6.
9. ↑ Beretning , s. 7.
10. ↑ Beretning , s. otte.
11. ↑ Beretning , s. elleve.
12. ↑ Beretning , s. 12.
13. ↑ 12 Beretning , s . 13.
14. ↑ Beretning , s. 9.
15. ↑ Beretning , s. 17.
16. ↑ 12 Beretning , s . atten.
17. ↑ Jan Hagen. JAL-flyvning 8054: stikke hovedet i sandet // Konfrontere fejl: Lessons from the Aviation Industry When Dealing with Error . - Houndmills, Basingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillan, 2013. - S. 23. - ISBN 9781137276179 .

Links

• Beskrivelse af katastrofen på luftfartssikkerhedsnetværket
• Beskrivelse af katastrofen på JAL

Litteratur

• Japan Air Lines, Company, Ltd., McDonnel-Douglas DC-8-62F, JA 8054, Anchorage, Alaska, 13. januar 1977.  (engelsk) . National Transportation Safety Board (16. januar 1979). Hentet: 24. november 2015.