| urinvejsinfektion | |
|---|---|
| Leukocytter i urinen hos en patient med en urinvejsinfektion observeret ved mikroskopisk undersøgelse | |
| Specialisering | urologi |
Urinvejsinfektion ( UTI eller UTI , engelsk urinvejsinfektion ) er et samlet begreb, der kombinerer forskellige infektioner i enhver del af urinvejene [1] . Som en infektionssygdom defineres det som betændelse i urothelium , der opstår som reaktion på fremkomsten af patogene mikroorganismer i urinvejene [2] . Afhængigt af placeringen af infektionen kan betændelse involvere urinrøret ( urethritis ), blære ( cystitis ), urinledere og nyrer ( pyelonefritis ) [3] .
Oftest udvikler infektionen sig i blæren og kommer dertil gennem urinrøret, mens infektionen kan sprede sig fra blæren til nyrerne. Patogenernes rolle spilles normalt af bakterier, hvorfra en sund krop uden patologier i de fleste tilfælde slipper af med sig selv [3] . Den mest almindelige årsag til infektion er E. coli ( lat. Escherichia coli ), som normalt lever i menneskets tarm og kan bringes derfra ind i urinrøret [4] .
En urinvejsinfektion kan ikke overføres fra en person til en anden, med undtagelse af seksuelt overførte infektioner [4] . Men en række faktorer øger risikoen for infektion og komplicerer behandlingen. Disse faktorer omfatter: indlagt kateter , urolithiasis , neurogen blære , vesicoureteral refluks , urinobstruktion, graviditet , diabetes mellitus , nyresvigt og immunsuppression efter nyretransplantation [2] . Risikoen for infektion er dog højere hos kvinder, da deres urinrør er meget kortere end hos mænd og er placeret tættere på anus [3] .
Infektionen er almindelig blandt kvinder, børn og ældre og diagnosticeres på baggrund af symptomer med bekræftelse gennem teststrimler, såsom en urinanalyse . Behandlingen er sædvanligvis antibiotika , for den korrekte udnævnelse af hvilken urinkultur eller mikroskopisk undersøgelse kan udføres . I dette tilfælde udføres et fuldt behandlingsforløb, selvom symptomerne på infektionen er forsvundet [4] .
Normalt er en persons urin normalt steril, og urinsystemet er indrettet på en sådan måde, at infektionen ikke kan trænge opad mod nyrerne. Derfor er de fleste infektioner begrænset til blæren og udgør ikke en stor fare. Men hvis den ikke behandles, kan infektionen i sidste ende spredes til nyrerne, hvilket forårsager en mere alvorlig sygdom, der kræver øjeblikkelig behandling [4] .
Urinvejsinfektion er en af de mest almindelige bakterielle infektioner blandt børn og kan, hvis den ikke behandles, føre til alvorlig sygdom, herunder ardannelse i nyrevæv, som kan have vidtrækkende konsekvenser [5] . Kliniske anbefalinger til håndtering af syge børn med UVI i forskellige lande kan være forskellige og modsige hinanden [6] . En analyse af nogle engelsksprogede anbefalinger viste, at de mest højkvalitets- og velundersøgte er de spanske anbefalinger, anbefalinger fra American Academy of Pediatricsog anbefalinger fra UK National Institute for Health and Care Excellence. Samtidig er de i god overensstemmelse med hinanden, selvom de har nogle forskelle [7] .
Asymptomatisk bakteriuri, som ikke forårsager betændelse og er forbundet med børn og kvinder i skolealderen, bør skelnes fra symptomatisk urinvejsinfektion, men kan også findes hos små børn. UVI adskiller sig fra asymptomatisk bakteriuri ved tilstedeværelse af pyuri, det vil sige tilstedeværelsen af leukocytter eller pus i urinen [8] . I de fleste tilfælde går bakteriuri over af sig selv uden behandling inden for få måneder, og kun i meget sjældne tilfælde kan det blive til en symptomatisk infektion. Også asymptomatisk bakteriuri går ikke forud for udviklingen af symptomatisk infektion og er ikke en markør for dens udvikling, så det er sædvanligt at overveje det separat [9] .
Børn i førtalealderen har ingen specifikke symptomer. Den mest almindelige er feber uden fastlagt årsag, men urinvejsinfektion hos børn findes i sådanne tilfælde kun i 5-7 % af tilfældene [10] .
Hos børn i en alder af taleudviklingsstadiet er betændelse i det nedre urinvejssystem angivet ved urininkontinens , dysuri (smerte eller vandladningsbesvær) og hyppig vandladning. Imidlertid kan de samme symptomer også indikere andre sygdomme, herunder vulvovaginitis , enterobiasis (nåleorminfektion), krystalluri (tilstedeværelse af krystaller i urinen) og funktionelle urinvejslidelser. Høj kropstemperatur eller smerter i lænden kan også indikere, at betændelsen påvirker nyreparenkymet [ 10] .
Hos voksne kan en blæreinfektion være indiceret af:
Spredning af infektion til nyrerne kan indikere:
I tilfælde af mulige tegn på en nyreinfektion, især ryg- eller sidesmerter, kulderystelser, feber eller opkastning, anbefales det straks at konsultere en læge [3] .
Klinisk opdeles urinvejsinfektioner i ukomplicerede og komplicerede. Ukomplicerede forekommer hos raske individer uden strukturelle eller neurologiske abnormiteter. Komplicerede er forbundet med nedsatte beskyttende faktorer i urinvejene, herunder obstruktion, urinretention på grund af neurologiske problemer, immunsuppression , nyresvigt [11] , vesicoureteral refluks , neurogen blære , diabetes mellitus [2] , nyretransplantation, graviditet og tilstedeværelse af fremmedlegemer i urinvejene, herunder sten , indlagte katetre og andre anordninger for at sikre uringennemstrømning [11] . Kateter-associerede infektioner er blevet forbundet med kateterbrug, som tilsammen er en almindelig årsag til sekundær blodbaneinfektion [11] .
Ukomplicerede infektioner er normalt begrænset til blæren og kan behandles med en kort antibiotikakur. Komplicerede infektioner øger i høj grad chancerne for behandlingssvigt, og associerede lidelser kan føre til geninfektioner. Derfor kan det i komplicerede tilfælde være behov for behandling af samtidige lidelser [2] .
Urinvejsinfektioner kan være forårsaget af gram -positive og gram -negative bakterier, samt nogle svampe. Det mest almindelige patogen er E. coli ( Escherichia coli ), der forårsager 75% af ukomplicerede infektioner og 65% af komplicerede [11] .
Ukomplicerede infektioner er oftest forårsaget af [a] Klebsiella pneumoniae (i 6 % af tilfældene), Staphylococcus saprophyticus(6%), Enterococcus faecalis(5%), gruppe B streptokokker(3%), Proteus mirabilis(2%), Pseudomonas aeruginosa , 1%), Staphylococcus aureus ( Staphylococcus aureus , 1%) og svampe af slægten Candida (1%) [11] .
I tilfælde af komplicerede infektioner, de mest almindelige [a] enterokokker (i 11 % af tilfældene), Klebsiella pneumoniae (8%), svampe af slægten Candida (7%) , Staphylococcus aureus (3%), Proteus mirabilis (2 ). %), Pseudomonas aeruginosa (2 %) og gruppe B streptokokker (2 %) [11] .
Hos raske mennesker kommer de fleste uropatogener ind i blæren fra tarmmikrofloraen gennem urinrøret. Denne infektionsvej er kendt som stigende [12] . Patogener er i stand til at binde sig til urothelium og dermed kolonisere slimhinderne, hvilket er hovedårsagen til spredning af infektion langs blæreslimhinden og efterfølgende opstigning til den øvre del af urinsystemet [13] [14] . Vedhæftning er mulig på grund af tilstedeværelsen på overfladen af skallerne af bakterier af specielle proteinfilamentøse strukturer - pili eller fimbriae. Samtidig kan typen af filamentøse strukturer påvirke graden af inflammation forårsaget i urothelium [14] .
Infektion af nyrerne gennem den hæmatogene vej (gennem blodbanen) er usædvanlig for raske mennesker. Hos immunsupprimerede patienter kan det renale parenkym brydes af Staphylococcus aureus bakteriæmi eller ved tilstedeværelsen af Candida i blodbanen. I sjældne tilfælde kan bakterier fra naboorganer trænge ind i nyrerne via lymfevejen (gennem lymfesystemet ), for eksempel ved retroperitoneale bylder eller alvorlige tarminfektioner [15] .
Sygdomsforløbet kan påvirkes af mange faktorer, som omfatter bakteriers egenskaber og immunfunktion, anatomiske træk, urodynamik og genetik. I dette tilfælde er en individuel disposition for infektioner mulig [16] . En væsentlig risikofaktor er vesicoureteral refluks , hvorved urin sammen med patogener kan kastes tilbage til nyrerne, hvilket øger chancerne for at udvikle akut pyelonefritis selv i tilfælde af bakterier, der ikke har særlige virulensfaktorer [17] .
En foreløbig diagnose af en urinvejsinfektion kan stilles gennem en komplet urinanalyse , mikroskopisk undersøgelse eller dyrkning . I en urinanalyse kan leukocytesterase- eller nitrittest indikere infektion , og et negativt resultat i begge test garanterer ikke fravær af infektion. Ved mikroskopisk undersøgelse indikeres infektion ved tilstedeværelsen af bakterier eller hvide blodlegemer i urinen [18] . Bekræftelse af den foreløbige diagnose kan tjene som et positivt resultat af den generelle analyse af urin sammen med påvisning af uropatogener i urinen [19] .
En urindyrkning udføres ofte ved diagnosticering af børn, men udføres normalt ikke i tilfælde af voksne [20] . For børns vedkommende mener man, at diagnosen bør bekræftes, da den korrekte diagnose er med til at forebygge unødvendige indgreb i diagnosen, samt unødvendig eller forkert behandling [21] . En urinanalyse kan ikke erstatte dyrkning ved fastlæggelse af en diagnose [22] . Selvom nitrittesten er meget specifik for infektion, er den af ringe værdi hos små børn på grund af den høje vandladningsfrekvens. Derudover omdanner ikke alle uropatogener nitrater til nitritter . Det kan dog være en god markør for infektion, hvis den er positiv [23] . Leukocytter i urinen kan findes ikke kun på grund af urinvejsinfektion, men også under forskellige andre omstændigheder, herunder Kagawashi syndrom , streptokokinfektion og efter kraftig træning [8] .
Asymptomatisk bakteriuri diagnosticeres, hvis urinprøver viser tilstedeværelsen af bakterier i den, men en generel urinprøve afslører ikke tegn på en inflammatorisk proces [8] .
Der kan være mistanke om en urinvejsinfektion hos børn under 2 år, hvis der er en uforklarlig høj temperatur. Der er anbefalinger i sådanne tilfælde at udføre en urinprøve for at udelukke infektion. Hos børn over 2 år er infektion sandsynligvis med mave- eller rygsmerter, feber, dysuri eller hyppig vandladning eller urininkontinens. Urinalyse er også påkrævet for at bekræfte infektion med disse symptomer [24] .
Hos små børn kan urinopsamling til analyse være vanskelig, fordi de ikke er i stand til at kontrollere vandladning, og hos drenge kan mikroorganismeforurening også forekomme på grund af pemosis [25] . Enhver urin kan være egnet til urinanalyse, inklusive urin opsamlet gennem et urinal, forudsat at frisk urin analyseres [22] . I tilfælde af børn, der kan kontrollere vandladningen, anbefales det at tage en urinprøve midtvejs [26] . Dyrkning af urin opsamlet med urinaler kan kun betragtes som pålidelig, hvis den viser fravær af bakterier i urinen, da den i tilfælde af brug af urinaler for ofte (i ca. 88% af tilfældene) viser falske positive resultater. I tilfælde af akut urinopsamling kan kateterisation eller mere smertefuld suprapubisk aspiration anvendes., som også reducerer risikoen for kontaminering af urinprøver med mikroorganismer, men disse metoder til urinopsamling er invasive . Når de opsamles gennem kateterisation eller vandladning, bør de første dråber urin ikke falde ned i en steril beholder [25] . En opsamling af urin ved hjælp af suprapubisk aspiration anbefales at udføres samtidig med en ultralydsundersøgelse for at øge sandsynligheden for succes af proceduren [26] .
Da urin er en god grobund for bakterier, anbefales det ifølge nogle data at behandle det inden for 4 timer, når det opbevares ved stuetemperatur, eller at køle umiddelbart efter opsamling [27] , og ifølge andre bør det behandles inden for 1 time ved stuetemperatur eller inden for 4 timer - med afkøling [22] . Ved langtidsopbevaring kan specielle kemiske konserveringsmidler anvendes, men i dette tilfælde vil ikke alle testresultater være korrekte [27] .
Behandling af urinvejsinfektion involverer ødelæggelse af infektionen for at forhindre mulige komplikationer [28] . Det udføres ved brug af antimikrobielle stoffer, baseret på patogenets følsomhed, hvis det er kendt over for hvilke lægemidler det er følsomt [29] . Det er muligt at bruge både orale og parenterale lægemidler, og deres effektivitet er tilsvarende [29] . Valget af indgivelsesmetode foretages sædvanligvis på baggrund af omstændighederne [28] . Ifølge spanske kliniske retningslinjer anbefales antibiotikabehandling ikke til børn over 2 år, medmindre der påvises leukocytter eller nitrit i urinen, og symptomer, der er specifikke for infektion, er fraværende [30] . Asymptomatisk bakteriuri kræver ikke antibiotikabehandling, da skaden fra behandlingen i dette tilfælde kan overstige fordelene [8] .
På grund af spredning af bakterier med mekanismer, der gør dem resistente over for visse antibiotika, er urinvejsinfektioner blevet ret svære at behandle. Af særlig betydning er nogle typer enterobakterier , for eksempel Klebsiella pneumoniae og E. coli , som har erhvervet plasmider , der koder for udvidet spektrum beta-lactamase , som giver bakterier resistens over for 3. generations cephalosporiner . Plasmider spreder hurtigt resistens over for cephalosporiner og andre antibiotika. Der er bakterier, der er naturligt resistente over for antibiotika, for eksempel enterokokker er normalt resistente over for penicilliner , trimethoprim , clindamycin og cephalosporiner og har for nylig udviklet resistens over for glycopeptidantibiotika [31] . Behandling af symptomatiske urinvejsinfektioner med antibiotika kan også påvirke mikrofloraen i mave-tarmkanalen og skeden, hvilket fører til fremkomsten af multiresistente bakterier [11] .
Tranebær (normalt i form af juice ) er blevet brugt i flere årtier som et middel til at forhindre urinvejsinfektioner. En Cochrane-gennemgang fra 2012 viste, at den var ineffektiv og havde ingen statistisk signifikant klinisk effekt sammenlignet med placebo [32] . Generelt er undersøgelser enige om, at der ikke er effekt i tilfælde af komplicerede infektioner eller ved tilstedeværelse af en disposition på grund af følgesygdomme. En metaanalyse fra 2017 viste dog en mulig effekt i forebyggelsen af urinvejsinfektioner blandt raske ikke-gravide kvinder, men yderligere, større undersøgelser er nødvendige for at bekræfte resultaterne [33] .
I tilfælde af urolithiasis anses samtidige urinvejsinfektioner normalt for komplikationer. Også nogle bakterier kan bidrage til dannelsen af sten. Tilstedeværelsen af sten kan tjene som fokus for mikroorganismer og føre til obstruktioner, i hvilket tilfælde behandlingen bør sigte mod at reducere trykket i urinsystemet [34] .
Den bedste behandling i dette tilfælde er fjernelse af sten, hvilket for eksempel kan ske ved minimalt invasiv ureteroskopi med kontaktlitotripsi eller perkutan nefrolitotripsi. Alternativt kan en ureteral stent eller nefrostomirør placeres. Behandling af infektion i nærvær af obstruktion er ineffektiv. Operation for at fjerne sten overvejes først, efter at infektionen er helbredt [34] .
Vesicoureteral refluks er den mest almindelige komplicerende faktor hos børn. Refluks har en graduering fra I til V grad, I grad svarer til mild refluks, og V - svær. På grund af urinvejsinfektioner kan en høj grad af refluks, dvs. IV eller V, føre til ardannelse på nyrerne og efterfølgende til nyresvigt [35] .
Behandling af refluks kan omfatte anti-reflukskirurgi eller endoskopisk korrektion ved at injicere en speciel gel. Kirurgi giver mening hos patienter, der udvikler urinvejsinfektioner på trods af antibiotikaprofylakse [35] .
En neurogen blære er en dysfunktion af blæren, der opstår med visse lidelser i centralnervesystemet eller perifere nerver, som kan opstå med rygmarvsskade ledsaget af multipel sklerose , cerebrovaskulær sygdom eller Parkinsons sygdom . Ætiologien af neurogen blære kan være helt anderledes [36] .
Patienter med neurogen blære har en øget risiko for urinvejsinfektion, og selvkateterisering eller antibiotikaprofylakse kan bruges som profylakse. To randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at nitrofurantoinprofylakse kan reducere risikoen for infektion, mens et Cochrane systematisk review ikke viste nogen fordel ved antibiotikaprofylakse hos dem, der selvkateteriserede [36] .
Kateterrelaterede infektioner er blandt de mest komplicerede. Urin udstødes gennem kateteret, men der er et lille mellemrum mellem kateteret og urinrøret , hvorigennem mikroorganismer kan trænge ind i blæren. Efterhånden som kateteriseringens varighed øges, kan patogener også danne en biofilm på kateterets overflade, hvilket kan føre til fremkomsten af antibiotikaresistens under behandlingen [37] .
Ved kateterassocierede infektioner er der anbefalinger om ikke at anvende systemisk antibiotikaprofylakse, og fjernelse af indlagt kateter anbefales hurtigst muligt [37] .
Gravide kvinder har en øget risiko for urinvejsinfektioner, især de øvre (nyrerne), på grund af fysiologiske ændringer i kroppen. På grund af en betydelig stigning i mængden af blod, der passerer gennem nyrerne, og den glomerulære filtrationshastighed, kan udvidelse af bækken og urinledere forekomme , hvilket skaber betingelser for vækst og reproduktion af patogener . Under graviditeten kan bakteriuri udvikle sig til pyelonefritis , så i dette tilfælde behandles bakteriuri med en kort antibiotikakur [38] .
Tilbagevendende urinvejsinfektioner (UTI'er) defineres som symptomatiske infektioner efter en tidligere episode, normalt efter at behandlingen er afsluttet. Findes ofte blandt unge raske kvinder, inklusive dem uden nogen anatomiske eller fysiologiske abnormiteter i urinvejene. I tilfælde af voksne kan en klinisk diagnose stilles uden urinkultur, men urinkultur er afgørende for korrekt behandling. Hos kvinder anbefales brug af massecystoskopi eller billeddiagnostik af øvre urinveje ikke, medmindre der er associerede atypiske symptomer [39] .
Risikofaktorer hos kvinder omfatter samleje, brug af sæddræbende midler , ændring af seksuelle partnere og en historie med barndoms- eller moderens urinvejsinfektioner. Hos postmenopausale og ældre kvinder er risikofaktorer en historie med urinvejsinfektioner før overgangsalderen, urininkontinens, atrofisk vaginitis på grund af østrogenmangel , cystocele, post-void stigning i restvolumen, kateterbrug og sekretorisk status( ABO antigenerfra blodet kan findes i andre kropsvæsker) [40] .
En systematisk gennemgang af langsigtet antibiotikaprofylakse hos postmenopausale kvinder viste, at profylakse reducerede risikoen for infektioner uden at øge risikoen for bivirkninger, men potentielt øgede risikoen for udvikling af antibiotikaresistens i urin og fæces , og seponering af antibiotika hurtigt ophævede fordelen [ 41] .
Som komplikationer er ardannelse af nyrerne, deres skader eller infektion mulige. Sepsis er mulig hos unge, ældre og dem, hvis kroppe ikke kan klare infektionen [3] .
En meget sjælden, men potentielt mulig komplikation er en nyreabsces, som er ledsaget af langvarig feber, smerter i mave og ryg, øget erytrocytsedimentationshastighed og leukocytose , men urin- og blodkulturer indikerer muligvis ikke altid en infektion, som følge af komplikation kan ikke umiddelbart identificeres [42] .
En anden sjælden komplikation er akut fokal bakteriel nefritis , som i sin essens repræsenterer noget mellemliggende mellem akut pyelonefritis og nyreabsces. Symptomerne ligner begge tilstande og udtrykkes som et lokaliseret fokus på infektion med betændelse i det interstitielle væv, men i modsætning til en byld er nekrose og purulent sammensmeltning af væv fraværende ved fokal nefritis [43] .
De fleste urinvejsinfektioner kan helbredes. Symptomer på en blæreinfektion forsvinder normalt inden for 24 til 48 timer efter behandlingsstart; hvis infektionen spreder sig til nyrerne, kan behandlingen vare en uge eller længere [3] .
Urinvejsinfektioner blev først beskrevet i det gamle Egypten i Ebers papyrus , og deres behandling blev udført med urter [44] . Hippokrates beskrev en sygdom, der så ud til at være blærebetændelse, som dengang kunne vare i et år, hvorefter den gik over af sig selv eller blev forværret af involvering af nyrerne [45] . Romerne introducerede praksis med kirurgisk fjernelse af sten fra urinvejene og urinkaterisering [44] . Araberne introducerede praksis med uroskopi med en detaljeret klassificering og fortolkning af sygdomme i urinvejene i henhold til denne analysemetode [44] . I middelalderen skete der ingen nyudviklinger på dette område [44] , men der blev blandt andet brugt blodårer [46] . I begyndelsen af 1800-tallet fremkom klare og detaljerede beskrivelser af urinvejsinfektioner på trods af manglende viden om deres ætiologi . Før opdagelsen af infektionens bakterielle natur, forstod folk ikke de egentlige årsager til sygdommen, så behandlingen var rettet mod at lindre smerter og ikke påvirke årsagen [44] . Behandlingen omfattede hospitalsindlæggelse, sengeleje, diæter, narkotika, urtelavementer, urtebade, blodudslip og igler, fjernelse af sten, bylder og hyppig vandladning [44] .
Med opdagelsen af mikroorganismer, der forårsager infektionssygdomme og inflammatoriske processer i urinsystemet, har lægerne forsøgt at udvikle forskellige nye behandlingsstrategier. Brugen af forskellige antibakterielle midler såsom hexamin , mercurochrome og mange andre er blevet undersøgt i laboratorier, men på trods af de lovende resultater af laboratorieforsøg, viste de sig i praksis at være skuffende [44] . Før brugen af antibiotika blev forskellige antimikrobielle midler forsøgt til behandling af infektioner, men deres effektivitet var i bedste fald minimal [46] .
| Klassifikation | D |
|---|---|
| eksterne links |
|