| Pan Am Flight 806 | |
|---|---|
| Boeing 707-321B fra Pan Am , der ligner den, der styrtede ned | |
| Generel information | |
| datoen | 30. januar 1974 |
| Tid | 23:41 SST |
| Karakter | Trækollision |
| årsag | Besætningsfejl og hårde vejrforhold (regn og vindskydning ) |
| Placere | tæt på Pago Pago Lufthavn ( Amerikansk Samoa ) |
| Koordinater | 14°20′55″ S sh. 170°43′55″ W e. |
| død |
|
| Fly | |
| Model | Boeing 707-321B |
| Flyets navn | Clipper Radiant |
| Flyselskab | Pan American World Airways (Pan Am) |
| Afgangssted | Auckland ( New Zealand ) |
| Mellemlandinger |
Pago Pago ( Amerikansk Samoa ) Honolulu ( Hawaii , USA ) |
| Bestemmelsessted | Los Angeles ( Californien , USA ) |
| Flyvningen | PA-806 ( Clipper 806 ) |
| Tavlenummer | N454PA |
| Udgivelses dato | 15. december 1967 (første flyvning) |
| Passagerer | 91 |
| Mandskab | ti |
| død | 97 |
| Sårede | fire |
| Overlevende | fire |
Pago Pago Boeing 707-styrtet er en større luftfartsulykke med et Pan American World Airways (Pan Am) Boeing 707-321B passagerfly, der fandt sted onsdag den 30. januar 1974 i Pago Pago Lufthavn ( Tutuila , Amerikansk Samoa ). Passagerflyet opererede en international passagerflyvning fra Auckland ( New Zealand ) til Los Angeles ( USA ) og foretog en mellemlanding i Pago Pago ( Amerikansk Samoa ). Nedstigningen fandt sted om natten under forhold med tropiske regnbyger og kraftig vind. Besætningen holdt ikke styr på den lodrette hastighed, hvorfor flyet styrtede ind i junglen og kollapsede en kilometer fra lufthavnen [2] . En brand udbrød ved ulykkesstedet, som ødelagde passagerflyet og dræbte 97 af de 101 personer om bord [3] . Dette er den værste luftkatastrofe i Amerikas Samoa's historie [4] .
Boeing 707-321B med serienummer 19376 og serie 661 foretog sin første flyvning den 15. december 1967 [5] . Flyet fik halenummer N454PA, og den 20. december var det solgt til kunden - det amerikanske flyselskab Pan American World Airways , hvor det fik navnet Clipper Radiant . De fire underwing turbofan motorer var Pratt & Whitney JT3D-3B modeller, med et tryk på 18.000 pund (8200 kg) hver [6] . Kabinens passagerkapacitet var 192 sæder. Flyvecertifikatet for flyet blev modtaget den 11. januar 1968 [7] .
Driften og vedligeholdelsen af foringen blev ifølge flyselskabets rapport udført i overensstemmelse med de da gældende direktiver. Den sidste større inspektion af N454PA-pladen blev udført den 22. april 1973 i Miami ( Florida ). Den sidste "B" -vedligeholdelse blev udført den 24. januar 1974, og "A" -vedligeholdelsen den 30. januar samme år i Auckland Lufthavn før afgang. Før flyvningen havde flyet en samlet driftstid på 21.625 flyvetimer. Ifølge beregninger på tidspunktet for styrtet var passagerflyets vægt 245,4 tusinde pund (inklusive 68,5 tusinde pund brændstof) med en balance på 26,2 MAH, hvilket var inden for acceptable grænser [8] .
Flybesætningen bestod af fire personer:
Alle fire flybesætningsmedlemmer i de sidste 24 timer delte en fælles tidsfordeling på 19 timer og 14 minutters hvile i Auckland før afgang og 3 timer og 46 minutters flyvetid. Seks stewardesser arbejdede i flyets kabine [11] :
Flyet opererede en regulær passagerflyvning PA-806 (kaldesignal Clipper 806 ) fra Auckland ( New Zealand ) til Los Angeles ( Californien , USA ) med mellemlandinger i Pago Pago ( Amerikansk Samoa ) og Honolulu ( Hawaii , USA) [12] . Estimeret brændstofforbrug for den første del af rejsen (til Pago Pago) skulle være 48.500 pund (22.000 kg). Samtidig blev 117.000 pund (53.100 kg) A-1 jetbrændstof hældt i tankene , hvoraf 37.900 pund (17.190 kg) skulle tilbage til den sidste del af flyvningen [8] . 20:14 [* 1] , med 91 passagerer og 10 besætningsmedlemmer om bord, afgik Flight 806 fra Auckland til Pago Pago på en IFR -flyvning [12] . Under start blev lodsning udført af kommandør Petersen. Co-pilot Gaines havde laryngitis , så han sad i et hoppesæde for enden af cockpittet. Den tredje pilot Phillips på denne flyvning fungerede som andenpilot og sad på højre sæde (herefter benævnt andenpilot som standard, det er ham, der forstås) [13] .
23:11:55 etablerede besætningen kontakt med Pago Pago Airport Control og rapporterede, at de var 160 miles syd for lufthavnen. Afsenderen svarede: Clipper otte nul seks, forstået. Vejrudsigt for Pago: delvist skyet [højde] tusind seks hundrede [fod (490 m)] og variabel fire tusind [fod (1220 m)], observeret tusind (300 m) overskyet. Sigtbarhed en nul [10 miles (10 miles (10 miles ) ), temperatur syv otte [ 78 ° F (26 ° C) ], vind tre fem nul grader en fem [ 7,7 m/s ], højdemålere to ni otte fem [ 29,85 inches (758 tommer) mm) Hg ] . 23:13:04 modtog besætningen tilladelse fra indflyvningskontrolløren til at fortsætte til Pago Pago VORTAC navigationsfyret. Tre minutter senere, klokken 23:16:58, rapporterede flyet at forlade flyveniveau 330 (10 km). Snart faldende fly 806 krydsede flyveniveau 200 (6,1 km), som blev rapporteret til jorden kl. 23:24:40. Så klokken 23:24:49 sendte indflyvningskontrolløren: Clipper otte nul seks, du er ryddet ind på bane 5 på ILS DME [* 2] , efter to nul miles drej syd-sydvest. Rapporter svinget og ned fra fem tusinde (1,5 km) . Da flyet kl. 23:30:51 blev spurgt om vindens retning og hastighed, blev de informeret om, at vinden var på en kurs på 360° med afvigelser op til 020°, hastigheden var 10-15 knob (5- 7,7 m/s ). Besætningen rapporterede derefter kl. 23:34:56, at de var i 5.500 fod (1.700 m ) over havets overflade og havde opsnappet 226° vektoren fra VOR . Som svar pålagde indflyvningskontrolløren at modtage tre signaler fra radiofyret og, når han rapporterede om flyets placering, kun rapportere om dem. Vindinformation blev også transmitteret: 010°, 15 knob, i vindstød op til 20 knob [ 10 m/s ] [12] .
Klokken 23:38:50 meldte flyvelederen, at der var mistanke om, at der var strømsvigt i lufthavnen, men andenpiloten rapporterede, at signalet fra VOR stadig var overvåget, og banelyset var tændt, herunder høj intensitet lys. 23:39:05 spurgte flyvelederen besætningen, om banelyset blev observeret, hvilket svaret var positivt. Så sagde afsenderen, at vejret i lufthavnen nu er dårligt og kraftig regn, så lysene er ikke synlige fra hans post (der var intet kontroltårn i lufthavnen [14] ). Til dette, kl. 23:39:29, videresendte andenpilot Phillips: Vi er nu 5 miles fra DME , og de brænder stadig skarpt . Så sagde indflyvningskontrolløren: Okay, der er ingen andre meldinger om situationen på banen. Vind nul tre nul grader, to nul, i vindstød to fem [ 10 m/s ]. Rapportér frigivelsen af banen . Som svar klokken 23:39:41 rapporterede de: Otte nul seks, det er rigtigt . Dette var den sidste radiomeddelelse fra flyet [15] .
Fartøjschefen spurgte andenpiloten, om han ser landingsbanen, hvilket han svarede bekræftende på. Flapperne var indstillet til 50°, vinduesviskerne var tændt, og landingskortet var fuldt udlæst. Som andenpiloten senere rapporterede, var det eneste, han ikke gjorde før landingen, at navigationsmodtageren nr. 2 (højre) på sidste stadie af landingen ikke blev skiftet fra VOR-frekvensen til kurs-glidebanesystemet. Klokken 23:40:22,5 sagde andenpiloten pludselig: Vi er lidt høje . Derefter, efter fire sekunder, afbøjede piloterne betjeningsorganerne lidt "væk fra sig selv", det vil sige sænkede flyets næse lidt. Imidlertid blev der to gange, kl. 23:40:29,5 og 23:40:34, hørt advarselssignaler for radiohøjdemåler i farlig lav højde over jorden, mens det andet signal blev afbrudt af andenpiloten, som råbte: Vi er ved minimum [højde] . 23:40:35 sagde også andenpiloten: Jeg ser flyvepladsen... [efter et par sekunder] Drej til højre... Et hundrede og fyrre knob . Det var den sidste sætning, der blev optaget på stemmeoptageren. I de sidste 59 sekunder har hverken flyingeniør Green eller pilot Gaines, der sad i springsædet, kommenteret indflyvningen. Co-piloten selv kunne dog senere ikke huske, om han observerede lysene fra det visuelle indflyvningsindikatorsystem ( VASI ) [15] .
23:40:42 flyver et passagerfly i mørke i en afstand af 3865 fod (1178 m ) fra enden af landingsbanen og 113 fod (34 m ) over havets overflade (88 fod (27 m ) fra jorden ). 16] ) styrtede ind i junglen . Ved at miste fart styrtede Boeing til jorden efter 236 fod (72 m ) og skyndte sig gennem træerne, indtil den styrtede ind i en tre fod (ca. en meter) lavasten og stoppede derefter 3090 fod (940 m ) fra enden af landingsbanen ved 14°-punktet 20′55″ S sh. 170°43′55″ W e . Der var ingen vidner til hændelsen på stedet [15] . Ifølge vidneudsagn fra de overlevende, da flyet kørte gennem træerne, og selv når det ramte en lille sten, var påvirkningen kun lidt stærkere end under en normal landing, og der var ringe eller ingen skader på den indvendige trim. Da bilen standsede, udbrød der brand i højrefløjet, men der blev ikke varslet nogen evakuering i kabinen. En af passagererne åbnede den højre nødudgang, der førte til vingen og nåede at springe ud, hvorefter ilden afbrød denne udgang. Flere personer åbnede venstre nødudgang og kom ud gennem den. De fleste af passagererne løb til forenden og bagsiden af ruten til de almindelige gates, men stewardesserne var ude af stand til at åbne disse døre. I mellemtiden blev ilden, der var blusset op, fuldstændig opslugt og ødelagde passagerflyet [3] . Flere personer, der ventede i lufthavnen på Flight 806, rapporterede, at de så et glimt nær bane 5. Som det senere viste sig, var det en flyeksplosion [17] . Affaldet spredte sig over et område 775 fod (236 m ) langt og 150 fod (46 m ) bredt [16] .
Klokken 23.43 modtog lufthavnens brandstation den første alarm. På dette tidspunkt var en lille bil med to brandmænd parkeret ved starten af landingsbanen - standard praksis i denne lufthavn, når et fly forventedes at lande. Brandvæsenet blev dog forsinket med at tage af sted, fordi det på grund af forvirringen ikke stod klart, hvad der egentlig brændte - huset eller flyet. Derudover kunne ulykkesstedet, som det senere viste sig, kun nås ad en lokal ensporet vej [18] [3] . Kun 14 minutter efter styrtet nåede brand- og redningsberedskabet frem til det brændende fly [19] . De fandt kun 10 overlevende: 9 passagerer og 1 besætningsmedlem - tredje pilot Phillips, fungerende andenpilot [20] (kom ud gennem et hul i cockpittet) [3] . Men dagen efter ulykken døde en passager af sine kvæstelser, den 2. februar (3 dage efter styrtet) - den tredje pilot Phillips og tre passagerer, og den 8. februar (9 dage efter styrtet) - en anden passager. I alt 97 mennesker døde i ulykken. På det tidspunkt blev en person, der døde mere end 7 dage efter hændelsen, betragtet som dødeligt såret (afsnit 830.2 i paragraf 49 i Code of Federal Regulations ), så NTSB -rapporten angiver dødstallet som 96 [13] . Dette er det værste flyulykke i Amerikansk Samoa [4] .
Flyet var indtil ulykkesøjeblikket fuldt operationelt og certificeret, og dets vægt og centrering under start fra Auckland og landing i Pago Pago gik ikke ud over de tilladte grænser. Besætningen havde de nødvendige kvalifikationer og var forberedt til flyvningen. Baseret på resultaterne af undersøgelsen, vidneudsagn fra den tredje pilot og registreringerne af flyveregistratorerne, konkluderede kommissionen, at der ikke var nogen systemfejl eller strukturelle skader på flyet, herunder motorer, skrogstruktur, kontroloverflader, elektrisk og hydraulisk systemer og flyveinstrumenter før kollisionen. Methylethylketonperoxidet i lastrummet var forkert emballeret, men der blev ikke fundet bevis for, at dette forårsagede katastrofen [21] .
Ifølge data fra flyoptagere, herunder stemmeoptagere, og fra ord fra piloten, der overlevede styrtet, blev følgende billede af landingen etableret. Enden af landingsbanen var 8 sømil (14,8 km) væk, da andenpiloten rapporterede, at han så landingsbanen. Fra det øjeblik, hvor flyet var 7,5 sømil fra enden af banen, rapporterede piloten fem gange til jorden om observation af banelys. Alle systemer i passagerflyet på dette tidspunkt fungerede korrekt. Den mindste glidebanehøjde er sat til 2.500 fod (760 m ), men køretøjet faldt til 2.000 fod (610 m ), hvorefter det holdt denne højde, indtil det kom ind på glidebanen . Da glidehældningen blev rapporteret, var Flight 806 faktisk 180 fod (55 m ) under 2.180 fod (660 m ), den normale glidehældning på det tidspunkt. Hvorfor linjeskibet faldt under glidebanen, kunne kommissionen ikke fastslå. Til en vis grad blev dette lettet af det faktum, at selv ved 7 miles fra DME, var den rigtige radio stadig indstillet til VOR-frekvensen, og ikke Glide path-systemet. Som praksis viser, uden en sådan fejl, kunne den rigtige pilot mere effektivt kontrollere udførelsen af landingstilgangen. Derudover kunne luftfartøjschefen og andenpiloten samtidigt krydstjekke instrumenternes aflæsninger, hvilket gør det muligt at identificere en funktionsfejl i betjeningen af et af instrumenterne, hvis dette er tilfældet [21] [22 ] .
Da N454PA krydsede glidebanen, holdt den sig ikke længe i samme højde, hvorfor den nu lå over glidebanen. Luftfartøjschefen flyttede flyet til en nedstigning og gik efter 1000 fod (300 m ) fra skæringspunktet ind i glidebanen. Den angivne hastighed svingede på det tidspunkt omkring 160 knob (296,32000 km/t), mens nedstigningsbanen ikke var stabil, hvilket kan forklares med påvirkning af regn og vind. Test viste, at meget kraftig regn kunne øge nedstigningshastigheden med 600 fod i minuttet (3 m/s), men overlevendes vidnesbyrd indikerede, at flyet ikke var i regnskyl, før det ramte træerne. Således kan flyets svingninger under nedstigning forklares ved påvirkning af vind. På grund af vindændringer kunne hastighedsindikatorens aflæsninger fra andenpilotens side også afvige op til 9 knob (16,66800 km/t), men ifølge kommissionen spillede dette ikke nogen væsentlig rolle, når man tager de tilgængelige vindudsigt [22] .
50 sekunder før kollisionen fløj flyet over det barske terræn på Logotala Hill ( eng. Logotala Hill ), da det kolliderede med en forstærket modvind og/eller faldt i en opstrøm. Flyvehastigheden steg kraftigt til omkring 160 knob (296,32000 km/t), mens den lodrette hastighed tværtimod faldt, hvorfor flyet nu begyndte at gå over glidebanen. I et forsøg på at rette op på situationen reducerede besætningen motorernes kraft. Vindforskydningseffekten varede i omkring 25 sekunder. Så forlod foringen Logothala-området, mens den positive lodrette komponent forsvandt, men motorkraften var nu under det tilladte niveau. Som et resultat, 16 sekunder før styrtet, steg den lodrette nedstigningshastighed til omkring 1500 fod i minuttet (457 m/min eller 7,6 m/s) [22] . Ifølge kommissionen tog besætningschefen rettidige foranstaltninger, da nedstigningshastigheden aftog på grund af vindens påvirkning, men gik glip af det øjeblik, hvor vindens påvirkning stoppede, og givet det lave fremstød førte dette til en hurtig stigning i nedstigningshastigheden. Der var 12 sekunder tilbage til at rette op på situationen, men piloterne øgede hverken motorkraften eller bøjede rattet "mod sig selv" [22] .
Besætningen så ud til at være uvidende om den høje nedstigningshastighed og den forestående katastrofe. Det er sandsynligt, at kommandanten på det tidspunkt ikke kiggede på instrumenterne, men på området, der var placeret under dem, og forsøgte at orientere sig. Men nedstigningen fandt sted om natten over et område, hvor der ikke var nogen belysning af nogen art (kendt som Blackhole ). Kraftig regn havde allerede passeret flyvepladsen og var på vej i indflyvningsretningen, da andenpiloten rapporterede at have set landingsbanen. Piloterne holdt op med at se på cockpitinstrumenterne og skiftede til visuel flyvning for tidligt, fordi det i dette tilfælde var umuligt at opdage ændringer i nedstigningsbanen. Da der ikke var nogen visuelle referencer udenfor, var det desuden umuligt at bemærke og korrigere den høje lodrette hastighed rettidigt. For at lette den visuelle indflyvning var lufthavnen udstyret med et VASI visuelt indflyvningsindikatorsystem, som var operationelt på tidspunktet for styrtet. Men der er ingen beviser for, at hendes lys blev set fra et fly, fordi de kunne være tilsløret af en mur af forestående regn. Men selv under sådanne forhold kunne indflyvningen fortsætte, da piloterne så indflyvnings- og banekantlysene [23] .
Da andenpiloten fortalte CO, at de fløj lidt over glidebanen, er det sandsynligt, at han ikke så VASI-lysene. Derudover var den rigtige radiomodtager ikke indstillet til frekvensen af ILS radiofyr, hvorfor andenpiloten ikke kendte flyets nøjagtige position på glidebanen. Først da radiohøjdemåleradvarsler lød, og der var få sekunder tilbage før styrtet, så andenpiloten på instrumenterne og så, at passagerflyet faktisk fløj i den mindst tilladte højde og med en hastighed på kun 140 knob (259,28000 km) /h). Heraf blev det konkluderet, at andenpiloten ikke observerede VASI-lysene. Hvis disse lys blev observeret af luftfartøjschefen, så skulle han have haft tid til at forstå, at flyet var under glidebanen, og derefter se på instrumenterne i cockpittet og derefter tage rettidige foranstaltninger for at rette op på situationen. Men da andenpiloten sagde, at de var over glidebanen, gik ruteflyet derefter i en hurtig nedstigning, og den lodrette hastighed nåede 1.500 fod (460 m ) i minuttet. Samtidig var der ingen i cockpittet, der var opmærksomme på instrumentaflæsningerne, hvilket indikerede et hurtigt fald, og advarede ikke chefen. Som følge heraf var chefen uvidende om den virkelige situation, og motorernes kraft blev øget kun få sekunder før kollisionen. Hvis luftfartøjschefen havde observeret aflæsningerne af VASI-systemet, ville han have bemærket, at de sidste 15 sekunder fulgte flyet faktisk glidebanen, og de sidste 8 sekunder var under den sikre højde [24] .
Baseret på analysen af nedstigningsstien for Flight 806 kom kommissionen til den konklusion, at situationen ville have udviklet sig, når flyet var i en højde af 178 fod (54 m ) over træerne, og luftfartøjschefen ville have set VASI'en. lys. Først og fremmest læser han i cirka et sekund lygternes aflæsninger, og derefter i cirka halvandet sekund forstår han situationen, at flyet flyver under den tilladte grænse. Den lodrette faldhastighed på det tidspunkt var 25 fod (7,6 m ) pr. sekund, og derfor er Boeing i løbet af denne periode reduceret med omkring 80 fod (24 m ). Derefter trækker piloterne rattet "mod sig selv" og hæver derved næsen af foringen med en hastighed på 4 ° / sek., hvilket resulterer i, at sidstnævnte, med en halvanden gange overbelastning, kommer ud af nedstigningen og går i stigning. Da 2,5 sekunder anses for at være normalt for at forstå indikationslysene og træffe rettidig handling, går maskinen efter at være faldet i alt 133 fod (41 m ), i plan flyvning 35 fod (11 m ) over træerne. Denne manøvre vil også medføre et fald i flyvehastigheden, selvom motorerne skiftes til maksimal effekt. Derfor, hvis modvindens hastighed pludselig falder i dette øjeblik, vil foringen stadig styrte ind i træerne. Men ifølge kommissionen var den vindforskydning, som Boeing stødte på på tidspunktet for styrtet, forårsaget af en ændring ikke kun i vinden, men også i højden, som følge af hvilken påvirkningen fra nærliggende jord viste sig. Kommissionen kom således til den konklusion, at besætningen stadig havde mulighed for at overføre deres fly til niveauflyvning [24] [25] .
Til en vis grad bidrog kraftig regn også til katastrofen, hvorved man skabte illusionen om, at horisonten var lavere, end den faktisk var. Det resulterede i, at piloterne fejlagtigt antog, at flyet fløj med en højere næse oppe og i en højere højde, så de sænkede næsen og reducerede motorernes kraft. Men hvis piloterne havde set instrumenterne på det tidspunkt, burde de have bemærket, at de faktisk fløj 500 fod (150 m ) under højden af indgangen til glidebanen, og indsejlingen i glidebanen skete 180 fod ( 55 m ) under den. Co-piloten kontrollerede højdemålerindstillingerne cirka 2 minutter 24 sekunder før styrtet, men oplyste ikke den faktiske højde. Først efter en advarsel fra en radiohøjdemåler sagde andenpiloten om en farlig højde, og tre sekunder senere mumlede chefen om det. Fem sekunder senere optog stemmeoptageren støjen fra stigende motoreffekt [25] .
Baseret på ovenstående kan det fastslås, at skabelsen af en katastrofal situation begyndte 15 sekunder før det ramte træerne, da flyet begyndte at falde med en gennemsnitlig lodret hastighed et godt stykke over 1000 fod (300 m ) pr. minut - det maksimale fastsat for denne lufthavn. Samtidig kom passagerflyet tidligere ind på glidebanen 138 fod (42 m ) under den indstillede højde og kortvarigt endda fulgte glidebanen, hvorefter det gik ned under den. Piloterne kunne ikke visuelt kontrollere foringens position på glidebanen, da VASI-indikatorlysene på det tidspunkt højst sandsynligt var dækket af regn. Selvom der er en mulighed for, at disse lys slet ikke virkede på grund af et strømsvigt i lufthavnen [26] .
Den 8. november 1974, det vil sige allerede 10 måneder efter katastrofen, udsendte National Transportation Safety Board (NTSB) en rapport AAR-74-15 , ifølge hvilken besætningen blev synderen bag katastrofen, fordi efter at have vedtaget beslutningen højde, korrigerede han ikke højhastighedsnedgangen. Under landingsindflyvningen skiftede piloterne fra instrumentflyvning til visuel flyvning og kontrollerede nu ikke korrekt instrumentaflæsningerne. Men nu, under regnfulde forhold, opstod en visuel illusion, som et resultat af, at det forekom piloterne, at de var meget højere end nødvendigt og samtidig tættere på lufthavnen, så nedstigningshastigheden blev øget. På grund af den manglende interaktion mellem mennesker i cockpittet kontrollerede de resterende to flybesætningsmedlemmer ikke instrumentaflæsningerne og advarede ikke rettidigt om den høje nedstigningshastighed og lav højde. Visual Approach Indication (VASI) systemet fungerede normalt, men besætningen blev ikke styret af dets indikationer [29] .
Yderligere tests samt en mere grundig analyse af tragedien i Flight 806 gjorde det muligt mere præcist at bestemme årsagerne. Som et resultat udstedte NTSB den 6. oktober 1977 AAR-77-07 , som fuldstændig erstattede AAR-74-15 fra tre år tidligere. Nu er kommissionen kommet til den konklusion, at en anden vigtig faktor i katastrofen var vejret. Den høje lodrette hastighed var resultatet af, at flyet blev udsat for vindforskydning, som omfattede både vandrette og lodrette luftstrømme, hvor sidstnævnte var forårsaget af ujævnt terræn. Det resulterede i, at lineren faktisk begyndte at gå over glidebanen, hvilket besætningen forsøgte at rette op på, men var desorienteret under en natflyvning i regn og over et helt mørkt område. Samtidig var besætningen ikke opmærksom på instrumentaflæsningerne før i sidste øjeblik, hvilket resulterede i, at nedstigningshastigheden i 15 sekunder oversteg den maksimalt tilladte. Piloter kunne ikke styres af VASI-systemets aflæsninger, da det kunne være skjult på grund af kraftig regn i lufthavnen} [28] [20] .
Kommentarer til rapporten fra 1977 blev fremsat af Kay Bailey , der fungerede som formand for kommissionen. Efter hans mening var hovedfaktoren i katastrofen netop vindforskydningen, især i kombination med kraftig regn. Fejlen ved, at besætningen ikke lagde mærke til den høje nedstigningshastighed, blev en mindre faktor, da besætningen var betydeligt desorienteret, når de fløj over terræn, hvor der ikke var visuelle referencer, og på grund af regn, blev der skabt en illusion om flyets placering i plads, mens der ikke var ordentlig kontrol over aflæsningerne. Ifølge Bailey var årsagen til katastrofen således vindskydning i mangel af et rettidigt svar fra besætningen [30] .
| |
|---|---|
| |
| |