CRJ-100 styrtede ned i Lexington

Den aktuelle version af siden er endnu ikke blevet gennemgået af erfarne bidragydere og kan afvige væsentligt fra den version , der blev gennemgået den 6. april 2020; checks kræver 25 redigeringer .
Fly 5191

Mindesmærke for Flight 5191
Generel information
datoen 27. august 2006
Tid 06:07 EDT
Karakter Runway overskridelse
årsag Besætningsfejl
Placere 298 m efter landingsbanen i Blue Grass Airport , Lexington ( Kentucky , USA )
Koordinater 38°02′19″ s. sh. 84°36′56″ W e.
død 49
Sårede en
Fly
Bombardier CRJ-100ER fra Comair, identisk med den nedstyrtede
Model Bombardier CL-600-2B19
Flyselskab Comair (drevet under Delta Connection -mærket )
Afgangssted Blue Grass , Lexington ( KY )
Bestemmelsessted Hartsfield-Jackson , Atlanta ( GA )
Flyvningen DL5191
Tavlenummer N431CA
Udgivelses dato januar 2001
Passagerer 47
Mandskab 3
Overlevende en
 Mediefiler på Wikimedia Commons

Lexington CRJ100-styrtet  var et flystyrt , der fandt sted den mørke tidlige morgen søndag den 27. august 2006 . Comairs Bombardier CL-600-2B19 passagerfly ( drevet under Delta Connection -mærket ) udførte en planlagt indenrigsflyvning DL5191 på ruten Lexington - Atlanta , men rullede under start ud af landingsbanen, styrtede ind i træer og kollapsede. Af de 50 personer om bord (47 passagerer og 3 besætningsmedlemmer) overlevede 1.

Fly

Bombardier CL-600-2B19 (registreringsnummer N431CA, serie 7472) blev frigivet i januar 2001 (den første flyvning blev foretaget under testnummeret C-FMLT). Den 30. januar samme år blev det overført til Comair . Kabinens passagerkapacitet var 50 sæder. På dagen for styrtet gennemførte det 5 år gamle passagerfly 14.536 start- og landingscyklusser og fløj 12.048 timer. Udstyret med to General Electric CF34-3A1 bypass turbofanmotorer - motor nr. 1 (venstre), frigivet i december 1998, blev installeret den 3. august 2006, dens samlede driftstid var 14.850 start- og landingscyklusser og 17.265 timer; motor nummer 2 (højre), fremstillet i september 1994, blev installeret i november 2005, dens samlede driftstid var 25.373 start- og landingscyklusser og 27.327 timer [1] [2] [3] .

Besætning og passagerer

Besætningen på fly DL5191 var som følger:

En stewardesse , 27-årige Kelly Heyer, arbejdede i flyets kabine . 

Borgerskab Passagerer Mandskab i alt
USA 42 3 45
Canada 3 0 3
Japan 2 [*1] 0 2
i alt 47 3 halvtreds

Kronologi af begivenheder

Forbereder til flyvning

PIC Clay og andenpilot Polekhinke modtog dokumenter for en flyvning fra Lexington til Atlanta kl. 05:15 [* 2] ; samtidig bemærkede både Comair-flyselskabet og chaufføren, der bragte dem, ikke, at piloterne gabede eller i det mindste gned deres øjne, det vil sige, de så muntre ud. De modtagne dokumenter for flyvningen indeholdt en vejrudsigt , flyveplan, NOTAM-meddelelser , samt halenummeret på det fly, som flyvningen ville blive udført på. Derefter gik piloterne til platformen, hvor der var to Bombardier CL-600-2B19'ere, hvorefter de sad i cockpittet på den ene af dem lancerede APU'en , men snart henvendte en Comair jordmedarbejder sig og sagde, at dette var et andet fly , så piloterne slukkede for APU'en og bevægede sig på den ønskede side - N431CA [6] .

05:36 blev APU'en lanceret, da stemmeoptageren samtidig begyndte at fungere . Derefter begyndte piloterne at udføre standardflyvningsforberedelse og kl. 05:48:24 lyttede de til ATIS -informationen , ifølge hvilken bane nr. 22 blev brugt til start, et minut senere (kl. 05:49) informerede andenpiloten controller om at lytte til ATIS. På dette skift arbejdede kun én flyveleder i Blue Grass lufthavnen, som udførte tre opgaver på én gang - taxakontrollør, start og kontrol. 05:49:49 sendte controlleren: Comair one 91, Lexington start. Flyver til Atlanta Lufthavn via Bowling Green, Erlynne rute to. Oprethold seks tusinde fod , og slip derefter til flyvning to syv nul ti minutter efter takeoff. Ved start en to nul komma femoghalvfjerds. Tiltalte seks  seks fire en fem. Squawk seks seks fire en ). Co-piloten svarede: Okay, forstået, øh, Bowling Green, øh, forstod ikke anden del. Seks tusinde, tyve komma syv fem, seks seks fire en ( engelsk  Okay, fik øh, Bowling Green øh, missede den anden del. Seks tusinde, tyve komma syv fem. Seks seks fire en ). Som svar gentog controlleren: Comair en enoghalvfems, dette er Erlin to, Echo Romeo Lima, Indien, November Two ( eng.  Comair one 91, det er ERLIN TWO, Echo Romeo Lima, Indien, November Two ankomst ), i svar fra flyet bekræftede indhentning af information [6] [7] .

05:52:04 begyndte piloterne indbyrdes at diskutere, hvem af dem der ville flyve; til sidst blev det besluttet, at den anden pilot skulle flyve flyet. 05:56:14 meddelte luftfartøjschefen starten af ​​tjeklisteaflæsningen, hvorefter andenpiloten kl. 05:56:34 begyndte at læse tjeklisten inden start af motorerne. Efter at have læst listen sagde andenpiloten: Hvilken bane sagde han? En af dem ... to fire ( eng.  Han sagde hvilken landingsbane? En af dem ... to fire ), men PIC rettede ham: Det er to to ( eng.  Det er to to ), hvorefter andenpiloten fortsatte med at læse listen, mens han stadig 3 gange nævnte bane nummer 22. Da læsningen af ​​listen var afsluttet, var det allerede daggry, så baneidentifikationslysene var slukket. Co-piloten foreslog fartøjschefen at køre til bane nr. 22 ad en kortere rute - langs ALPHA taxiway , som bestod af to korte taxaer. 05:57:40 sagde PIC, at forberedelserne før start var afsluttet [7] .

Taxa til landingsbanen

På dette tidspunkt var det stadig mørkt, inklusive månen var allerede gået ned under horisonten, og der var mere end en time tilbage før solopgang. Himlen var delvist overskyet med en højde på 1400 meter, vind 200°, hastighed 12.9 km/t, sigtbarhed 13 kilometer, lufttemperatur 19°C [8] .

Klokken 05:58:15 begyndte andenpiloten at læse tjeklisten op inden start af motorerne, men fartøjschefen sagde, at denne liste allerede var udfyldt. Andenpiloten var først overrasket over dette, men sagde senere, at hastigheden V 1 (beslutning) blev bestemt til 253 km/t, og V R (start) - 262 km/t. Klokken 05:58:50 begyndte den parametriske optager at arbejde, mens retningen i autopiloten blev angivet som 227°, hvilket svarer til den magnetiske startretning på RWY 22. Klokken 05:59:14 sagde PIC'en, at de var klar til at forlade platformen, hvorefter kl. 06:00:08 først blev tilføjet tilstanden for motor nr. 1 (venstre), og kl. 06:00:55 - motor nr. 2 (højre). 06:02:01 rapporterede andenpiloten til flyvelederen, at de var klar til taxa, hvortil flyvelederen gav tilladelse til at fortsætte til bane nr. 22; med denne tilladelse advarede flyvelederen om at krydse bane nr. 26 uden at stoppe, hvorefter andenpiloten rapporterede: ... taxiing to two two ( engelsk  ... taxi two two ). Klokken 06:02:17 begyndte fly DL5191 med 47 passagerer og 3 besætningsmedlemmer om bord at taxa ind i Blue Grass Lufthavn [7] [9] . Den samlede vægt af foringen var 22.265 kg, med den maksimale vægt, der er fastsat for denne flyvning, på 22.760 kg; centrering var 12 % SAH med en maksimal anterior 9-12 % [8] .

06:02:19 instruerede kaptajnen, at taxa-tjeklisten skulle læses op, som andenpiloten begyndte at følge, mens han sagde to gange (med gabende stemme ) : Radar - terrænvisninger og Al taxa-tjekket er gennemført ) . Fra 06:03:16 til 06:03:56 havde piloterne ikke-flyvningssamtaler, der var blevet startet under motorklargøring, og kl. 06:04:01 læste andenpiloten tjeklisten før start igen, hvilket indikerede, at starten ville være fra bane nr. 22, hvorefter PIC'en kl. 06:04:33 stoppede linjefartøjet ved en foreløbig start. Co-piloten hilste på passagererne over højttalertelefonen og læste derefter tjeklisten før start. Klokken 06:05:15 kontaktede andenpiloten flyvelederen og rapporterede: Comair one twenty one, ready to take off ( eng. Comair one twenty one, ready to go ), hvortil flyvelederen efter 3 sekunder sendte: Comair one ninety one, Lexington- tower , flyve start- og landingsbaneoverskrift , klaret til start ( engelsk Comair one ninety one, Lexington øh, tårn, flyve landingsbaneoverskrift, klaret til start )    

Katastrofe

Under denne radioudveksling var hverken piloterne eller flyvelederen opmærksomme på, hvor linjefartøjet faktisk befandt sig, og som følge heraf gav chefen kl. 06:05:24 kommandoen om at læse den næste tjekliste og kl. 06:05. :41 taxeret til starten af ​​landingsbanen, men ikke #22, men dobbelt så kort #26 (henholdsvis 2135 meter og 1067 meter) [10] [9] [11] .

Flyet var på en egentlig magnetisk kurs på 266°, da andenpiloten kl. 06:05:46 meddelte, at tjeklisten før start var udfyldt, hvorefter piloten overlod kontrollen til andenpiloten og fortalte ham. : Alle dine , som han bekræftede og svarede: Mine bremser, min kontrol ( eng. Mine bremser, mine kontroller ). Klokken 06:06:05 optog stemmeoptageren lyden af ​​en stigning i motorhastigheden, og herefter sagde andenpiloten: Set thrust , please , hvortil PIC svarede : Thrust set . Klokken 06:06:16 havde andenpiloten mistanke om, at der var noget galt: Det er mærkeligt, at der ikke er lys ( eng. Dat is weird, with no lights ); PIC svarede dette: Ja ( eng. Yeah ), men afbrød ikke starten [11] .       

Klokken 06:06:24 sagde kommandanten: Et hundrede knob ( Engelsk One hundred knots ), og klokken 06:06:31.2: V one, rise ( engelsk V one, rotate ), da han i samme sekund udbrød forbløffet. Klokken 06:06:32, accelererende ned ad landingsbanen, begyndte fly DL5191 at næse op, men skred hurtigt ud af banen, kørte 81 meter og ramte kl. 06:06:33 en 4-fods (1,2 m) jordbanke; herefter sprang linjefartøjet i luften, men steg op til 12 meter og sank igen til jorden, mens det ødelagde lufthavnshegnet med venstre landingsstel og vinge. Begge piloter skreg, kl. 06:06:35 nåede liner sin maksimale hastighed (253 km/t), men 270 meter fra enden af ​​landingsbanen styrtede den ind i træer, og dens venstre vinge slap af; kl. 06:06:37.2 afbrød optagelsen på begge flyrecordere [11] . Efter at have hastet gennem lunden i yderligere 28 meter, kollapsede passagerflyet fuldstændigt og brød i brand (relativt kun næsen med cockpittet overlevede) [12] .   

Redningsaktion

Flygelederen havde på det tidspunkt travlt med at overføre udgående flyvninger, og han var ikke oppe til at se starten af ​​fly 5191, men da han hørte støjen, kiggede han stadig derhen og så brand, hvorefter han kl. 06:07:15 kontaktede brandstationen og klokken 06 :07:22 rapporterede, at et Comair-fly styrtede ned nær dens vestlige kant, mens det lettede fra bane 22 [13] .

3,5 minutter efter styrtet ankom en Lexington-politibetjent til stedet, som formåede at trække andenpiloten ud af den ødelagte stævn af linjefartøjet, hvorefter han uden at vente på ambulancerne satte ham i sin bil og tog ham med. til hospitalet. 2 minutter senere end byens politibetjent ankom Blue Grass Lufthavns politibetjente til flyet, da branden allerede var tiltaget betydeligt; brandbiler var først i stand til at nå ulykkesstedet efter 11 minutter. Men på dette tidspunkt var alle 49 personer, der var tilbage inde i flyet - 2 besætningsmedlemmer (PIC og en stewardesse) og 47 passagerer - dræbt [14] .

Efterforskning

Undersøgelsen af ​​årsagerne til styrtet af fly DL5191 blev udført af National Transportation Safety Board (NTSB) .

Konklusioner [15] [16] [17]
  1. Begge piloter havde de nødvendige certifikater og kvalifikationer til at udføre flyvningen. Der er ingen tegn på medicinske eller adfærdsmæssige omstændigheder, der kan føre til præstationsproblemer. Resten af ​​besætningen før flyvningen var længere end det minimum, der var fastsat af selskabets og Federal Aviation Administrations regler.
  2. Flyet havde de nødvendige certifikater og udstyr installeret, og vedligeholdelsen blev udført i overensstemmelse med de fastsatte instruktioner. Der er ingen tegn på strukturelle, motor- eller flysystemfejl.
  3. Vejret var ikke en af ​​faktorerne. Sigtbarheden på landingsbanen var ubegrænset under taxa og start. Selve hændelsen skete en måneløs nat under visuelle vejrforhold og en time før solopgang.
  4. Fartøjschefen og andenpiloten mente, at flyet var i begyndelsen af ​​bane 22, da de taxede til bane 26 og begyndte deres startløb.
  5. Besætningen indså først deres fejl, da flyet allerede havde passeret det punkt, hvor det stadig var muligt at afbryde starten sikkert.
  6. På grund af, at linjefartøjet taxede til bane nummer 26 og begyndte at lette fra den, uden at have tilladelse til det, rullede det ud af banen.
  7. Hvis startkørslen blev gennemført langs bane nr. 22, så kunne besætningen udføre en normal start.
  8. En uformel samtale i cockpittet om tredjepartsemner under taxa kan føre til, at besætningen mister deres placering.
  9. Da piloterne havde tilladelse til at lette og troede, at kontrollen før flyvningen var afsluttet, tjekkede piloterne ikke instrumentaflæsningerne lige før start og vidste ikke, at de havde taget den forkerte vognbane.
  10. På trods af at piloterne begik små fejl allerede under accepten af ​​flyet (blandede flyet), er der ingen beviser for, at de gik trætte på arbejde.
  11. Besætningen fulgte ikke etablerede procedurer, herunder at fartøjschefen forkortede proceduren for tjekliste før taxa, hvilket skabte et fejludsat miljø i cockpittet.
  12. Kontrolløren bemærkede ikke, at piloterne lettede i position på den forkerte og kortere bane, da han ikke engang mente, at der kunne være problemer under taxa, hvorfor han var mere opmærksom på lufthavnens luftrumskontrol, frem for start.
  13. Controlleren forhindrede heller ikke besætningen i at prøve at tage den forkerte vognbane, da han var mere bekymret for at overføre det afgåede fly til en anden flyveleder.
  14. Kontrolløren kunne have været træt på tidspunktet for ulykken, men det førte ham ikke til beslutningen om ikke at følge starten.
  15. Den dengang eksisterende FAA-politik for flyveoperationer var ufuldkommen, da den ikke gav den nødvendige kontrol af afsenderen over flyet på flyvepladsen.
  16. Co-piloten overlevede takket være den hurtige ankomst af hjælp og hurtig levering til hospitalet, hvor han modtog den nødvendige behandling.
  17. Beredskabstjenesternes reaktion på denne hændelse var rettidig og velkoordineret.
  18. Eksisterende regler krævede, at piloter først skulle sikre sig, at deres fly var på den korrekte bane, før de trak af og påbegyndte start.
  19. Hvis monitorerne i cockpittet viste et kørekort over lufthavnen, eller i det mindste et vognbanekort, kunne dette hjælpe piloter med at indhente information om start- og rullebanerne.
  20. Denne katastrofe viser tydeligt de konsekvenser, der kan opstå, hvis et fly får lov til at krydse landingsbanen uden forudgående anmodning.
  21. Det var ikke meningen, at flyvelederen skulle give tilladelse til start, før han var sikker på, at besætningen havde krydset alle de landingsbaner, der ligger på taxa-ruten, hvilket skulle mindske risikoen for mulige besætningsfejl ved fastlæggelsen af ​​deres placering i lufthavnen.
  22. I stedet for at fokusere på administrative funktioner, måtte flyvelederen overvåge flyet mere for at forhindre mulige fejl fra besætningerne.
  23. Beslutningen fra højtstående flyveledere om at have én flyveleder på nattevagt i Blue Grass Lufthavn i stedet for to som krævet af reglerne bidrog til nødsituationen.
  24. På grund af den igangværende rekonstruktion af lufthavnen viste rullevejsidentifikatorerne, der var i lufthavnstabellen, og at besætningen havde været unøjagtige, hvorfor besætningen ikke modtog information om den lukkede rullevej "A".
  25. Det faktum, at flyvelederen ikke advarede piloterne om ændringen i taxakonfiguration "A", påvirkede højst sandsynligt ikke besætningens forkerte valg af vognbane.
  26. Oplysninger om ændringer i rulleveje var allerede angivet i flydokumenterne, og derfor blev det faktum, at flyvelederen ikke transmitterede dem, ikke en faktor i katastrofen.
  27. Taxaændring "A", som blev flyttet til den nordlige ende af bane nummer 8/26, var ikke en faktor i katastrofen.

Den endelige rapport om undersøgelsen blev offentliggjort den 26. juli 2007.

Ifølge rapporten var årsagen til styrtet pilotfejl, som ikke brugte de tilgængelige signaler og midler til at lokalisere flyet på flyvepladsen under taxa, og ikke krydstjekkede før start og ikke sikrede sig, at flyet var på den rigtige bane. Nødsituationen blev lettet af en utidig samtale, der opstod under taxakørsel (overtrædelse af " Sterile Cabin Rule "), på grund af hvilken piloterne holdt op med at være opmærksomme på deres placering, samt manglen på et krav fra Federal Aviation Administration om, at alle banekrydsninger skal kun udføres efter indhentet specifik tilladelse fra flyvelederen [17] .

Kulturelle aspekter

Nedstyrtningen af ​​Flight 5191 er med i den 21. sæson af den canadiske dokumentar-tv-serie Air Crash Investigation i Lexington Tragedy -serien .

Se også

Noter

Kommentarer

  1. ↑ Begge boede i Lexington
  2. ↑ EDT ( østamerikansk sommertid )

Kilder

  1. ↑ Beretning , s. fjorten.
  2. ↑ Comair (Delta Connection) N431CA (Canadair Regional Jet - MSN 7472) . Hentet 23. august 2020. Arkiveret fra originalen 3. marts 2016.
  3. ↑ N431CA COMAIR BOMBARDIER CRJ-100
  4. ↑ Beretning , s. otte.
  5. ↑ Beretning , s. elleve.
  6. ↑ 12 Beretning , s . en.
  7. ↑ 1 2 3 Beretning , s. 2.
  8. ↑ 12 Beretning , s . femten.
  9. ↑ 1 2 3 Beretning , s. 3.
  10. ↑ Beretning , s. 16.
  11. ↑ 1 2 3 Beretning , s. fire.
  12. ↑ Beretning , s. 31.
  13. ↑ Beretning , s. 7.
  14. ↑ Beretning , s. 34.
  15. ↑ Beretning , s. 103.
  16. ↑ Beretning , s. 104.
  17. ↑ 12 Beretning , s . 105.

Links

Litteratur