| United Airlines flyvning 173 | |
|---|---|
| Konsekvenser af katastrofen | |
| Generel information | |
| datoen | 28. december 1978 |
| Tid | 18:15 PST |
| Karakter | Nødlanding |
| årsag | BRÆNDSTOF (brændstofudtømning) , besætningsfejl |
| Placere | 11 km fra Portland Lufthavn , Portland ( Oregon , USA ) |
| Koordinater | 45°31′21″ N sh. 122°29′59″ W e. |
| død | ti |
| Sårede | 23 |
| Fly | |
| United Airlines DC-8-61, identisk med den forulykkede | |
| Model | Douglas DC-8-61 |
| Flyselskab | United Airlines |
| Afgangssted | John F. Kennedy International Airport , New York |
| Mellemlandinger | Stapleton , Denver ( Colorado ) |
| Bestemmelsessted | Portland ( Oregon ) |
| Flyvningen | UA173 |
| Tavlenummer | N8082U |
| Udgivelses dato | 27. marts 1968 (første flyvning) |
| Passagerer | 181 |
| Mandskab | otte |
| Overlevende | 179 |
Portland DC-8 styrtet var et flystyrt , der fandt sted torsdag den 28. december 1978 . En United Airlines Douglas DC-8-61 opererede indenrigsflyvning UA173 på ruten New York - Denver - Portland , da der opstod en fejl Portland Lufthavni landingsstellet under landing i Som et resultat, en time senere, standsede alle 4 motorer, og piloterne nødlandede i et forstadsområde 11 kilometer fra Portland lufthavn, mens linjefartøjet blev delvist ødelagt. Af de 189 personer om bord (181 passagerer og 8 besætningsmedlemmer) blev 10 dræbt og 23 såret.
Ifølge resultaterne af undersøgelsen blev besætningschefen udnævnt til synderen bag katastrofen, som ikke var opmærksom på kommentarerne fra co-piloten og flyveingeniøren om det lave niveau af flybrændstof.
Samtidig fremhævede dette flystyrt behovet for en ændring i arbejdet inden for flyvebesætningen, som resulterede i, at det fik bred respons. Som et resultat blev der introduceret specielle programmer og teknikker, der radikalt ændrede flybesætningernes arbejde.
Douglas DC-8-61 (registreringsnummer N8082U, fabrik 45972, serie 357) blev frigivet af McDonnell Douglas i 1968 (den første flyvning blev foretaget den 27. marts). Den 22. maj samme år blev det overført til United Airlines . Drevet af fire Pratt & Whitney JT3D-3B bypass turbofan motorer . På katastrofedagen blev der fløjet 33.114 timer og 33 minutters flyvetid, heraf 3.754 timer og 17 minutter siden den sidste større reparation (C) [1] [2] .
Flyet blev fløjet af en erfaren besætning, hvis sammensætning var som følger:
Fem stewardesser arbejdede i flyets kabine :
14:47 lettede [*1] Douglas DC-8-61-flyet N8082U fra Denvers Stapleton International Airport efter et mellemlanding og satte kursen mod Portland. Om bord var der udover 8 besætningsmedlemmer 181 flere passagerer, herunder 6 babyer (i alt 189 personer). Den estimerede flyvetid til Portland var 2 timer og 26 minutter med en anslået ankomsttid på 17:13. Den anslåede minimumsvægt af jetbrændstof var 14.470 kg . Samtidig blev 21.182 kg hældt i tankene, det vil sige i anslået yderligere 65 minutter, hvoraf 45 minutter - som krævet af Federal Aviation Rules , og yderligere 20 minutter - i henhold til flyselskabets regler for uforudsete omstændigheder [5] .
Flyet til Portland var begivenhedsløst. 17:05:47 kontaktede Flight 173 Portland lufthavns flyveleder, som blev informeret om, at flyvehøjden var 3048 meter, og at flyvehastighedsreduktionen var i gang. Som svar instruerede flyvelederen om at opretholde højden for en visuel tilgang til bane nr. 28. Besætningen gentog instruktionen og sendte om den visuelle observation af landingsbanen [5] .
Klokken 17:07:55 beordrede indflyvningscontrolleren i Portland lufthavn Flight 173 til at falde til 2438 meter, og klokken 17:09:40, da flyet passerede den angivne højde, til 1829 meter. På dette tidspunkt styrede andenpiloten flyet, som, når man nærmede sig en højde på 2438 meter, forlængede flapsene til 15° og flyttede landingsgearstangen til den nederste position. I dette øjeblik (ifølge mange besætningsmedlemmers erindringer) hørtes en noget usædvanlig høj støj, og derefter kunne man kun mærke et karakteristisk skub fra fastgørelsen af landingsstellet i udstrakt position. Desuden så andenpiloten, at de grønne lys på hovedlandingsstellet ikke lyste på landingsstellets display [5] .
| 17:12:20 | Afsender | United en syv tre tunge [* 2] , tårnforbindelse , en otte komma syv. |
| UA173 | Svaret er nej, vi bliver hos dig. Vi stoppede klokken fem . Vi støtter et hundrede og halvfjerds knob . Vi har problemer med mekanismen . Vi giver dig besked. | |
| 17:12:28 | Afsender | United One Seventy-Three tungt, forstår det. Oprethold fem tusinde. Drej til venstre, mod to nul nul (200°). |
Piloterne anerkendte instruktionerne og vendte sig til den angivne kurs. Denne radiotrafik var den første indikation på, at DC-8'eren var i alvorlige problemer [6] .
| 17:14:43 | Afsender | Forenet en 73 tung, drej til venstre, mod 1 nul nul (100°). Jeg tager dig med på en cirkulær sti, mens du løser problemet. |
I løbet af de resterende 23 minutter holdt flyvelederen Flight 173 på en cirkulær bane syd og øst for lufthavnen, mens flybesætningen forsøgte at finde ud af, om hovedlandingsstellet var fastgjort i den nede position. Cirka klokken 17.38 sendte besætningen radio til United Airlines Maintenance Center i San Francisco , Californien . 17:40:47 meldte chefen til centret, at der var problemer med at fikse hovedlandingsstellet på flyet, selvom de var helt ude. Han fortalte også, at der var 3175 kg flybrændstof tilbage om bord, og at det var planlagt at holde flyvningen i 15-20 minutter, hvorefter besætningen havde til hensigt at foretage en nødlanding , i forbindelse med hvilken stewardesserne snart vil begynde forberedelserne til en nødevakuering [6] .
| 17:44:03 | United Airlines CTO i San Francisco | Okay, United One Treoghalvfjerds... Du vil lande klokken fem minutter over et . Det er rigtigt? |
| FAC | Ja, det er ligesom et godt stadion. Jeg vil ikke forhaste pigerne. Omkring et hundrede og femogtres mennesker kom om bord med os, og vi ... vil ... tage os god tid og forberede os ordentligt. Det er ligesom en klokke [* 3] og intet problem. |
Linjeskibet fortsatte med at cirkle i en trekantet bane i en højde af 1524 meter, omkring 37 kilometer fra Portland lufthavn [7] .
17:44-17:45 diskuterede PIC og andenpiloten nødlandingen og yderligere evakuering af passagerer. Samtidig ringede chefen ikke til seniorstewardessen og spurgte hende, hvor lang tid det tager at forberede passagererne på evakueringens start, i betragtning af at 10-15 minutter ville være nok [7] .
Klokken 17:46:52 spurgte andenpiloten flyingeniøren: Hvor meget brændstof har vi? , hvortil han svarede: Fem tusinde . Klokken 17:48:54 spurgte andenpiloten luftfartøjschefen, hvor meget brændstof der var tilbage ifølge instrumentaflæsningerne, hvortil han svarede, at 5000. Klokken 17:49 mumlede flyteknikeren om blinken fra brændstofpumpens indikatorer, hvortil PIC svarede, at dette var normalt; Linjen lå på det tidspunkt 24 kilometer fra Portland lufthavn. Generelt var kommandanten på dette tidspunkt, indtil 17:49:45, opslugt af at diskutere løsningen på problemet med landingsstellet, hvorfra han kun blev distraheret af indflyvningskontrolløren, som gav instruktioner om at ændre kurs [7] .
Klokken 17.51.35 instruerede flyingeniøren flyingeniøren om at kontakte United Airlines repræsentant i Portland, informere ham om situationen og fortælle ham, at Flight 173 var ved at nødlande med 1.814 kilo flybrændstof. 17:53:30, efter at have talt med repræsentanten for flyselskabet og diskuteret flyets data med ham, rapporterede flyingeniøren til luftfartøjschefen, at flyselskabet var interesseret i, om besætningen havde til hensigt at lande omkring kl. 18:05, hvilket PIC svarede bekræftende på. Linjeskibet var på det tidspunkt placeret cirka 31,5 kilometer syd for Portelnd lufthavn og havde kurs mod nordøst [8] .
Klokken 17:55:04 rapporterede flyingeniøren, at kontrollen før landing var afsluttet, og kl. 17:56:53 spurgte andenpiloten ham om det resterende flybrændstof, hvortil han svarede, at 1814 kilogram (tusind i hver tank). 17:57:21 beordrede luftfartøjschefen flyingeniøren til at gå til kabinen for at tjekke situationen, og han og andenpiloten drøftede den aktuelle situation indtil kl. 18:00:50, hvorved stewardesserne fik yderligere tid til at forberede sig . 18:01:12 instruerede flyvelederen fly UA173 om at dreje til kurs 195°, hvilket besætningen overholdt. 18:01:34 meldte den hjemvendte flytekniker, at kabinen ville være klar inden for 2-3 minutter. Fly UA173 fløj på det tidspunkt i sydvestlig retning, 9,3 kilometer sydøst for Portland Lufthavn [8] .
18:03:23 spurgte flyvelederen Flight 173, hvor meget flybrændstof der var tilbage, og hvor mange mennesker der var om bord. Fartøjschefen svarede, at der var 1.360 kg flybrændstof tilbage, og der var 172 voksne og 6 børn om bord [9] .
I tidsrummet 18:03:38 til 18:06:10 havde besætningen travlt med kun at diskutere landingsstellets position, og om spoilere og klapper effektivt ville kunne reducere landingshastigheden. Klokken 18:06:19, da flyet var 31,5 kilometer fra lufthavnen og fløj i sydvestlig retning, gik en ledende stewardesse ind i cockpittet og meldte, at alle i princippet var klar . Klokken 18:06:40 sagde FAC: OK. Vi er på vej lige nu. Vi burde lande om cirka fem minutter . Men inden han nåede at blive færdig, sagde flyingeniøren, at det nok var nødvendigt at åbne overførselspumperne , og næsten med det samme rapporterede andenpiloten: Jeg tror, vi mistede nummer 4 ... . Andenpiloten rapporterede to gange til luftfartøjschefen, at motorerne begyndte at stoppe på flyet, hvortil han også spurgte to gange om årsagen. Svaret var kort: Brændstof [9] .
Kl. 18:07:12 kontaktede PIC Portland approach-controlleren og anmodede om, at de fik en øjeblikkelig fremadrettet vektor til at lande på RWY 28L. Flight UA173 var på det tidspunkt 35,2 kilometer syd-sydvest for Portland Lufthavn og var ved at dreje til venstre. Siden de første problemer med landingsstellet var dette den første bekræftelse fra Flight 173 til at lande. Flyvelederen dirigerede dem straks til RWY 28L og flight UA173 drejede ind på en kurs på 10° [9] .
Klokken 18:07:31 rapporterede flyteknikeren, at motor #3 var stoppet (kun motor #1 og #2 på venstre fløj kørte nu ). I perioden frem til 18:09:16 udførte besætningen en række procedurer for at opretholde driften af de resterende to motorer. 18:09:21 kontaktede luftfartøjschefen flyvelederen og rapporterede, at Flight 173 var ved at sætte kurs mod lufthavnen og forberede sig på en direkte indflyvning til bane nr. 28L. 18:10:47 anmodede chefen om afstanden fra lufthavnen, hvortil 18 luftmil (33,3 kilometer) blev transmitteret, og kl. 18:12:42, da PIC fremsatte endnu en anmodning om afstanden, var afstanden allerede reduceret til 12 miles (22,2 kilometer). Derefter instruerede indflyvningskontrolløren Flight 173 om at overføre til kontroltårnet i Portland lufthavn [10] .
Men efter 30 sekunder opstod en flammeudbrud i de resterende to motorer på venstre fløj [10] [11] :
| 18:13:21 | flyveingeniør | Vi har mistet to motorer, gutter. |
| Anden pilot | Hr? (henviser til kommandør) | |
| 18:13:25 | flyveingeniør | Vi har lige mistet begge motorer, en og to. |
| 18:13:28 | Anden pilot | Du tændte for alle pumperne og forgæves. |
| flyveingeniør | Ja. | |
| 18:13:38 | FAC | De rejste sig alle sammen. |
| 18:13:41 | FAC | Vi kan ikke lande ved Troutdale [* 4] . |
| 18:13:43 | Anden pilot | Vi kan ikke gøre noget. |
| 18:13:46 | FAC | Okay, annoncer Mayday [* 5] . |
| 18:13:50 | Anden pilot | Portland Tower United One Halvfjerds Tre Heavy. Maj dag. Vi har flameout i alle motorer. Vi falder. Vi vil ikke kunne lande i lufthavnen. |
Denne besked var den sidste fra flyvning UA173 [11] .
I det tykkere tusmørke forsøgte besætningen at tage det faldende fly væk fra beboelsesbygninger [12] . Cirka kl. 18.15, 11 kilometer øst-sydøst for Portland Lufthavn, styrtede Flight UA173 ned i et skovklædt forstadsområde i Portland nær 158th Avenue og Burnside Street ( Multnomah County ) [ 11] ; kort før landing fløj flyet i meget lav højde over taget af et etageboligbyggeri. Det første sammenstød skete i en højde på omkring 30 meter over jorden, da ruteflyet fangede toppen af to træer. Efter at have fløjet yderligere 165 meter i løbet af 345 ° kolliderede flyet med yderligere to træer allerede i en højde af 26 meter over jorden. Efter 122 meter i 13,7 meters højde styrtede højrefløjet ind i et andet træ, og efter yderligere 68,6 meter i 2,4 meters højde styrtede det venstre fly ned. I en afstand af 375 meter fra stedet for det første sammenstød styrtede foringen ind i et tomt hus og rev det ned, mens det mistede en betydelig del af begge fly, men på grund af høj kinetisk energi fortsatte den med at bevæge sig langs en kurs på 300 ° og 389 meter fra punktet for det første sammenstød styrtede med næsen, og derefter hovedlandingsstellet ind i en 1,5 meter dæmning foran alléen, hvorefter den fløj over vejen, mens den brækkede telefon- og højspændingsledningerne der løb langs den med en køl . Efter at have hastet hen ad jorden yderligere 101 meter fra det første hus og væltet nogle træer undervejs, styrtede fly UA173 ind i et andet hus, også tomt, hvorefter det til sidst stoppede.
I alt 39 udstyr og 108 brandfolk tog afsted til ulykkesstedet, men der var ingen brand på ulykkesstedet [13] . Stewardesserne i denne situation arbejdede ganske effektivt, alle de overlevende passagerer blev evakueret inden for 2 minutter [14] .
Fly UA173 styrtede ned ved 45°31′21″ N. sh. 122°29′59″ W e . Som følge heraf blev 2 tomme huse ødelagt, telefonledninger blev revet af og højspændingsledninger, der løb parallelt med alléen, blev betydeligt beskadiget. Ved selve foringen var den forreste del af flykroppen brudt op til 5. sæderække, inklusive den øverste del af cockpittet, og i området 4-6 rækker blev foringen i den nederste del revet af. Det venstre vingefly blev revet af i en afstand af 0,9 meter fra fastgørelsespunktet, og det højre i en afstand af 1,5 meter, og deres hovedfragmenter blev fundet nær det første hus. Generelt var kabinen fra 6. sæderække til haleskottet forholdsvis ubeskadiget, kun i området af 20-22 rækker (tom) var der skader som følge af et sammenbrud af skroget af hovedlandingsstel, og flere ruder blev også knust. Området med affaldsspredning havde dimensioner på 474 gange 40 meter, foringen stoppede 411,5 meter fra stedet for det første stød på træerne [11] [13] [15] .
Ulykken dræbte 10 mennesker - 2 besætningsmedlemmer (flyingeniør og senior stewardesse Wheeler) og 8 passagerer [15] ; de sad alle forrest i højre side af flyet i området op til 5. række og døde, da flykroppen blev gennemboret af et tykt træ. 23 personer blev såret - 2 besætningsmedlemmer og 21 passagerer, hvoraf 2 passagerer blev såret under evakueringen. De fleste sårede sad i højre side af kabinen, de mest ramte under landing. Ingen blev dræbt eller såret på jorden [16] .
National Transportation Safety Board (NTSB) undersøger årsagerne til flystyrtet UA173 .
Som et tjek af brændstofsensorerne viste, var de i god stand, og med tomme tanke viste de det resterende brændstof "0". Trods skaden ved uheldet viste brændstofmåler nr. 2 sig at være funktionsdygtig, efter at strømforsyningen var tilsluttet. Også efter en lille reparation begyndte brændstofmåler nr. 4 også at virke; resten blev fuldstændig ødelagt [17] .
Efter anmodning fra efterforskere gennemførte Douglas Aircraft og United Airlines undersøgelser af, hvor meget jetbrændstof et DC-8-fly skulle forbrænde efter at have lettet fra Denver med 21.182 kg brændstof om bord, fløjet på FL350 (10.650 meter), nedstigning til Portland og flyver i 1524 meters højde. I begge undersøgelser var brændstofforbruget på flyveniveau omtrent det samme, men ved nedstigning til en given højde havde United Airlines et 13 % lavere jetbrændstofforbrug end Douglas Aircraft, selvom det i en højde på 1524 meter allerede var 14 % højere . Den sandsynlige årsag til denne uoverensstemmelse kan være forskellige flyvehastigheder, samt forskellige vejrforhold [18] .
Da andenpiloten på flyvning 173 spurgte luftfartøjschefen om det resterende brændstof, fik han svaret, at der var 2267 kg tilbage. Ifølge testresultaterne skulle der ifølge Douglas Aircraft være 2381 kg brændstof tilbage på det tidspunkt, og ifølge United Airlines - 2721 kg. I betragtning af den sandsynlige fejl på 401 kg var begge indikatorer næsten identiske. Testene viste også, at brændstofforbruget ombord på Flight 173 var inden for normalområdet. Baseret på producentens påståede brændstofforbrændingshastighed på 5.991 kg/t (99 kg/min) beregnede efterforskere, at omkring 6.048 kg flybrændstof var i tankene på det tidspunkt, hvor Flight 173 nåede 1.524 meter [18] .
Flyvebesætningskontrollen viste, at alle tre piloter var certificeret til denne flyvning og havde den nødvendige træning samt den nødvendige hvile inden arbejdet. Der er ingen beviser for, at nogen af dem havde medicinske problemer, der kunne påvirke udviklingen af en katastrofal situation. Ruteflyet havde også de nødvendige certifikater og opfyldte generelt standarderne. Vægten af foringen og dens centrering var inden for acceptable grænser. Den eneste fejl var svigt af den tilbagetrækkende cylinderstang på højre hovedlandingsstel, dog var der ingen skade på flyets kontrolsystemer eller krænkelse af integriteten af skrogstrukturen. Brændstofforbruget fortsatte med normal hastighed, og Flight 173 nærmede sig Portland med 6259 kilogram ombord, og da det nåede en højde på 1524 meter, var det resterende flybrændstof cirka 6048 kilogram [19] .
Det første problem var det skarpe, støjende højre landingsstel, der kunne trækkes ud ved indflyvning til Portland Lufthavn, efterfulgt af sammenstødet og unormale vibrationer og krøjning fra flyet, der fulgte. Fejlen i chassismekanismen nævnt ovenfor var forårsaget af gevindsvigt i spindlen på grund af alvorlig korrosion og førte til udløsning af mikroswitchen. Da den højre fjederben udfoldede sig hurtigere end venstre og næseben, er det sandsynligt, at den resulterende ubalance af aerodynamisk modstand førte til en kortvarig krøjning af passagerflyet, som dog stoppede efter fuld udløsning af alle stivere. Generelt er fraværet af landingsudstyr allerede en årsag til bekymring, så PIC fokuserede fuldt ud på det, hvilket førte til den efterfølgende udvikling af situationen. Men på samme tid tillader de procedurer, som selskabet har etableret for denne sag, en nødlanding på flyvepladsen, og besætningen gennemgik al den nødvendige træning på jorden og på simulatorer og i flyvemanualen til DC-8- 61 er der endda en indikation: “ Hvis visuelle indikatorer viser, Hvis de visuelle indikatorer indikerer, at gearet er nede, så kan en landing foretages efter kaptajnens skøn ) . Flyteknikerens inspektion af de visuelle indikatorer på hovedlandingsstellet viste, at de var gået ud. Visuelt blev positionen af frontstøtten ikke kontrolleret, men dette var ikke påkrævet, da dens indikatorlys signalerede den normale udgang af stativet [19] .
På grund af distraktionen ved at løse problemet med landingsstellet, begyndte besætningschefen at forberede sig til landing kun 28 minutter senere (ca. 30 minutter før styrtet). Samtidig, efter at have instrueret overstewardessen i at forberede en nødlanding, fortalte chefen hende ikke det omtrentlige landingstidspunkt, hvilket skabte illusionen for stewardessen selv, at der ikke var nogen tidsbegrænsning. Da vejrforholdene på det tidspunkt var gode, og flytrafikken ikke var intensiv, var det ifølge kommissionen ganske muligt at foretage en nødlanding på 30-40 minutter fra det øjeblik, hvor fejlen i landingsstellet blev opdaget [20 ] .
Samtidig måtte besætningen forstå, at der i første omgang var 21.182 kilo flybrændstof i brændstoftankene (kl. 14.33), og efter starten (kl. 14.47) var det omkring 20.706 kilo. Denne brændstofreserve var planlagt til 2 timer og 26 minutters undervejsflyvning, samt en reserve til cirka 1 times flyvning. På trods af rutineberegningen af den resterende flyvetid viste stemmeoptagerens optagelse , at luftfartøjschefen næsten ikke var interesseret i brændstofsituationen, ikke kun efter beslutningen om at forsinke i en højde på 1524 meter, men også efter en lang flyvning i denne højde . Co-piloten og flyveingeniøren udtrykte flere gange bekymring over den resterende tid indtil udtømningen af flybrændstof, hvilket så at sige viste besætningens bevidsthed om det resterende brændstof på forskellige tidspunkter; men der er ingen beviser for, at piloterne har overvåget brændstofforbruget de sidste 30 minutter, ellers kunne de have fastslået, at motorerne ville stoppe omkring kl. 18:15. Selvom der var versioner af, at besætningen blev vildledt af forkerte aflæsninger af brændstofmålere, viste test, at instrumenterne var i god stand; desuden vidste PIC kl. 17:48:56 om balancen på 2267 kg, og kl. 17:56:53 om resten af 1814 kg. Han sendte dog et af flybesætningsmedlemmerne (flyingeniør) for at tjekke situationen i kabinen, og da han kom tilbage kl. 18:01, vendte han sig ikke straks til lufthavnen [21] [22] .
Det er dog sandsynligt, at nye brændstofmålere stadig spillede en rolle i situationen. Tidligere havde flyet trecifrede instrumenter, der viste balancen i tusindvis af pund, men 7 måneder og 16 dage før styrtet (12. maj 1978) blev de erstattet med firecifrede instrumenter, der allerede viste hundredvis af pund. Sandsynligvis i en kritisk situation, i stedet for at gange deres aflæsninger med 100, begyndte kommandanten af vane at gange med 1000, hvorved han troede på et underbevidst plan, at det resterende flybrændstof var en størrelsesorden større. Navnlig efter at motor nr. 4 var standset, sagde fartøjschefen, at der stadig var 453 kg i den rigtige tank, og flyveingeniøren var enig med ham, da han blev forvirret i den aktuelle situation og glemte funktionerne i de nye brændstofmålere [22] .
Ifølge kommissionen blev et væsentligt bidrag til udviklingen af situationen ydet af andenpiloten og flyveingeniøren, som, da de var fuldgyldige medlemmer af besætningen, ikke korrekt kontrollerede flybrændstoftilstanden i tankene. Da de blev bekymrede over det lave resterende brændstof, lagde de ikke nok pres på fartøjschefen til at han ville blive distraheret fra problemet med landingsstellet og overveje at nødlande [23] .
Den endelige rapport fra NTSB-undersøgelsen blev frigivet den 7. juni 1979.
Kommissionens resultater [24] [25]
National Transportation Safety Board fastslog, at chefens manglende korrekt overvågning af brændstofniveauer i tanke og korrekt reaktion på lave brændstofniveauer og rapporter fra andre besætningsmedlemmer om brændstofniveauer var den sandsynlige årsag til ulykken. Det resulterede i, at der var løbet tør for brændstof i alle motorer. Kommandørens uopmærksomhed var et resultat af optagethed af svigt i landingsstel og forberedelser til en mulig nødlanding .
En medvirkende årsag var de to andre besætningsmedlemmers manglende evne til enten at være fuldt ud klar over det kritisk lave brændstofniveau eller korrekt at kommunikere deres bekymringer til chefen .
Originaltekst (engelsk)[ Visskjule] National Transportation Safety Board fastslog, at den sandsynlige årsag til ulykken var, at kaptajnen ikke kunne overvåge flyets brændstoftilstand korrekt og reagere korrekt på lavbrændstoftilstanden og besætningsmedlemmets anvisninger vedrørende brændstoftilstand. Dette resulterede i brændstofudmattelse til alle motorer. Hans uopmærksomhed skyldtes optagethed af en funktionsfejl i landingsstellet og forberedelser til en mulig nødsituation ved landing. Bidragende til ulykken var, at de to andre flybesætningsmedlemmer ikke helt kunne forstå det kritiske ved brændstoftilstanden eller med held meddelte deres bekymring til kaptajnen [25] .Chefen for Flight 173, Malburn A. McBroom, blev fundet skyldig i styrtet og blev den 6. marts 1979 frakendt sit civile pilotcertifikat [26] . Ifølge hans yngste datter var katastrofen et stærkt psykologisk slag for ham; han brugte resten af sit liv på at bebrejde sig selv for 10 menneskers død [27] . Ifølge nogle rapporter arbejdede han i United Airlines i et "papir"-job i flere år, men sagde så op. Han døde den 9. oktober 2004 i en alder af 77 år. Mange passagerer er ham dog taknemmelige for den veludførte nødlanding, som resulterede i, at de fleste ombordværende blev reddet [28] .
I den endelige rapport om undersøgelsen af årsagerne til styrtet af Flight UA173 indikerede den sidste anbefaling (A-79-47), at det var nødvendigt at udvikle en metodologi til at uddanne flyvebesætninger i principperne for flyvebesætningskapacitetsstyring, mens understreger, at befalingsmændene forklarer fordelene ved fælles deltagelse af alle medlemmer af flyvebesætningen i beslutningstagning, og for andre besætningsmedlemmer i cockpittet, for at øge selvtilliden [29] . Portland-katastrofen fik stor opmærksomhed, især efter at andenpiloten hævdede, at han gentagne gange informerede chefen om det lave resterende brændstof, men ifølge en af efterforskerne var den arrogante tæve ( engelsk an arrogant SOB [30 ] ) tillagde dette ikke behørig betydning [31] .
På det tidspunkt var problemet med interaktion i cockpittet et af de vigtigste inden for luftfart. 1,5 år tidligere (27. marts 1977) på øen Tenerife skete det største flystyrt i det 20. århundrede : to Boeing 747'ere styrtede ind i hinanden på landingsbanen : en amerikansk ( panamerikansk ) og en hollandsk ( KLM ). I tågede forhold, hvor begge besætninger ikke så hinanden, misforstod chefen for den hollandske Boeing afsenderens kommando under forholdene med radiointerferens og begyndte at accelerere til start. Pludselig hørte flyingeniøren i luften blandt radiointerferensen, at den amerikanske Boeing stadig var på landingsbanen og udtrykte sin bekymring over for luftfartøjschefen, men han, afhængig af sin erfaring, sagde, at situationen var under kontrol. Det var først i sidste øjeblik, at det hollandske FAC indså deres fejl, men det var for sent. I alt døde 583 mennesker i den katastrofe [32] .
Et andet eksempel er også An-26-styrtet, der fandt sted den 26. marts 1979 i Baykit , da den 42-årige chef ikke tog hensyn til den 44-årige andenpilots mening, og da han gik rundt han snuppede over navigatørens udtalelse om nødvendigheden af at ændre kurs. Som følge heraf fangede det lavtflyvende passagerfly træerne på bakken foran banen og styrtede i jorden. I denne katastrofe døde 4 mennesker, inklusive kommandanten selv [33] .
Flystyrtet i Portland viste behovet for at løse dette problem så hurtigt som muligt [30] . Som et resultat skabte NASA- ledelsen en besætningstræningsmetodologi Crew resource management ( crew resource management ) eller kort sagt CRM, som fokuserer på interaktionen mellem besætningsmedlemmer i cockpittet. United Airlines selv introducerede denne teknik i 1981, og dens betydning blev vist ved DC-10-styrtet i Sioux City 8 år senere (19. juli 1989). Et United Airlines fly var på en planlagt flyvning, da der under planflyvning opstod et katastrofalt svigt af motor nummer 2 (hale). Motorfragmenter gennemborede huden og afskar linjerne i alle hydrauliske systemer og fratog derved besætningen muligheden for at styre passagerflyet gennem rattet. Der var ingen instruktioner om situationen på det tidspunkt, men på det tidspunkt fløj en instruktørpilot i kabinen, som tilbød sin hjælp, hvilket besætningen sagde ja til. Ved et lykkeligt tilfælde, lige kort før dette, deltog pilotinstruktøren i forskning, der var helliget studiet af flykontrol ved brug af motorer alene. Sammen formåede de at jævne flyet og lande det i lufthavnen i Sioux City. Og selvom DC-10'eren under landing på grund af et pludseligt vindstød stadig styrtede ned og dræbte 111 mennesker, overlevede de resterende 185 (inklusive alle fire piloter), det vil sige næsten 2/3 [31] [34] .
Alfred K. Hynes , som var chefen på denne flyvning, fortalte senere:
... uddannelsen, der hjalp holdet ... hed Crew Resource Management ... Indtil 1980 arbejdede vi ofte ud fra overbevisningen om flychefens autoritet. Det, han sagde, er, hvad der vil ske. Og på grund af dette mistede vi flere fly. Men nogle gange er chefen faktisk ikke så klog, som vi tror. Vi lyttede til ham og gjorde, hvad han sagde, men vi ville ikke forstå, hvad han talte om. Der, i cockpittet, havde alle os, der forsøgte at lande et fly, 103 års flyverfaring, men ingen af os havde endda et minuts reel træning under sådanne forhold. Så hvorfor skulle jeg vide mere om at lande i sådan en situation end de tre andre? Så hvis jeg ikke brugte det [CRM], hvis vi ikke lod alle bidrage, ville vi bestemt ikke have gjort det .
Originaltekst (engelsk)[ Visskjule] …forberedelsen, der betalte sig for besætningen, var noget … kaldet Cockpit Resource Management… Indtil 1980 arbejdede vi på en måde med det koncept, at kaptajnen var autoriteten på flyet. Hvad sagde han, går. Og vi mistede et par fly på grund af det. Nogle gange er kaptajnen ikke så klog, som vi troede han var. Og vi ville lytte til ham og gøre, hvad han sagde, og vi ville ikke vide, hvad han taler om. Og vi havde 103 års erfaring med at flyve der i cockpittet, hvor vi prøvede at få det fly på jorden, ikke et minut, som vi faktisk havde øvet os på. Så hvorfor skulle jeg vide mere om at få det fly på jorden under de forhold end de tre andre. Så hvis jeg ikke havde brugt [CRM], hvis vi ikke havde ladet alle komme med deres input, ville vi ikke have klaret det [34]
| |
|---|---|
| |
| |