Rogers Kommission

Rogers Commission  er en amerikansk præsidentkommission indkaldt af præsident Ronald Reagan for at undersøge rumfærgen Challengers styrt under STS-51L- missionen . Kommissionen blev navngivet "Rogers Commission" efter dens formand, den tidligere amerikanske udenrigsminister William Rogers .

Rapporten, der blev præsenteret for præsidenten den 9. juni 1986, indeholdt en detaljeret analyse af udviklingen af ​​katastrofen, påpegede dens årsager og opfordrede NASA til at forbedre og implementere nye sikkerhedsforanstaltninger på shuttles og til at organisere fremtidige flyvninger.

Kommissionsmedlemmer

Efter katastrofen indkaldte præsident Reagan en præsidentiel kommission, som omfattede fremtrædende statsmænd, repræsentanter for militærafdelingerne, astronauter og piloter, figurer fra luftfartsindustrien og videnskabsmænd. Kommissionen begyndte sit arbejde den 6. februar 1986, ni dage efter katastrofen.

Rapport fra Kommissionen

Kommissionen fandt, at Challenger-ulykken var forårsaget af en funktionsfejl i o-ringene, der tætner den agterste kobling på den massive raketforstærker , som et resultat af, at varme tryksatte gasser undslap fra styrbords booster og brændte gennem væggen på den eksterne brændstoftank. , hvilket fik det til at sænke trykket og kollapse, hvorefter ødelæggelsen af ​​hele affyringskomplekset "shuttle - løfteraket - boostere" fandt sted. O-ringenes svigt tilskrives en designfejl, da deres korrekte funktion kan blive kompromitteret af faktorer såsom lave temperaturer på lanceringsdagen [1] .

"Årsagen var forankret i historien"

Rapporten identificerede også årsagerne, der bidrog til ulykken. Mest bemærkelsesværdigt formåede både NASA og dets entreprenør, Morton Thiokol , ikke at reagere tilstrækkeligt på designets mangler. Kommissionen fandt, at tilbage i 1977 var NASA-embedsmænd ikke kun opmærksomme på en defekt O-ring, men også om risikoen for katastrofe. Som et resultat konkluderede Rogers-kommissionen, at Challenger-katastrofen var "en ulykke, hvis årsager går over i historien." [2]

Kommissionen bemærkede også, at ikke alle data fra tidligere lanceringer var blevet taget i betragtning i drøftelserne om lanceringsgennemførlighed. Ifølge den britiske statistiker David Hand dannede den manglende information de såkaldte mørke data , hvis udelukkelse førte til en undervurdering af faren og som følge heraf til en katastrofe [3] .

Forkert lanceringsbeslutning

Rapporten kritiserede også stærkt den beslutningsproces, der førte til lanceringen af ​​Challenger. Aftenen før opsendelsen blev der holdt et møde for at drøfte muligheden for at opsætte rumfærgen. Flere Morton Thiokol-ingeniører rejste bekymringer om O-ringene og opfordrede til en forsinkelse, men disse spørgsmål blev ikke nævnt i Level III Flight Readiness Review-dokumentet. Uden tvivl var medlemmer af de højere FRR-hold opmærksomme på disse problemer, og der var mange medlemmer, der kunne have stoppet lanceringen, men valgte at lade være. Dette skete for en stor del på grund af ledelsesstrukturen hos NASA og manglen på grundlæggende checks and balances, hvilket viste sig at være fatalt i denne situation. Rapporten konkluderede, at:

[…] fejl i kommunikationen […] førte til, at beslutningen om at lancere 51L var baseret på ufuldstændige og til tider fejlagtige oplysninger. Der var en konflikt mellem tekniske data og administrative beslutninger, NASA's styringsstruktur tillod oplysninger om flysikkerhedsspørgsmål at passere af nøgleembedsmænd. [fire]

Rollen som Richard Feynman

Et af de mest berømte medlemmer af kommissionen var den teoretiske fysiker Richard Feynman . Hans efterforskningsstil, ved at bruge hans egne metoder, som var i strid med kommissionens regler, førte til en konflikt med Rogers, som engang sagde om dette: "Feynman bliver en rigtig smerte" ("Feynman bliver en rigtig smerte") . Under en tv-høring demonstrerede Feynman, hvordan O-ringe bliver mindre elastiske ved lave temperaturer og risikerer at blive beskadiget. For at gøre dette anbragte han tætningsmaterialet i et glas isvand. [5] Feynmans egen undersøgelse afslørede en kløft mellem NASAs ingeniørstab og ledelse, der var meget dybere, end han forventede. Hans interviews med højtstående NASA-embedsmænd afslørede en slående misforståelse af elementære begreber. Et sådant begreb var definitionen af ​​sikkerhedsfaktoren . [6]

For eksempel, under test, brændte nogle af løfterakettens tætningsringe ud med en tredjedel. Disse O-ringe gav en tætning mellem de lodret stablede cylindriske sektioner af den solide booster. NASA-ledere registrerede dette resultat som at demonstrere, at O-ringene havde en "sikkerhedsfaktor" på 3. Feynman forklarer fejlen i denne erklæring: en "sikkerhedsfaktor" angiver en teknisk enheds evne til at modstå større belastninger, end den sandsynligvis vil blive udsat for. Hvis broens design tillader, at den kan modstå en belastning på 3000 pund uden skader, selvom belastningen i praksis aldrig overstiger 1000 pund, så vil sikkerhedsfaktoren for en sådan bro være 3. Hvis en 1000-punds lastbil kørte over bro, og som et resultat, en revne med en tredjedel af dens tykkelse, så er sikkerhedsfaktoren nul: broen er ude af drift. [6]

Feynman var bekymret over, at NASA-ledelsen ikke kun misforstod udtrykket, men forstod det på præcis den modsatte måde: de mente, at elementet havde et ekstra lag af sikkerhed, når elementet faktisk var defekt og usikkert. Feynman fortsatte med at undersøge NASA-ledelsens tekniske kompetence og blev slået af udtalelsen om, at risikoen for et katastrofalt svigt af rumfærgen var 1 ud af 100.000. Ulykker vil ske en gang hvert 274. år, et fantastisk tal for et så komplekst kompleks som rummet shuttle [6] .

Feynman var bekymret over to aspekter af denne praksis. For det første tildelte NASA-embedsmænd en sandsynlighed for fejl til hver enkelt bolt, nogle gange hævdede de en sandsynlighed på 1 ud af 10 8 , det vil sige én ud af hundrede millioner. Feynman påpegede, at en sådan fjern mulighed ikke kunne beregnes med nogen videnskabelig stringens. For det andet var Feynman ikke kun bekymret over denne sjuskede tilgang, men også med NASA's påstande om, at risikoen for en katastrofal fiasko er 1 ud af 10 5 . [6]

Feynman mente, at dette tal var for fantastisk, i hans eget skøn var den sande sandsynlighed for en katastrofe tættere på 1 ud af 100. Han gennemførte en undersøgelse af ingeniører og bad dem anonymt skrive deres skøn over sandsynligheden for en shuttle-eksplosion. Hovedparten af ​​ingeniørernes vurderinger var mellem 1 ud af 50 og 1 ud af 200. Dette bekræftede kun, at NASAs ledelse ikke havde kontakt med sine egne ingeniører. Feynman beskriver disse monstrøst forskellige skøn, og fortæller kort om den moralske side af spørgsmålet: besætningen omfattede en civil repræsentant, skolelærer Krista McAuliffe , hvilket er uacceptabelt med så høj en risikosandsynlighed, især når den reelle risiko er undervurderet 1000 gange. [6]

Feynmans undersøgelse fik ham til sidst til at spekulere i, at årsagen til Challenger-katastrofen var sæler - gummiringe designet til at forsegle rumfærgens fastbrændstof-boostere for at forhindre varme gasser i at undslippe og beskadige andre dele af raketten. Feynman foreslog, at på trods af NASA's påstande mistede O-ringene deres elasticitet ved lave temperaturer og gav ikke en pålidelig forsegling, når boosterlegemet deformeret under gastryk. Mistanke opstod efter en samtale med general Kutina , som først spurgte Feynman om virkningen af ​​lave temperaturer på O-ringene, og derefter rapporterede, at temperaturen på opsendelsesdagen var meget lavere end normalt, omkring -2 °C, derefter i alle tidligere lancerer temperaturen aldrig faldet til under +12 °C.

Feynmans undersøgelse viste også, at ingeniører hos Morton Thiokol , som lavede boosterne, også havde alvorlig tvivl om o-ringe, men NASA-embedsmænd ignorerede deres bekymringer. Han fandt lignende fejl i informationsstrømmen i mange andre afdelinger af NASA, men roste softwareudviklingsafdelingen, som implementerede meget strenge og effektive kvalitetskontrolprocedurer. Feynmans svar var ekstremt vigtigt, da NASA-ledelsen ønskede at spare på testomkostninger med den begrundelse, at softwaren "aldrig havde et problem" [7] .

Feynman skrev senere om denne undersøgelse i sin bog fra 1988 What Do You Care What Other Think? » Anden halvdel af bogen er helliget efterforskningen samt problemerne med videnskab og politik.

Feynman indrømmede senere, at han ikke ville have været i stand til at gennemføre en vellykket undersøgelse på egen hånd, hvis nogle, ofte anonyme, ansatte hos NASA og entreprenører, der var interesserede i at løse de akkumulerede problemer, ikke havde fokuseret sin opmærksomhed på problemområder og forsynet ham med beviser, der understøttede konklusioner, som han talte om i rapporten.

Resultat

Rogers-kommissionen foreslog ni anbefalinger for at forbedre sikkerheden i rumfærgeprogrammet, og præsident Reagan bad NASA om at rapportere tilbage inden for tredive dage om, hvordan den planlagde at implementere disse anbefalinger. [8] Dette er et resumé af et kapitel i anbefalingerne: [9]

  1. Design og selvstændig supervision
  2. Shuttle kontrolstruktur , astronauter i kontrol og shuttle sikkerhedspanel
  3. Kritisk oversigt og risikoanalyse
  4. Sikkerhedsorganisation
  5. Forbedret kommunikation
  6. Landingssikkerhed
  7. Aflysning af lancering og besætningsflugt
  8. Lufthastighed
  9. Servicegarantier

Som svar på anbefalingerne påbegyndte NASA en komplet opgradering af boosterne, som blev overvåget af et uafhængigt tilsynshold, som mandaterede af kommissionen. [8] NASA's kontrakt med Morton Thiokol, entreprenøren ansvarlig for boosterne, indeholdt en klausul om, at i tilfælde af en fiasko, der resulterede i "tab af menneskeliv eller missionsafbrydelse", ville Thiokol miste US$10 millioner i incitamentsgebyrer og formelt acceptere juridisk ansvar for svigt. Efter Challenger-katastrofen gik Morton med til "frivilligt" at betale en pengebøde til gengæld for ikke at blive holdt ansvarlig for katastrofen. [ti]

NASA har også oprettet et nyt Bureau for sikkerhed, pålidelighed og kvalitetssikring, ledet af den associerede direktør for NASA, som rapporterer direkte til direktøren. George Rodney, en tidligere Martin Marietta- medarbejder, blev udnævnt til stillingen . [11] Tidligere Challenger-flydirektør Jay Green blev chef for direktoratets sikkerhedsafdeling. [12]

En alt for optimistisk shuttle-lanceringsplan blev kritiseret af Rogers Commission som en mulig årsag til ulykken. Efter ulykken gjorde NASA et forsøg på at opnå en mere realistisk opsendelseshastighed: den tilføjede endnu en Endeavour -kredsløber for at erstatte Challenger og outsourcede til forsvarsministeriet opsendelsen af ​​flere satellitter i kredsløb ved hjælp af engangs løfteraketter i stedet for shuttler. [13] I august 1986 annoncerede præsident Reagan også, at rumfærgen ikke længere ville opsende kommercielle satellitter . Efter en 32-måneders pause blev den næste shuttle-mission, STS-26 , søsat den 29. september 1988 .

Efter rumfærgen Columbia-katastrofen i 2003 blev opmærksomheden igen fokuseret på NASA-ledelsens holdning til sikkerhedsspørgsmål. Columbia Shuttle Inquiry Board (CAIB) konkluderede, at NASA ikke formåede at lære mange af erfaringerne fra Challenger-katastrofen. Især har agenturet ikke oprettet et virkelig uafhængigt kontor til at føre tilsyn med sikkerheden; CAIB konkluderede, at "NASA's svar på resultaterne af Rogers-kommissionen ikke er i overensstemmelse med dens hensigt på dette område." [14] CAIB mente, at "årsagerne til den institutionelle fiasko, der var ansvarlig for Challenger, ikke er blevet fastslået", og udtalte, at den samme "vildledende beslutningsproces", der førte til Challengers ulykke, var årsagen til Columbia -katastrofen . senere. [femten]

Se også

Noter

  1. ↑ Rogers-kommissionens rapport. Rapport fra præsidentkommissionen om rumfærgen Challenger - ulykken (1986). Hentet 23. april 2020. Arkiveret fra originalen 11. maj 2013.
  2. ↑ Rogers-kommissionens rapport. Rapport fra præsidentkommissionen om rumfærgen Challenger - ulykken (1986). Hentet 23. april 2020. Arkiveret fra originalen 3. december 2019.
  3. ↑ Hånd, 2021 , s. 48.
  4. ↑ Rogers-kommissionens rapport. Rapport fra præsidentkommissionen om rumfærgen Challenger - ulykken (1986). Hentet 1. januar 2007. Arkiveret fra originalen 10. januar 2007.
  5. ↑ Gleick, James . Richard Feynman død i en alder af 69; Førende teoretisk fysiker , New York Times  (17. februar 1988). Arkiveret fra originalen den 15. november 2012. Hentet 28. januar 2007.
  6. ↑ 1 2 3 4 5 Rapport fra præsidentkommissionen om rumfærgen Challenger - ulykken . NASA (6. juni 1986). Arkiveret 26. marts 2020.
  7. ↑ Hvad er du ligeglad med, hvad andre mennesker tænker? Yderligere eventyr af en nysgerrig  karakter . - W. W. Norton , 1988. - ISBN 978-0-393-32092-3 .
  8. ↑ 1 2 Rapport til præsidenten: Handlinger for at implementere anbefalingerne fra præsidentkommissionen om rumfærgen Challenger - ulykken (PDF). NASA (14. juli 1986). Hentet 23. april 2020. Arkiveret fra originalen 24. februar 2021.
  9. ↑ kapitel af anbefalinger . Hentet 23. april 2020. Arkiveret fra originalen 28. november 2020.
  10. ↑ Rogers-kommissionens rapport. Implementering af anbefalingerne fra præsidentkommissionen om rumfærgen Challenger - ulykken, anbefaling IV (1987). Hentet 12. juli 2011. Arkiveret fra originalen 24. maj 2011.
  11. ↑ JH Greene. NASA Johnson Space Center Oral History Project Biografisk datablad . NASA. Arkiveret fra originalen den 29. december 2016.
  12. ↑ Rogers-kommissionens rapport. Implementering af anbefalingerne fra præsidentkommissionen om rumfærgen Challenger-ulykken, anbefaling VII (1987). Hentet 12. juli 2011. Arkiveret fra originalen 24. maj 2011.
  13. ↑ Columbia Accident Investigation Board. Rapport fra Columbia Accident Investigation Board (PDF)  (link utilgængeligt) (2003). Dato for adgang: 12. juli 2011. Arkiveret fra originalen den 24. juli 2011.
  14. ↑ Columbia Accident Investigation Board. Rapport fra Columbia Accident Investigation Board (PDF) (2003). Hentet 12. juli 2011. Arkiveret fra originalen 8. december 2015.

Litteratur

Links

  Gå til Wikidata-elementet  I bibliografiske kataloger
 Richard Feynman
Videnskaben
Arbejder
Andet