DC-8 styrter nær Montreal
Den aktuelle version af siden er endnu ikke blevet gennemgået af erfarne bidragydere og kan afvige væsentligt fra den
version , der blev gennemgået den 11. januar 2017; checks kræver
19 redigeringer .
DC-8 styrtet nær Montreal er en større luftfartsulykke, der fandt sted fredag den 29. november 1963 i regionen Sainte-Thérèse de Blainville provinsen Quebec . Douglas DC-8-54F ruteflyet drevet af Trans-Canada Air Lines kørte et indenrigsfly TCA831 på ruten Montreal - Toronto , men 5 minutter efter start styrtede det til jorden og kollapsede. Alle 118 personer om bord blev dræbt - 111 passagerer og 7 besætningsmedlemmer.
På tidspunktet for begivenhederne var det det største flystyrt i Canadas historie og i Douglas DC-8-flyets historie.
Fly
Douglas DC-8-54F (serienummer 45654, serie 179) blev produceret i 1963 fra Douglas Aircraft Company fabrikken i Long Beach ( Californien , USA ) og foretog sin første flyvning den 5. februar. Den 8. februar samme år gik han ind på Trans-Canada Air Lines , hvor han fik serienummer 814, og den 12. februar modtog han registreringsattest og halenummer CF-TJN. På dagen for katastrofen fløj han 2174 timer. [1] [2] [3] [4] havde ingen væsentlige kommentarer til betjeningen af udstyret .
Hans 4 Pratt & Whitney JT3D-3 turbofanmotorer havde følgende data [2] :
- nr. 1 - serienummer 72-00-102-222, installeret 29. august 1963. Driftstid siden installation - 686 timer, i alt - 1590 timer.
- nr. 2 - serienummer 72-00-102-212, installeret 22. august 1963. Driftstid siden installation - 753 timer, i alt - 1660 timer.
- nr. 3 - serienummer 72-00-102-218, installeret 22. august 1963. Driftstid siden installation - 753 timer, i alt - 2174 timer.
- nr. 4 - serienummer 72-00-102-209, installeret 27. november 1963. Driftstid siden installation - 21 timer, i alt - 1697 timer.
Besætning og passagerer
Besætningen på fly TCA831 var som følger:
- Luftfartøjets chef (FAC) er den 47-årige John D. Snider ( eng. John D. Snider ). En meget erfaren pilot, han tjente i Royal Canadian Air Force fra 1940 til 1944 og havde en samlet flyvetid på 1045 timer (hovedsageligt som bombeflypilot ). Den 27. oktober 1944 fik han job hos Trans-Canada Air Lines, arbejdede i det i 19 år og 1 måned. På dagen for katastrofen fløj han 17.206 timer, 561 af dem på en Douglas DC-8. Han havde en klasse I flyvevurdering (bekræftede det i 17 år). I 19 år og 1 måneds arbejde i Trans-Canada Air Lines gennemgik han 40 lægeundersøgelser, hvoraf han alle blev anerkendt som fysisk sund [5] [6] .
- Co- piloten er den 35-årige Harold D. Dyck . Som erfaren pilot fik han job hos Trans-Canada Air Lines den 9. februar 1953, arbejdede i det i 10 år og 9 måneder. På dagen for katastrofen fløj han 8302 timer 58 minutter, 397 timer og 54 minutter af dem på Douglas DC-8. Den 6. maj 1954 modtog han klasse I ifølge flyvemærket, men 4 år før katastrofen tillod han, at den blev reduceret til klasse II 4 gange, umiddelbart på katastrofedagen havde han klasse I (det blev opdateret d. 7. november 1963). I næsten 11 års arbejde i Trans-Canada Air Lines gennemgik han 26 lægeundersøgelser, hvoraf han alle blev anerkendt som fysisk sund [6] [7] .
- Flyteknikeren er den 29-årige Edward D. Baxter . Før han kom til Trans-Canada Air Lines, arbejdede han som arbejder, lastbilchauffør, kontorist, kasserer og studerende pilot for Royal Canadian Air Force. Han fik job hos Trans-Canada Air Lines den 8. juli 1957 (han arbejdede i det i 6 år og 4 måneder), først som pilot for Vickers Viscount og Canadair North Star , og i juni 1963 blev han kvalificeret som en Douglas DC-8 flyveingeniør. På dagen for katastrofen fløj han 3603 timer, 277 af dem på DC-8. Ifølge flyvevurderingen havde han II klasse. Fra bemærkningerne om sundhed var der en brystsmerter, der opstod under en af flyvningerne i december 1961; han blev suspenderet fra at flyve i 2 uger, men vendte derefter tilbage til tjeneste, da årsagen til smerten blev betragtet som en muskelspasme, og der var ingen tegn på hjerteproblemer [7] [1] .
Fire stewardesser arbejdede i flyets kabine [1] :
- Imants E. Zirnis ( eng. Imants E. Zirnis ), 24 år - senior stewardesse.
- Kathleen P. Creighton , 23
- Linda J. Slagt ( eng. Linda J. Slagt ), 22 år.
- Lorna -Jean C. Wallington , 23
Borgerskab |
Passagerer |
Mandskab |
i alt
|
Canada |
107 |
otte |
115
|
USA |
2 |
0 |
2
|
Indien |
en |
0 |
en
|
Sverige |
en |
0 |
en
|
i alt |
111 |
7 |
118
|
Kronologi af begivenheder
Douglas DC-8-54F CF-TJN havde planlagt indenrigsflyvning TCA831 fra Montreal til Toronto med en anslået afgangstid på 18:10 EST. Ifølge vejrudsigten kl. 18:25 regnede det i Montreal på det tidspunkt let, det var overskyet, tåge, sigtbarheden på landingsbanen var 6,5 kilometer, nordøstlig vind var 6 m/s. På grund af vanskeligheder under overførslen af passagerer fra en tilslutningsflyvning, blev afgangen af Flight 831 forsinket med ca. 10 minutter; dette skyldtes, at flyet blev boardet gennem hoveddøren, da der var en stor vandpyt i bagdørsområdet. Efter anvisning fra flyvelederen skulle besætningen udføre en stejl stigning til FL290 (8850 meter) med rapport om passeringshøjder på henholdsvis 914 meter og 2133 meter. Ifølge flyveplanen, efter at have lettet fra Montreal, skulle Flight 831 følge til Saint Eustache radiofyrtårn og derefter gennem Ottawa til Kleinburg og Toronto [8] .
18:28 afgik Flight 831, med 7 besætningsmedlemmer og 111 passagerer om bord, fra Montreal fra bane 06R. Starten forløb uden afvigelser, og besætningen rapporterede hurtigt, at de havde passeret 914 meter og havde lavet et venstresving til Sainte-Eustache. Dette var den sidste radiobesked fra Flight 831. På radarskærmen blev flyet observeret 12,8 kilometer fra Montreal lufthavn blandt interferensen fra regnen og udførte et venstredrejning, hvorefter dets mærke forsvandt fra radarskærmen [8] , piloterne rapporterede ikke passage af en højde på 2133 meter, og gentagne opkald blev ikke besvaret. Omkring klokken 19.00 fik kontrolcentret besked om, at fly TCA831 var styrtet ned. Linjeskibet styrtede til jorden 6,4 kilometer nord for forstaden Sainte-Thérèse de Blainville , et par hundrede meter nord for Highway 11 og 27 kilometer fra Montreal Lufthavn. Ifølge data fra en seismograf på College Brebeuf i Montreal blev tidspunktet for katastrofen bestemt - 18:33 EST, det vil sige 5 minutter efter afgang [9] . Et krater dannedes ved ulykkesstedet, som hurtigt fyldtes med regnvand.
Alle 118 personer ombord på Flight 831 døde. På tidspunktet for begivenhederne var det det største flystyrt i canadisk historie (i øjeblikket det tredje, efter DC-8-styrtet i Gander og MD-11 nær Halifax ) og involverede Douglas DC-8 (i øjeblikket det sjette) [10 ] .
Efterforskning
En undersøgelse af årsagerne til flystyrtet TCA831 blev udført af en kommission fra Transport Safety Board of Canada (TSBC) . Efterforskningen blev kompliceret af, at det forulykkede fly ikke var udstyret med flyrecordere , så efterforskerne måtte begrænse sig til at studere vraget af rutefartøjet og afhøre vidner.
Afhøring af vidner
På grund af ulykkesstedets nærhed til motorvejen var der et stort antal øjenvidner til ulykken. Et hold på 14 personer formåede at indsamle 110 vidnesbyrd [11] , men de var alle modstridende. Det mest nyttige vidne var Thomas Watt , som tidligere var en erfaren pilot . Han sagde, at han hørte støjen fra et jetfly ved siden af motorvejen og vest for ham. Støjen var i starten stærk, hvilket tydede på en stigning. Men så stoppede støjen fra motorerne, hvorefter der hørtes en fløjtende lyd, karakteristisk for et faldende fly [12] . Ifølge Thomas Watt blev denne lyd ikke skabt af motorerne, men af selve det faldende fly. Ifølge resultaterne af en undersøgelse af andre vidner viste det sig, at flyet ikke havde tegn på ild før kollisionen med jorden, og belysningen var om bord [13] .
Genopretning af vraget
Direkte på nedstyrtningsstedet for linjefartøjet, på grund af vedvarende regn, begyndte arbejdet først den 30. november 1963 og sluttede først den 27. april 1964 [11] . I alt var omkring 1.500 mennesker involveret, som under vanskelige forhold gravede 26.000 kubikmeter jord op. Der blev brugt pumper til at fjerne vand fra den dannede tragt [14] . Alt genvundet affald blev opbevaret i en tom hangar i Montreal lufthavn. I alt blev 232.459 kg affald og lig af de omkomne gendannet med en anslået startvægt af foringen på 297.690 kg [15] .
Foreløbige konklusioner
Baseret på de tilgængelige data kom kommissionen til følgende konklusioner [13] [16] :
- Flyet var korrekt certificeret;
- Flybesætningen var kvalificeret til denne type fly og korrekt certificeret;
- Lastningen af flyet var inden for normalområdet;
- Flyet og flyvebesætningen blev korrekt afsendt;
- Flyet lettede normalt, og derefter blev støjreduktionsproceduren foreskrevet for bane 06R i Montreal International Airport udført;
- Flybesætningen har ikke rapporteret eller angivet nogen problemer under flyvningen;
- Flyet begyndte at foretage et venstresving i overensstemmelse med flyveplanen ca. 14,8 kilometer fra det punkt, hvor motorerne blev skiftet til start;
- Da flyet var i nærheden af Saint Eustache, hørte vidnet et kraftigt fald i kraften, da Flight 831 var i nærheden. Ingen andre jetfly, civile eller militære, blev observeret i området på det tidspunkt;
- I umiddelbar nærhed af Sainte-Rose afveg flyet fra sin normale flyvebane med ca. 55° til højre;
- Flyet, efter at have passeret Sainte-Rose, gik hurtigt ned fra den højde, der var nået tidligere under stigningen;
- Flyet holdt en relativt jævn kurs på omkring 330° mellem St. Rose og ulykkesstedet;
- Flyet styrtede ned i jorden i en stejl vinkel;
- Den samlede flyvetid, der gik fra starten af startkørslen til det øjeblik, hvor jorden stødes, var 5 minutter og 15 sekunder;
- Undersøgelsen af terrænet på banen for den sandsynlige flyvning og de omkringliggende områder fandt ikke affald eller dele, der adskilte sig fra flyet i luften;
- Vejrforholdene var acceptable for flyvningen.
Baseret på det faktum, at den sidste radiotransmission fra flyet blev udført af andenpiloten, blev det konkluderet, at flyet højst sandsynligt var styret af PIC [16] .
Kontrol af motorer
En version blev overvejet om svigt eller afbrydelse i driften af en eller to motorer, hvilket kunne påvirke skabelsen af en katastrofal situation. Baseret på undersøgelsen af de fundne fragmenter blev følgende konklusioner draget [17] [18] :
- Cirka 75 % af strukturerne i alle fire fremdrivningssystemer blev restaureret. Der blev ikke fundet nogen anomalier i det genvundne materiale;
- Der var ikke en enkelt motor katastrofal fejl, og der var ingen samtidige sammenkoblede fejl i flere motorer;
- Der er ingen tegn på brand under flyvningen, jetbrændstof eller olieforurening, fugleangreb, isdannelse, flammeudbrud , vandindtrængning eller utilsigtet eller utilsigtet vending af fremstød ;
- De tilgængelige fysiske beviser viste, at alle 4 motorer var i start ved starten af flyvningen og var i tomgang i mindst 10 sekunder før sammenstødet. Dette tal kan være mere, men ikke mindre end 10 sekunder.
Den menneskelige faktor
Undersøgelse af blod og blødt væv fra alle tre piloter afslørede ikke unormale koncentrationer af kulilte eller tilstedeværelsen af flygtige giftige stoffer i dem. Undersøgelse af besætningens journaler samt interviews med deres private læger afslørede ingen helbredsproblemer blandt piloterne, som var fysisk sunde og psykologisk kompetente. Der blev heller ikke fundet beviser for, at der var giftige eller potentielt giftige stoffer om bord, som kunne invalidere besætningen [18] .
Dataanalyse
Fakta viser, at der ikke var skader i luften på grund af turbulens, sammenstød med fugle eller andre genstande, eksplosion eller brand, flyets struktur blev først krænket i det øjeblik, det ramte jorden. Dataene viser også, at hovedsystemerne, elektriske, hydrauliske og pneumatiske, fungerede uden fejl. Det er således sandsynligt, at kontrollerne og alle ror var intakte og fungerede normalt ud fra flybesætningens handlinger [19] .
Da retsmedicinere ikke kunne analysere alt væv fra de personer, der var identificeret som medlemmer af flyvebesætningen, kan det ikke siges, om det giftige miljø, pludselig sygdom eller kriminel adfærd var årsagen til katastrofen. Hver af disse muligheder er meget små, da ingen vævsprøver viste tegn på giftige stoffer eller brand om bord. Derudover blev motorens gasspjæld manuelt indstillet til tomgang, og krængerne blev flyttet til en anden vinkel, hvilket indikerede, at en eller flere personer i cockpittet var ved bevidsthed og var i stand til at koordinere bevægelser indtil stødøjeblikket [20] .
Selvom vejret tillod muligheden for let atmosfærisk isdannelse på tidspunktet for Flight 831's start , menes det, at flyet ikke stødte på alvorlig isdannelse, der kunne have resulteret i vingestop og tab af kontrol. Det viste sig, at motorens anti-isningssystem virkede, så versionen om, at der var motorfejl på grund af isdannelse, blev udelukket [20] .
Samtidig blev placeringen af de vandrette halestabilisatorer fundet at være meget væsentlig. På denne type fly har disse stabilisatorer et bevægelsesområde på ca. +10° til -2°. Bevægelsen af de vandrette stabilisatorer udføres af to skruedonkrafte drevet af en hydraulisk motor . Normal styring af motorerne, og derfor styring af vinklen på de vandrette stabilisatorer, udføres af piloten på to separate måder:
- Den første metode udføres ved at flytte to håndtag på ratstammen. I dette tilfælde styres den hydrauliske motor direkte, og piloten kan få hele stabilisatorens bevægelsesområde.
- Den anden metode udføres ved hjælp af et par tovejskontakter på selve ratstammen. Disse kontakter styrer den elektriske motor, som igen styrer bevægelsen af knapperne på ratstammen, og hele spektret af stabilisatorbevægelser er også tilgængeligt. Stabilisatorens faktiske position kan ikke på nogen måde bestemmes af positionen af rattets håndtag eller kontakterne på søjlen. Det bestemmes af en speciel indikator, som dog er placeret på en sådan måde, at det er svært at se det i en normal flyveposition [21] .
Autopiloten, når den er aktiveret, styrer de vandrette stabilisatorer via et redundant elektrisk system. I tilfælde af fejl i det hydrauliske drev eller efter anmodning fra piloten, kan han styre bevægelsen af de vandrette stabilisatorer ved hjælp af elektriske kontakter, der aktiverer et backup elektrisk system [22] .
Årsager
Den endelige rapport om undersøgelsen blev offentliggjort den 8. oktober 1964.
I rapporten, baseret på de undersøgte data, kom kommissionen med følgende konklusioner:
- Undersøgelsen, organiseret og udført af Transportministeriet, blev undersøgt og kontrolleret på alle spørgsmål, og enhver detalje, der kunne bidrage til eller føre til en ulykke, blev nøje undersøgt af specialister på dette område [23] .
- Den egentlige årsag til katastrofen kan ikke nævnes med sikkerhed [23] .
- Mange af de overvejede årsager var uden tvivl usandsynlige. Der var ingen motorfejl, ingen strukturel fejl under flyvningen, ingen alvorlig isdannelse, der kunne forårsage stall på vingeplanet og derved gøre flyet ukontrollerbart. Det kan også konkluderes, at besætningen ikke var udsat for totale eller potentielle giftige stoffer, pludselig sygdom eller angreb. Det blev konkluderet, at ovenstående årsager nøjagtigt kan udelukkes fra dem, der førte til katastrofen. Mens der var turbulens på flyvebanen, var det ikke tilstrækkeligt i sig selv til at forårsage tab af kontrol og er derfor også udelukket som en væsentlig årsag til ulykken [23] .
- Det er højst sandsynligt, at følgende række af begivenheder førte til katastrofen. Af en af følgende årsager blev begge vandrette stabilisatorer indstillet til maksimal dykkevinkel. Flyet gik ind i et dyk og nåede hurtigt en hastighed, hvor enhver korrigerende handling var ineffektiv, da stabilisatorens hydrauliske motor gik i stå, hvilket gjorde det umuligt at bringe flyet fra et dyk til en stigning [24] . Årsagerne kan være som følger:
- Piloterne kørte flyet ud i et dyk på grund af isdannelse på pitotrørene for at afbalancere det falske pitching-moment. Selvom besætningens erfaring og kompetence sandsynligvis ville have hjulpet med at identificere fejlen rettidigt og træffe korrigerende foranstaltninger, kan denne mulighed ikke udelukkes [24] .
- Det lodrette gyroskop har fejlet. Der er tegn på, at et lodret gyroskop kan fejle uden varsel. Hvis besætningen på det tidspunkt fløj flyet langs den kunstige horisont, kunne det blive vildledt og overføre stabilisatoren til et dyk. Samtidig var dette fly udstyret med en backup-attitude-indikator placeret på chefens instrumentbræt, og besætningens erfaring ville have været med til at identificere fejlen rettidigt, men denne version kan heller ikke udelukkes [25] .
- Der var en funktionsfejl i driften af den langsgående kompensator, som skabte effekten, når kontrolsøjlen afveg "på sig selv", som om den løftede næsen af flyet. I et forsøg på at rette op på denne situation begyndte piloten faktisk at sænke næsen, hvilket under turbulente forhold førte til tab af flyets stabilitet, da en lille forstyrrelse førte til betydelige bevægelser [25] [26] .
- Ulykken skete ikke som følge af overtrædelser af etablerede flyveregler eller luftfartslove [26] .
Noter
- ↑ 1 2 3 Beretning , s. 9.
- ↑ 12 Beretning , s . ti.
- ↑ CF-TJN TRANS-CANADA AIR LINES DOUGLAS DC-8-50 . Hentet 31. maj 2020. Arkiveret fra originalen 10. juli 2020. (ubestemt)
- ↑ REGISTRERINGSOPLYSNINGER FOR CF-TJN (TRANS CANADA AIRLINES) DC-8-DC-8-54CF - PlaneLogger
- ↑ Beretning , s. 6.
- ↑ 12 Beretning , s . 7.
- ↑ 12 Beretning , s . otte.
- ↑ 12 Beretning , s . en.
- ↑ Beretning , s. 2.
- ↑ Flyulykke Douglas DC-8-54F CF-TJN Ste-Thérèse-de-Blainville, QC . Luftfartssikkerhedsnetværk . Dato for adgang: 22. december 2013. Arkiveret fra originalen 20. oktober 2013.
- ↑ 12 Beretning , s . 3.
- ↑ Beretning , s. elleve.
- ↑ 12 Beretning , s . 12.
- ↑ Beretning , s. fire.
- ↑ Beretning , s. 5.
- ↑ 12 Beretning , s . 13.
- ↑ Beretning , s. fjorten.
- ↑ 12 Beretning , s . femten.
- ↑ Beretning , s. 19.
- ↑ 12 Beretning , s . tyve.
- ↑ Beretning , s. 21.
- ↑ Beretning , s. 22.
- ↑ 1 2 3 Beretning , s. 35.
- ↑ 12 Beretning , s . 36.
- ↑ 12 Beretning , s . 37.
- ↑ 12 Beretning , s . 38.
Links
- ← 1962
- Luftfartsulykker og hændelser i 1963
- 1964 →
|
---|
|
- nedbrud med 50 eller flere dødsfald er markeret med kursiv
- fremhævede årets største katastrofe
|