Buprenorphin substitutionsterapi er behandlingen af afhængighed forårsaget af brugen af opioider (for eksempel heroin ) ved regelmæssigt at ordinere buprenorphin til erstatning for det lægemiddel, som patienten bruger. I de senere år er buprenorphin hurtigt blevet den vigtigste substitutionsterapi for opioidafhængighed [1] . Buprenorphin omtales nogle gange som en næsten ideel behandling for opioidafhængighed [2] . I 2005 inkluderede WHO buprenorphin og metadon på listen over "essentielle lægemidler", der anses for at være de mest effektive, berettigede og sikre i opioidafhængighed [3] .
Buprenorphin er et semisyntetisk opioid og et kraftfuldt smertestillende middel . Syntetiseret ud fra opiumalkaloidet thebain . Lægemidlet er en partiel μ - opioidreceptoragonist og en κ-opioidreceptorantagonist [ 1] .
Metadon og buprenorphin har lignende klinisk effekt [4] [5] , dog er der yderligere faktorer, der understøtter brugen af buprenorphin, såsom lavere risiko for bivirkninger og overdosis sammenlignet med metadon, og lavere dødelighed [4] . Buprenorphin er mere bekvemt end andre substitutionslægemidler til brug i primære plejemiljøer [1] (kræver mindre streng overvågning end til substitutionsbehandling med metadon [2] ); buprenorphin er mere bekvemt [1] (normalt taget som en tablet til at opløses under tungen ) [6] . Lægemidlet har en lang halveringstid , hvilket gør det muligt at tage det dagligt eller sjældnere [7] ; normalt taget en gang om dagen [6] .
Buprenorphin har et lavere narkotisk potentiale end metadon [8] [2] og kan være mindre euforisk [2] . Da den er en delvis agonist, kan den lette overgangen fra fulde agonister (primært heroin) til opioidreceptorantagonister og fuldstændig afholdenhed fra brugen af psykoaktive stoffer [8] . Kliniske observationer viser, at den daglige dosis af buprenorphin har en tendens til at falde i stedet for at stige, efter at en patient er blevet behandlet i en vis periode [2] .
Buprenorphin har en høj klinisk sikkerhedsprofil [2] [7] . Dens fordele som partiel opioidagonist omfatter moderate (i sammenligning med morfin og andre fulde μ - agonister ) virkninger på åndedrætssystemet, en mindre udtalt narkogen effekt, forsinket udvikling af tolerance , ingen signifikant effekt på hæmodynamikken , lav evne til at undertrykke tarmmotilitet [8] . I modsætning til metadon [9] forårsager det ikke QT-forlængelse [10] [9] - en bivirkning, der kan føre til farlige hjertearytmier [9] . Mindre tilbøjelige til at forårsage erektil dysfunktion end metadon . Patienter, der får buprenorphin, viser bedre resultater på kognitive og psykomotoriske test end patienter, der får metadon, og kognitiv svækkelse forårsaget af samtidig brug af benzodiazepiner og buprenorphin er mindre udtalt end ved samtidig brug af benzodiazepiner og metadon [10] .
Generelt har buprenorphin færre lægemiddelinteraktioner end metadon [9] . Især er fordelen ved buprenorphin den lave risiko for lægemiddelinteraktioner med antivirale midler, der anvendes til behandling af HIV / AIDS [2] .
I modsætning til metadon kan dosis af buprenorphin hurtigt justeres med minimal risiko for alvorlige konsekvenser [2] .
Alle nyfødte , der udsættes for buprenorphin, bør overvåges for neonatale abstinenssymptomer. Undersøgelser har vist, at når en gravid kvinde tager buprenorphin, er det neonatale abstinenssyndrom mildere og varer mindre, end når en gravid kvinde tager metadon [10] .
Ifølge en britisk kohorteundersøgelse med 11.033 deltagere er buprenorphinsubstitutionsterapi forbundet med en lavere risiko for død af en lang række årsager, især forgiftning, end metadonsubstitutionsterapi [11] .
Buprenorphin har en iboende antidepressiv og angstdæmpende effekt, som er signifikant, når den administreres til personer med opioidafhængighed, da mange af dem har humør- og angstlidelser. Imidlertid er den angstdæmpende og antidepressive effekt af buprenorphin allerede ved doser ti gange lavere end dem, der anvendes til behandling af opioidafhængighed [1] . Effektiv behandling af komorbide psykiatriske lidelser hos lægemiddelafhængige patienter er ikke kun gavnlig i sig selv, men også i forhold til patientens overholdelse af lægemiddelbehandling: hvis patienterne føler sig bedre (mindre deprimerede eller mindre angste), og hvis de tilskriver denne forbedring at tage stoffet, de er mere villige til at fortsætte behandlingen. Dette ser ud til at være en af grundene til, at buprenorphin plus naltrexon ser ud til at være mere effektiv til behandling af opioidafhængighed (flere patienter fuldfører undersøgelsen) end naltrexon uden buprenorphin [12] .
For alle dets fordele er buprenorphin ikke desto mindre et opioid og har derfor et potentiale for misbrug , omend lavere end med anden opioidsubstitutionsterapi. Forårsager oftest ikke klinisk signifikant fysisk afhængighed , selvom langvarig administration af høje doser buprenorphin (inklusive dem, der anvendes til behandling af opioidafhængighed) kan føre til fysisk afhængighed og abstinenssymptomer, hvis behandlingen stoppes brat; disse symptomer er dog sædvanligvis mildere end ved seponering af fuld agonister og udvikler sig relativt langsomt [2] .
For at forhindre abstinenssymptomer bør buprenorphin seponeres gradvist, og beslutningen om at seponere buprenorphinbehandling bør træffes efter en lang periode med substitutionsterapi som en del af en omfattende behandlingsplan. I hvert tilfælde afgøres spørgsmålet om, hvor lang tid behandlingen med buprenorphin kan være, individuelt; det er vigtigt at overveje, hvor sikker lægen og patienten kan være på, at lægemidlet ikke længere er nødvendigt. Dette spørgsmål hænger ikke kun sammen med, om patienten helt har opgivet brugen af ulovlige opioider, men også til i hvilken grad patientens liv er stabiliseret med hensyn til sundhed, egenomsorg, personlige relationer, beskæftigelse og forbedring på andre sociale områder. [2] .
I fire årtier har metadon været tilgængelig som substitutionsterapi for opioidafhængighed, men dets anvendelse er stærkt reguleret. Forsøg på at bruge non-opioid farmakoterapi, især opioidreceptorantagonisten naltrexon, såvel som det off-label antihypertensive lægemiddel clonidin , der anvendes til dette formål , har stort set været mislykkede [2] .
Buprenorphin er blevet brugt som et smertestillende middel i mange dele af verden i mange år, især var det tilgængeligt i USA som parenterale præparater til behandling af akutte postoperative smerter. I slutningen af 1970'erne foreslog Jasinski og kolleger, at buprenorphins egenskaber kunne være nyttige i behandlingen af opioidafhængighed, på grund af det faktum, at det kombinerer de kliniske karakteristika af opioidreceptoragonisten metadon og antagonisten naltrexon [2] .
Tidlige kliniske undersøgelser udført af Jasinski og kolleger viste buprenorfins evne til at erstatte morfin og undertrykke abstinenssymptomer forårsaget af opiater (inklusive heroin), mens det kun forårsager sit eget milde abstinenssyndrom. I begyndelsen af 1980'erne gennemførte Mello og Mendelson en række laboratorieundersøgelser, der viste, at misbrugere, der fik buprenorphin, reducerede deres heroinforbrug. En efterfølgende række af kontrollerede kliniske forsøg, der sammenlignede buprenorphin med metadon og buprenorphin med placebo , samt forskellige dosisområdeundersøgelser af buprenorphin, bekræftede dets sikkerhed og effektivitet, hvilket førte til FDA -godkendelse af buprenorphin og vedtagelsen af den amerikanske lov om stofmisbrug i 2000. Denne lov gjorde buprenorphin til det første opioid tilgængeligt for læger til behandling af opioidafhængighed i private sundhedsmiljøer [2] .
Som behandling for opioidafhængighed var buprenorphin oprindeligt mest udbredt i Frankrig [13] , hvor det har været brugt siden 1996. I 2002 blev det godkendt af FDA til erstatningsterapi for heroinafhængighed i USA. Behandling med buprenorphin er ved at blive mere udbredt i forskellige lande [8] : den har især fundet anvendelse i Østrig , Storbritannien , Danmark , Finland , Tyskland , Grækenland , Spanien , Portugal , Italien , Sverige , Norge , Schweiz , Polen , Tjekkiet Republik , Slovakiet , Slovenien [14] , Ukraine [15] , Australien [16] , og i en række lande er det tilgængeligt i privat lægepraksis på grund af buprenorfins relative sikkerhed og den lavere risiko for ulovlig afledning sammenlignet med andre lægemidler [17] .
I nogle lande (især i Frankrig [8] , i USA [2] ) anvendes det sublinguale præparat "Suboxone", som indeholder buprenorphin og opioidreceptorantagonisten naloxon [8] (i forholdet 4:1) [2] ). Den antagonistiske virkning af naloxon viser sig ikke, når den tages sublingualt på grund af lav biotilgængelighed ; i tilfælde af, at en stofmisbruger, der tager Suboxone, ønsker at øge sin narkotiske virkning ved intravenøs administration af tabletter knust og opløst i vand, vil der ikke opstå en specifik narkotisk virkning på grund af naloxons blokering af opioidreceptorer, som har en høj biotilgængelighed når det administreres intravenøst og er stærkere end buprenorphin, affinitet for μ-receptorer [8] .
Data fra Europa, Asien og Australien viser, at opioid-relaterede dødsfald og infektioner forbundet med intravenøs stofbrug er faldet som følge af introduktionen af buprenorphin i klinisk praksis [16] .
I praksis er der en række barrierer for at få buprenorphinbehandling: Utilstrækkelige kvalifikationer hos læger, der har behov for særlig uddannelse for at kunne ordinere buprenorphin, patientindkomstniveauer osv. For eksempel folk i overvejende hvide områder med høje indkomster i New York City fra og med 2007 var mere tilbøjelige til at modtage buprenorphinbehandling end dem i lavindkomstområder, overvejende afroamerikanske og latinamerikanske områder [1] . Der er også barrierer såsom mangel på tid til læger, manglende tillid til deres evne til at behandle opioidafhængighed, juridiske grænser for antallet af patienter, som en læge kan behandle med buprenorphin, nogle lægers modstand mod behandling med opioidagonister, mangel på information pr. nogle stofmisbrugere, hvor de skal søge behandling, utilstrækkelig Medicaid- dækning af buprenorphinbehandling og en række andre faktorer [18] .
Den begrænsende faktor for den bredere anvendelse af buprenorphin i substitutionsterapi er prisen på lægemidlet (buprenorphin er væsentligt dyrere end metadon) [16] .