Kollision i Los Angeles lufthavn

Den aktuelle version af siden er endnu ikke blevet gennemgået af erfarne bidragydere og kan afvige væsentligt fra den version , der blev gennemgået den 24. september 2021; checks kræver 7 redigeringer .
Kollision i Los Angeles lufthavn

Kollisionsordning
Generel information
datoen 1. februar 1991
Tid 18:06 PST
Karakter Runway kollision
årsag Flyvelederfejl _
Placere 38 m fra Los Angeles Lufthavn , Los Angeles ( Californien , USA )
Koordinater 33°56′58″ N. sh. 118°24′35″ W e. -kollisionspunkt
død 34
Sårede tredive
Fly
Forstyrrede fly 4 år og 9 måneder før styrtet
Model Boeing 737-3B7
Flyselskab USAair
Afgangssted Syracuse-Hancock , Syracuse ( New York )
Mellemlandinger National Airport , Washington Port Columbus , Columbus ( Ohio ) Los Angeles ( CA )

Bestemmelsessted San Francisco (Californien)
Flyvningen USA1493
Tavlenummer N388US
Udgivelses dato 23. august 1985 (første flyvning)
Passagerer 83
Mandskab 6
død 22
Sårede tredive
Overlevende 67
Andet fly
Forstyrrede fly 2 år og 3 måneder før styrtet
Model Swearingen SA227-AC Metro III
Flyselskab skywest flyselskaber
Afgangssted Palm Springs (Californien)
Mellemlandinger Los Angeles (Californien)
Bestemmelsessted Palmdale (Californien)
Flyvningen SKW5569
Tavlenummer N683AV
Udgivelses dato 1986
Passagerer ti
Mandskab 2
død 12 (alle)
Overlevende 0
 Mediefiler på Wikimedia Commons

Los Angeles Airport Collision  er et flystyrt , der fandt sted fredag ​​den 1. februar 1991 i Los Angeles International Airport ( Californien , USA ). En USAir Boeing 737-3B7 opererede med en indenrigsflyvning USA1493 på ruten Syracuse - Washington - Columbus - Los Angeles - San Francisco og landede i Los Angeles lufthavn, men styrtede ind i SkyWests Swearingen SA227-AC Metro III- fly kort efter landing. Flyselskabers fly SKW5569 Palm Springs -Los Angeles- Palmdale , som ventede på landingsbanen for afgang til Palmdale. Efter kollisionen rullede begge fly af landingsbanen og styrtede ind i en brandstation, mens SA-227 blev fuldstændig ødelagt. Ulykken dræbte 34 mennesker - 22 om bord på Flight 1493 ud af 89 (83 passagerer og 6 besætningsmedlemmer) og alle 12 ombord på Flight 5569 (10 passagerer og 2 besætningsmedlemmer).

Flydetaljer

Boeing 737

Boeing 737-3B7 ( registreringsnummer N388US, serienummer 23310, serienummer 1145) blev frigivet i august 1985 (den første flyvning blev foretaget den 23. august). Den 13. september samme år gik han ind i USAir , hvor han fik halenummer N360AU. November 16, 1988 blev omregistreret og dens b/n blev erstattet af N388US. Den havde en F8Y120-konfiguration, kabinens passagerkapacitet var 128 sæder (8 business class sæder og 120 økonomiklasse sæder). Drevet af to CFM International CFM56-3B1 bypass turbofan motorer . I 1989 blev der foretaget en mindre reparation på indersiden af ​​skroget [1] [2] [3] .

Sammensætningen af ​​besætningen på flyvning USA1493 var som følger [4] [5] :

Fire stewardesser arbejdede i flyets kabine :

Fairchild Swearingen Metroliner

Swearingen SA227-AC Metro III (registrering N683AV, fabrik AC-683) blev udgivet i 1986. Kom ind i SkyWest Airlines den 4. august 1987. Kabinens passagerkapacitet var 19 sæder, den maksimale startvægt  var 6577 kg [6] . Drevet af to Garrett TPE331-11U [7] turbopropmotorer .

Besætningen på fly SKW5569 bestod af to piloter [5] :

Los Angeles kontrolcenter

Kontrolcentret i Los Angeles lufthavn i samme 1991 modtog det højeste niveau af rating - den femte. På tidspunktet for styrtet arbejdede koordinatorerne normalt med let til moderat arbejdsbelastning. Skiftet var fuldt bemandet og bestod af 13 personer: 11 flyveledere, 1 flyvedirektør og 1 områdechef. Taxakontrolløren, der var ansvarlig for flyvepladsens bevægelse, og start- og landingskontrolløren, der var ansvarlig for fly op til 3 miles fra lufthavnen, sad side om side, da de ofte skulle interagere med hinanden [8] .

Kronologi af begivenheder

Forudgående omstændigheder

Den dag kørte en Boeing 737-3B7 ombord på N388US indenrigspassagerflyvning USA1493 fra Syracuse, New York, til San Francisco med mellemlandinger i Washington, Columbus og Los Angeles, med et besætningsskifte, der fandt sted i Washington (FAC Shaw og co-pilot Kelly). 13:07 [* 1] med 6 besætningsmedlemmer og 83 passagerer om bord forlod Flight 1493 Columbus og satte kursen mod Los Angeles [10] [8] , styret af andenpiloten gennem hele ruten. Den estimerede flyvevarighed var 3 timer 43 minutter [11] . Flyets startvægt ved afgang fra Columbus var ifølge dokumenterne 54.305 kg med en centrering på 15 % MAH , hvilket var inden for det tilladte område. Ved landing i Los Angeles blev flyets vægt anslået til 42.830 kilogram, inklusive resten af ​​flybrændstof på 3320 kilogram [1] .

Fairchild SA227-AC Metro III flyvning N683AV opererede indenrigspassagerfly SKW5569 (kaldesignal SKW569 ) fra Palm Springs til Palmdale med et mellemstop i Los Angeles. Den første del af ruten (Palm Springs-Los Angeles) blev gennemført uden uheld, og nu med 2 piloter og 10 passagerer om bord, forberedte Flight 5569 sig på at flyve til Palmdale. Dens brændstoftanke indeholdt 544 kg jetbrændstof, den samlede vægt af flyet var 5669 kg (inden for de fastsatte grænser). Estimeret afgangstid var 18:00 [8] [12] [1] .

Katastrofe

Solnedgang i Los Angeles var kl. 17.23, aftenskumringen sluttede kl. 17.48, så det var allerede nat på tidspunktet for kollisionen [13] . Vejret i lufthavnen var fint, så kl. 17:51 var individuelle skyer i en højde af 9,1 kilometer, sigtbarhed nåede 24 kilometer, lufttemperatur 37 ° F (ca. 3 ° C ), vind 260 °, stille - 11 km/t [1] .

Fremkomsten af ​​situationen

Da flyet USA1493 kom ind i Los Angeles lufthavnsområde, fik det tilladelse til at gå ned til CIVET-radiofyret. Efter at have passeret CIVET skiftede besætningen til kommunikation med indflyvningskontrolløren, som kl. 17:57:28 instruerede om at gå ind i radiofyret på bane nr. 24 til højre (24R) og indtage en højde på 3000 meter. 17.59.00 spurgte flyvelederen Flight 1493 om observationen af ​​lufthavnen, hvortil svaret var ja, mens andenpiloten tilføjede, at de befandt sig 40 kilometer fra lufthavnen og endda kunne genkende individuelle landingsbaner. På det tidspunkt, kl. 17:59:06, blev der givet tilladelse til at udføre en visuel indflyvning til bane nr. 24 til venstre (24L) i en højde på 2438 meter og derover. Flyet bekræftede modtagelsen af ​​oplysningerne. Så kl. 17:59:57 blev Flight 1493 spurgt, om landingen faktisk ville være på bane 24L, hvilket indflyvningskontrolløren bekræftede. 18:03:05 sendte indflyvningskontrolløren en instruktion efter at have passeret ROMEN om at skifte til kontakt med landingslederen. Det er værd at bemærke, at kurs-glidebanesystemet i RWY 24L ikke havde radiofyr, i modsætning til RWY 24R, og da det allerede var mørkt, kunne besætningen ikke se horisonten. I den forbindelse blev indflyvningen i første omgang udført på bane nr. 24R, og først efter 19,3 kilometer skiftede besætningen til en visuel indflyvning til bane nr. 24L. Efter en tosidet kontrol af kontrolkortet inden landing satte piloterne flapsene til 30° [12] .

På dette tidspunkt i lufthavnen kl. 17:58 begyndte fly SKW5569, som var parkeret på parkeringsplads 32 nær terminal 6, at bevæge sig mod bane 24L. Klokken 18:01:43 rapporterede hans besætning til taxakontrolløren, at de var på spor nummer 2 ( Tango ) næst efter Aeroméxico -flyet , hvortil flyvelederen Vandiver instruerede at stå ved Tango -banen indtil videre og sagde, at flyet foran dem ville lette om et minut. 18:02:43 blev Flight 5569 instrueret i at dreje til højre ind på Tango -sporet og fortsætte ad Taxiing nr. 45 for at tage en foreløbig start ved bane nr. 24L. Klokken 18:03:38, med en frekvens på 133,9 MHz, kontaktede besætningen start- og landingskontrolløren og rapporterede, at de var ved rullevej nr. 45 og ventede på afgang. Dispatcher Washer gav tilladelse til at taxa til bane nr. 24L og foreløbig tage en executive start, hvortil klokken 18:03:44 blev kommandoen bekræftet fra flyet. Et minut senere, kl. 18:04:33, kontaktede fly USA1493 start- og landingslederen og rapporterede om passagen af ​​ROMEN-punktet. Disse oplysninger blev optaget af en båndoptager på kontroltårnet, men der var ingen bekræftelse fra afsenderen. I stedet instruerede flyvelederen kl. 18:04:44 fly SKW5569 om at vente ved afgangen indtil videre, da et andet fly krydsede landingsbanen. Hertil klokken 18:04:49 svarede de: Okay, vi står og venter på to fire tilbage. Skywest fem fem niogtres ; dette var den sidste radiomeddelelse fra fly SKW5569. Et andet fly, der krydsede landingsbanen, var også SA-227, men allerede fra Wings West Airlines , som gennemførte flyvning WW5006 ( WW50Q6 ). Han var ved rullevej 52, men kunne ikke få tilladelse til at krydse bane 24L, fordi hans radioer ved et uheld blev slået ud af landingslederens frekvens. Da besætningen på Flight 5006 endelig bemærkede fejlen og genetablerede kommunikationen, fik de tilladelse til at krydse landingsbanen kl. 18:05:16. Flight SKW5569 fortsatte til gengæld med at stå ved landingsbanen №24L i krydset med taxing №45 [11] .

18:05:29 ringede besætningen på Flight 1493 igen til landingslederen: USAir fjorten ninety-tre, på venstre side, 24 venstre . Dispatcher Washer var i radiokontakt med yderligere tre fly, så hun var først i stand til at svare kl. 18:05:53: USAir fjorten 93, landing på landingsbane 24 tilbage er tilladt . Klokken 18:05:55 kvitterede chefen for Flight 1493 for modtagelsen af ​​informationen, som var den sidste radiomeddelelse fra Flight USA1493 [11] .

Kollision

På dette tidspunkt taxiede ved begyndelsen af ​​bane nummer 24L yderligere to fly, der ventede på startklarering: et andet Wings West Airlines SA-227, som opererede flyvning WW5072, og foran det, en Southwest Airlines Boeing 737 , som opererede flyvning SWA725. 18:06:08 informerede fly WW5072 startkontrolløren om, at den var klar til start. Startkontrolløren kunne til gengæld ikke præcist afgøre, om flyvning WW5006 krydsede landingsbanen, så hun rådførte sig med flyvedirektøren om dette spørgsmål. Tilsyneladende gav flyvedirektøren tilladelse, da flyvelederen klokken 18:06:30 tjekkede radartransponderindstillingerne med besætningen . Efter kontrol blev landingsbanen forberedt til landing, det vil sige, at den indledende startgodkendelse viste sig at være fejlagtig. Besætningen på Flight USA1493 hørte disse radiosamtaler; Efterfølgende sagde andenpiloten, at han ikke så noget fly lande eller lette fra bane nr. 24L eller nr. 24R, men han så fly vente på taxa. Med hensyn til synet af midterlinjelysene kunne piloten ikke give et endeligt svar, selv om han angav, at han havde observeret lys med lav intensitet. I selve cockpittet på Flight 1493 var belysningen normal, piloterne observerede ikke andre fly på landingsbanen og blev ikke distraheret fra piloteringen [14] .

Flight USA1493 stabiliserede sig i en højde af 304 meter over havets overflade, mens den passerede 152 meter, råbte luftfartøjschefen: Fem hundrede, fejl plus ti . Ruteflyet passerede enden af ​​banen med en hastighed på 240 km/t og rørte landingsbanen med hovedlandingsstellet 457 meter fra dens ende. Besætningen aktiverede motorvenderne og begyndte langsomt at sænke flyets næse. Men så snart næselandingsstellet sænkede sig til betonen, så piloterne i samme øjeblik fly SKW5569 lige foran sig og lidt under, på hvis hale et rødt navigationslys brændte, og lyset fra Flight 1493s landing lys blev reflekteret fra dens arbejdende propeller. Piloterne forsøgte at undgå kollisionen og satte bremserne i, men et øjeblik efter klokken 18:06:59 skete der et styrt og en eksplosion under flykroppen, hvorefter næsen af ​​Flight 1493 sprang op og derefter straks sænkede [14] . De brændende rutefly fløj af landingsbanen til venstre og styrtede ind i en tom brandstationsbygning [15] .

Flight 1493 evakuering

Flight USA1493 styrtede ned i brandstationen i en vinkel og dræbte besætningschefen øjeblikkeligt. En undersøgelse af 48 overlevende ombord på Flight 1493 etablerede følgende mønster af efterfølgende begivenheder.

Venstre hoveddør kom i klemme under sammenstødet, så den kunne ikke åbnes. En af stewardesserne åbnede den bagerste venstre dør, men flammen afbrød hurtigt denne udgang, og ingen havde tid til at bruge den. 2 passagerer nåede at benytte venstre nødudgang, hvorefter den blev afskåret af brand. Den forreste højre dør var åben, men nødrutschebanen virkede ikke, da den blev beskadiget ved sammenstødet, mens den efterlod 1,5 meter til landingsbanen; 2 passagerer kom ud gennem denne udgang. Det største antal passagerer (37 ud af 48) forlod linjefartøjet gennem den højre nødudgang. Der var en vis forsinkelse i evakueringen, da manden, der sad ved denne udgang (sæde 10F), var i en tilstand af chok og ikke foretog sig noget; som følge heraf rykkede en af ​​passagererne fra række 11 frem, smed den chokerede passager til side og åbnede nødudgangen. Under evakueringen gennem denne udgang startede 2 passagerer et skænderi, hvilket også førte til en forsinkelse på flere sekunder. 15 passagerer kom ud gennem den bagerste højre dør, som de nåede, styret af lysindikationen på kabinegulvet. Senere, i kabinens gang, fandt redningstjenester 11 døde mennesker - 1 stewardesse og 10 passagerer; de døde sandsynligvis på grund af røgforgiftning [16] [17] [8] .

Skader, døde og sårede

Som et resultat af katastrofen blev SA-227 fuldstændig ødelagt og brændt ned, og Boeing 737 kollapsede i to dele og brændte fuldstændigt ud indefra (bortset fra cockpittet og business class-kabinen); skroget på ydersiden var brændt ud fra halen til business class kabinen, og venstre fløj var også halvt udbrændt. Restværdien af ​​Boeing 737 blev anslået til $ 5.200.000 og SA-227 til $ 1.600.000. Alle 12 personer ombord på SA-227 døde øjeblikkeligt. Om bord på Boeing 737 døde 21 mennesker på stedet - 2 besætningsmedlemmer (PIC og seniorstewardesse Betia) og 19 passagerer. Efter 3 dage døde 1 af de overlevende passagerer af sine kvæstelser; 1 passager mere døde 31 dage efter ulykken, men denne sag var allerede klassificeret som "dødelig såret", og blev derfor ikke regnet som død. Således døde 34 mennesker i styrtet - 22 på Boeing 737 og alle 12 på SA-227. Bygningen af ​​brandstationen blev lettere beskadiget [15] .

Efterforskning

En undersøgelse af årsagen til kollisionen i Los Angeles lufthavn blev udført af National Transportation Safety Board (NTSB) .

Konklusioner

Resultater fra undersøgelsen [18] [19] [20] :

  1. Flybesætningerne på begge fly var uddannet og havde de nødvendige kvalifikationer til at udføre flyvninger med to piloter.
  2. Stewardesserne ombord på Flight USA1493 var kvalificeret og uddannet til flyvningen. På trods af dette begyndte to stewardesser bagerst i kabinen at evakuere umiddelbart efter det første sammenstød, inden flyet gik i stå.
  3. Begge fly var ordentligt forberedt til at flyve.
  4. Mængden af ​​flytrafik og arbejdsbyrden for flyveledere i trafikkontrolcentret i Los Angeles International Airport på tidspunktet for ulykken var moderat.
  5. Vejrforholdene var ikke en medvirkende faktor.
  6. Lufthavnskontroltårnets personale kunne næsten ikke se fly på landingsbanerne og andre områder af flyvepladsen, da den nærliggende Terminal 2's belysning skabte blænding på vinduerne.
  7. Operationelle teknikker ved Los Angeles ATC-center gav ikke den nødvendige redundans, mens Federal Aviation Administrations National Operating Regulations kræver, at flyvekontrolstrimlerne, der bruges til at koordinere deres overførsel mellem controllere, behandles i kontrolrummet på jorden.
  8. Et FAA-estimat af antallet af flyveledere fandt, at Los Angeles Airport Control Center manglede den nødvendige redundans af personale. Som følge heraf var der ingen til at opdage og rette fejlen fra start- og landingskontrolløren.
  9. Start- og landingskontrolløren glemte, at fly SKW5569 var på landingsbane 24L, da hun blev fuldstændig distraheret af et andet fly.
  10. Start- og landingslederen blev forvirret i trafiksituationen på flyvepladsen, så hun besluttede fejlagtigt, at banen var fri.
  11. Strimlen med flight WW5072 blev sat i den forkerte position af flyvelederen, som følge heraf gav flyvelederen en fejlagtig landingsklarering. Hvis strimlerne med flyvninger blev kontrolleret rettidigt, ville den sande position af linerne på flyvepladsen blive bestemt rettidigt, og der ville derfor ikke blive udstedt en landingstilladelse.
  12. De nuværende retningslinjer for udførelse af radioudveksling ved passage af opsendelsespositioner krævede ikke, at piloter og flyveledere skulle identificere specifikke positioner.
  13. Det tekniske evalueringsprogram for flyveledere var ikke fuldt implementeret, da lederne ikke forstod dets fulde betydning.
  14. Start- og landingskontrollører havde ikke jordbaserede radarer til deres rådighed (til at spore flys bevægelser omkring flyvepladsen), men givet situationen og eksisterende retningslinjer ville dette ikke have hjulpet meget til at forhindre en katastrofe.
  15. Lygterne på flyet blev primært brugt til sigtbarhed under flyvning frem for på flyvepladsen, og derfor smeltede navigationslysene på Flight SKW5569 til piloterne af Flight USA1493 sammen med banelysene.
  16. Phenobarbital blev fundet i blodet på den afdøde chef for flyvning USA1493 , og andre stoffer blev fundet i blodet på den overlevende andenpilot. Men dette er ikke årsagen til katastrofen, selvom det sænkede vurderingen af ​​den potentielle fare, som er en bivirkning af brugen af ​​disse stoffer.
  17. Los Angeles lufthavns redningstjenester arbejdede rettidigt og effektivt.
  18. USAirs nuværende evakueringsinstruktioner har forberedt passagererne tilstrækkeligt. Men forsinkelsen i at åbne den rigtige nødudgang, den delvise blokering af udgangen og den forkerte reaktion fra folk på en stressende situation førte til forsinkelser i evakueringen af ​​mange passagerer.
  19. Som et resultat af en række kollisioner på flyvning USA1493 blev iltsystemet i cockpittet beskadiget, på grund af hvilket ilt blev frigivet til kabineatmosfæren. Dette førte til den hurtige spredning af brand, hvilket reducerede tiden for en vellykket evakuering betydeligt.
  20. Mange af de omkomne passagerer på Flight USA1493 blev fundet ved nødudgangen. De brugte sandsynligvis ikke den bagerste udgang på grund af røgen og dårlig sigtbarhed.

Årsager

Den endelige rapport om undersøgelsen blev offentliggjort den 22. oktober 1991.

NTSB var af den opfattelse, at kollisionen mellem USA1493 og SKW5569 skyldtes manglende redundans i Los Angeles Airport Control Center, hvilket overtrådte FAA's National Operating Regulations, og FAA selv kontrollerede ikke. Som følge heraf blev landings- og startcontrolleren forvirret i situationen i lufthavnen og udstedte en forkert godkendelse, hvilket førte til en kollision på USAirs og SkyWest Airlines landingsbane. Den kendsgerning, at Federal Aviation Administration ikke gennemførte effektive kvalitetsvurderinger af lufttrafikkontrol [20] spillede en rolle i katastrofen .

Kulturelle aspekter

  • Kollisionen i Los Angeles Lufthavn vises i 9. sæson af den canadiske dokumentar-tv-serie  Air Crash Investigation i serien Cleared For Disaster . 
  • Den er også med i den amerikanske MSNBC tv - dokumentarserie Why Planes Crash i Human Error -serien .  

Se også

Lignende hændelser [21]

Noter

Kommentarer

  1. Pacific Standard Time - PST ( UTC -08:00)

Kilder

  1. 1 2 3 4 Beretning , s. ti.
  2. US Air N388US (Boeing 737 - MSN 23310) (Ex N360AU) . Hentet 20. november 2016. Arkiveret fra originalen 19. december 2016.
  3. N388US USAAIR BOEING 737-300
  4. Beretning , s. 82.
  5. 12 Beretning , s . 83.
  6. Beretning , s. 9.
  7. N683AV SkyWest Airlines (USA) Swearingen SA-226-T Metro III, MSN AC-683 - OneSpotter . Hentet 20. november 2016. Arkiveret fra originalen 21. november 2016.
  8. 1 2 3 4 Ulykkesoversigt  . _ Federal Aviation Administration . Dato for adgang: 13. december 2014. Arkiveret fra originalen 28. december 2014.
  9. 12 Beretning , s . 84.
  10. Beretning , s. en.
  11. 1 2 3 Beretning , s. 5.
  12. 12 Beretning , s . 3.
  13. Beretning , s. elleve.
  14. 12 Beretning , s . 7.
  15. 12 Beretning , s . otte.
  16. Beretning , s. 35.
  17. Beretning , s. 37.
  18. Beretning , s. 74.
  19. Beretning , s. 75.
  20. 12 Beretning , s . 76.

Links