| Fly 389 Cubana de Aviación | |
|---|---|
| Tu-154M-kort CU-T1264 | |
| Generel information | |
| datoen | 29. august 1998 |
| Tid | 13:03 UTC |
| Karakter | Runway overskridelse |
| årsag | Besætningsfejl |
| Placere | 180 m fra lufthavnen Mariscal Sucre , Quito ( Ecuador ) |
| Koordinater | 00°08′28″ S sh. 78°29′19″ W e. |
| død | 80 (70 på flyet + 10 på jorden) |
| Sårede | 39 (21 på flyet + 18 på jorden) |
| Fly | |
| Model | Tu-154M |
| Flyselskab | Cubana de Aviacion |
| Afgangssted | Mariscal Sucre , Quito ( Ecuador ) |
| Mellemlandinger | José Bolívar , Guayaquil ( Ecuador ) |
| Bestemmelsessted | José Martí Internationale Lufthavn , Havana ( Cuba ) |
| Flyvningen | CU389 |
| Tavlenummer | CU-T1264 |
| Udgivelses dato | december 1985 |
| Passagerer | 77 |
| Mandskab | fjorten |
| Overlevende | 21 |
Tu-154-styrtet i Quito er en større luftfartskatastrofe , der fandt sted lørdag den 29. august 1998 . Tu-154M ruteflyet fra Cubana de Aviación opererede en ruteflyvning CU389 på ruten Quito - Guayaquil - Havana , men rullede under start ud af landingsbanen og styrtede ind i jordstrukturer. Af de 91 personer om bord (77 passagerer og 14 besætningsmedlemmer) blev 70 dræbt, de resterende 21 blev såret; 10 mennesker blev også dræbt på jorden og 18 flere blev såret.
Dette er den næststørste flykatastrofe i Ecuador (efter Boeing 737-styrtet nær Cuenca , 119 døde) [1] .
Tu-154M (serienummer 85A-720, serie 0720) blev produceret af Kuibyshev Aviation Production Association (KuAPO) i december 1985. Den 6. februar 1986 blev den overdraget til Cubana de Aviación , hvor den fik halenummer CU-T1264 [2] . Den er udstyret med tre D-30KU-154-II turbojetmotorer fremstillet af Rybinsk Engine Building Plant . På dagen for katastrofen fløj han 9256 timer [3] .
Besætningen på fly CU389 var som følger:
11 stewardesser arbejdede i flyets kabine .
| Borgerskab | Passagerer | Mandskab | i alt |
|---|---|---|---|
| Ecuador | 53 | 0 | 53 |
| Cuba | 17 | fjorten | 31 |
| Chile | 2 | 0 | 2 |
| Italien | 2 | 0 | 2 |
| Jamaica | en | 0 | en |
| Argentina | en | 0 | en |
| Spanien | en | 0 | en |
| i alt | 77 | fjorten | 91 |
Om morgenen den 29. august gennemførte Tu-154M ombord på CU-T1264 en flyvning fra Havana til Quito. Derefter skulle han udføre passagerflyvning CU389 tilbage til Havana, men med et mellemstop i Guayaquil. Om bord var 14 besætningsmedlemmer og 77 passagerer. Men da motoren først blev startet, var der problemer forårsaget af en blokeret pneumatisk ventil. Efter at have rettet problemet, startede besætningen to motorer og taxede til landingsbanen, hvor de allerede havde startet den tredje motor [1] [4] .
Efter at have fået tilladelse til at starte, satte besætningen malmene til starttilstand, hvorefter flyet begyndte at accelerere langs landingsbanen. Da hastigheden V R var nået , trak piloterne betjeningsgrebene mod sig selv og forsøgte at hæve næsegearet, men det rejste sig ikke. Efter 10 sekunder, 800 meter fra enden af landingsbanen, besluttede besætningen at afbryde starten og aktiverede baglæns. Men på grund af den høje hastighed havde fly CU389 ikke tid til at stoppe og kl. 13:03 forlod den landingsbanen, brød igennem hegnet, rev 2 huse og et autoværksted ned, stoppede på en fodboldbane 180 meter fra lufthavnen og eksploderede [1] [4] [ 5] [6] .
Oprindeligt blev der rapporteret om 77 dødsfald, herunder 9 på jorden, herunder 5 børn, der spillede fodbold [7] [8] . Om aftenen søndag den 30. august blev yderligere 2 lig fundet, og 1 offer døde på hospitalet af forbrændinger.
I alt døde 10 personer direkte på jorden - 4 mekanikere og en sikkerhedsvagt på et autoværksted og 5 børn på banen (senere var det muligt at konstatere, at disse børn, som først blev betragtet som spillere på banen, var faktisk passagerer på fly 389), blev yderligere 18 såret i varierende grad af tyngdekraften.
Af de 77 passagerer om bord døde 56 (38 ecuadorianere, 14 cubanere og bosiddende i Argentina, Spanien, Italien og Jamaica), de resterende 21 passagerer (15 ecuadorianere, 3 cubanere, 2 chilenere og 1 italiener) overlevede; de var hovedsageligt placeret i haledelen af lineren, som relativt overlevede [4] . Alle 14 besætningsmedlemmer blev også dræbt; mens 2 stewardesser overlevede styrtet, men døde derefter af forbrændinger modtaget under redningsaktionen [5] .
Informationsmeddelelse om undersøgelsen af styrtet af TU-154M CU-T1264-flyet fra Cubana de Avicion-flyselskabet den 28. august 1998 i Quito-lufthavnen i Republikken Ecuador.
Undersøgelsen af styrtet med Tu-154M CU-T1264-flyet fra Cubana de Aviation-flyselskabet, som fandt sted den 28. august 1998 i Quito-lufthavnen i Republikken Ecuador, blev afsluttet, udført af Kommissionen for Generaldirektoratet for Civil Luftfart i Republikken Ecuador. Fra Rusland, som landet for udvikleren og fabrikanten af flyet, i overensstemmelse med det 13. ICAO-bilag og PRAP-98 fra Den Russiske Føderation, blev der udpeget en autoriseret repræsentant - næstformand for ICAO VT IAC Kashirsky L.A. og rådgivere for den autoriserede repræsentant:
Den 28. august 1998 fløj Tu-154M-flyet, haleregistreringsnummer CU-T1264 fra Cubana de Aviation-flyselskabet, på ruten Havana-Quito-Guayaquil. Flyvningen til Quito lufthavn og landing foregik uden begivenheder.
Efter at have tanket brændstof i Quito lufthavn og taget yderligere passagerer om bord, begyndte besætningen forberedelserne til start.
Startbetingelserne var som følger:
Opsendelsen af 3. kraftværk på platformen mislykkedes og mandskabet taxerede fra platformen på to motorer, opsendelsen af 3. kraftværk blev gennemført allerede ved den foreløbige start.
18.02 TsTS (13.02 lokal tid) bekræftede PIC'en starttilladelsen og startede startkørslen. Flyet kørte hele banen, forlod ikke banen, rullede ud af den, kolliderede med forhindringer (ca. omkring kl. 18.03 CTS), kollapsede og udbrændte.
Alle 14 besætningsmedlemmer og 56 passagerer blev dræbt, derudover døde 10 mennesker på jorden.
På stedet blev der fundet nød- og operationelle MSRP-drev samt en indbygget MARS-BM-båndoptager. Kommissionen besluttede at sende optagere til fortolkning og analyse til IAC.
Ved behandling af midlerne til objektiv kontrol blev det konstateret, at nødlagermediet ikke indeholder information om den sidste flyvning, og magnetbåndet på det operationelle lager er beskadiget som følge af at være i brandzonen og ikke kan dekrypteres.
På den indbyggede båndoptagers lydbærer var der en optagelse relateret til den sidste flyvning, dog havde kun første og anden kanal (SPU PIC og 2. pilot) en tilfredsstillende optagekvalitet, mens optagelsen på 3. kanal ( åbne mikrofoner) var næsten umuligt at se, for hvordan interferensniveauet var 8-10 gange højere end niveauet af det nyttige signal. Dette reducerede værdien af god information markant, da besætningen (i modstrid med reglerne) gennemførte forhandlinger i kabinen uden brug af STC. Oplysninger om 4. kanal (tid) manglede.
Efter gentagen rensning ved hjælp af specielle optageteknikker på 3. kanal var det dog muligt at parse adskillige nøglesætninger og ændringer i baggrundsstøj, som senere blev reference ved modellering af opløbsprocessen:
18:02:48: "Slip bremserne" 18:02:57: "Slip bremserne" 18:03:00 "Min hastighed stiger", "Også mig". 18:03:28 "Lad os gå" 18:03:33 "Nej, han vil ikke flyve" 18:03:43 "Sluk den."
18:03:45 "Omvendt". (Støj fra at dreje på baglæns) 18:03:54 Lyden af stød.
Under startkørslen opstod der således en situation, hvor besætningen forpligtede sig til at standse starten, flyet standsede ikke indenfor landingsbanen, hvilket førte til katastrofale konsekvenser.
For at analysere omstændighederne ved hændelsen blev der udført matematisk modellering af startprocessen, og det blev også foreslået til den ecuadorianske side at gennemføre en undersøgelse af de strukturelle elementer i flyskrog, motorer og instrumentering.
Grænsebetingelser for simulering og analyse af dets resultater blev opnået fra resultaterne af inspektionen af flyet, tidspunktet for scenen, besætningsforhandlinger og yderligere undersøgelser.
Ud fra analysen af de identificerede fragmenter af besætningens samtaler blev tidspunktet for starten af startkørslen, den estimerede tid til at nå beslutningshastigheden, tidspunktet for at tænde for bakgear og tidspunktet for, hvornår flyet ramte forhindringen, fastlagt. .
Inspektion af flyets dele viste, at dets klapper under start blev forlænget med 15°, lamellerne var helt udstrakte, stabilisatoren blev bøjet ned med 4,5° langs lemmen på kølbeklædningen, dvs. dens konfiguration svarede til start ved et gennemsnitligt tyngdepunkt. Baseret på resultaterne af undersøgelser af hastighedskontrolanordninger blev det fundet, at den angivne hastighed i kollisionsøjeblikket med en forhindring var 210-230 km/t.
Derudover blev der ved undersøgelse af landingsbanen umiddelbart efter hændelsen fundet et bremsespor af flyets hjul på dets overflade, startende 800 m før enden af banen.
Tiden 18:02:58" blev taget som starten på starten, svarende til ændringen i baggrundsstøjen registreret i optagelsen af samtalerne i kabinen, som fulgte et sekund efter den gentagne sætning fra besætningen "Release bremserne".
Som et resultat af startsimuleringen af Tu-154 CU-T1264-flyet blev det fundet, at under forhold svarende til de reelle i Quito-lufthavnen (fig. 1), skulle startkørslen i motorernes starttilstand have skete på en sådan måde, at flyet fra starten kunne nå beslutningshastighed VI (206 km/t) på omkring 31 sekunder efter at have tilbagelagt en afstand på omkring 1100 m.
Som følger af protokollen for afkodning af optagelsen af besætningens interne samtaler og lyde i cockpittet, 30 sekunder efter starten af startkørslen og 28 sekunder efter besætningens sætninger: "Min hastighed vokser" og "Også mig," sætningen "Lad os gå" følger. Sammenfaldet af denne sætning med det øjeblik, hvor flyet nåede hastighed VI, opnået ved simulering, tyder på, at det betød besætningens beslutning om at fortsætte starten og indikerer, at processen med at starte til beslutningshastigheden var normal.
35 sekunder efter starten på opløbet taler mandskabet med sætningen: "Nej, han vil ikke ...". På dette tidspunkt skulle flyet, efter at have tilbagelagt en afstand på omkring 1500 m, med samme starthastighed, have taget fart på omkring 235 ...
Denne sætning kan forklares med besætningens sandsynlige bekymring for, at flyet enten ikke nåede den designhastighed Vd, der krævedes på dette tidspunkt for at hæve næseholderen, eller ikke kunne gøre det af anden grund.
Ved afhøring af vidner til hændelsen blev det konstateret, at en af dem, der observerede startprocessen fra et punkt beliggende nær landingsbanen omtrent overfor den zone, hvor fly af denne klasse normalt hæver næselandingsstellet, hævdede, at flyet passerede denne zone med høj hastighed, uden at løfte den forreste fjederben, og vendte derefter baglæns.
I det 45. sekund lyder sætningen: "Sluk", hvilket kan betyde, at besætningen har besluttet at stoppe starten. Dette bekræftes af, at efter 2 sekunder lyder kommandoen "Reverse", og efter yderligere 1 sekund optages en lyd, der er karakteristisk for at tænde for motorens bakgear.
På dette tidspunkt skulle flyet ifølge beregningen have en hastighed på mere end 280 km/t og være i en afstand på 800-900 m fra enden af landingsbanen. Den resterende del af strimlen var ikke nok til at stoppe inde i den. Ved afgang fra landingsbanen kunne flyet ifølge beregninger have en hastighed på omkring 230 km/t.
Placeringen af bremsevågen, et vidnes vidnesbyrd, den angivne hastighed (ca. 210-230 km/t) registreret under ødelæggelsen af cockpittet på tidspunktet for dets kollision, giver grundlag for at hævde, at processen med at flyet tog off foregik nøjagtigt på den måde, det blev gengivet ved metoderne til matematisk modellering under startvægt 74 280 kg og startmotordrift.
Arten af skaden på motorernes strukturelle elementer og vurderingen af deres tekniske tilstand førte til den konklusion, at indtil kollisionsøjeblikket med en forhindring var de alle operationelle og gav de nødvendige tilstande. De opdagede skader på kraftværkerne var resultatet af deres kollision med forhindringer og indtrængen af store faste fremmedlegemer i gas-luft-banerne.
Tilstanden af bremsehjulene og hovedlandingsstellet giver grundlag for at hævde, at der ikke var nogen svigt i bremsesystemet eller besætningshandlinger for at aktivere bremsning, hvilket kunne have en negativ indvirkning på startforløbet.
Der var således ikke grundlag for at antage, at besætningens afbrydelse af starten skyldtes, at flyet ikke var i stand til at opfange de nødvendige hastigheder for at udføre startprocedurerne rettidigt.
I dette tilfælde kan årsagerne til afbrydelsen af starten være:
Som et resultat af simuleringen blev det konstateret, at for disse forhold er det umuligt at skabe den nødvendige pitch-vinkel på det tidspunkt, hvor besætningen stopper starten, når flyets balancer er mere fremme end 12 % af MAR.
Ifølge resultaterne af foreløbige beregninger udført af den ecuadorianske kommission blev det konstateret, at flyets startvægt og dets centrering ikke oversteg de grænser, der gjorde det muligt at lette under de betingelser, der var til rådighed i Quito lufthavn.
Analytisk balanceberegning viste, at med mængden af kommerciel last, passagerer og besætning svarende til den indsendte lastedokumentation, og mængden og fordeling af brændstof om bord, kunne flyets balance gå ud over det maksimalt tilladte fremad og udgøre 18,3 % af MAR i tilfælde af fuld last af det første kabine og placeringen af bagage og last i det første bagagerum inden for 1-3 kupéer.
Således var uoverkommelig fremadrettet centrering praktisk talt udelukket.
Luftfartøjets kontrolsystems manglende funktion kan enten være forbundet med dets svigt eller med besætningens fejl eller utidige afslutning af alle procedurer for at bringe det i funktionsdygtig stand og kontrollere dets funktion.
Inspektion af den mekaniske del af styringsledningerne viste, at der ikke var tegn på, at den var afbrudt og fastklemt på de detekterede dele. Inspektionen samt særlige laboratorieundersøgelser viste, at de elektriske og hydrauliske dele af styresystemet heller ikke havde tegn på funktionsfejl, der kunne føre til svigt.
Samtidig viste det sig ved undersøgelse af dele af flyet, at elevatoren på tidspunktet for sammenstødet af flyet med en forhindring var i en position, der var bøjet opad med 20-25°, og dens position svarede til positionen registreret på dens indikator. Dette indikerer, at styresystemet var operationelt på tidspunktet for kollisionen af kabinen med en forhindring og gjorde det muligt at bevæge rattet, når betjeningsgrebene blev afbøjet.
Fraværet af tegn på fejl i elevatorkontrolsystemet gjorde det muligt at hævde, at afbrydelsen af flyets start ikke var forårsaget af en funktionsfejl i kontrolsystemet.
På samme tid, når man undersøgte de hydrauliske og elektriske dele af elevatorkontrolsystemet, blev det konstateret, at GA-165 hydroelektriske kraner, der styrer trykforsyningen til de hydrauliske boostere fra 2. og 3. hydrauliksystem, var i åben position, og hydroelektrokranen til det 1. hydrauliske system blev slukket.
Flykontrol sikres ved at inkludere mindst ét hydraulisk system i booster-tilførselsledningen. Resultaterne af undersøgelsen af elementerne i det langsgående kontrolsystem viste, at det umiddelbart før kollisionen med en forhindring gav afbøjningen af styrefladerne. Det var dog ikke muligt entydigt at fastslå tidspunktet for tænding af de hydrauliske boostere (før start eller under start) ifølge de oplysninger, som kommissionen rådede over.
Samtidig kan den kendsgerning, at hydrauliske boostere ikke var tændt, i hvert fald fra det første hydrauliske system, anses for at være fastslået.
I tilfælde af standardbesætningshandlinger udført i henhold til teknologien, der opererer i Cubana de Aviación, kontrolleres funktionen af de hydrauliske boostere først efter start af hver af de tre motorer med separat tilslutning af de hydrauliske boostere til det tilsvarende hydrauliske system, når de to andre er slået fra. Derefter tilsluttes alle tre hydrauliske systemer, beskyttelseshætten lukkes, slukningen af "BOOSTER"-lyspanelet på flyvemaskinistens konsol kontrolleres, og der udføres en generel kontrol af styresystemets funktion inden udkørsel af flyet. .
I den foreliggende sag blev starten af den 3. motor gennemført allerede ved den foreløbige start. Det er muligt, at besætningen i en sådan situation kan gå glip af nogle operationer for at forberede flyet til start. En af de manglende operationer kan inkludere at tænde for de hydrauliske boostere og kontrollere kontrolsystemets funktionsdygtighed.
I dette tilfælde kan det antages, at besætningen startede startkørslen på flyet, ikke forberedt til start. Senere, enten i det øjeblik, de traf en beslutning om at afslutte starten, eller efter at have slået på bakgear, opdagede besætningen deres fejl og tændte for de hydrauliske boostere. At tænde kun for strømmen fra 2. og 3. hydrauliksystem og ikke tænde for 1. hydrauliksystem kan tjene som et indirekte tegn på, at denne operation blev udført under tidspres.
I den endelige rapport om resultaterne af undersøgelsen formulerede kommissionen fra Generaldirektoratet for Civil Luftfart i Ecuador den sandsynlige årsag til ulykken:
En mulig årsag til ulykken var den sene beslutning fra besætningen om at begynde at afbryde starten, som følge af, at flyet rullede ud af banen og kolliderede med strukturer placeret i linjeføringen af bane 35.
De mest sandsynlige hypoteser om årsagerne, der kunne have forårsaget beslutningen om at stoppe startkørslen, er:
1. Besætningens manglende evne til at tænde for de hydrauliske boostere før start, hvilket ikke tillod elevatoren at tage startpositionen.
2. Sen medtagelse af hydrauliske boostere af besætningen, hvilket ikke tillod elevatoren at tage startposition. Kommissionens anbefalinger:
1. Generaldirektoratet for Civil Luftfart skal træffe følgende foranstaltninger:
2. Kræv, at alle flyselskaber indtaster vægte for starter og landinger i deres officielle banebrugstabeller med medvind.
3. Kræv, at flyselskaberne får deres besætninger til at tjekke startvægten under hensyntagen til den faktiske vind, temperatur og andre komponenter, der er specificeret i deres flyvevejledninger i forhold til den flyvning, der udføres.
4. At forpligte alle flyselskaber, der opererer i landet, til at vedligeholde deres flyve- og vedligeholdelsesmanualer i god stand.
5. At forpligte alle luftfartsselskaber til nøje at følge proceduren for kontrol af funktionstilstanden af flyveregistratorer, således at de altid er i stand til at give information, både i tilfælde af en ulykke og for at forhindre det gennem implementering af periodisk overvågning.
Efterforskningskommissær, næstformand for Kommissionen for undersøgelse af ulykken ved VT i Interstate Aviation Committee.
Nedstyrtningen af Flight 389 viste faren ved placeringen af Mariscal Sucre-lufthavnen nær boligområder, især da en lignende katastrofe allerede var indtruffet 14 år tidligere, da et Douglas DC-8- fragtfly gled af landingsbanen og styrtede ind i huse [5] . Som følge heraf blev byggeriet af en ny lufthavn påbegyndt , som ligger uden for byen. Den 19. februar 2013 blev den gamle lufthavn lukket permanent [9] .
| |
|---|---|
| |
| |