| American Airlines Flight 320 | |
|---|---|
| Indflyvningsbane | |
| Generel information | |
| datoen | 3. februar 1959 |
| Tid | 23:56 ET |
| Karakter | Kollision med flodens overflade |
| årsag | Besætningsfejl |
| Placere | East River , nær LaGuardia Lufthavn , New York ( New York , USA ) |
| død |
|
| Fly | |
| styrtede fly | |
| Model | Lockheed L-188A Electra |
| Flyselskab | amerikanske flyselskaber |
| Afgangssted | Midway , Chicago |
| Bestemmelsessted | LaGuardia , New York |
| Flyvningen | AA320 |
| Tavlenummer | N6101A |
| Udgivelses dato | 27. november 1958 |
| Passagerer | 68 |
| Mandskab | 5 |
| død | 65 |
| Overlevende | otte |
L-188 styrtet i New York er en større luftfartsulykke med American Airlines Lockheed L-188A Electra passagerfly, der fandt sted natten til tirsdag den 3. februar 1959 . Passagerflyet var ved at gennemføre en passagerflyvning fra Chicago til New York City , da det styrtede ned i East River, mens det var på vej til LaGuardia Lufthavn , og brød op og dræbte 65 mennesker. Dette er den første hændelse i Lockheed L-188 Electra-flyets historie .
Lockheed L-188A Electra med registreringsnummer N6101A (fabrik - 1015), ifølge den officielle rapport, blev frigivet den 27. november 1958 , det vil sige, dens "alder" var kun lidt over to måneder. Flyet havde fire kraftværker, som hver bestod af en Allison 501-D13 turbopropmotor , udstyret med en Aero Products model A6441FN-606 propel [1] . Linerens samlede driftstid var kun 302 timer [2] .
Flybesætningen (i cockpittet) bestod af to piloter og en flyveingeniør [1] :
To stewardesser arbejdede i kabinen [1] :
Flyet opererede passagerfly AA-320 fra Chicago til New York . I alt var der 68 passagerer om bord, heraf et barn, og 5 besætningsmedlemmer. Flyveplanen angav afgangstidspunktet som 21:00 [* 1] , men Flight 320 forlod faktisk Midway Lufthavn kl. 21:54 og tog derefter mod New York [3] . Flyvningen fandt sted i normal tilstand i en højde af 21.000 fod (6400 m ) og under kontrol af autopiloten ; opvarmningen af pitotrørene var tændt under hele flyvningen. Ved indflyvning til New York ramte passagerflyet iszonen, men luftfartøjschefen besluttede, at nedslagsperioden ville være relativt kort, og aktiverede derfor ikke vinge-anti-isningssystemet [4] .
Klokken 23:27:55 etablerede besætningen for første gang kontakt med LaGuardia lufthavnskontrollør , og rapporterede en flyvning i en højde af 9.000 fod (2.700 m ) og en tilgang til Somerset ( Pennsylvania ) passage. Klokken 23:28:43 rapporterede N6101A, at de passerede Somerset-overgangen, og kl. 23:33:39 krydsede den nordøstlige grænse af Amber 7 -luftkorridoren , hvorefter flyvelederen identificerede Flight 320 på radarskærmen [3] . Linerskibet fløj på det tidspunkt med en hastighed på 175 knob og med klappernes præ-landingsposition [4] . Så kl. 23:34:03 modtog besætningen vejrdata i LaGuardia lufthavn for 23:31: overskyet [højde] 400 fod (120 m ), sigtbarhed en mile og en kvart (1¼), regn, tåge, syd og to miles [ sigtbarhed] rapporteres i nordvest, vinden er sydvest [ved] 3 [knob], trykket falder, nu to ni syv otte (29,78 tommer (756 mm) Hg) [3] .
I intervallet fra 23:39:01 til 23:49:35 fik Flight 320 instruktioner om at ændre kurs og højde for at afvige fra et andet fly, en Douglas DC-3 , og blev også dirigeret til en kurs omvendt til landing, og beordret til at gå ned fra 8000 fod (2400 m ) til 1500 fod (460 m ) [3] . Efter at have passeret Newark-overfarten bemærkede andenpiloten, at hans radiokompas gav aflæsninger med en fejl på 30°, men chefens radiokompas fungerede ifølge de tilgængelige data ganske godt [4] . 23:44:39 sendte controlleren til besætningen på N6101A: Modtagelse, de seneste vejrdata i LaGuardia for otteogtredive af denne time (23:38), klokken er nu fireogfyrre tidligere timer (23: 44), overskyet over fire hundrede (120 m), sigtbarhed to miles, let regn og tåge; højdemåler to ni ni syv, det vil sige højdemåler to ni syv syv, trykket af LaGuardia niveau er to ni syv . Også kl. 23:45:43 informerede flyvelederen besætningen om, at et fly foran dem allerede havde afbrudt indflyvningen . Klokken 23:52:23 rapporterede Flight 320 passagen af New Rochelle , hvortil kontrollederen instruerede om at skifte til kommunikation med start- og landingskontrolleren ("La Guardia Tower") ved en frekvens på 118,7 MHz og anmode om en direkte indflyvning til bane 22 [3] .
23:53:00 kontaktede besætningen landingslederen og rapporterede passagen af New Rochelle [3] . Samtidig fløj ruteflyet under kontrol af autopiloten allerede med en lufthastighed på 140 knob i landingskonfigurationen: landingsstellet blev forlænget, vingemekaniseringen var i landingspositionen. Ifølge vidneudsagn fra andenpiloten var radiokompasset på befalingsmandens side indstillet til det midterste lokaliseringsfyr, og radiokompasset på andenpilotens side var indstillet til New Rochelles radiofyr, men efter at have passeret det blev det genindstillet til LaGuardia [4] . Ifølge flyveingeniøren ændrede andenpiloten, efter at have skiftet til kommunikation med landingscontrolleren, højdemålerindstillingerne og krydstjekkede derefter højdemålerne - højdemålerne fra begge piloter viste 900 fod (270 m ) [5] .
23:54:37 rapporterede N6101A sin position: 2,8 sømil (5,2 km) fra enden af bane 22 og 4,8 sømil (8,9 km) fra New Rochelle, hvilket var 23:53:40. bane 22 og afvent yderligere instruktioner. Her bemærkede andenpiloten, hvordan chefen kortvarigt øgede nedstigningshastigheden til 600-800 fod (180-240 m) i minuttet, men derefter stabiliserede den til standarden 200-300 fod (60-90 m) i minuttet. Derefter annoncerede andenpiloten en højde på 600 fod (180 m ). 23:55:20 clearede flyvelederen Flight 320 for at lande på bane 22 og advarede om en syd-sydøstlig overfladevind på 8 knob. Klokken 23:55:27 bekræftede besætningen modtagelsen af tilladelsen ved at rapportere "320" , som var den sidst kendte besked fra N6101A. Flyteknikeren vendte på dette tidspunkt blikket mod chefens panel, hvor han så, at tromlehøjdemåleren reducerede højdeaflæsningen fra "100" til "000", mens urskivens højdemåler viste en værdi på 500 fod (150 m ). Co-piloten så til gengæld, hvordan de røde lygter, der var placeret til højre for flyet, pludselig begyndte at stige op over foringen. Piloten vendte øjeblikkeligt blikket mod panelet og var ved at annoncere en højde på 500 fod (150 m ), som i samme øjeblik, ca. 23:55:34 (syv sekunder efter den sidste kommunikation med flyvelederen), en passagerfly, der fløj i fuldstændig mørke, styrtede ind i overfladen af East River i en afstand af 4891 fod (1491 m ) fra enden af bane 22 og 610 fod (186 m ) til højre for fortsættelsen af dens akse [3] [4 ] [5] .
Ved sammenstød med vandet blev landingsstellet revet ud af nicherne sammen med drevet, dele af vingen blev adskilt, bunden af flykroppen blev knust, og selve flykroppen blev revet i fire dele [6] . De indvendige lys var tændt, men ikke nok til, at passagererne kunne læse instruktionerne til at åbne døren. På grund af dette måtte stewardessen foreslå, hvordan man åbner disse døre [7] . Støjen fra katastrofen blev hørt af kaptajnerne på nærliggende flodslæbebåde, som straks satte kursen mod ulykkesstedet. 10 personer blev reddet, men senere døde 2 af dem på hospitaler af deres kvæstelser. I alt døde 65 personer som følge af ulykken: besætningschef Dewitt, stewardesse Markidis og 63 passagerer [8] .
Nedstyrtningen af N6101A var den første hændelse i Lockheed L-188 Electras historie [9] .
Ifølge tilgængelige data tændte luftfartøjschefen kort efter takeoff autopiloten, som derefter blev tændt under hele flyvningen, helt op til landingsindflyvningen, for at styre flyvekursen. Af fejlene under flyvningen kan det bemærkes, at besætningen, efter Amber 7 -luftkorridoren , afveg fra den indtil Sparkhill-overfarten. Også radiokompasset fra andenpilotens side gav aflæsninger med en afvigelse på 30°, indfangningen af radiofyret af kurs-glidebanesystemet af det højre radiokompas fandt først sted efter passage af New Rochelle, og besætningens reaktionen på instruktionerne fra indflyvningskontrolløren var på en eller anden måde langsom. Men generelt blev flyvningen til New York og indflyvningen gennemført uden væsentlige afvigelser [10] .
Ifølge meteorologiske observationer foretaget i LaGuardia og New Rochelle-området kunne besætningen ikke observere jorden over 400 fod (120 m ), men, og dette bekræftes af øjenvidneberetninger, blev nedstigningen til indflyvningen påbegyndt fra en højde af 820 meter. fod (250 m. m ) over havets overflade [10] . Et øjenvidne hævdede, at flyet passerede målsøgningsfyret i en højde af kun 100 fod (30 m ). Men efterforskerne kom til den konklusion, at dette er et for lavt estimat, da ruteflyet, der gik ned til flyvepladsen til floden, ikke fangede andre forhindringer, og højden på det tidspunkt faktisk var mere end 300 fod (91 m ), men ikke højere end 400 fod (120 m ). Den 16. juni 1959 blev Lockheed Electra flyvetestfly N6113A, også fra American Airlines, udført, hvis startvægt var 97.192 pund (44.086 kg). Ved at simulere Flight 320 blev det bestemt, at den lodrette nedstigningshastighed var ca. 400 fod (120 m ) pr. minut, da piloterne ikke bemærkede nedstigningen under 400 fod. Baseret på vidneudsagn fra de overlevende flyvebesætningsmedlemmer faldt flyet først med en lodret hastighed på 600-800 fod i minuttet, som derefter blev reduceret til 200-300 fod i minuttet og holdt ved denne hastighed resten af vejen før påvirkning med vand [11] .
Yderligere kontrol af flyets højdemålere og relaterede systemer blev påbegyndt. Påvirkningen af turbulens skabt af det udvidede forreste landingsstel, isdannelse i skroget, vandindtrængning, når man flyver i regnen eller under en flyvask, blev overvejet. Ising-testen blev udført ved hjælp af et US Air Force-lufttankskib, hvorfra vand blev droppet for at simulere sediment. Det blev konstateret, at aflejringen af is på flyet ikke påvirker aflæsningen af højdemålere, selv ved kraftig isdannelse. Ydermere bestod 7 højdemålere, både på instrumentbrættet og separat, vibrationstest, der varede 500 timer og viste, at instrumenterne fortsatte med at fungere normalt. Vi tjekkede også mulighederne med tilstopning af rørene med en sværm af insekter samt diverse affald ved forskellige hastigheder. Den største fejl, der kunne opnås, var en overlæsning på 285 fod (87 m ) ved nedgang nær havoverfladen, men til dette skulle filteret belægges med et lag turbineolie [12] .
Generelt var der tidligere på tromlehøjdemålere på American Airlines L-188 fly allerede en række kommentarer vedrørende deres arbejde [12] :
Ud fra disse tilfælde var det dog ikke muligt at danne sig et generelt billede til en fuldstændig vurdering af ydelsen af tromletype højdemålere. Kontrol af højdemålerne på den forulykkede side af N6101A var ikke i stand til at finde tegn på skader på dem, som ikke var forårsaget af at ramme vandet og være i saltvand [13] .
Baseret på de tilgængelige data blev følgende mulige årsager overvejet:
Dobbelt højdemåler fejlTo højdemålere af tromletype er blevet installeret om bord på N6101A siden udgivelsen, som hver havde en flyvetid på 302 timer, hvor de fungerede tilfredsstillende. Co-piloten og flyveingeniøren vidnede, at højdemålerne fungerede normalt under hele indflyvningen, men lige før sammenstødet viste de en højde på 500 fod (150 m ). Det vil sige, at det viser sig, at højdemålerne ikke "satte sig fast", men haltede bagud i aflæsningerne med 500 fod. Men der har aldrig tidligere været en sag om, at forskellen i efterslæbet af aflæsninger var så stor. Samtidig har hver højdemåler et separat system af rør, inklusive lufttryksmodtagere, og sandsynligheden for, at den samme overtrædelse vil forekomme i begge disse systemer, hvorved begge højdemålere vil sakke lige meget bagud, er så lille, at den er praktisk talt urealistisk. Baseret på dette indrømmede efterforskerne, at det dobbelte svigt af højdemålerne faktisk ikke fandt sted [13] .
Det faktum, at de overlevende medlemmer af flyvebesætningen angav en aflæsning på 500 fod før sammenstød, var i modstrid med konklusionen om, at instrumenterne virkede, men det er værd at overveje her, at ud fra et psykologisk synspunkt er de overlevendes vidnesbyrd i denne situation bør ikke tages alvorligt. Både andenpiloten og flyveingeniøren kom til skade under styrtet og var generelt i choktilstand, og derfor kunne deres vidnesbyrd have fejl. Trods alt var implementeringen af standardprocedurer under landingen så almindelig, at nogle af disse oplysninger simpelthen ikke forblev i deres hukommelse. Som følge heraf kunne besætningen, når de aflagde vidnesbyrd, uden at bemærke det, udfylde dette tomrum på et underbevidst plan med tilfælde af tidligere landingstilgange, der blev udført uden afvigelser [14] .
Fejl på en højdemålerI modsætning til et dobbelt højdemålerfejl har et enkelt højdemålerfejl allerede en praktisk sandsynlighed. I højdemålerfejlmuligheden på andenpilotens side er dette i overensstemmelse med hans krav på 500 fod før han rammer vandet. Men når alt kommer til alt, havde kommandanten, som på dette tidspunkt piloterede, sin egen højdemåler, som i dette tilfælde burde have virket. Det viser sig således, at hvis der var en fejl på en af højdemålerne, så var det højst sandsynligt chefens højdemåler. Men efterforskerne kunne ikke fastslå med sikkerhed, at der var en fejl på en højdemåler om bord. Selvom andenpiloten rapporterede, at påvirkningen af vandet skete kort efter at have passeret 600 fod (180 m ), mente efterforskerne, at dette tidsinterval faktisk var meget længere. Indflyvningen blev foretaget om natten i skyer, og der var få lys i East River-området, så når man nærmede sig 500 fod (150 m ), kunne andenpiloten fokusere på radiokompasset for at holde landingsretningen. Ydermere, i færd med at falde, forlod flyet skyerne, hvorefter andenpiloten forsøgte at orientere sig om at bestemme placeringen på jorden, ophørte med at følge instrumenterne, hvilket overtrådte standardindflyvningsprocedurerne [14] .
Op til og forbi 600 fod krydstjekkede piloterne højdemålerne, det vil sige, at op til denne højde fungerede begge højdemålere normalt, da det allerede tidligere blev sagt, at begge ikke kunne fejle på samme tid. Således kunne fejlen i højdemåleren fra chefens side først ske efter at have passeret en højde på 600 fod. Den tekniske ekspertise kunne ikke finde tegn på højdemålerfejl, og derfor kunne arten af højdemålerfejlen fra befalingsmandens side, hvis det virkelig fandt sted, kunne efterforskerne ikke. Det eneste bevis på, at luftfartøjschefen havde svigtet højdemåleren, var flyveingeniørens vidnesbyrd, som desuden observerede en aflæsning på 500 fod på instrumentet, efter at andenpiloten meddelte, at han havde nået 600 fod, og perifert syn på det tidspunkt registrerede, hvordan lys blinkede i sideruden, hvilket betyder, at flyet allerede var meget lavt. Sandsynligvis, på grund af fejlen i højdemåleren fra chefens side, kunne besætningen starte en for tidlig nedstigning, hvilket andenpiloten ikke bemærkede. Hvad angår indstillingerne, havde højdemåleren fra fartøjschefens side indstillingen "29.83" med den faktiske "29.75", og controlleren sendte indstillingen "29.77". På grund af denne indstilling er fartøjschefens højdemåler overvurderet med omkring 80 fod (24 m ), og under hensyntagen til den sandsynlige fejl på op til 45 fod (14 m ), på grund af påvirkningen af overfladeluftlaget, kan instrumentet overvurdere op til 125 fod (38 m ). Udgaven af den for tidlige nedstigning kan bekræftes af vidnesbyrd fra øjenvidner, ifølge hvilke efterforskerne bestemte højden af passagen af langdistancefyret til 300-400 fod [15] .
Fejl ved læsning af højdemålereDer er mulighed for, at besætningen har aflæst højdemåleraflæsningerne forkert i forhold til den nye type, hvorfor de har misforstået deres højde i forhold til terrænet. Der har tidligere været tilfælde, hvor piloter misforstod tusind fod-indikatoren, hvilket resulterede i en fejl på 1.000 fod (300 m ). Men i dette tilfælde var piloterne opmærksomme på en 1.000 fods (300 m ) nedstigning, og derfor kunne der i dette tilfælde være en forkert aflæsning på flere hundrede fod, hvilket blev lettet af den dæmpede cockpitbelysning. Selvom højdemåleren fra chefens side, på grund af forkerte trykindstillinger, overvurderede aflæsningerne med 80 fod, men i denne situation var dette ikke en væsentlig faktor. Det blev også bemærket, at fartøjschefen, mens han gennemførte et fem-timers kursus for at kvalificere sig til Elektra, tog timer på en simulator, hvorpå der var installeret en trecifret Bendix højdemåler, som adskiller sig fra den tromletype højdemåler, der normalt er installeret på L. -188 [15] [16] .
Fejl ved læsning af den lodrette hastighedsindikatorLockheed Electra brugte en ny lodret hastighedsindikator , som sammenlignet med de foregående gav aflæsninger med næsten ingen forsinkelse. En anden vigtig forskel var dog en næsten tredobling af værdierne på skalaen. Det vil sige, at hvis en lodret nedadgående pil på tidligere indikatorer betød et fald ved en lodret hastighed på omkring 900 fod (270 m ) pr. minut, så betød dette for nye indikatorer en synkehastighed på omkring 2300 fod (700 m ) pr. minut. Under en så vigtig fase som landingstilgangen kigger erfarne piloter ofte på den lodrette hastighedsindikator i kun en brøkdel af et sekund og bestemmer den lodrette hastighed alene ud fra afbøjningen af nålen. Der er en mulighed for, at kommandanten, mens han udførte en nedstigning med en lodret hastighed på 350 fod i minuttet, kun blev styret af pilens afbøjningsvinkel, uden at være opmærksom på tallene. I dette tilfælde ville den faktiske lodrette nedstigningshastighed faktisk være 700-1000 fod, hvilket, givet den sandsynlige fejl ved aflæsning af højdemåleren, kunne føre til et hurtigt højdetab. Selvfølgelig skulle den stejle nedstigning af passagerflyet i dette tilfælde have accelereret hurtigere end 140 knob, men selvom besætningen rapporterede en hastighed på 140 knob, viste de udførte flyvetests, at den faktiske hastighed på Flight 320 faktisk var noget højere. Også under en stejl nedstigning burde flyets hældning mod horisonten have været noget større, men når man flyver om natten under vanskelige vejrforhold, vil besætningen måske ikke bemærke dette, da de var mere bekymrede for at opretholde landingskursen [16 ] [17] .
Forkert udførelse af en instrumenttilgangAlle American Airlines Lockheed Electra var udstyret med PB-20E autopiloten, som tillod automatisk kontrol af hele flyvningen, fra stigning til landing. Også, hvis lufthavnen havde det nødvendige kurs- og glidebaneudstyr, gjorde autopiloten det muligt at lande i fuldautomatisk tilstand. I tilfældet med LaGuardia Lufthavn var der ikke radioudstyr til glidebanevejledning, og derfor kunne autopiloten kun holde landingskursen. Ifølge vidneudsagn fra andenpiloten og flyveingeniøren brugte luftfartøjschefen kun autopiloten som et hint til at holde kursen, og han styrede selv flyet ved hjælp af rat og rorpedaler. Efter at have gennemgået kommandør DeWitts historie fandt efterforskerne ud af, at han allerede havde udført instrumentindflyvninger i LaGuardia Lufthavn på adskillige andre flytyper, og også simulerede instrumentindflyvninger på Elektra flere gange, men kunne ikke finde noget bevis for, at han, skønt en gang på "Electra" udførte et anløb i LaGuardia Lufthavn under virkelige instrumentelle forhold [18] .
Midten af affaldsspredningsfeltet var 4.891 fod (1.491 m ) fra enden af bane 22 og 610 fod (190 m ) til højre for dens centerlinjeforlængelse. Samtidig viste holdningsindikatoren og forløbsindikatoren sideværts afvigelse. Den laterale afvigelse var betydelig, og det kunne kun betyde, at piloterne ikke rigtig holdt landingskursen. Kommandørens og andenpilotens radiokompas blev fundet, og deres aflæsninger var henholdsvis 205° og 219°. Der er en mulighed for, at flyet vendte, da det ramte vandet, hvilket førte til en afvigelse af aflæsningerne, men efterforskerne kunne ikke fastslå, hvilken enhed og i hvilket øjeblik, der holdt op med at virke. Muligheden for, at flyet faktisk blev blæst til side af strømmen, blev også overvejet, men så tunge komponenter som motorer blev fundet i området omkring vragets hovedplacering, som synker næsten øjeblikkeligt. Baseret på dette blev det fastslået, at hvis afdriften af affald fandt sted, var den ubetydelig. Efter kontrol af radiokompassernes frekvenser blev det fastslået, at luftfartøjschefens radiokompas var indstillet til frekvensen af lufthavnens landingsfyr, og andenpilotens radiokompas var indstillet til en frekvens tæt på frekvensen for målsøgningsfyret [18 ] [19] .
Lille piloterfaringUnder passagen af New Rochelle i en højde af 1500 fod fulgte passagerflyet med klapperne frigjort til indflyvningspositionen og med autopiloten tændt for at holde kursen [19] . Efter at have passeret New Rochelle løsnede piloten landingsstellet, hvorefter han begyndte at gå ned med en lodret hastighed på 350 fod (110 m ), men med 28 tusinde flyvetimer bag sig og en ret kort oplevelse på Elektra blev han guidet kun ved afvigelsesvinklen for den lodrette hastighedsindikatornål, uden at bemærke, at den faktiske synkehastighed var 900-1000 fod (270-300 m) pr. minut. På grund af forkerte trykindstillinger blev chefens højdemåler overvurderet med omkring 125 fod (38 m ), og brugen af autopiloten resulterede i, at højde- og kursjusteringer var meget langsommere end nødvendigt, når man fløj "i hånden". Da han passerede lokaliseringsfyret, viste chefens højdemåler 600 fod (180 m ), hvilket faktisk betød en højde på mindre end 500 fod (150 m ) i forhold til havoverfladen. Også næsen af flyet blev sænket, mens det passerede langdistancedrevet, hvilket bragte det i en nedstigning med en hastighed på 250 fod (76 m ) i minuttet for at komme ud af skyerne og gå i visuel flyvning. Da linerfartøjet faldt under 400 fod (120 m ) og dukkede op fra skyerne, begyndte andenpiloten med flyveingeniøren at lede efter lys. Kommandøren, styret af højdemåleren på 400 fod, steg faktisk ned til en højde på mindre end 300 fod (91 m ) over vandet. Da minimumshøjden før indstigning i glideskråningen var sat til 350 fod (110 m ), faldt fartøjschefen, under hensyntagen til højdemålerfejlen, faktisk til 225 fod (69 m ). Yderligere, efter at have forsøgt at aflæse højdemålerens aflæsninger i tusmørket, bestemte han fejlagtigt aflæsningerne som 250-300 fod foran lysene, med fokus på, hvorpå han nivellerede flyet. Faktisk var disse lys placeret på en dæmning foran lufthavnen og havde en hældning på 3-5 °. Da piloten var desorienteret i mørket, styret af disse lys, lagde han ikke mærke til, hvordan han ændrede flyet til et knap så mærkbart fald. Få sekunder senere styrtede den faldende Lockheed i vandet med sit højre landingsstel og højre vingefly [20] .
Årsagen til ulykken blev kaldt besætningens fejl, som faldt til sikker højde. Dette skete på grund af, at piloterne fokuserede helt på terrænet, mens de i strid med reglerne for implementeringen af indflyvningen holdt op med at følge instrumenterne og derved ikke kontrollere deres faktiske placering og højde over terrænet [21] .
Følgende faktorer bidrog til katastrofen [21] :
| |
|---|---|
| |
| |