Kugleventilproteser

Kugleproteser af hjerteklapper tilhører gruppen af ​​aksesymmetriske mekaniske kunstige hjerteklapper af klaptype. Kugleventiler har en krop med et sæde og en påsyet manchet, et låseelement i form af en kugle og slagbegrænsere (fødder) forbundet med kroppen. Under påvirkning af trykforskellen i hjertekamrene adskilt af protesen, bevæger det sfæriske element sig enten væk fra sadlen i en afstand bestemt af fødderne, der begrænser forløbet, eller støder op til sadlen, hvilket forhindrer blodtilbagestød .

Kugleventiler var mest almindelige i 60-70'erne af det XX århundrede (flere hundrede tusinde implantationer). Mere end tredive års langsigtede resultater tillader brugen af ​​kugleventiler som standard til evaluering af proteser af andre designs.

Udenlandsk udvikling

For første gang blev klaptypen af ​​en hjerteklapprotese (kugle) brugt i et eksperiment i 1951 af Charles Hafnagelfra Georgetown University [1] . Protesen bestod af et legeme med to rørformede dele og en udvidet sektion imellem dem, inden i hvilken der var en kugle af methylmethacrylat . Den første implantation blev udført den 11. september 1952 på Universitetshospitalet. Da designet ikke tillod fiksering af protesen i stedet for den fjernede hjerteklap, blev fiksering udført i den nedadgående aorta under udspringet af venstre subclavia arterie , mens den naturlige klap bibeholdtes. Samtidig faldt blodopstød med 70%, og blodcirkulationen forbedredes kun distalt i forhold til implantationsstedet. Siden 1960 er brugen af ​​disse proteser opgivet på grund af ikke-radikal korrektion af defekten og i forbindelse med fremkomsten af ​​en ny model af en sfærisk protese.

I marts 1960 rapporterede D. E. Harken fra Boston City Hospital om en vellykket udskiftning af en aortaklap med en selvdesignet protese [2] . Dens krop og stop rejsestop (fire stivere forbundet i toppen af ​​protesen) var lavet af rustfrit stål, og bolden var lavet af silikonegummi . Derudover var der en anden ydre række stativer for at forhindre boldens kontakt med aortas vægge. Manchetten til suturering af protesen til den indre overflade af aorta på stedet for den fjernede klap var lavet af polyvinylalkohol. Et designtræk var en trekantet flap, der strækker sig fra manchetten langs en halvcirkel (lavet af samme materiale), som blev syet ind i snittet af aortavæggen for at udvide dens supravalvulære del, hvilket bidrog til fri blodgennemstrømning. Senere blev en lignende protese udviklet til mitralpositionen [3] .

Samme år blev A. Starrog ML Edwards foreslog deres egen version af mitralklappen. Designegenskaberne ved Starr-Edwards- proteserne var en plastiksadel og fire silastiske kuglestop lavet af methylmethacrylat , forbundet i toppen af ​​protesen. Fastgørelsesmanchetten i de første modeller var en dobbelt silikoneskive båret på annulus fibrosus. Den første implantation af protesen fandt sted den 25. august 1960 [4] . I senere modeller var låsekuglen enten støbt af silikone eller hul af stellite (stellit-21), støtteringen og rejsestopperne var lavet af titanium, og symanchetten var lavet af teflonstof . I 1962 foreslog de samme udviklere en aortaklap, som adskilte sig i antallet af titaniumbegrænsere på kuglerejsen - der var tre af dem, ifølge antallet af kommissurer , i det område, hvor de var placeret under fikseringen. Samtidig dukkede tre stop op i sædets mellemrum, hvilket gjorde det muligt at bruge låseelementer med en mindre diameter, samtidig med at tætheden af ​​lukningen af ​​det gennemgående hul bibeholdtes. Siden 1965 er foring af støtteringen med et porøst syntetisk stof blevet introduceret.

Yderligere forbedring af det grundlæggende design af kugleventilen (kuglelåseelement i et metalbur af restriktive stolper på støtteringen) blev udført for at reducere trombose. Så i 1962 påpegede RS Cartwright , at der forekommer intense strømningsforstyrrelser i området for forbindelsen af ​​restriktive søjler, og foreslog en ventilmodel med åbne søjler [5] .

I 1961 begyndte kirurgerne E. Smeloff , RS Cartwright og mekanikerne T. Davey , B. Kaufman fra University of California deres egen udvikling af protesen. Dens kliniske brug begyndte i 1964. I den skabte model, opkaldt efter forkortelsen af ​​navnene på forfatterne SCDK , blev der brugt en sadel med et forstørret hydraulisk hul, sammen med de vigtigste rejsestoppere, med grænsepæle på bagsiden for at forhindre bolden i at sætte sig fast. Bolden var lavet af silikone, kroppen var lavet af titanium, og manchetten var lavet af Teflon stof. Den hurtige ødelæggelse af silikonekuglen blev forhindret af vulkaniseringen af ​​materialet udført på Cutter Laboratories , hvorefter modellen fik navnet Smeloff-Cutter . Dens første kliniske brug går tilbage til 1966 [6] .

I midten af ​​1960'erne blev M. E. DeBakey interesseret i problemet med kuglestop i protesesædet på grund af hævelse (forårsaget af absorption af lipider fra blodplasma ind i silikonematerialet) . Til at begynde med foreslog han sammen med H. Cromie en ventil med en hul titaniumkugle og Dacron -belagte stivere [7] . Den anden model, kaldet DeBakey-Surgitool , havde et titaniumsæde og stolper belagt med polyethylen med høj molekylvægt [8] . I modellen udviklet i samarbejde med J. Bokros var kroppen dækket med pyrolytisk kulstof , og i 1969 blev der også skabt et kuglelåseelement af dette materiale, men i 1978 blev den kliniske brug af modellen afbrudt på grund af øget hæmolyse . [9] .

Udviklingen i USSR

Design og produktion

I USSR blev oprettelsen af ​​en hjertekugleventil på initiativ af kirurgerne B.P. Petrovsky og G.M. A. V. Martynov 1. MMI im. I. M. Sechenov fra USSR's sundhedsministerium startede i 1962 af specialister fra Kirovo-Chepetsk Chemical Plant , ledet af chefingeniør B. P. Zverev .

Udviklingen og fremstillingen af ​​fundamentalt nyt udstyr til produktion af kunstige ventiler blev udført af fabrikkens eksperimentelle mekaniske laboratorium (EML), ledet af S. V. Mikhailov. Indenlandske kugleventiler blev skabt: til mitralpositionen - på mindre end et år, til aorta - i 1964. Den 23. maj 1966 blev et Special Design Bureau for Medical Subjects ( OKB (med.) ) oprettet for at organisere masseproduktion af hjerteklapproteser baseret på EML . Startede i 1963 med fremstilling af enkeltkopier, produktionen i 1964-1965 nåede op på 10-15 proteser om måneden og voksede i 1966 til 353 produkter om året.

I 1967 identificerede USSR's sundhedsministerium kirurgiske centre til implantering af proteser, der er mestret i serieproduktion, herunder kirurgiske forskningsinstitutter og klinikker i Moskva, Leningrad, Kiev, Kaunas, Vilnius, Gorky, Kuibyshev, Novosibirsk.

Blandt de talrige modeller af kugleventiler udviklet af OKB (med.), blev kun seks brugt i klinisk praksis, produktionen af ​​de bedste af dem (mitral MKCh-25, aorta AKCh-02, AKCh-06) fortsatte indtil 1992.

Dynamik af produktion af kugleventiler (ifølge KCCW )

I 1975, i betragtning af den statslige betydning af produkterne produceret af OKB (medicinske) produkter, efter ordre fra ministeren for medium maskinbygning i USSR B.P. Slavsky , blev det omdannet til Special Design Bureau for Medical Subjects (SKB MT), med større rettigheder inden for tværsektorielle relationer, og det rette salg af produkter i ind- og udland.

Strukturelle funktioner

Arbejdet med at skabe og forbedre kunstige hjerteklapproteser (og især kugleventiler) blev udført i tæt samarbejde med de førende medicinske forskningscentre i USSR .

Systematisering af data om diametrene af menneskets hjertemunde efter udskæring af naturlige ventiler blev udført af en seniorforsker ved Research Institute of Clinical and Experimental Surgery i USSR's Sundhedsministerium, den fremtidige akademiker ved Det Russiske Videnskabsakademi og Det russiske akademi for medicinske videnskaber V. I. Shumakov . Værdierne vist i hans doktorafhandling [10] dannede grundlaget for standardstørrelserne af huslige sfæriske mekaniske hjerteklapproteser. Metoden til deres bestemmelse blev beskrevet i Yu . A. Perimovs Ph.D. I laboratoriet for anvendelse af polymerer i kardiovaskulær kirurgi ved Institute of Cardiovascular Surgery , ledet af N.V. Dobrova , blev der udført 600 eksperimenter på bænkinstallationer, hvilket gjorde det muligt at etablere det optimale forhold mellem diametrene af de låsbare huller og sfæriske elementer , hvilket viste sig at være 0,78 for mitralklappen -0,8, og for aorta - 0,95-0,96 [11] .

For at skabe kuglelåseelementer blev gummi baseret på polyvinyl silikonegummi SKTV-1 valgt. Da vi organiserede dets produktion på CCCP, løste vi problemet med at rense materialet fra mekaniske urenheder, bestemte opskriften på blandingen og tidspunktet for indføring og blanding af ingredienser, vulkaniseringsparametre , kontrolmetoder. Undersøgelser har vist, at denne gummi var atrombogen og biologisk inert, ikke befugtet af blod og havde en vægtfylde tæt på blod .

Ventilrammen blev oprindeligt lavet af rustfrit stål og senere - af titanium af VT-1-1, VT-1-0 kvaliteter, som har en lavere egenvægt og bedre trombosemodstand .

Til fremstilling af den syede manchet blev fluoroplast-4 valgt , hvoraf den eneste producent i USSR var Kirovo-Chepetsk Chemical Plant, hvilket var årsagen til dets valg i begyndelsen af ​​arbejdet med oprettelse af protetiske hjerteventiler. Til forarbejdning af fluoroplastic-4 til strikket stof og kam blev der udviklet en original teknologisk proces [12] .

I 1963 blev de første tre standardstørrelser af den eksperimentelle sfæriske mitralhjerteklap MKCh-01 fremstillet [13] . Protesen bestod af et legeme i form af en ring, et låseelement (kugle), forløbsbegrænsere (opstandere lukket i toppen) og en manchet. På den side, der vender mod bolden, havde ringen en 1,4 mm høj sadel fri for beklædningsstof, hvis plan lavede en vinkel på 45–47 ° med lodret: disse værdier, udvalgt eksperimentelt, gjorde det muligt at øge diameteren af det hydrauliske hul uden at ændre ringens ydre størrelse. Enderne af seks begrænsende stolper blev ført gennem hullerne i kroppen og fastgjort med nitning i kroppens rille (hvor manchetten tidligere blev lagt, hvilket sikrede dens pålidelige fastgørelse).

Den første sfæriske aortaprotese AKCh-01 blev udviklet i 1964 [14] i fire størrelser. Dens krop og tre buede restriktive stolper var integrerede og lavet af rustfrit stål. Derudover havde kroppen tre stop, der forhindrer bolden i at sætte sig fast i sædet. Den påsyede manchet bestod af to lag fluorplaststof syet med samme tråd. Formen af ​​en keglestub, der blev givet til den, forhindrede væggene i den opadstigende aorta i at passe tæt til de begrænsende stolper og forbedrede betingelserne for blodgennemstrømning. Stabiliteten af ​​den koniske form blev tilvejebragt af en halvstiv fluoroplastisk ramme.

Resultaterne af en undersøgelse af de hydrodynamiske egenskaber ved de første kugleventiler og undersøgelsen af ​​udenlandsk erfaring gjorde det muligt (i 1964) at skabe en mitralprotese MKCh-02 , i hvis design alle metaldele blev lavet af et enkelt emne , og antallet af stativer blev reduceret fra seks til fire. Reoler i sektionen fik en dråbeform, hvilket reducerede modstanden mod blodgennemstrømning betydeligt, reducerede turbulens og turbulens . De var ikke lukket foroven for at forhindre koageldannelse ved lukkepunktet, og for at reducere kroppens volumen blev omvendte begrænsningsposter brugt til at udvide den hydrauliske port og forhindre kuglen i at sætte sig fast. Sammenligning af de geometriske karakteristika af mitralklapperne MKCh-01 og MKCh-02 med den mest almindelige udenlandske analog (Starr-Edwards) viser, at arealet af hydrodynamiske huller (og dermed betingelserne for blodgennemstrømning) med lige ydre diametre i indenlandske designs er meget højere:

I 1967, efter en række eksperimentelle opgraderinger, udviklede Design Bureau (med.) en forbedret protese MKCh-25 , som blev masseproduceret fra 1968 til 1992. Kroppen af ​​denne ventil var lavet af titanium grade VT-1-1 og havde fire åbne dråbeformede buer. Kroppen blev dækket over hele overfladen med et stof fremstillet af fluoroplast-4 med en porestørrelse på 0,5 mm (bekræftet i forsøget som optimal til spiring af bindevæv ). Selve kroppen havde en perforering , som ikke kun gjorde det muligt at dække det overfladisk med bindevæv, men også for at sikre dets gennemspiring. Bolden var lavet af SKTV-1 silikonegummi og havde en vægtfylde på 1,05-1,15, hvilket er tæt på blodets vægtfylde.

Sideløbende blev der arbejdet med at forbedre aortaklappen. Udviklet i 1964 og masseproduceret fra 1968 til 1992, AKCh-02 ventilen havde ikke en indvendig hydraulisk hulforing, den var lavet af en enkelt billet af titanium grade VT-1-1 med tre dråbeformede åbne stativer i kryds afsnit. At fortsætte dem med omvendte begrænsningsstolper gjorde det muligt at skabe et større hydraulisk hul og forhindre bolden i at sætte sig fast. Den semi-stive ramme på den tilspidsede krave er blevet erstattet med en tynd silikonegummiring. Det to-lags PTFE stof, der blev brugt til at danne den syede manchet, havde en porestørrelse på 0,5 mm.

I 1968 blev en kugleprotese AKCh-06 skabt på Design Bureau (med.) , som blev masseproduceret fra 1969 til 1992. På kroppen, fuldstændig foret med fluoroplastisk stof, var der en rille til fastgørelse af en syet manchet. Højden af ​​kuglestopstængerne blev beregnet således, at i ventilåbningspositionen var blodgennemstrømningstværsnittet mellem sædet og kuglen lig med sædets hydrauliske åbning. For resten blev de løsninger, der blev brugt i AKCh-02- modellen, brugt .

Arbejdet med at forbedre boldstrukturer stoppede først i begyndelsen af ​​1990'erne. I 1970'erne blev eksperimentelle modeller MKCh-44 , AKCh-08 og AKCh-10N foreslået med et låseelement i form af en hul titaniumkugle. I modellerne MKCh-44 , AKCh-14 var kroppen, inklusive stativerne, fuldstændig beklædt med fluoroplastisk stof, i modellen MKCh-53 blev der brugt et materiale til at danne manchetten, hvori der ikke var nogen kam (det var fundet, at det ikke spirer med bindevæv).

Samtidig blev kun seriemodellerne MKCh-01, MKCh-02, MKCh-25, AKCh-01, AKCh-02, AKCh-06 brugt i klinisk praksis.

Klinisk praksis

De første operationer for protetiske hjerteklapper med sfæriske proteser af MKCh-01 og AKCh-01 typerne i USSR blev udført på Research Institute of Clinical and Experimental Surgery i USSR Sundhedsministeriet af G. M. Solovyov : mitralklap  - i november 1963 , aortaklap  - i februar 1964 [15] .

De første mitralklapudskiftningsoperationer blev udført fra en venstresidet thorakotomi , venstre atrium blev åbnet parallelt med venstre koronar sulcus. Klappens småblade sammen med papillærmusklernes korder og spidser blev skåret ud, hvilket efterlod et vævsbånd 2-3 mm bredt ved annulus fibrosus. Kugleprotese MKCh-01 blev implanteret med 17 afbrudte suturer.

Udskiftning af aortaklap blev udført gennem den mediane transsternale tilgang. Aorta blev åbnet med et tværgående snit, efter udskæring af klapbladene blev kugleprotesen syet med U-formede suturer (først blev suturer placeret på resterne af klapvævene, derefter blev enderne af deres tråde ført gennem manchet på protesen [16] .

Ændringer i metoden til syning i kunstige hjerteklapproteser vedrørte hovedsageligt et fald i antallet og typen af ​​suturer: U-formet (8 - i N. M. Amosov ; 10-12 i G. M. Solovyov ; 10-14 i G. I. Tsukerman), 8- formet ( F. G. Uglov ), knudret (M. I. Burmistrov). Forskellige syntetiske materialer blev brugt som pakninger: polyethylen perforerede rør, fluoroplastiske vævede pakninger, fluoroplastisk filt . Forbedring af designet af protesen og teknikken til at udføre operationer, metoden til kardiopulmonal bypass og kardioplegi førte i sidste ende til succes: ifølge V.I. Burakovsky [17] blev der observeret fremragende og gode resultater i mitralklapudskiftning 10 år efter operationen hos 72,5 % med hospitalsdødelighed på 15,7 %; ifølge G. I. Tsukerman, hospitalsdødelighed ved udskiftning af aortaklap ved Institut for Aortakirurgi. A. N. Bakuleva fra USSR Academy of Medical Sciences var 5,7 %, og overlevelsesraten for patienter efter proteser med AKCh-02 og AKCh-06 proteser i en alder af 10 var 72,8 % [18] .

Fordele og ulemper ved kugleventiler

Den største fordel ved kugleproteser var deres mekaniske pålidelighed og holdbarhed [19] [20] , samt evnen til at give en god hæmodynamik i kroppen i lang tid [21] [22] . Overgangen til fremstilling af et sfærisk låseelement af silikone gjorde arbejdet med protesen i kroppen stille, hvilket øgede livskomforten for de opererede patienter. I modsætning til kronbladsventiler undergik kugleventiler, når de blev testet på installationer, der simulerer antallet af cyklusser pr. tidsenhed, som er titusinder gange større end antallet af menneskelige hjerteslag, ikke mærkbare ændringer over en periode svarende til flere årtiers hjertearbejde [ 4] .

På samme tid, på grund af den betydelige højde af protesen og det store volumen af ​​kroppen, kan kugleventilen i mitralpositionen blokere udgangssektionen af ​​venstre ventrikel (med dens lille størrelse), hvilket begrænser strømmen af ​​blodgennemstrømning [23] . Ved en stigning i hjertefrekvensen på grund af kuglelåseelementets inerti åbner og lukker ventilen ikke helt, hvilket øger trykgradienten og regurgitationen [24] . Dette bidrager til valvulær trombose , tromboemboli og kronisk intravaskulær hæmolyse , hvilket kræver livslang antikoagulantbehandling . Der er kendte tilfælde af mekanisk dysfunktion af kugleproteser [25] : bold hopper ud af rammen eller stikker i sadlen, lipidabsorption [ 26] og degeneration [27] af den anvendte silikone.

Alt dette var årsagen til masseafslaget ved årsskiftet 1980-1990 fra brugen af ​​kugleventiler og foranledigede søgningen efter mindre traumatiske små strukturer til patienter.

Noter

1. ↑ Hufnagel CA Aortaplastikklapprotese / Bull. Geogretown Univ. Med. Cent. - 1951. - Bd. 5. Nr. 1. - S. 128-130.
2. ↑ Harken DE, Soroff HS, Taylor WJ et al. En delvis og komplet protese ved aorta-insufficiens / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1960. - Bd. 40. Nr. 6. - S. 744-762.
3. ↑ Wagner E. Die Verwendung der "Caged-ball" Klappe fur den totalen Erzatz der Aorten- und Mitral-klappe / Thoraxchirurg. Vaskulær Kirurgi. - 1963. - Bd. 10. Nr. 3. - S. 331-343.
4. ↑ 1 2 Starr A., ​​​​Edwards ML Mitralerstatning: klinisk erfaring med en kugleventilprotese / Ann. Surg. - 1961. - Bd. 154. - S. 726-740.
5. ↑ Cartwright RS, Giacobine J., Ratan R. et al. Kombineret aorta- og mitralklapudskiftning / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1963. - Bd. 45. nr. 1. - S. 35-46.
6. ↑ Lee SJK, Haraphongse H., Callaghan JC et al. Hæmodynamiske ændringer efter korrektion af svær aortastenose ved hjælp af Cutter-Smeloff-protesen/cirkulation. - 1970. - Bd. 42. Nr. 4. - P. 719-728.
7. ↑ Servelle M., Arbonville G. En kugleventilprotese med en metalkugle / Kirurgi. - 1966. - Bd. 59. Nr. 2. - S. 216-219.
8. ↑ Butany J., Naseemuddin A., Nair V. et al. DeBakey Surgitool mekanisk hjerteklapprotese, eksplanteret ved 32 år / Cardiovasc. Pathol. - 2004. - Bd. 13. Nr. 6. - S. 345-346.
9. ↑ Rodgers BM, Sabiston DC Hæmolytisk anem efter udskiftning af proteseklap/cirkulation. - 1969. - Bd. 39. Nr. 5. - S. 155-161.
10. ↑ Shumakov V.I. Prostetiske hjerteklapper: Resumé af afhandlingen. dis. … Dr. med. Videnskaber - M., 1965. - 33 s.
11. ↑ 1 2 Perimov Yu. A. Udvikling og forskning af design af kunstige hjerteklapper: Resumé af afhandlingen. dis. … cand. de der. Sciences - M., 1973. - 24 s.
12. ↑ Zverev B.P., Tereshchenko Ya.F., Ionin V.N. St. nr. 177585, Appl. 20/04/1964, udg. 18.12.1965 // Bull. fig. 1965 nr. 1.
13. ↑ Zverev B.P., Shumakov V.I., Efremenkov A.A. et al. Kugleprotese af mitralklappen: Ed. St. nr. 171082, Appl. 03/07/1964, udg. 05/11/1965 // Bull. fig. 1965 nr. 10.
14. ↑ Zverev B.P., Shumakov V.I., Efremenkov A.A. et al. Aortaklapkugleprotese : Ed. St. nr. 169745, Appl. 03/07/1964, udg. 17.03.1965 // Bull. fig. 1965 nr. 7.
15. ↑ Solovyov G. M., Shumakov V. I. Prostetiske hjerteklapper. / Proceedings of the XXVIII Congress of Surgeons. - M. 1967. - 632 s.
16. ↑ Komplet udskiftning af mitralklap / Tsukerman G. I., Bykova V. A., Semenovsky M. L., Golikov G. T. // Grudn. kirurgi. - 1968. - Nr. 1. - S. 12-18.
17. ↑ Hjertekirurgi i USSR - vigtigste resultater og nogle udsigter / Burakovsky V. I. // Grudn. kirurgi. - 1977. - Nr. 5. - S. 14-22.
18. ↑ Tsukerman G. I., Semenovsky M. L., Bykova V. A. Udskiftning af aortaklap. Præstationer og problemer / Proceedings of the XV Scientific. session dedikeret til 25-årsdagen for Ying-det hjertekar. operere dem. A. N. Bakuleva USSR Academy of Medical Sciences. 8. december 1981 - M. 1981. - 240 s.
19. ↑ Clark RE, Clark B. The clinical life history of prosthetic heartvalves / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 1981. - Bd. 22. Nr. 2. - S. 441-443.
20. ↑ Hayashi JM, Nakazawa S., Eguchi S. et al. Langsigtet resultat af patienter, der fik Starr-Edwards-ventiler mellem 1965 og 1977 / Cardiovasc. Surg. - 1996. - Bd. 4. Nr. 2. - S. 281-284.
21. ↑ Morrow A., Oldham H., Elkins R. Prostetisk udskiftning af mitralklappen: præoperative og postoperative kliniske og hæmodynamiske vurderinger hos 100 patienter / Cirkulation. - 1967. - Bd. 35. Nr. 7. - P. 962-965.
22. ↑ Bronchek LI Aktuel status for udskiftning af hjerteklap: valg af protese og indikationer for operation / Am. Hjerte. J. - 1981. - Vol. 101. Nr. 1. - S. 96-98.
23. ↑ Barnard C., Goosen C. Prostetisk udskiftning af mitralklappen / Lancet. - 1962. - Bd. 2. nr. 7219. - S. 25-28.
24. ↑ Conkle DM, Hannan HH, Reis RL Effekter af takykardi på funktionen af ​​Starr-Edwards mitralkugleklapprotese / Amer. J. Cardiol. - 1973. - Bd. 31. Nr. 1. - S. 105-107.
25. ↑ Bonnabeau RC, Lillehei CW Mechanical "Ball" Failure in Starr-Edwards prostheric valves / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1963. - Bd. 56. Nr. 2. - S. 258-264.
26. ↑ Carmen R., Mutha SC Lipidabsorption ved hjælp af hjerteklapper i silikonegummi - in vivo og in vitro resultater / J. Biomed. mater. Res. - 1972. - Bd. 6. Nr. 2. - S. 327-346.
27. ↑ Roberts WC, Morrow AG Total degeneration af silikonegummikuglen i Starr-Edwards prostheric aortaklap / Amer. J Biomed. cardiol. - 1968. - Bd. 22. Nr. 4. - S. 614-620.

Litteratur

• Verbovaya T. A., Gritsenko V. V., Glyantsev S. P., Davydenko V. V., Belevitin A. B., Svistov A. S., Evdokimov S. V., Nikiforov V. S. Huslige mekaniske proteser hjerteklapper (tidligere og nuværende skabelse og kliniske applikationer). - Sankt Petersborg. : Videnskab, 2011. - S. 72-94. — 195 s. - 1000 eksemplarer.  — ISBN 978-5-02-025450-3 .
• Orlovsky P. I., Gritsenko V. V., Yukhnev A. D., Evdokimov S. V., Gavrilenkov V. I. Kunstige hjerteklapper . - Sankt Petersborg. : OLMA Media Group, 2007. - S.  47-58 , 87-90. — 448 s. - 1500 eksemplarer.  - ISBN 978-5-373-00314-8 .