| myeloid sarkom | |
|---|---|
| Mikrografi af myeloid sarkom i muskelvæv | |
| ICD-11 | 2A60.39 |
| ICD-10 | C 92,3 |
| MKB-10-KM | C92.30 og C92.3 |
| ICD-9 | 205,3 |
| MKB-9-KM | 205,3 [1] |
| ICD-O | 9930/3 |
| MeSH | D023981 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Myeloid sarkom (forældede navne " chloroma ", " chloroleukæmi ", " granulocytisk sarkom ", " granulosarcoma ", [2] :744 " ekstramedullært myeloid væv/tumor ") er en ondartet malign tumor sammensat af umodne hvide blodlegemer fra knoglehjerne , såkaldte myeloblaster, der ligner dem, der forårsager akut myeloid leukæmi . [3]. Med andre ord er myeloid sarkom ("chlorom", "granulocytom") en af de ekstramedullære (dvs. ekstramedullære) manifestationer af akut myeloid leukæmi. Det vil sige, at det er en samling af leukæmiceller, karakteristisk for akut myeloid leukæmi, et sted uden for knoglemarven og blodet.
Sygdommen nu kendt som myeloid sarkom blev først beskrevet af den britiske læge A. Burns i 1811 . [4] . Imidlertid blev udtrykket " chlorom " i relation til denne sygdom først brugt i 1853 . [5] Udtrykket er afledt af det græske χλωροΣ (chloros, chloros), der betyder "grøn", "lysegrøn", da disse tumorer ofte er grønne eller bleggrønne i farven på grund af tilstedeværelsen af myeloperoxidase i dem . Det tætte forhold mellem "chlorom" og akut myeloid leukæmi blev først opdaget i 1902 af Warthin og Doc. [6] Men da op til 30% af disse tumorer kan være hvide, grå, lyserøde eller brune i stedet for den "klassiske" grønne eller grønlige farve, og for mere præcist at klassificere disse tumorer histologisk, foreslog Rappaport i 1967, at de bør ikke navngives efter deres farve. , og efter celletype - udtrykket "granulocytisk sarkom". [7] Siden da er udtrykket blevet næsten synonymt med det forældede udtryk "chlorom". Men da cellerne, der udgør denne tumor, stadig ikke er modne granulocytter , men blastceller, og derudover hører muligvis ikke til granulocytisk, men for eksempel monocytisk (i akut monocytisk leukæmi), erythroid osv. kimhæmatopoiesis , i overensstemmelse med formen for AML ifølge FAB, [8] i de senere år, i stedet for betegnelsen "granulocytisk sarkom", den mere videnskabeligt korrekte betegnelse "myeloid sarkom".
I øjeblikket, ifølge definitionen af udtrykket, kan enhver ekstramedullær (ekstramedullær) manifestation af akut myeloid leukæmi kaldes myeloid sarkom. Men ifølge den etablerede historiske tradition kaldes nogle specielle leukæmilæsioner med deres specifikke navne:
Myeloide sarkomer er en sjælden sygdom. Den nøjagtige hyppighed af deres forekomst er ukendt, men de observeres sjældent selv af hæmatologer , der er specialiserede i behandling af akut myeloid leukæmi.
Myeloide sarkomer kan være noget mere almindelige hos patienter med følgende sygdomstræk : [9]
Men selv hos patienter med ovennævnte risikofaktorer eller en kombination af dem er myeloid sarkom en sjælden komplikation af AML.
Nogle gange kan myeloid sarkom udvikle sig som den første (og foreløbig eneste) manifestation af tilbagefald efter tilsyneladende vellykket behandling af akut myeloid leukæmi. I overensstemmelse med myeloid sarkomers kliniske adfærd, som altid er systemiske fra starten (begrebet "metastase" gælder ikke for dem), bør alle disse tilfælde betragtes og behandles som tidlige tegn på systemisk AML-tilbagefald og ikke som en lokaliseret proces. I en gennemgang af 24 patienter, som efter tilsyneladende vellykket behandling af AML, udviklede tilbagefald i form af isolerede myeloid sarkom, blev det således vist, at den gennemsnitlige tid fra starten af myeloid sarkom til etableringen af et klart knoglemarvsgenfald var. kun 7 måneder (interval - fra 1 op til 19 måneder). Og denne anmeldelse blev offentliggjort i 1994 , længe før opfindelsen af moderne molekylære teknikker, der kan påvise tilstedeværelsen af "molekylær" knoglemarvsgentagelse meget tidligere, end det bliver tydeligt histologisk. [ti]
Myeloid sarkom kan forekomme hos patienter diagnosticeret med myelodysplastisk syndrom eller myeloproliferativt syndrom, såsom kronisk myeloid leukæmi , polycythemia vera , essentiel trombocytose eller myelofibrose. Opdagelsen af myeloid sarkom af enhver lokalisering hos en patient med en sådan diagnose betragtes som et de facto bevis på, at disse præcancerøse eller lavgradige kroniske sygdomme er omdannet til akut myeloid leukæmi , hvilket kræver øjeblikkelig passende behandling. For eksempel er forekomsten af myeloid sarkom hos en patient med kronisk myeloid leukæmi tilstrækkeligt bevis på, at denne patients CML er gået ind i "blast crisis"-fasen. Samtidig er tilstedeværelsen af andre tegn, såsom knoglemarvsblastose eller blastose i blodet, ikke nødvendig for at angive, at der er tale om en blastkrise.
I meget sjældne tilfælde kan myeloid sarkom forekomme hos en patient uden samtidig at opfylde kriterierne for en diagnose af akut myeloid leukæmi (ved knoglemarv og blod), myelodysplastisk eller myeloproliferativt syndrom (inklusive kronisk myeloid leukæmi) og uden en tidligere historie med at lide af disse sygdomme. Denne tilstand er kendt som "primært myeloid sarkom". Diagnose i disse tilfælde kan være særlig vanskelig. I næsten alle tilfælde af primær myeloid sarkom udvikler der hurtigt klassisk, systemisk ("knoglemarv") akut myeloid leukæmi. Mediantiden fra diagnosen "primært myeloid sarkom" til udviklingen af åbenlys akut myeloid leukæmi er 7 måneder (interval, 1 til 25 måneder). [9] Derfor bør påvisning af primær myeloid sarkom betragtes som en tidlig indledende manifestation af akut myeloid leukæmi og ikke som en lokaliseret proces, og følgelig tjene som grundlag for diagnosen "akut myeloid leukæmi" af tilsvarende histologisk form og udnævnelse af behandling svarende til den histologiske form af AML, grupperisiko, cytogenetik og tumorimmunofenotype. Især hvis der påvises et myeloid sarkom bestående af promyelocytter (AML type M3 ifølge FAB, akut promyelocytisk leukæmi), bør behandlingen svare til AML M3 og omfatte ikke kun og ikke så meget kemoterapi , men frem for alt brug af all-trans retinsyre (ATRA) og arsentrioxid.
Myeloid sarkom kan forekomme i næsten ethvert organ eller væv . De mest almindelige lokaliseringer af processen er imidlertid huden (en tilstand kendt som "skin leukamider", engelsk leukæmi cutis ) og tandkød . Hudens involvering i en leukæmiproces fremstår normalt som blege, nogle gange lilla eller grønlige, smertefrie, hævede plaques eller knuder, der infiltreres af leukæmiceller (myeloblaster) på biopsi . Kutane leukamider bør skelnes fra det såkaldte "Sweets syndrom", hvor huden infiltreres af sunde (ikke-kræftfremkaldende) modne neutrofiler, som er en reaktiv paraneoplastisk proces. Inddragelse af tandkødet i leukæmiprocessen resulterer i det karakteristiske udseende af blege, hævede, hyperplastiske, nogle gange smertefulde tandkød, der let bløder, når man børster tænder eller andre mindre traumer.
Andre organer og væv, der kan være involveret i leukæmiprocessen, omfatter især lymfeknuder , mave , tyndtarm og tyktarm , bughule og mediastinum , lunger , epiduralrum, testikler , livmoder og æggestokke , øjets kredsløb . Symptomer på myeloid sarkom i dette tilfælde afhænger af dets anatomiske lokalisering. Myeloid sarkom kan også være asymptomatisk og opdages tilfældigt under undersøgelsen af en patient, især en patient med akut myeloid leukæmi.
Inddragelsen af centralnervesystemet sker oftest i form af den såkaldte "meningoleukæmi", eller invasion af de subaraknoidale rum og podning af hjernehinderne med leukæmiceller. Denne tilstand betragtes som adskilt fra myeloide sarkomer af ekstracerebral lokalisering, da den kræver forskellige tilgange til behandling. Ægte myeloide sarkomer i CNS (dvs. solide tumorer af leukæmiceller i CNS) er usædvanligt sjældne, men er ikke desto mindre blevet beskrevet i litteraturen.
En nøjagtig diagnose af myeloid sarkom kræver normalt en biopsi af en vævsprøve fra læsionerne. Historisk set, selv i tilfælde af vellykket vævsbiopsi, har patologisk fejldiagnosticering været et meget almindeligt og betydeligt problem, især hos patienter, som ikke har en klar tidligere historie med akut myeloid leukæmi, myelodysplastisk syndrom eller myeloproliferativt syndrom, som kunne vejlede patologens tænkt på den rigtige vej. Især i en af rækken af publicerede observationer af patienter med initialt "ikke-leukæmisk" myeloid sarkom, indikerede forfatterne således, at 47% af patienterne oprindeligt var fejldiagnosticeret, og den mest almindelige diagnose var diagnosen aggressiv lymfom . [elleve]
Men med fremkomsten af moderne diagnostiske teknikker såsom immunfænotyping og immunhistokemi, kan diagnosen myeloid sarkom i dag stilles meget mere pålideligt end før, med mindre forsinkelse i etableringen af den korrekte diagnose og med færre initiale diagnostiske fejl (fejldiagnose). Travek et al beskrev således den vellykkede anvendelse af et kommercielt tilgængeligt panel af monoklonale antistoffer mod myeloperoxidase , CD68 , CD43 og CD20 overfladeantigener til immunhistokemisk vævsfarvning for præcist og korrekt at diagnosticere myeloide sarkomer og skelne dem fra lymfomer. [12] I dag anvendes hovedsageligt immunhistokemisk farvning med monoklonale antistoffer mod CD33 og CD117 antigener for at diagnosticere og differentiere myeloide sarkomer og lymfomer . Den stigende tilgængelighed og stadig mere nøjagtige og korrekte brug af flowcytometri har også bidraget til at forbedre den tidlige og korrekte diagnose af disse tumorer.
Eksperter er uenige om den prognostiske værdi af tilstedeværelsen af myeloid sarkom hos patienter med akut myeloid leukæmi. Generelt er det almindeligt accepteret, at tilstedeværelsen af myeloid sarkom betyder en dårligere prognose, med dårligere respons på terapi, mindre chance for remission og dårligere overordnet og sygdomsfri overlevelse. [13] Men andre eksperter mener, at tilstedeværelsen af myeloid sarkom i sig selv er forbundet med andre ugunstige biologiske markører for tumoren, såsom ekspressionen af adhæsionsmolekyler, T-celle antigener, uønskede cytogenetiske abnormiteter, en stor tumormasse (høj LDH-niveau i blodet eller høj blast leukocytose), og derfor bærer tilstedeværelsen af myeloide sarkomer i sig selv ingen yderligere prognostisk information og er ikke en uafhængig prognostisk faktor. [fjorten]
Som beskrevet ovenfor bør myeloid sarkom altid betragtes som en anden manifestation af den systemiske sygdom akut myeloid leukæmi og ikke som et isoleret lokalt fænomen og bør derfor behandles systemisk i henhold til protokollerne beregnet til behandling af akut myeloid leukæmi. Derfor bør systemisk kemoterapi i henhold til protokoller designet til behandling af akut myeloid leukæmi (såsom 7+3 , ADE , FLAG osv.) anvendes som førstelinje hos en patient med både primær myeloid leukæmi og nydiagnosticeret akut myeloid leukæmi. terapi . I betragtning af den i gennemsnit mindre gunstige prognose hos patienter med myeloid sarkom sammenlignet med patienter med AML uden ekstramedullære manifestationer, kan det give mening at bruge mere aggressive induktions- og konsolideringskemoterapiregimer (f.eks. ADE eller HDAC i stedet for "7 + 3" ) og tidligt - i den første remission - højdosis kemoterapi og allogen transplantation af hæmatopoietiske stamceller . Topisk behandling er generelt ikke indiceret og er ikke nødvendig, da myeloide sarkomer har tendens til at være ret følsomme over for standard systemisk antileukæmisk kemoterapi. Derudover er lokal behandling (kirurgi eller strålebehandling) forbundet med risiko for komplikationer (for eksempel i tilfælde af operation - infektioner og blødninger) og udsættelse af starten af kemoterapi, hvilket er farligt ved AML med dets hurtige progression. En undtagelse er tilfælde, hvor den anatomiske lokalisering af myeloid sarkom truer funktionen af et eller andet vitalt organ (for eksempel forårsager kompression af rygmarven med dysfunktion af bækkenorganerne eller truslen om brud på milten eller tarmobstruktion). I dette tilfælde kan akut kirurgi eller strålebehandling til det berørte område indiceres parallelt med den tidligst mulige start af intensiv anti-leukæmisk kemoterapi. Lokal strålebehandling eller kirurgi kan også være en palliativ foranstaltning for dem, der ikke kan modtage kemoterapi af nogen art (hvilket er sjældent - der er alternative regimer til ældre, svækkede) eller som nægter det.
Hvis myeloid sarkom fortsætter (forbliver på plads) efter afslutning af induktionskemoterapi, bør taktikken være den samme som for resistent (refraktær) akut myeloid leukæmi - det vil sige, prøv anden og tredje linje kemoterapi, der ikke har krydsresistens med den første kur, højdosis kemoterapi og allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation. Ud over eller som en palliativ foranstaltning (for dem, der ikke kan fortsætte kemoterapien) – men kun som supplement til og ikke i stedet for systemisk 2. eller 3. linje kemoterapi, allotransplantation – kan kirurgisk fjernelse af myelosarcomet eller lokal strålebehandling overvejes . Ingen af de lokale metoder øger dog ikke patienternes overlevelse. [femten]
Patienter med isoleret primær myeloid sarkom bør også modtage systemisk antileukæmisk behandling frem for topisk behandling, da udviklingen af den typiske "knoglemarv" akut myeloid leukæmi kort tid (målt i uger eller måneder) efter diagnosen primær myeloid sarkom er næsten uundgåelig, og behandling for begge tilstande ligeligt. Faktisk er sådanne patienter i de fleste tilfælde diagnosticeret med akut myeloid leukæmi, initiale ekstramedullære manifestationer af den tilsvarende histologiske form og ikke med diagnosen primær myeloid sarkom.
Patienter behandlet for akut myeloid leukæmi, som får tilbagefald efter behandling med isoleret myeloid sarkom, bør behandles på samme måde som patienter med systemisk tilbagefald (dvs. linje II og III kemoterapi, allogen knoglemarvstransplantation). Men som med ethvert tilbagefald af akut myeloid leukæmi er prognosen normalt dårlig, især hvis dette ikke er det første tilbagefald (jo større antal tilbagefald, der allerede er oplevet, jo sværere er det at opnå remission med kemoterapi, jo kortere er remissionen , jo mere aggressiv tumoren er og jo højere modstandsdygtighed over for kemoterapi).
Patienter med "præ-leukæmiske" tilstande, såsom myelodysplastisk syndrom , kronisk myeloid leukæmi , polycythemia vera og andre myeloproliferative sygdomme, bør behandles, som om deres sygdom havde udviklet sig til akut myeloid leukæmi (eller, i tilfælde af CML, led en " eksplosionskrise"). Det vil sige, at de igen skal modtage systemisk antileukæmisk kemoterapi. Under hensyntagen til det faktum, at hos patienter med en historie med myelodysplastisk eller myeloproliferativt syndrom (især med CML -blasttransformation ) er prognosen altid dårligere end hos patienter med de novo AML, mere aggressiv induktions- og konsolideringskemoterapi og tidlig allogen kemoterapi i første remission giver mening for dem.transplantation af hæmatopoietiske stamceller.