The therapeutic community ( therapeutic community , engelsk therapeutic community ) er en tilgang baseret på medvirken og gruppestøtte til langvarige psykiske lidelser , personlighedsforstyrrelser og stofmisbrug . Denne tilgang omfatter typisk bistand i den region, hvor modtagerne bor, og tilstedeværelsen af specialister med den passende profil, der bor sammen med modtagerne, terapi i et socialt miljø, gruppepsykoterapi og praktiske aktiviteter.
Foreningen for Terapeutiske Fællesskaber definerer et terapeutisk fællesskab som et sted, hvor mennesker med særlige behov eller problemer bor sammen i et forsøg på at finde en mere adaptiv måde at være blandt andre på. Definitionen på "at leve sammen" betyder, at de laver mad sammen, leger sammen, arbejder sammen og får behandling sammen [1] .
Terapeutiske fællesskaber er blevet kendt i Storbritannien og andre lande for deres gode resultater i form af vellykket rehabilitering og patienttilfredshed. I Storbritannien har terapeutiske samfund fundet en tendens til specialisering i moderate til svære personlighedsforstyrrelser, komplekse følelsesmæssige og interpersonelle problemer. Udviklingen af terapeutiske fællesskaber i USA er gået en anden vej – ved at skabe fællesskaber præget af et stramt hierarki eller et specifikt fokus og med speciale i stof- eller alkoholafhængighed .
Begrebet "terapeutisk fællesskab" blev introduceret af Thomas Main i hans 1946 arbejde "Hospital som en terapeutisk institution" [2] og efterfølgende udviklet af andre specialister, herunder Maxwell Jones [3] , Ronald Laing , der arbejdede i Philadelphia Association , David Cooper , der arbejdede på Villa 21, og Joshua Bierer. I 1953 blev dette udtryk officielt godkendt af Verdenssundhedsorganisationen, da man analyserede aktiviteterne i internationale psykiatriske organisationer, der overvejede muligheden for at omorganisere psykiatriske hospitaler til terapeutiske fællesskaber [4] .
Målet med terapeutiske fællesskaber var at skabe et terapeutisk miljø, der er mere frit og kontrolleret af plejemodtageren, og som også giver dig mulighed for at bevæge dig væk fra den autoritære og ydmygende praksis, der ligger i psykiatriske institutioner. Tanken var at omdanne institutionens rigide hierarkiske organisation, hvor der var en "vertikal" form for relation mellem personale og modtagere, til en "horisontal" organisation, hvor relationerne ville være på lige fod. De terapeutiske fællesskabers hovedopgaver er reintegration af patienten i samfundet og udvikling af hans evne til at tilpasse sig ; ikke i sig selv helbredelsen af sygdommen, men tilvejebringelsen af plads til den fulde udvikling af patientens personlighed. Det terapeutiske værktøj er bevarelse af eksisterende relationer til andre mennesker og etablering af nye [1] .
Nøgleprincipperne er som følger:
Ældre deltageres og specialisters adfærd danner en aktiv motivation hos den nye, der slutter sig til gruppen:
Patienterne opfordres til at deltage så meget som muligt i det daglige liv i det terapeutiske samfund (især ved at lave en liste over produkter og købe dem, administrere budgettet ved valg af produkter, organisere fritidsaktiviteter, opretholde orden i rummet osv.) . Mange terapeutiske fællesskaber har deres egen avis. Der lægges stor vægt på "tilegnelsen" af rummet i rummet, hvor patienten bor. Patienter er aktivt involveret i at opbygge deres personlige rum: hvordan man vælger og arrangerer møbler, hvordan man indretter hjemmet efter deres egen smag [1] .
Begrebet omsorg for patienten ses anderledes: I det terapeutiske fællesskab er dette ikke arbejde udført i stedet for patienten, men assistance ydet til ham i den selvstændige udførelse af hans arbejde. For eksempel er en sygeplejerskes opgave ikke at vaske gulvet i stedet for ham i tilfælde af hallucinationer , men at hjælpe ham, hvis hans tilstand forværres, selv eller sammen med sygeplejersken færdiggøre sit arbejde [1] .
Udtrykket "terapeutisk fællesskab" blev introduceret i 1946 af den engelske psykiater Tom Main, som forstod det som kendetegnene ved en organisatorisk tilgang, et bestemt sæt principper og metoder til at hjælpe patienter. 12 år senere blev det samme udtryk brugt af Maxwell Jones til at henvise til plejemodellen på Henderson Hospital i London . Udtrykket "terapeutisk fællesskab" blev også anvendt på en række fællesskaber, der var alternative til traditionelle psykiatriske hospitaler og udførte deres arbejde under reform- og menneskerettighedsbevægelsens banner [1] .
Kilden og forløberen for den moderne model for terapeutiske fællesskaber var fremkomsten af Moral Treatment -bevægelsen i England i det 18. århundrede, som første gang blev brugt i Yorks psykiatriske klinik " The Retreat " , grundlagt i slutningen af det 18. århundrede. I begyndelsen af sin historie var Retreat mere et børnehjem end en klinik, det anvendte ikke de fleste af de tilbageholdenhedsforanstaltninger, der eksisterede på det tidspunkt, og ideen om alle menneskers lighed, uanset af deres mentale helbredstilstand, dannede grundlag for forholdet mellem personale og patienter. Der blev lagt stor vægt på at opmuntre patienter til meningsfuldt og betalt arbejde [1] .
En anden oprindelse til terapeutiske fællesskaber anses for at være det første Nordfield-eksperiment, som opstod under Anden Verdenskrig . I 1940 samlede Sigmund Fawks en gruppe patienter og inviterede dem til at tale med hinanden og "omgås frit sammen." I vinteren 1942-1943 organiserede Wilfred Bion og John Rickman pleje af patienter på et militærhospital, som var baseret på princippet om gruppepsykoterapi . Det er gruppen af W. Bion og J. Rickman, der senere vil blive kaldt First Nordfield Experiment. Eksperimentet blev udført i flere rum på Northfield Hospital i Birmingham . Patienter (soldater, der blev syge med visse lidelser) blev uddannet i militære specialer, de blev gjort ansvarlige for orden på afdelingerne. I et særskilt kammer blev selvstyre indført, selvstændig beslutningstagning og ansvarsfordeling praktiseret [1] . Der blev lagt stor vægt på gruppeterapi, og hver patient skulle deltage i mindst én gruppe. Som Bion mente, var den lille gruppe den mest nyttige med hensyn til terapi: den gav patienten en neurose med anerkendelse, støtte og arbejde i en lille gruppe, der i sidste ende førte til katharsis , en kur. Hver af soldaternes neurose blev betragtet som en fælles fjende for gruppen, som de kæmpede imod sammen med psykiatere [5] :55-56 .
Takket være velorganiseret arbejde blev de fleste af patienterne rehabiliteret og vendt tilbage til fronten, men på grund af svækkelsen af hospitalsordrer opstod der anarki og overtrædelse af disciplinen, og som følge heraf blev projektet lukket [5] :57 .
Få måneder efter afslutningen af Første Nordfield Eksperiment blev arbejdet efter princippet om et terapeutisk fællesskab organiseret inden for rammerne af et helt hospital, som blev kaldt Andet Nordfield Eksperiment [1] . Projektet blev ledet af Harold Bridger og omfattede også E. Miller, A. Torrey, T. Main og Z. Fawkes [5] :57 . Det terapeutiske fællesskab, de skabte, eksisterede i omkring fire år (fra 1942 til 1946) [1] . En af nyskabelserne i projektet var den såkaldte hospitalsklub - et værelse frigjort fra senge og ombygget til møder for grupper af patienter. Mange kreative grupper opstod i Nordfield: deres eget blad, avis, musikensembler, teatergrupper, dansegrupper, havegrupper osv. Patienterne arbejdede også uden for hospitalet - i garager, gårde , kontorer og firmaer, børnehjem. Mod slutningen af krigen blev ordenen på hospitalet mere og mere demokratisk, patienternes aktivitet i organisatoriske spørgsmål blev opmuntret, og hospitalet blev omdannet til et selvejende samfund [5] :57-58 .
Maxwell Shaw Jones (1907-1990) er krediteret for at være banebrydende i praksis med terapeutiske fællesskaber. I første halvdel af 1940'erne organiserede han gruppeterapeutiske møder på Mill Hill militærpsykiatriske hospital i London, og efter krigens afslutning skabte han et lignende projekt i rehabiliteringsenheden for tidligere krigsfanger i South Hospital of Dartford, en forstad til London. Afdelingen havde 300 senge; Jones opdelte 300 patienter i små sociale grupper på 50 personer, som hver var en strukturel enhed i afdelingen. Grupper af patienter samledes til møder dagligt, og en vigtig rolle spillede også arbejdsrehabilitering og inklusion af soldater i livet i et stort samfund [5] :47-48 .
I 1947 modtog Jones en ny udnævnelse - han blev leder af afdelingen for teknogene neuroser på Belmont Hospital, og det var projektet organiseret i denne afdeling, der gjorde Jones berømt over hele verden som initiativtager til den terapeutiske samfundsbevægelse. I afdelingen var der kronisk syge arbejdsløse og fattige mennesker, mennesker med personlighedsforstyrrelser, utilpassede i et teknogent samfund. Efter at være blevet leder af afdelingen ødelagde Jones hierarkiet og rollestrukturen i det: fri kommunikation uden roller og hierarki blev hilst velkommen, der var talrige grupper og foreninger (terapeutiske grupper, arbejdsværksteder, sociale grupper), der var intet strengt regime, strenge forskrifter. Reglerne var grundlæggende at deltage i samfundsmøder kl. 8.30 hver morgen og være klar til at sove og tage pyjamas på hver aften kl. 21.00. Ud over psykiatere og sygeplejersker omfattede afdelingens personale psykologer , socialrådgivere , værkstedslærere osv. Gruppearbejdets vigtigste instrument var en række gruppemøder, samfundsmøder - herunder diskussioner om presserende sociale spørgsmål; foredrag; møder, hvor organisatoriske spørgsmål blev løst osv. [5] :49-51
I 1962 blev Jones overlæge på Dingleton Psychiatric Hospital i Melrose , en by syd for Edinburgh . I det nye eksperiment gentog han sine tidligere præstationer: rollestereotyper blev overvundet, patienterne deltog aktivt i deres egen behandling og deltog også i at løse deres kammeraters problemer, adskillige gruppemøder og seminarer blev organiseret. Men derudover søgte Jones at transformere hospitalets institutionelle struktur og tilpasse den til det terapeutiske samfunds mål. En styregruppe af medarbejdere blev oprettet, organisatoriske problemer blev løst kollegialt. Jones organiserede også for første gang en gruppe tidligere patienter på hospitalet og et herberg for otte mandlige patienter, der arbejder uden for hospitalet. Jones var mere opmærksom på interaktion med samfundet uden for hospitalet i dette projekt end i tidligere [5] :52-53 .
Under indflydelse af M. Jones, Maine, Wilmer og andre (Caudill 1958 ; Rapoport 1960 ), som sammenfattede resultaterne af kritiske publikationer om det eksisterende system af psykiatriske hospitaler (Greenblatt et al. 1957 , Stanton og Schwartz 1954 ), om sociale og politiske tendenser, der er trængt ind i verdenspsykiatrien , ved slutningen af Anden Verdenskrig og med dens afslutning blev begreberne om det terapeutiske fællesskab og dets svage variant, det terapeutiske sociale miljø, populære og indtog i 1960'erne en væsentlig plads i ambulant psykiatrisk praksis.
I 1962 organiserede en velkendt repræsentant for antipsykiatrien , David Cooper , et terapeutisk fællesskab "Villa 21" i en af afdelingerne på London Shenley Psychiatric Hospital , som fungerede i fire år. Patienter med diagnoserne "skizofreni" og " personlighedsforstyrrelse " deltog i eksperimentet. Coopers mål var at bevise, at de udbredte ideer, ifølge hvilke lægen nødvendigvis skal spille rollen som en gruppeleder, og den tilsynsførende funktion skulle varetages af plejepersonalet , og hvis patienter ikke er tvunget til at adlyde den daglige kur og gøre ikke kontrollere dens gennemførelse, vil patienter ignorere den daglige rutine og vil ikke være i stand til at fungere som en organiseret gruppe er i virkeligheden fordomme. Inden for rammerne af Villa 21-projektet skulle rollen som leder i den terapeutiske proces og en kontrollerende rolle i det daglige liv i samfundet i nogle tilfælde påtages patienterne. I løbet af de fire år i driften af Villa 21 har rollerne ændret sig: patienterne begyndte at tage aktiv del i deres behandling og i afdelingens liv; på trods af, at ingen fulgte kuren, fortsatte patienterne selvstændigt med at følge den accepterede rutine. Tilsvarende var de fordomme, der var forbundet med ordination af tvangsarbejde som en mekanisme til institutionalisering af patienter, ikke berettiget. Cooper, der beskrev resultaterne af sit eksperiment, bemærkede: "Faktisk har ingen i løbet af de sidste to år modtaget alvorlige kropsskader fra patienter, ingen af de unge patienter er blevet gravide, selvom de ofte besøgte deres venner på afdelingen, og gik også udenfor hospitalet med dem” [5] .
I 1965 skabte den berømte britiske psykiater og en af de førende repræsentanter for antipsykiatri, Ronald Laing , et terapeutisk fællesskab i Kingsley Hall -bygningen med deltagelse af sine kolleger og ligesindede .i London, ikke tilknyttet noget psykiatrisk hospital og ikke inkluderet i sundhedssystemet [5] :111-115 . I dette samfund var læger og patienter på lige fod [6] . Personer med skizofreni fik mulighed for at "gå" igennem deres psykose uden at undertrykke den med psykofarmakologiske stoffer, chokterapi og andre lignende midler, med venlig støtte og omsorg fra hele samfundet. Samtidig blev tidligere psykotikere ofte "guider" for nytilkomne [7] .
Livet i Kingsley Hall var ikke strengt regimenteret; der var en slags anti-regel, hvorefter alle regler kan stilles spørgsmålstegn ved. Det eneste, der krævedes, var deltagelse i middagen ved det enorme antikke træbord i salen, og også i mindre grad deltagelse i morgengruppesamtaler. Offentlige foredrag om emnerne psykiatri og antipsykiatri, seminarer blev afholdt i samfundsbygningen; kunstnere og politikere mødtes med indbyggerne i Kingsley Hall. Kingsley Hall blev ikke bare et terapeutisk fællesskab eller et antihospital, men et ægte modkulturelt center - fokus for musikere, digtere, kunstnere, venstreradikale og hippier , et revolutionspunkt i London i 1960'erne. Menigheden i Kingsley Hall eksisterede i fem år og blev lukket i 1970 [5] :116-117,119 .
I 1973 Laings følger Joseph Burkeskabte i en victoriansk bygning i det nordlige London et fælles fællesskab af læger og patienter "Tents", som senere voksede til et krisecenter "Tents". De, der oplevede psykiske lidelser, blev kaldt "gæster" i Burke-samfundet. Der var ingen restriktioner for gæster i "Teltene", og de repræsenterede forskellige sociale lag : almindelige arbejdere og popstjerner, husmødre og psykologer, repræsentanter for religiøse og etniske minoriteter boede i bygningen. Det var muligt at komme ind i "Teltene" udelukkende på frivillig basis. Krisecentret "Shatry" fungerer stadig, selvom det i 2009 blev omdannet til Arborforeningen. Foreningen samler tre terapeutiske fællesskaber med fokus på personlig udvikling og opretholdelse af fri selvrealisering; hvert fællesskab består af 7-8 personer og to facilitatorer [5] :171.174 .
I Italien blev et af de første eksperimenter med at skabe et terapeutisk fællesskab udført i begyndelsen af 60'erne af det XX århundrede på det psykiatriske hospital i Gorizia af Franco Basaglia [8] [9] [10] . Hans idé, nyskabende for sin tid, var afvisningen af isolation, som blev betragtet som den eneste måde at behandle og rehabilitere psykisk syge på.
Eksperimentet, som blev påbegyndt af Basaglia i 1962 , kulminerede omkring 15 år senere med vedtagelsen af lov 180 (også kaldet Basaglia-loven), som sørgede for omdannelsen af psykiatriske hospitaler til åbne terapeutiske institutioner. Efter vedtagelsen af lov 180 spredte terapeutiske fællesskaber sig over hele Italien. Deres emne for arbejde var ikke kun psykiske lidelser, men også afvigende adfærd og stofmisbrug [11] .
Den amerikanske tradition for terapeutiske fællesskaber har lidt anden oprindelse end i Europa [5] :58 : begrebet "terapeutisk fællesskab" begyndte at gælde for de fællesskaber, der opstod i USA i begyndelsen af 1950'erne for mennesker med psykoaktivt stofafhængighed , som f.eks. Synanon, Daytop og Phoenix house. Da de ideologiske principper for arbejdet i terapeutiske fællesskaber for patienter, der lider af kronisk alkoholisme og stofmisbrug, viste sig at være fundamentalt forskellige og var baseret på strengt hierarkiske relationer mellem medlemmer af fællesskabet, fik de den yderligere betegnelse hierarkisk eller konceptuel terapeutisk fællesskaber (i modsætning til demokratiske terapeutiske fællesskaber) og ikke er terapeutiske fællesskaber i ordets strenge betydning [1] .
I slutningen af 1960'erne hjalp Asclepius Foundation med at etablere terapeutiske fællesskaber i Marion Correctional Prison og andre institutioner, der brugte transaktionsanalyse , Synanon-spillet, tolvtrinsprogrammet og andre terapeutiske metoder. Nogle af disse programmer, såsom Virginia Correctional House of Thought , fortsatte ind i midten af 1980'erne og viste en 17 % reduktion i recidiv, når man sammenlignede stofmisbrugere, der begik forbrydelser, og voldtægtsmænd, der deltog i programmet i et år eller mere. . Terapeutiske samfund på et andet grundlag bliver i øjeblikket brugt til behandling af stofmisbrug i kriminalcentre i flere amerikanske stater, herunder Pennsylvania [12] , Texas [13] , Delaware [14] og New York [15] . I New York City er det terapeutiske samfund for mænd til huse på Arthur Kill Correctional Facility i Staten Island , og det terapeutiske samfund for kvinder udgør en del af Bayview Correctional Facility på Manhattan [16] .
Et af de oprindelige terapeutiske fællesskaber var Windhouse Center af Edward Podwall. Podwall var stærkt påvirket af Laings ideer, men var uenig med ham i vurderingen af psykose, som Podwall betragtede som en negativ oplevelse. Men ifølge Podwall, selv i en tilstand af den mest alvorlige psykose, har en person "øer af fornuft", der giver ham mulighed for klart at opfatte virkeligheden. Ved at klynge sig til disse "øer" er en person i stand til at opnå remission , især med velvillig støtte fra det sociale miljø. Men anbringelse på et psykiatrisk hospital forhindrer ifølge Podwall kun denne bedringsproces i at starte, hvilket forværrer personens tilstand. På et psykiatrisk hospital står patienten over for isolation, underkastelse, omsorgssvigt, mangel på personligt rum og et rigidt hierarki. Som et resultat af disse faktorer undertrykkes en persons naturlige evne til at komme sig, og symptomerne bliver mere udtalte. På Windhouse Centret er der gjort en indsats for at skabe et behageligt miljø, hvor patienter behandles med respekt, og på alle mulige måder dyrker målet om at opnå fuld restitution. Forskellen mellem Windhouse og mange andre terapeutiske fællesskaber var, at patienter interagerede meget med almindelige mennesker, og ikke kun med deres egen slags. Podwall mente, at for at leve selvstændigt i samfundet har man brug for færdigheder til at etablere forbindelser med forskellige mennesker, og man vil ikke opnå deres udvikling, hvis patienter kun er lukket for kommunikation med andre patienter [5] .
Terapeutiske fællesskaber er nu en integreret del af de nationale mentale sundhedstjenester i Storbritannien, Tyskland , Norge , Sverige , Grækenland , Finland og Italien . Der er et helt netværk af terapeutiske fællesskaber forenet i International Association. En af foreningens vigtigste opgaver er at undersøge effektiviteten (herunder økonomiske) af aktiviteterne i terapeutiske fællesskaber baseret på evidensbaseret medicin . Der er beviser for den ubestridelige omkostningseffektivitet af terapeutiske fællesskaber i fængselssystemet, såvel som for mennesker med personligheds- og adfærdsforstyrrelser [1] .
På grund af ændringer i finansieringssystemet er tilgængeligheden af disse terapeutiske tjenester gennem NHS-programmer i Storbritannien nu i tvivl. Men udviklingen af terapeutiske minifællesskaber, der fungerer i tre eller flere dage hver uge og understøttes af forskellige uformelle gensidige hjælpenetværk (dem, der beskæftiger sig med f.eks. telefonrådgivning, hjemmehjælp eller udlevering af informationsmateriale) åbner dog. op til flere muligheder end traditionelle terapeutiske fællesskaber, der opererer på et hospital. I den nye model for samfundet i det nordlige Cumbria spiller en hjemmeside en væsentlig rolle, som modereres af modtagerne i overensstemmelse med principperne for det terapeutiske samfund. Hjemmesiden styrker fællesskabet ud over "terapeutiske møder" ansigt til ansigt ved at give pålidelig gruppestøtte, som ikke altid er mulig med andre driftsprincipper.
| Antipsykiatri | ||
|---|---|---|
| Personligheder | ||
| Metoder og koncepter | ||
| Organisationer | ||
| Bøger |
| |