Boeing 737 ulykke i Chicago (2005)

Den aktuelle version af siden er endnu ikke blevet gennemgået af erfarne bidragydere og kan afvige væsentligt fra den version , der blev gennemgået den 13. juli 2021; checks kræver 3 redigeringer .
Southwest Airlines Flight 1248

Konsekvenser af hændelsen
Generel information
datoen 8. december 2005
Tid 19:14 CST
Karakter Runway overskridelse
årsag Besætningsfejl
Placere efter landingsbanen i Midway Airport , Chicago ( Illinois , USA )
Koordinater 41°47′32″ s. sh. 87°45′44″ W e.
død 1 (på jorden)
Sårede 22 (18 på flyet + 4 på jorden)
Fly
Det beskadigede fly i 2011
Model Boeing 737-7H4
Flyselskab Southwest Airlines
Afgangssted Baltimore/Washington , Baltimore ( Maryland )
Mellemlandinger Midway , Chicago ( IL ) Salt Lake City ( UT )
Bestemmelsessted McCarran , Las Vegas ( Nevada )
Flyvningen WN1248
Tavlenummer N471WN
Udgivelses dato 29. juni 2004 (første flyvning)
Passagerer 98
Mandskab 5
Overlevende 103 (alle)
 Mediefiler på Wikimedia Commons

Chicago Boeing 737 ulykke  - en luftfartsulykke, der fandt sted torsdag den 8. december 2005 i Chicago nær Midway Lufthavn . En Southwest Airlines Boeing 737-7H4 gled af landingsbanen ud på motorvejen i krydset mellem South Central og West 55th Streets, mens den gennemførte passagerfly WN1248 fra Baltimore . Af de 103 personer om bord døde ingen, og selve passagerflyet blev restaureret. Det eneste offer for begivenheden var en 6-årig dreng, som kørte i en bil, som flyet styrtede ind i.

I mere end 30 års Southwest Airlines historie er dette den første dødsulykke.

Fly

Boeing 737-7H4 med registreringsnummer N471WN (fabrik - 32471, seriel - 1535) foretog sin første flyvning den 29. juni 2004 . To uger senere, den 13. juli , modtog han et flycertifikat, og dagen efter blev overdraget til kunden - det amerikanske flyselskab Southwest Airlines (SWA), hvor han også modtog flådenummer 471. Passagerkapaciteten i hans kabine var 137 sæder på økonomiklasse . Foringen var udstyret med to CFM International CFM56-7B24 bypass (turbofan) motorer , som er udstyret med et omvendt system . Der har ikke været motorskift siden flyet blev leveret til SWA. Som alle andre er Boeing 737-700 også udstyret med et automatisk bremsesystem. Kontrol efter uheld viste, at både bakgear og det automatiske bremsesystem om bord på N471WN fungerede korrekt. Den maksimale startvægt for flyet var 154.500 pund (70.080 kg), og den maksimale landingsvægt var 128.000 pund (58.060 kg). Ifølge flyrekorder var Flight 1248s faktiske startvægt 129.000 pund (58.510 kg), og den parametriske optagers landingsvægt i lufthavnen var 118.280 pund (53.650 kg). Piloterne på den anden side bestemte landingsvægten til 119.700 pund (54.300 kg), hvilket er inden for den tilladte grænse. Den samlede driftstid for N471WN på ulykkestidspunktet var 5273 flyvetimer og 2901 start- og landingscyklusser [1] [2] .

Kronologi af begivenheder

Fly N471WN var på passagerfly WN-1248 den dag fra Baltimore til Las Vegas med mellemlandinger i Chicago og Salt Lake City . I Chicago var der vanskelige vejrforhold, så flyet måtte forsinkes med to timer. Efter at vejret er blevet bedre, afgik 17:58 EST Flight 1248 med 98 passagerer og 5 besætningsmedlemmer (59-årige kommandør Bruce Sutherland , 34  -årige andenpilot Steven Oliver og 3 stewardesser ) om bord fra Baltimore/Washington Lufthavn [3] .  

18:33:17 [*1] , da flyet nærmede sig Chicagos Midway-lufthavn i en angivet højde på 10.000 fod (3.000  m ), instruerede flyvelederen piloterne om at gå ind i holdeområdet, da en sneplov opererede på landingsbane. Klokken 18:44:04 meldte flyet, at det gik ind i holdeområdet i 10.000 fod. I denne periode modtog besætningen nye vejrdata i lufthavnen, herunder en vind på 090° 11 knob, hvorefter de indtastede disse data i ombordcomputeren for at bestemme den nødvendige afstand til en normal landing på en given bane 31C. Ud fra de indtastede data bestemte computeren medvindskomponenten ved 8 knob. Det skal bemærkes, at flyselskabets regler ved medvindshastigheder op til 10 knob tillod landing på enhver overflade af banerne, men samtidig var det forbudt at lande med en medvind på mere end 5 knob med lav bremseeffektivitet. Piloterne kendte disse regler og forstod, at med lav bremseeffektivitet kunne de rulle ud af landingsbanen, når de landede ved Midway [4] .

On-board computeren var ikke designet til at give resultater under blandet bremsning, så andenpiloten indgik i flere scenarier af hændelser, herunder for lav og normal bremseeffektivitet. I det første tilfælde skulle flyet ifølge computeren stoppe 40 fod (12  m ) før enden af ​​landingsbanen, og i det andet - 560 fod (170  m ). Besætningen besluttede også, at hvis medvindskomponenten er over 10 knob, eller de er informeret om lav bremseeffektivitet langs hele banens længde, så vil de ifølge flyselskabets politik gå til den alternative flyveplads - Kansas City eller St. Louis (begge i staten Missouri ). Der blev også modtaget en meddelelse fra ATIS , hvorefter sigtbarheden på landingsbanen "31 medium" var omkring 5000 fod (1500  m ) [4] [5] .

Der var gået ti minutter, siden han var i holdezonen, da flyvelederen kl. 18:54:10 informerede besætningen om radarvektoren og gav instrukser om at gå ned, hvorefter Flight 1248 begyndte at udføre den sidste indflyvningsprocedure for at komme ind i kursglidet stisystem af den 31. mellemlange landingsbane. Samtidig blev sigtbarheden modtaget på landingsbanen, som varierede fra 4.500 fod (1.400  m ) til 5.000 fod (1.500  m ), og ATIS rapporterede vind på 100° 11 knob. Klokken 19:03:44 ryddede flyvelederen målsøgningsfyret for bane 31C, og mindre end et minut senere rapporterede, at bremseevnen på banen var normal, bortset fra at den var lav ved enden. Kl. 19:09:53.7 blev der etableret kontakt med landingslederen, som sendte: fortsæt til [bane] 31 medium. Vind nul ni nul og ni (090° 9 knob). Bremsning rapporteres at være god i første halvleg og dårlig i anden [5] .

Klokken 19:12:28 modtog andenpiloten en landingstilladelse, hvorefter 19:12:46.3 [6] med en flyvehastighed på omkring 124 knob landede N471WN hårdt på landingsbanen, mens den blev justeret med sin midterlinje . Et sekund efter touchdown blev bremserne aktiveret, og trykket i dem steg hurtigt. Som kommandanten senere sagde, forsøgte han i det øjeblik at bruge omvendt , men det lykkedes ikke. Men man kunne straks mærke, hvordan det blokeringsfrie bremsesystem fungerede , som låste bremserne op, og foringen så ud til at accelerere. Det mærkede andenpiloten, som råbte: Bremser, bremser, bremser . Kommandøren og med ham andenpiloten glemte det omvendte, og aktiverede manuelt hjulbremserne. Derefter kiggede andenpiloten på gasspjældet og så, at bakgearet endnu ikke var aktiveret, så 15 sekunder efter at have rørt strimlen, tændte han endelig for bakgear, som begyndte at virke tre sekunder senere (18 sekunder efter berøring) [5 ] .

Men passagerflyet stoppede ikke. I stedet løb han hele banen, hvorefter han rullede ud af den med en hastighed på 53 knob (98 km/t), løb langs hele sikkerhedsstriben, skød navigationshjælpeantennen og gasskærmen ned , krydsede lufthavnsvejen forbi. på tværs, brød gennem lufthavnens hegnet, rullede ud af flyvepladsen, hvor den ramte en brandhane og et nordgående køretøj, før det standsede ved et kryds 500 fod (150  m ) nordvest for lufthavnen og drejede 340° i processen. Umiddelbart efter stoppet begyndte andenpiloten at læse evakueringstjeklisten op, og kaptajnen gik til kahytten for at tjekke passagerer, hvorefter alle ombordværende blev evakueret gennem forreste venstre og bageste højre dør [7] [8 ] . Et par minutter senere ankom de første beredskabstjenester til linjeskibet [9] .

Flyet fik skader på forkanten af ​​vingen og motornacellen, men kabinen og cockpittet blev ikke beskadiget. Det blev efterfølgende restaureret. Af de 103 personer om bord fik 18 lettere skader (1 stewardesse og 17 passagerer), mens de resterende 85 var relativt uskadte [10] . Men af ​​de fem personer i den nedstyrtede bil døde en, et 6-årigt barn, idet han blev klemt og kvalt i det snoede metal, en anden blev alvorligt såret, og tre fik lettere kvæstelser. Flyet skød også en anden bil ned, men personerne i den var forholdsvis uskadte [11] .

Årsager

Kommissionens konklusioner [12] [13] [14] :

  1. Piloterne var korrekt certificerede og kvalificerede. Der blev ikke fundet beviser i deres medicinske eller adfærdsmæssige optegnelser, som ville påvirke deres præstationer i deres arbejde negativt på tidspunktet for begivenhederne. Flybesætningen viste heller ingen tegn på træthed.
  2. Flyet var korrekt certificeret og udstyret, og dets vedligeholdelse blev udført i overensstemmelse med de fastsatte regler.
  3. Der er ingen indikation af flystruktur- eller systemfejl, der kan påvirke flyets ydeevne under landing.
  4. Piloterne modtog tilstrækkelig indledende og opdateret vejrinformation under hele flyvningen.
  5. Midway lufthavnspersonale overvågede tilstanden af ​​landingsbanen natten til hændelsen og fjernede sne fra den i tide.
  6. Midtvejslandingskontrolløren fulgte ikke FAA's retningslinjer , da han ikke gav besætningen den nødvendige mængde information fra banedecelerationsrapporter.
  7. Piloterne fulgte ikke flyselskabets politik, da de ikke afbrød landingen efter at have fået kendskab til dårlig bremseevne.
  8. Hvis piloterne beregnede længden af ​​decelerationen under hensyntagen til de faktiske oplysninger om vinden og inkluderede en forsinkelse ved at bruge omvendt, ville de modtage data, der indikerede behovet for at opgive landingen.
  9. Southwest Airlines brugte Boeing Corporations anbefalede operationelle bremseydelsesdata i sine computere. Disse beregninger indikerede en overskridelse af banelængden, hvilket også krævede, at besætningen nægtede at lande.
  10. Dataene fra den indbyggede computer er afgørende for besætningens beslutning om at lande.
  11. Flyselskabet gav ikke sine piloter klar og konsekvent vejledning og træning vedrørende accepterede procedurer og selskabspolitikker på en række områder, herunder fortolkning af bremserapporter og antagelser, der påvirkede vurderinger af landingsdistance.
  12. Piloterne kunne have stoppet flyet inden for landingsbanen, hvis de umiddelbart efter landing aktiverede bakgearet med maksimal effekt og fastholdt det helt til stop.
  13. Forsinkelsen hos piloter, der anvender bakgear, kan ikke forklares med fysiske eller mekaniske problemer.
  14. Piloterne brugte først et automatisk bremsesystem, som ved landing under vanskelige forhold førte til en distraktion fra at sætte bakgear ind umiddelbart efter landing. Hvis Southwest Airlines sørgede for træning i, hvordan man betjener de automatiske bremser, så kunne dette forberede besætningen på situationen på forhånd, og de ville fortsætte med at holde fokus og følge den korrekte landingssekvens.
  15. Hvis landingshandlingslisten var vendt umiddelbart efter landing, kunne dette have forhindret en utilsigtet forsinkelse i omvendt indsættelse efter landing.
  16. Landingsforholdene kan ændre sig konstant, så der er ikke nok individuelle landingsevalueringsdata til at garantere en bestemmelse af bremselængden inden for landingsbanen på tidspunktet for selve landingen; piloter skal have mere præcis information.
  17. Reglerne kræver ikke en vurdering af den længde, der kræves for landing, herunder en margen for sikkerhed, men dette er en vigtig indikator for sikker drift af luftfartøjer af transportkategoripå forurenede baner.
  18. Instruktioner til rapportering af bremseevne, forureningstype og dybde vil hjælpe piloter, flyveledere, flyselskaber og lufthavnspersonale med at reducere subjektiviteten og den manglende standardisering af disse rapporter.
  19. Der skal udvises ekstrem forsigtighed ved brug af data fra vognbanebremsning og snavsrapporter, hvis de (rapporter) indeholder blandede eller modstridende oplysninger, hvilket bør øge landingssikkerhedsmarginen.
  20. En tilstrækkelig sikkerhedsmargin vil føre til operationelle ændringer og usikkerhed, når landingsdistanceestimater tages i betragtning.
  21. Etablering af en måde at relatere et flys stopkraft til en banedækningstilstand bør give et mere præcist estimat af flyets baseline effektive landingsevne.
  22. Det er muligt hurtigt at udvikle flysystemer til måling af flybremseeffektivitet og baneoverfladeforhold, hvilket vil gøre det muligt for efterfølgende besætninger at blive forsynet med mere nøjagtig information. Dette system ville være særligt effektivt under dårlige vejrforhold, og dets nøjagtighed ville matche eller overstige det eksisterende system for rapportering om landingsbanens tilstand uden at distrahere flyvelederens opmærksomhed.
  23. Manglende nødstopsystem for enden af ​​banenkun forværrede situationen, da selv ikke-standardudstyr kunne stoppe flyet, og han ville ikke forlade lufthavnsområdet.

National Transportation Safety Board konkluderede, at årsagen til hændelsen var en fejl fra piloterne, som for sent satte i bakgear for at sænke farten til en sikker hastighed eller stoppe, hvilket resulterede i, at flyet ikke havde nok banelængde. En sådan fejl fra piloterne var forårsaget af deres manglende erfaring med det automatiske bremsesystem og manglende viden om dets funktionsprincip, hvilket førte til en distraktion fra brugen af ​​bakgear ved landing under vanskelige forhold [14] .

Southwest Airlines selv spillede også en rolle i at skabe situationen [14] :

  1. Forsynede ikke sine piloter med klar og konsekvent vejledning og træning vedrørende accepterede procedurer og firmapolitikker i forbindelse med beregning af landingsdistancer.
  2. Flycomputerens software og design inkluderede ikke de indbyggede forudsætninger i softwaren, som er vigtige for piloter i deres beslutningstagning.
  3. Hun planlagde at indføre en ny procedure for anvendelse af automatisk bremsning og uden prøveperiode.
  4. Evalueringen af ​​landingsvejen indeholdt ikke en sikkerhedsfaktor, der ville tage højde for operationelle forskelle.

Også en sådan faktor som besætningens manglende vilje til at rejse til en alternativ flyveplads efter at have modtaget en rapport om lav bremseeffektivitet med en medvindskomponent på mere end 5 knob, bidrog til skabelsen af ​​en nødsituation. Derudover kunne ulykken have været forhindret, hvis enden af ​​banen "31 medium" var udstyret med et nødbremsesystem, som i denne situation kunne stoppe et passagerfly, der rullede ud af banen [14] .

Konsekvenser

Flyet blev restaureret, men omregistreret, hvilket resulterede i, at halenummeret blev ændret fra N471WN til N286WN. Fra 2020 fortsætter det med at blive drevet af Southwest Airlines [15] . Selvom hændelsen med Flight 1248 stadig er klassificeret som en " luftfartshændelse ", og ikke engang som en " flyulykke ", handlede flyselskabet i denne situation på samme måde, som de plejer ved et flyulykke - de ændrede flynummeret . Landingsbane 13C/31C i Midway Lufthavn var udstyret med sikkerhedsafslutninger.

Fakta

Hændelsen med N471WN fandt sted præcis 33 år efter hændelsen med N9031U ( 8. december 1972 ) - det allerførste Boeing 737 - styrt (45 dødsfald), og det skete også i Chicago ved landing i Midway Airport [16] .

Noter

Kommentarer

  1. ↑ Her og nedenfor er mellemamerikansk tid (CST) angivet.

Kilder

  1. ↑ NTSB-rapport , s. otte.
  2. ↑ N286WN Southwest Airlines Boeing 737-7H4(WL) - cn 32471 / ln  1535 . planespotters.net. Hentet 12. januar 2015. Arkiveret fra originalen 15. januar 2015.
  3. ↑ NTSB-rapport , s. en.
  4. ↑ 1 2 NTSB-rapport , s. 2.
  5. ↑ 1 2 3 NTSB-rapport , s. 3.
  6. ↑ NTSB-rapport , s. 220.
  7. ↑ NTSB-rapport , s. fire.
  8. ↑ NTSB-rapport , s. 17.
  9. ↑ NTSB-rapport , s. 19.
  10. ↑ NTSB-rapport , s. 6.
  11. ↑ NTSB-rapport , s. atten.
  12. ↑ NTSB-rapport , s. 65.
  13. ↑ NTSB-rapport , s. 66.
  14. ↑ 1 2 3 4 NTSB-rapport , s. 67.
  15. ↑ Registreringsoplysninger for N471WN (Southwest Airlines) 737-7H4(WL  ) . fly logger. Hentet 24. juni 2015. Arkiveret fra originalen 26. juni 2015.
  16. ↑ ASN-flyulykke Boeing 737-222 N9031U Chicago-Midway,  IL . Hentet 24. juni 2015. Arkiveret fra originalen 19. marts 2011.

Litteratur

Links