Neuropatisk smerte er en type smerte , der i modsætning til almindelig smerte ikke opstår som følge af en reaktion på fysisk skade, men som et resultat af patologisk excitation af neuroner i det perifere eller centralnervesystem, der er ansvarlige for reaktionen på fysisk skade af kroppen (normal smerte) [1] . Neuropatisk smerte kan være forbundet med unormale fornemmelser (dysæstesi) eller smerter forårsaget af stimuli, der normalt ikke forårsager smerte ( allodyni ). Det kan være permanent eller episodisk. Sidstnævnte er piercing eller ligner elektriske stød [2] . Fælles kvaliteter omfatter brændende eller kulde, gåsehud og nåle, følelsesløshed og kløe. Årsagen til neuropatisk smerte kan være patologiske processer i det perifere og centrale nervesystem . Der er således perifer neuropati, neuropatisk smerte af central og blandet oprindelse.
Neuropatiske smerter rammer 7-8 % af den europæiske befolkning og kan være alvorlige hos 5 % af mennesker [3] .
Neuropatiske smerter er normalt kroniske.
For de subjektive karakteristika ved NB bruger patienter sådanne definitioner som brændende, stikkende, skydende, skærende. Disse smerter er karakteriseret ved et kompleks af specifikke sensoriske lidelser, der kan opdeles i to grupper. På den ene side er disse positive spontane (spontane smerter, dysestesier, paræstesier ) og inducerede ( allodyni , hyperalgesi , hyperæstesi, hyperpati) symptomer, på den anden side negative (hypestesi, hypalgesi) symptomer på funktionstab af beskadigede strukturer. NB er karakteriseret ved en kombination af positive og negative symptomer , der ændrer sig hos samme patient i løbet af sygdomsforløbet.
Meget karakteristisk for den neuropatiske type smerte er fænomenet allodyni - udseendet af smerte som reaktion på en stimulus, der ikke forårsager det hos raske mennesker. I sådanne tilfælde oplever patienterne stærke smerter ved den mindste berøring, nogle gange endda med et pust.
Der er termisk og mekanisk allodyni. Mekanisk er opdelt i statisk, som opstår, når der påføres tryk på et fast punkt i huden, og dynamisk, som opstår, når stimuli flyttes (hudirritation med en børste eller finger).
Ved hyperalgesi er følsomheden over for smertestimuli betydeligt højere end forventet under normale forhold. Ved hyperpati er den subjektive reaktion på både skadelige og ikke-skadelige stimuli overdreven og vedvarer ofte længe efter, at stimulus er ophørt. Følelser af kildren, smertefri prikken og andre sådanne fornemmelser omtales som paræstesier ; hvis disse fornemmelser forårsager smerte, kaldes de dysestesi . Et typisk eksempel på NB er fænomenet neuralgi (trigeminal, postherpetisk). Et af de karakteristiske symptomer på NB er kausalgi - intense vedvarende brændende smerter, ofte af lancerende karakter, kombineret med allodyni og hyperpati , og ofte ledsaget af vaskulære og trofiske lidelser. Kombinationen af brændende smerte med alvorlige trofiske lidelser, såvel som effektiviteten i nogle tilfælde af sympatiske blokader, førte til antagelsen om, at det sympatiske nervesystem er involveret i dannelsen af denne smerte. Sådan smerte kaldes også sympatisk støttet smerte.
Kliniske tegn på NB er:
- fraværet af en grund til direkte irritation af nociceptorer i periferien (traume, betændelse, iskæmi );
- vedvarende, langvarig smerte;
- ineffektivitet af analgetika til smertelindring;
- lokalisering af smerte i zonen af en sensorisk defekt svarende til læsionen af enhver del af nervesystemet;
- tilstedeværelsen af stimulusafhængige smertefænomener - allodyni , hyperalgesi, hyperæstesi, hyperpati;
- kombination med autonome lidelser i smerteområdet i form af nedsat blodgennemstrømning, hyper- eller hypohidrose osv.;
- kombination med motoriske lidelser;
- hyppig forringelse af velvære om natten.
I klager fra patienter betragtes følgende definitioner som patognomoniske smertebeskrivelser: brændende, skydende, trækninger, skærende eller sammenlignelige med følelsen af at passere en elektrisk strøm.
NB er karakteriseret ved komorbide lidelser, især søvnforstyrrelser , humørforstyrrelser i form af symptomer på depression og angst. Forekomsten af depressive og angstlidelser hos patienter med NB er signifikant højere end i den generelle befolkning. Hos patienter med en kombination af kroniske smerter og depression er livskvaliteten dårligere, og smerteintensiteten er højere. Angst er også en almindelig komorbid tilstand i NB. Patienter med kroniske smerter oplever typisk angst som følge af stresset ved at leve med smerter. Smerter kan forårsage ændringer i angstniveauet, og øget angst kan øge smerteopfattelsen [4] .
Neuropatisk smerte af central oprindelse ses ved rygmarvsskader , multipel sklerose og nogle gange ved slagtilfælde . Ud over diabetes er de mest almindelige årsager til smerte ved perifer neuropati herpesvirusinfektion , HIV -associeret neuropati, mangel på visse næringsstoffer, virkningerne af toksiner, paraneoplastisk syndrom , immunsystemforstyrrelser, skader på nervestammerne. Perifer polyneuropati er det mest almindelige symptom ved Fabrys sygdom . Neuropatisk smerte er almindelig ved cancer; det er forårsaget af tumorens direkte indvirkning på de perifere nerver (for eksempel ved kompression) eller som en bivirkning af kemoterapi , strålebehandling eller kirurgi.
Følgende perifere mekanismer for neuropatisk smerte skelnes:
1. Direkte stimulering af sensoriske neuroner (for eksempel trigeminusneuralgi , som kan være forårsaget af kompression af nerven af kar i regionen af cerebellopontine-vinklen).
2. Perifer sensibilisering af nociceptorer af inflammatoriske mediatorer og biologisk aktive stoffer (stof P, neurokinin A, calcitoningen-relateret peptid), hvilket fører til et fald i excitationstærsklen for nociceptorer og en stigning i deres aktivitetsniveau, hvilket er klinisk manifesteret ved hyperalgesi og allodyni.
3. Unormal ektopisk spontan aktivitet af beskadigede nerver, hvis kilder er zonerne for demyelinisering og regenerering af nerven, hvilket kan forårsage stik, skud, brændende smerter og paræstesier . Det udvikler sig som et resultat af membranpotential ustabilitet på grund af en stigning i antallet og omfordelingen af tetrodotoxin-resistente natriumkanaler. Spontan stimulus-uafhængig NB forklares med overdreven aktivitet af primære C-afferenter.
4. Krydsexcitering af nabofibre på grund af den ephaptiske transmission af en elektrisk impuls. Ved det elektriske kontaktpunkt kan fibre med forskellige diametre interagere, mens signalet forplanter sig i begge retninger. Denne mekanisme menes at ligge til grund for stimulusafhængige smertesymptomer og at forklare den unormale opfattelse af harmløse stimuli ved allodyni og hyperpati.
5. Øget aktivitet af adrenerge receptorer på axonmembraner , hvilket gør dem følsomme over for katekolaminer og noradrenalin frigivet fra enderne af postganglionære sympatiske fibre. Denne mekanisme kan forklare neurogene smerters afhængighed af følelsesmæssig stress og ændringer i kroppens generelle tilstand.
6. "Sprutingsproces", som et resultat af hvilken sympatiske fibre vokser ind i spinalganglion og fletter kroppen af følsomme neuroner i form af kurve, hvilket skaber muligheden for at overføre sympatisk excitation til lederne af somatisk følsomhed.
De centrale mekanismer for neuropatisk smerte omfatter central sensibilisering, deafferentation, disinhibering, aktivering af yderligere afferente veje. Det antages, at neuroplastiske processer forekommer i de centrale dele af nervesystemet under forhold af NB , som et resultat af hvilke en tilstand af forstyrret balance mellem excitatoriske og hæmmende processer udvikler sig. Denne tilstand er beskrevet under det generelle navn "central sensibilisering". Det opstår, når neuronerne i de bagerste horn modtager en kraftig "salve" af impulser fra nociceptorer og er karakteriseret ved tre hovedtræk: en overdreven reaktion fra centrale neuroner på suprathreshold-stimuli, fremkomsten af reaktioner på subtærskelstimulering og en udvidelse af området med hyperalgesi ud over innervationen af den beskadigede nerve. Samtidig kan følgende neurofysiologiske fænomener udvikle sig i neuronerne i de bagerste horn (kerner i spinalnerverne):
- tidsmæssig og rumlig summering af excitation;
- stigende potensering (fænomenet "afvikling"), hvor neuroner bliver mere følsomme over for efterfølgende impulser. Dette fænomen medieres af NMDA-receptorer ;
- neuronernes reaktion på stimuli påført uden for deres innerveringszone;
— langsigtet potensering;
- forlænget central lindring;
- vedvarende depolarisering;
- reduktion af excitationstærsklen, når ikke-skadelige stimuli aktiverer nociceptorer.
Øget spontan aktivitet af neuroner betragtes som hovedmekanismen for stimulusuafhængig smerte. Forekomsten af stimulusafhængige fænomener (allodyni, hyperalgesi) er forbundet med unormal aktivering af neuroner i de bagerste horn af A-fibre på grund af deres spiring i de ydre plader af det bagerste horn (sprutningsproces), ændringer i den neurokemiske sammensætning, og nedsat central hæmmende påvirkning.
Alle ændringerne i neuronal aktivitet beskrevet ovenfor er karakteristiske ikke kun for cellerne i rygmarvens dorsale horn, men også for suprasegmentale strukturer af smertefølsomhed, herunder hjernebarken.
Deafferentation opstår, når somatosensoriske veje, såsom en nerve, er beskadiget, og består i disinhibering af neuroner og øget transmission af smerteimpulser til overliggende CNS-strukturer. Det vil sige, at neuronal aktivitet genereres ikke i en beskadiget neuron, men i neuroner af en højere orden. Eksempler på denne type NB er diabetisk polyneuropati (DPN) og postherpetisk neuralgi.
Disinhibition er en mangel på processer, der hæmmer transmissionen af nociceptiv information. Funktionel insufficiens af nedadgående antinociceptive systemer af den periaqueductale grå substans, raphe kerner, diffus nociceptiv hæmmende kontrol (på grund af opiat, serotonerg, noradrenerg mediation) kan bestemme de endelige karakteristika af smertesyndromet (intensitet, varighed osv.).
Aktivering af yderligere (eller såkaldt maskerede, intakte hos en rask person) afferente veje sker på grund af "blokaden" af den stigende smertestrøm (skade på det somatosensoriske system). Denne mekanisme er til en vis grad kompenserende af natur, da det for normal drift af antinociceptive systemer er nødvendigt at opretholde strømmen af smerteafferentation [4] .