| Korean Air Flight 801 | |
|---|---|
| Flight 801 mindesmærke | |
| Generel information | |
| datoen | 6. august 1997 |
| Tid | 01:42 PGUM (00:42 UTC ) |
| Karakter | CFIT (styrtede ind i en bakke) |
| årsag | Besætningsfejl, vanskelige vejrforhold |
| Placere | Nimitz Hill ( Asan ), 6,1 kilometer fra Guam Lufthavn , Aganyah ( Guam ) |
| Koordinater | 13°27,35′ s. sh. 144°43,92′ Ø e. |
| død | 228 |
| Sårede | 26 |
| Fly | |
| Forulykkede fly 12 år og 4 måneder før styrtet | |
| Model | Boeing 747-3B5 |
| Flyselskab | Korean Air |
| Afgangssted | Gimpo , Seoul ( Republikken Korea ) |
| Bestemmelsessted | Guam , Aganya ( Guam ) |
| Flyvningen | KE801 |
| Tavlenummer | HL7468 |
| Udgivelses dato | 3. december 1984 (første flyvning) |
| Passagerer | 231 |
| Mandskab | 23 |
| Overlevende | 26 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Boeing 747-ulykken i Guam er en større flykatastrofe , der fandt sted onsdag den 6. august 1997 på øen Guam og blev en af de største i verden . Korean Airs Boeing 747-3B5 rutefly opererede et rutefly KE801 på Seoul - Aganya- ruten og landede i en lokal lufthavn , men på vej til lufthavnen styrtede det ind i en bakke og kollapsede fuldstændigt. Af de 254 personer om bord (231 passagerer og 23 besætningsmedlemmer) overlevede 26, alle blev såret.
Boeing 747-3B5 (registreringsnummer HL7468, serienummer 22487, serienummer 605) blev frigivet i 1984 (den første flyvning blev foretaget den 3. december under testnummer N6069D). Den 12. december samme år blev det overført til Korean Air . Han fløj i status som " præsidentfly ". Drevet af fire Pratt & Whitney JT9D-7R4G2 bypass turbofan motorer . 7. juli 1997 blev efterset, ingen problemer blev fundet. På dagen for styrtet havde det 12 år gamle passagerfly gennemført 8.552 start- og landingscyklusser og fløjet 50.105 timer [1] [2] .
Flyet blev fløjet af en erfaren besætning, hvis sammensætning var som følger:
20 stewardesser arbejdede i flyets kabine .
| Borgerskab | Passagerer | Mandskab | i alt |
|---|---|---|---|
| Republikken Korea | 218 | 17 | 235 |
| New Zealand | en | 0 | en |
| USA | 13 | 0 | 13 |
| Japan | 5 | 0 | 5 |
| i alt | 237 | 17 | 254 |
Blandt passagererne om bord var moderen til den koreansk-amerikanske diplomat Yuuri Kim .
Ifølge Korean Air ankom besætningen til centret kl. 21.05 [*1] (20.05 lokal tid i Seoul). Ifølge den oprindelige plan skulle besætningen flyve til Dubai ( UAE ). Men på grund af utilstrækkelig hvile af chefen blev missionen for flyvningen ændret, og nu havde besætningen en kortere flyvning KE801 til Aganya (Guam). Tidligere fløj PIC denne rute 9 gange og vidste den ret godt. Besætningen indsamlede de nødvendige dokumenter og gennemførte uafhængig træning.
21:27 forlod fly KE801 platformen og lettede kl. 21:53 fra Gimpo Lufthavn og satte kursen mod Agany. Der var 254 personer om bord på flyet - 23 besætningsmedlemmer (3 piloter og 20 stewardesser; 6 af dem fløj i kabinen som passagerer) og 231 passagerer [3] .
Ifølge optagelserne af stemmeoptageren udførte luftfartøjschefen kontrollen af flyet under hele flyvningen. Klokken 01:03:18, da flyet var på FL410 (12.500 meter) og omkring 444 kilometer nordvest for Nimitz radiofyr, etablerede andenpiloten kontakt med Guam lufthavns indflyvningskontrollør. Klokken 01:05:00 sendte flyvelederen landingsindflyvningsinstruktioner til bane 6L og kl. 01:10:00 instrueredes om at gå ned til en højde på 792 meter. Som svar kvitterede andenpiloten for modtagelsen af informationen og meddelte, at han var parat til at begynde nedstigningen. Derefter gav chefen resten af besætningen en kort briefing om ILS- indflyvningen til lufthavnen . Så kl. 01:13:33 sagde han, at det var tid til at gå ned, så andenpiloten informerede flyvelederen om, at Flight 801 startede sin nedstigning fra 12.500 meter til 792 meter [4] .
Under nedstigningen blev det klart, at vejrforholdene i Guam konstant blev forværrede, på det tidspunkt var det regntiden. Desuden virkede lokalisatoren ikke, da den var under vedligeholdelse, hvilket i høj grad komplicerede landingen. På baggrund af cockpit-optagelsen var luftfartøjschefen, som ikke nåede at hvile ordentligt inden flyvningen, nok mere bekymret over, at parkeringen i Guam kun var planlagt til 3,5 time, hvorefter de havde en returflyvning. Klokken 01:26:25 sagde flyingeniøren, at han mødte Guam. Klokken 01:31:17 rapporterede flybesætningen, at flybesætningen på grund af cumulonimbusskyer havde omgået CHARLIE BRAVO-varemærket og anmodede om en radarvektor til landing på bane 6L [5] .
Flyvelederen instruerede i at foretage et venstresving til kurs 090° for at komme ind på landingsbanen. Ruteflyet passerede i det øjeblik en højde på 853 meter med klapper forlænget med 10 ° og landingsstellet trukket tilbage. Klokken 01:39:30 rapporterede andenpiloten, at han observerede fangsten af glidebanen på instrumenter (selvom radiofyret ikke virkede) [5] . Da han hørte fra andenpiloten, at glidehældningen virkede, udtrykte flyingeniøren overraskelse og bad om at dobbelttjekke. Men PIC oplyste også, at glidebanen virkede på trods af gentagne advarsler fra flyingeniøren om, at glidebanen var ude af drift. Klokken 01:40:13, omkring 16,7 kilometer fra tærsklen til landingsbanen, begyndte besætningen at gå ned fra en højde på 804 meter. Klokken 01:40:33 passerede flyet højden på 731 meter, og efter få sekunder bemærkede PIC'en, at glideskråningen ikke fungerede korrekt denne gang. 01:40:42 gav indflyvningskontrolløren besked på at skifte til kommunikation med kontroltårnet, hvilket besætningen gjorde kl. 01:40:55. På det tidspunkt var Flight 801 12,6 kilometer fra landingsbanen (5,6 kilometer fra VOR) og i en højde på mindre end 610 meter [6] . Klokken 01:41:01 ryddede flyvelederen flight 801 til landing, så kl. 01:41:14, når man passerede højden på 550 meter, blev klapperne sat til landingspositionen (30°), og landingsstellet trukket ud. Der var ikke flere radiobeskeder fra bestyrelsen. 01:41:42 passerede Flight 801 en højde på 427 meter, og GPWS -systemet fungerede i cockpittet . Kl. 01:41:46 spurgte luftfartøjschefen, om glidehældningen virkede (der blev ikke fundet noget svar på stemmeoptageren fra andenpiloten eller flyveingeniøren) og gav kommandoen til at tænde for vinduesviskerne [6] .
01:41:59 befandt flyet sig i en højde af 335 meter og 7,4 kilometer fra tærsklen, da andenpiloten, der læste tjeklisten, spurgte: Er der en [strimmel]? , og efter et par sekunder rapporterede GPWS-systemet en højde på mindre end 152 meter over jorden, hvilket forårsagede et udråb af forundring fra flyingeniøren. Nedadgående med 426 m/ min passerede flyet 256 meter kl. 01:42:14, og GPWS udsendte en stemmeadvarsel: Minimums minimums . Efter yderligere 5 sekunder, da han passerede en højde på 222 meter, meddelte andenpiloten, at det var nødvendigt at gå rundt , og et sekund senere rapporterede både dem og flyingeniøren, at de ikke så landingsbanen. Derefter blev rattet trukket lidt mod sig selv, hvorefter foringen langsomt, med en hastighed på omkring 1 °/sek., begyndte at hæve næsen, mens den fortsatte med at falde [7] .
01:42:26, 6,1 kilometer fra tærsklen til bane nummer 6L i Agany lufthavn, flyvende i en højde af 201 meter over havets overflade, styrtede fly KE801 ind i en bakke i Nimitz Hill-området og kollapsede fuldstændig [7] . Ifølge vidneudsagn fra de overlevende passagerer skete alt så hurtigt, at de ikke engang havde tid til at skrige [8] .
Jetbrændstof spildt fra de beskadigede brændstoftanke antændtes, hvilket forårsagede en omfattende brand, der varede i 8 timer. På grund af stedets utilgængelighed og blokeringen af den eneste lille vej, der fører til ulykkesstedet, kunne redningsfolk kun nå frem nogle timer senere. Ulykken dræbte 228 mennesker - 14 besætningsmedlemmer (alle 3 piloter og 11 stewardesser) og 214 passagerer. Kun 26 mennesker overlevede - 23 passagerer og 3 stewardesser [9] .
Undersøgelsen af årsagerne til flystyrtet KE801 blev udført af National Transportation Safety Board (NTSB) .
Blandt de mulige årsager til katastrofen var motorfejl og vanskelige vejrforhold (under landing var sigtbarheden 1,6 kilometer).
American National Aviation Safety Association udsendte en erklæring, der beskyldte besætningen for fejlagtige handlinger, der førte til katastrofen. Korean Air udsendte en protest. Ifølge hende virkede radarlandingssystemet ikke på dagen for katastrofen i Guam-lufthavnen, hvilket skulle advare piloterne om flyets farlige nedstigning. Koreanske eksperter fandt, at der var begået en fejl i kompileringen af computerprogrammet til vejledningstjenesten. Derudover viste det sig, at glidebanedrevet den dag (som sikrer flyets korrekte landingsbane) også fungerede med en defekt.
Amerikanske eksperter hævdede, at besætningen blev advaret om nedlukningen af radarsystemet, og han var nødt til at fokusere på aflæsningerne af instrumenterne. Den amerikanske side erklærede, at systemerne placeret på jorden ikke kunne forårsage en katastrofe.
Sydkoreanerne kaldte hovedårsagen til fly 801's styrt for de vanskelige vejrforhold, hvor styrtet skete, især kraftig regn. De afviste blankt forslaget om, at Flight 801's chef var uerfaren eller træt under flyvningen.
Parterne var kun enige om, at flyet var fuldt operationelt på tidspunktet for styrtet. Hverken flyregistreringerne eller besætningens handlinger indikerede nogen funktionsfejl, fordi HL7468-kortet var et af præsidentflyene i 6 år og blev overvåget mere omhyggeligt.
Den endelige rapport fra NTSB-undersøgelsen blev frigivet den 13. januar 2000.
National Transportation Safety Board fastslår, at den sandsynlige årsag til denne ulykke var pilotens undladelse af korrekt at informere og udføre den ikke-præcisionsindflyvning, og co-pilotens og flyveingeniørens manglende effektivt overvåge og genkontrollere pilotens tilgang. Dette blev lettet af kommandantens træthed og den utilstrækkelige træning af flybesætningen på Korean Air. Dette blev lettet af Federal Aviation Administrations bevidste undertrykkelse af advarselssystemet for minimum sikker højde i Guam og agenturets manglende evne til at styre systemet korrekt.
Originaltekst (engelsk)[ Visskjule] National Transportation Safety Board fastslår, at den sandsynlige årsag til denne ulykke var kaptajnens undladelse af tilstrækkeligt at orientere og udføre den ikke-præcisionsindflyvning og den første officers og flyveingeniørens manglende effektivt overvåge og krydstjekke kaptajnens udførelse af indflyvningen. Medvirkende til disse fiaskoer var kaptajnens træthed og Korean Airs utilstrækkelige træning af flyvebesætningen. Bidragende til ulykken var Federal Aviation Administrations bevidste hæmning af advarselssystemet for minimum sikker højde på Guam og agenturets manglende evne til at styre systemet tilstrækkeligt.En af forklaringerne på katastrofen er givet fra et sociologi- og kulturstudies synspunkt og ligger i de særlige forhold i den koreanske kultur [10] . En række tværkulturelle undersøgelser inden for luftfartssikkerhed har vist, at en af årsagerne til sådanne ulykker ofte er det såkaldte " power distance index " i cockpittet [11] [12] [13] . Ifølge original forskning af sociologen Geert Hofstede , udført i 1970'erne, er Republikken Korea blandt verdens lande med et højt magtafstandsindeks - i sådanne kulturer er socialt hierarki af stor betydning, og som et resultat er det ikke sædvanligt at gøre indsigelse mod ældre i dem - herunder i cockpittet er det ikke sædvanligt at stille spørgsmålstegn ved PIC's handlinger [14] .
I luftfartens historie er der registreret en række tilfælde [10] , hvor ulykker skete på grund af, at piloterne ikke turde gøre indsigelse mod luftfartøjschefen i det øjeblik, hvor han lavede en fejl, der var kritisk for flyvningen, eller at insisterer på egen hånd i kommunikation med lufthavnsflyveledere osv. . Det er præcis, hvad der skete ombord på flight KE801. Ifølge udskriften og fortolkningen af optagelsen af stemmeoptageren viste andenpilotens udtalelser, at han antydede fejlen til luftfartøjschefen flere gange og endda kunne have formået at redde flyet, hvis han insisterede på egen hånd eller tog kontrol, men det turde piloten ikke.
Styrtet af Flight 801 er beskrevet og analyseret i detaljer med hensyn til kraftafstand i kapitlet "Den etniske teori om flystyrt" i Malcolm Gladwells bog "Geniuses and outsiders" [15] .
| |
|---|---|
| |
| |