| Febril neutropeni | |
|---|---|
| ICD-10 | D70 _ |
| ICD-9 | 288,0 |
| SygdommeDB | 8994 |
| eMedicin | med/1640 |
| MeSH | D009503 |
Febril neutropeni ( engelsk neutropenic fever - "neutropenic fever") er en kombination af feber og neutropeni [1] , en livstruende tilstand, der pludselig og akut udvikler sig hos patienter med neutropeni - antallet af neutrofiler under 500 pr. milliliter blod . Neutropeni refererer også til en tilstand med et neutrofilindhold på mindre end 1000 pr. milliliter blod, med et forventet fald til 500 eller mindre [2] .
Febril neutropeni er typisk for cancerpatienter efter kemoterapi [2] [3] .
Neutropeni er en type myelosuppression, der er en bivirkning af cytotoksisk behandling (kemoterapi). Det er en af de farlige manifestationer af myelotoksicitet og fører til alvorlig infektion [1] .
En stigning i kropstemperaturen med neutropeni opstår ved en infektion, mens der ikke er klassiske symptomer på en infektionssygdom. Febril neutropeni diagnosticeres med mindst en dobbelt stigning i temperaturen om dagen til 38 ℃ eller en enkelt stigning til 38,5 ℃ [1] .
Febril neutropeni diagnosticeres som en pludselig stigning i patientens temperatur over 38 °C (stiger over flere timer, nogle gange flere ti minutter) på baggrund af et fald i det absolutte antal cirkulerende neutrofiler under 500 pr. kubikmillimeter blod eller absolut antal cirkulerende granulocytter under 1000 pr. kubikmillimeter. I dette tilfælde er den skarpeste generelle svaghed, kulderystelser og en alvorlig almentilstand karakteristiske. Mulig strømmende sved , rysten på grund af kulderystelser, takykardi , arteriel hypotension op til tegn på kardiovaskulært kollaps eller shock.
Da kroppens inflammatoriske reaktion på infektion med et så kritisk fald i antallet af neutrofiler undertrykkes kraftigt, er det ikke muligt hurtigt at opdage infektionens fokus (årsagen til temperaturstigningen). Patientens lunger er "rene" (ingen hvæsende vejrtrækning), der er ingen symptomer fra svælget, næsepassager, urinveje eller mave-tarmkanalen, ingen bylder i blødt væv eller pustuløse hudlæsioner. (Disse læsioner kan opstå meget senere, nogle gange kort før patientens død, når intensiteten af infektionen bliver så stor, at selv i en situation med dyb immunitetsnedsættelse vil en inflammatorisk reaktion opstå.)
Baseret på fravær af specifikke symptomer er diagnosen "febril neutropeni" en "udelukkelsesdiagnose", som stilles, når det er umuligt hurtigt at fastslå årsagen til temperaturstigningen hos en patient med neutropeni, for at finde fokus på betændelse. Hvis der findes en specifik årsag til en temperaturstigning, ændres diagnosen til en mere nøjagtig (det kan for eksempel være lungebetændelse eller bakteriel sepsis mod en baggrund af neutropeni).
Febril neutropeni udvikler sig oftest under eller kort efter cytostatisk kemoterapi for leukæmi , sjældnere efter intensive regimer med cytostatisk kemoterapi for andre maligne sygdomme , og endnu sjældnere på baggrund af neutropeni af en anden ætiologi, efter strålebehandling , konditionering før knoglemarvstransplantation og i andre sager.
Febril neutropeni kan være en hyperergisk reaktion af kroppen på de toksiske virkninger af cytostatiske kemoterapilægemidler, ødelæggelsesprodukter af tumorer og sunde celler eller til et kraftigt fald i antallet af cirkulerende neutrofiler og en krænkelse af produktionen af cytokiner og immunglobuliner.
Oftest er febril neutropeni en manifestation af en infektion, hvis fokus ikke kan etableres rettidigt på grund af undertrykkelsen af kroppens inflammatoriske reaktion på infektionen. I dette tilfælde er infektionen ekstremt vanskelig, spreder sig hurtigt fra det primære fokus til andre organer og systemer i kroppen og fører hurtigt til patientens død, selv i tilfælde hvor den inficerende mikroorganisme er saprofytisk eller lavvirulent for patienter med normal immunitet og et normalt antal neutrofiler, der cirkulerer i blodet, eller lokaliseringen af det primære infektionsfokus er ikke særligt farligt for patienter med normal immunitet (for eksempel med akut urethritis eller pharyngitis ).
De mest almindelige årsager til infektioner ved febril neutropeni er patogene streptokokker og stafylokokker , ofte i forbindelse med anaerobe mikroorganismer , såsom Pseudomonas aeruginosa eller Bacillus fragilis , også clostridia . Sjældnere, men også ret ofte, er patogenerne svampe, især Candida spp. ( candidiasis ), og endnu sjældnere er symptomer forårsaget af reaktivering af herpesvirus eller cytomegalovirus .
I sjældne tilfælde kan febril neutropeni udvikle sig på grund af en medfødt anomali. Hæmning af neutrofil produktion kan skyldes arvelig agranulocytose , familiær eller cyklisk neutropeni, pancreasinsufficiens , nyresvigt eller HIV . Neutropeni kan også være forårsaget af knoglemarvsskade , kræft eller endda beriberi (mangel på vitamin B12 og folinsyre ).
En patient med eller mistænkt for febril neutropeni bør straks undersøges omhyggeligt. Det er obligatorisk at udtage prøver af blod, urin , afføring , opspyt, opkast eller andre tilgængelige biologiske væsker fra patienten til bakterioskopisk og bakteriologisk undersøgelse, samt akut røntgen af lungerne , en grundig undersøgelse af svælg og nasopharynx, hud og tilgængelige slimhinder, perianalt område, undersøgelse og palpation af lymfeknuder, omhyggelig auskultation af lungerne.
Febril neutropeni bør behandles straks med empiriske antibiotika . Behandling ordineres umiddelbart efter, at en foreløbig diagnose er stillet, indtil en nøjagtig ætiologisk diagnose er etableret og patogenet er identificeret, umiddelbart efter udtagning af prøver af patientens blod og biologiske væsker til analyse. (Patienten bør ikke tage antibakterielle lægemidler før prøvetagning, da antibiotikabehandling kan interferere med isolering og identifikation af patogenet.)
Ved ordination bør kombinationer af kraftige bredspektrede bakteriedræbende antibiotika foretrækkes (standarden for behandling af sådanne patienter er udnævnelsen af tre antibiotika i kombination med et antimykotika). Lægen bør være særlig opmærksom på, at empirisk terapi effektivt dækker hele spektret af de mest sandsynlige patogener af alvorlige infektioner, især virker det både på stafylokokker og streptokokker og på anaerobe.
Antipyretiske lægemidler bør under ingen omstændigheder gives til en patient med febril neutropeni, da de kan gøre det vanskeligt at vurdere patientens kliniske tilstand og effektiviteten af antibiotika. Da det inflammatoriske respons undertrykkes på grund af neutropeni, og der ikke er nogen måde at vurdere dynamikken i patientens tilstand ved symptomer fra inflammationsfokus, kan kropstemperatur være næsten den eneste indikator for patientens tilstand og det eneste mål for tilstrækkeligheden af antibiotikabehandling.
Efter modtagelse af resultaterne af bakteriologiske analyser, identifikation af patogener og bestemmelse af deres følsomhed over for antibiotika, bør empirisk terapi justeres i overensstemmelse med laboratoriedata.
Hvis patientens kropstemperatur inden for 3 dage trods tilstrækkelig antibiotikabehandling ikke vender tilbage til normal, og den kliniske tilstand ikke forbedres, indikerer dette en mulig primær svampeinfektion eller tilføjelse af en svampesuperinfektion på baggrund af antibiotikabehandling, hvilket kræver passende behandling.
Et særligt sted i behandlingen af febril neutropeni er optaget af vedligeholdelsesterapi: behandling og forebyggelse af septisk shock eller kollaps, tilstrækkelig ernæring af patienten, om nødvendigt - intravenøs, behandling af akut respirationssvigt op til mekanisk ventilation om nødvendigt, lokal behandling af ulcerøse læsioner i hud og slimhinder mv.