En rotatorcuff- rivning er en skade, hvor en eller flere sener eller muskler i rotatorcuffen rives i stykker . [1] Symptomer kan omfatte skuldersmerter, som ofte er værre ved bevægelse eller svaghed. [2] Det kan begrænse evnen til at rede hår eller tage tøj på. [1] Et klik kan også forekomme, når hånden flyttes. [en]
Tårer kan opstå enten pludseligt ved anvendelse af kraft eller gradvist over tid. [3] Risikofaktorer omfatter visse gentagne aktiviteter, rygning og en familiehistorie med sygdom. [2] [3] [4] Diagnose er baseret på symptomer, undersøgelse og medicinsk billeddannelse . [3] Rotatormanchetten består af musklerne supraspinatus , infraspinatus , teres minor og subscapularis . [2] Supraspinatusmusklen er oftest ramt. [3]
Behandling kan omfatte smertestillende medicin såsom NSAID'er og specielle øvelser. [2] Derudover anbefales det at undersøge personer, som efter to uger ikke kan hæve armen over 90°. [5] I alvorlige tilfælde kan operation udføres, men fra 2019 er fordelene ved operation uklare. [2] [6] Revner i rotatormanchetten er almindelige og rammer oftest mennesker over 40 år. [3] Tilstanden er blevet beskrevet i hvert fald siden begyndelsen af 1800-tallet. [7]
Mange rotator cuff tårer har ingen symptomer. Både delvise og fuldstændige rifter er blevet fundet ved obduktion og MR hos patienter uden historie med smerter eller symptomer i skulderen. Den mest almindelige manifestation er dog smerter eller ubehag i skulderen. Det kan forekomme under fysisk aktivitet, især når skulderen flyttes over vandret stilling, men kan også være til stede i hvile i sengen. Smertebegrænsede bevægelser over vandret stilling kan være til stede, samt svaghed i fleksion og abduktion af skulderen. [8] [9]
Der kan være unormal mobilitet eller funktion af scapula (scapula dyskinesi) forbundet med lavere ydeevne; det er uklart, om skulderbladsdyskinesi er en årsag, konsekvens eller kompensation for rotator cuff-patologi. [ti]
Epidemiologiske undersøgelser understøtter stærkt sammenhængen mellem alder og forekomsten af manchetrevner. Mennesker i alderen 65 år og ældre er mest modtagelige for rotator cuff problem syndrom; og patienter med store, langvarige rifter. Også i større risiko er rygere, diabetikere , personer med muskelatrofi og/eller fedtinfiltration og manglende overholdelse af postoperative plejeanbefalinger. I en undersøgelse fra 2008 steg hyppigheden af sådanne huller fra 13% i den yngste gruppe (50-59 år) til 20% (alder 60-69), 31% (70-79 år) og 51% i den ældste gruppe. gruppe (alder 80-89 år). [11] Denne høje forekomst af rifter hos asymptomatiske individer tyder på, at rotator manchetrivninger kan betragtes som en "normal" ældningsproces snarere end resultatet af en åbenlys patologisk proces.
Det er kendt, at hyppigheden af rupturer stiger med alderen [12] , og den mest almindelige årsag er aldersrelateret degeneration og, mindre almindeligt, sportsskader eller skader . [13]
Nogle risikofaktorer, såsom alder og højde, kan ikke ændres. Et forhøjet kropsmasseindeks er også forbundet med rivning. Gentagne armløft og bevægelser over hovedet kan også beskadige rotatormanchetten. Dette inkluderer job, der involverer gentagne arbejde med løftede hænder, såsom tømrere eller malere. [14] Folk, der dyrker sport, der bruger bevægelser over hovedet, såsom svømning , vandpolo , [15] volleyball , baseball , tennis og amerikansk fodbold quarterbacks , har større risiko for, at rotatormanchetten rives i stykker. Slående-baserede kampsportsgrene såsom boksning har også været årsagen til alvorlige rotator cuff-skader hos atleter [16], typisk når deres slag misser målet eller overbelaster skulderen ved at kaste for mange slag. [17] Nogle atletikaktiviteter såsom kuglestød , spydkast indebærer også betydelige risici, [18] især når de udføres udendørs i kolde vejrforhold, eller hvis opvarmningsprocedurer forsømmes, hjælper korrekt armopvarmning under kast eller sving med at reducere belastningen på skulderbæltets muskler. [19] Generelt stiger forekomsten af rotator cuff-skader med alderen [20] [21], mens kortikosteroidinjektioner omkring sener øger risikoen for seneruptur og langsom seneheling. [22]
Skulderen er en kompleks mekanisme, der omfatter knogler, ledbånd , led , muskler og sener .
De to hovedårsager er akut traume eller kronisk og kumulativ degeneration af skulderleddet. Mekanismer kan være eksterne, interne eller en kombination af begge. [23]
Rotatormanchetten er ansvarlig for at stabilisere skulderleddet ved at tillade abduktion og rotation af humerus . I tilfælde af skade kan disse funktioner forringes. Da mange mennesker er afhængige af skulderen til mange aktiviteter, kan overforbrug af skulderen føre til rifter, hvor langt størstedelen af dem forekommer i supraspinatus-senen.
Supraspinatusens rolle er at modstå nedadgående bevægelser, når skulderen er afslappet og understøtter vægten. [24] Ruptur af supraspinatus opstår sædvanligvis, når den fæstner sig til hovedet af humerus ved den større tuberkel. Selvom supraspinatus er den mest skadede rotator cuff-sene, kan tre andre sener også blive skadet på samme tid. [24]
Mængden af stress, der kræves for pludselig at rive en rotator cuff-sene i stykker, afhænger af senens generelle tilstand. Hvis det er sundt, vil den nødvendige spænding være høj, og kan fx opstå ved fald på en strakt arm. Denne belastning kan opstå samtidig med andre skader, såsom en skulderluksation eller en akromioklavikulær ledadskillelse . I tilfælde af en sene med allerede eksisterende degeneration, kan kraften være mere moderat, såsom ved pludselige løft, især med armen over vandret position. [23] Den type belastning, der er forbundet med skade, er normalt excentrisk , såsom når to personer bærer en belastning, og den ene slipper, hvilket tvinger den anden til at udøve kraft, mens musklen forlænges.
Kroniske tårer indikerer langvarig brug i kombination med andre faktorer såsom dårlig biomekanik eller muskelubalancer. I sidste ende er de fleste af dem resultatet af slid, der opstår langsomt over tid og er en naturlig del af aldring. De er mere almindelige i den dominerende arm , men en rift i den ene skulder signalerer en øget risiko for en rift i den modsatte skulder.
Flere faktorer bidrager til degenerative eller kroniske revner i rotatormanchetten, hvoraf den vigtigste er gentagne belastninger. Denne spænding består af den hyppige gentagelse af de samme skulderbevægelser, såsom at kaste over hovedet, ro og løfte vægte. Mange job, der kræver hyppige skulderbevægelser, såsom løft og bevægelser over hovedet, bidrager også. Hos ældre mennesker kan kredsløbsforstyrrelser også være et problem. Når vi bliver ældre, falder blodgennemstrømningen til rotatorcuff-senerne, hvilket forringer den naturlige evne til at reparere og øger risikoen for bristning. En anden potentiel årsag er impingement-syndrom , den mest almindelige ikke-sportsskade, der opstår, når senerne i rotatorcuff-musklerne bliver irriterede og betændte, mens de passerer gennem det subakromiale rum under acromion . Denne relativt lille plads bliver endnu mindre, når armen bevæger sig fremad eller opad. Gentagen impingement kan forårsage sene- og bursabetændelse , hvilket fører til syndromet. [25] [26]
Veldokumenterede anatomiske faktorer omfatter de morfologiske karakteristika af acromion , et knoglefremspring af scapula, der krummer over skulderleddet. Krogede , buede og tværgående skrå acromioner er tæt forbundet med manchetrevner og kan resultere i skader på grund af direkte senetræk . [11] Omvendt kan flade acromioner have ringe effekt på manchetsygdom og behandles derfor bedst konservativt. Udviklingen af disse forskellige akromiale former er sandsynligvis både genetisk og erhvervet. I sidstnævnte tilfælde kan der med alderen forekomme en overgang fra en flad til en buet eller krogformet acromion. [11] Gentagne mekaniske aktiviteter såsom sport og motion kan fremme udfladning og sammenfiltring af acromion, såsom i følgende aktiviteter: cricket , bowling , svømning , tennis , baseball og kajaksejlads . Overgangen til en uncinate acromion kan være en tilpasning til en allerede beskadiget, dårligt afbalanceret rotator cuff med en resulterende belastning af coracoacromial ligament . [11] Andre anatomiske faktorer omfatter acromial os og acromiale sporer. Miljøfaktorer omfatter alder, overforbrug af skulderen, rygning og sygdomme, der påvirker cirkulationen eller forringer den inflammatoriske og helbredende reaktion, såsom diabetes mellitus . [elleve]
Iboende faktorer refererer til skadesmekanismer, der opstår i selve rotatormanchetten. Princippet er den degenerative mikrotraume-model, som foreslår, at aldersrelateret seneskade forværret af kronisk mikrotraume fører til delvise senerupturer, der derefter udvikler sig til fuldstændige rotatorcuff-rivninger. [11] Som et resultat af gentagne mikrotraumer i degenerativ rotator cuff seneskade, ændrer inflammatoriske mediatorer det lokale miljø, og oxidativ stress inducerer tenocytapoptose , hvilket forårsager yderligere degeneration af rotator cuff-senen. [11] Der er også en neural teori, der tyder på, at neural overstimulering fører til rekruttering af inflammatoriske celler og kan også bidrage til senedegeneration. [elleve]
Flere alternative behandlinger er tilgængelige afhængigt af diagnosen. Disse omfatter revisionsreparation, ikke-anatomisk reparation, senetransplantation og artroplastik . Når det er muligt, udfører kirurger en spændingsfri reparation, hvor de bruger transplanteret væv i stedet for at suturere til at forbinde senesegmenter igen. Dette kan føre til fuld genopretning. Andre muligheder er delvis restaurering og genopbygning ved hjælp af en bro lavet af biologiske eller syntetiske materialer. Delvis reparation udføres normalt med den bristede manchet trukket tilbage.
Seneoverførsel er indiceret til unge, aktivt rivende manchetter, som oplever svaghed og begrænset bevægeudslag, men kun lidt smerte. Denne metode anses ikke for at være egnet til ældre, personer med præoperativ stivhed eller nerveskader . Hos mennesker diagnosticeret med skuldergigt og rotator cuff antropatier, er der et alternativ til total skulder arthroplasty, hvis manchetten ikke er væsentligt beskadiget eller kan repareres. Hvis manchetten er "inkompetent", er en omvendt skulderprotese tilgængelig, og selvom den ikke er så stærk som en protese, er en intakt manchet ikke nødvendig for at opretholde et stabilt led.
Diagnosen er baseret på fysisk undersøgelse og historie, herunder beskrivelse af tidligere aktivitet og akutte eller kroniske symptomer. Systematisk fysisk undersøgelse af skulderen omfatter inspektion, palpation , kontrol af bevægelsesområde, provokerende test for at reproducere symptomer, neurologisk undersøgelse og styrketestning. [27] Skulderen bør også undersøges for ømhed og deformitet. Da smerter med oprindelse i nakken ofte udstråler til skulderen, bør undersøgelsen omfatte en evaluering af halshvirvelsøjlen for at se efter tegn på en klemt nerve , slidgigt eller leddegigt .
Ortopædkirurg Charles S. Neer II introducerede konceptet med tre stadier af rotator cuff sygdom. [28] Niers stadium I forekommer hos individer yngre end 25 år og omfatter ødem og blødning i senen og bursa . Fase II er forbundet med rotator cuff tendinitis og fibrose hos patienter i alderen 25 til 40 år. Stadium III involverer et brud på rotatormanchetten (delvis eller fuld tykkelse) og forekommer hos personer over 40 år. [29] Til kirurgiske formål beskrives rifter også efter placering, størrelse eller areal og dybde. [29] Yderligere underklasser inkluderer variabel afstand mellem acromion og humerus (normalt mindst 7 mm), form af acromion, fedtinfiltration eller muskeldegeneration , muskelatrofi , senetilbagetrækning, vaskulær proliferation , chondroid metaplasi og forkalkning . Ved planlægning af operationer tages der hensyn til aldersrelateret degeneration, udtynding og desorientering af kollagenfibre , myxoid degeneration og hyalin degeneration. [elleve]
Diagnostiske metoder, afhængigt af omstændighederne, omfatter røntgen, MR, MR artrografi , dobbelt kontrast artrografi og ultralyd . Selvom MR artrografi nu betragtes som guldstandarden, kan ultralyd være den mest omkostningseffektive. [30] Normalt identificeres en rift ikke ved røntgen, selvom der kan ses knoglesporer, som kan ramme rotatormanchettens sener. [31] Sådanne sporer tyder på kronisk alvorlig sygdom i rotator cuff. Dobbelt kontrast artrografi involverer injektion af et kontrastfarvestof i skulderleddet for at detektere lækage fra en beskadiget rotatormanchet [32] , og kvaliteten afhænger af operatørens erfaring. Det mest almindelige diagnostiske værktøj er magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), som nogle gange kan indikere riftens størrelse såvel som dens placering i senen. Derudover kan MR detektere eller udelukke en fuldstændig ruptur af skulderleddets rotatormanchet med tilstrækkelig nøjagtighed og er også velegnet til at diagnosticere andre patologier i skulderleddet. [33]
Brugen af diagnostiske tests er en vigtig komponent i god klinisk praksis.
Når man skal bestemme årsagen til skuldersmerter eller planlægge dens behandling, anbefales det kraftigt at bruge klinisk dømmekraft i stedet for at være alt for afhængig af MR eller nogen anden modalitet, da rotator cuff-revner også findes hos nogle patienter uden smerter eller symptomer. Rollen af røntgen, MR og ultralyd er komplementær til den kliniske evaluering og tjener til at bekræfte en diagnose, der tidligere er stillet på grundlag af en grundig anamnese og fysisk undersøgelse. Overforbrug af billeddannelse kan føre til overbehandling eller distraktion fra den sande dysfunktion, der forårsager symptomerne. [34]
Symptomer kan begynde umiddelbart efter skade (akut) eller udvikle sig over tid (kronisk).
Akut skade er mindre almindelig end kronisk sygdom, men kan følge gentagelser af armhævningen med modstand, som ved vægtløftning. [25] Desuden kan et fald på skulderen give akutte symptomer. Disse traumatiske rupturer påvirker overvejende supraspinatus-senen eller rotatorspalten [33] , og symptomerne omfatter svær smerte, der stråler gennem armen og begrænset bevægelsesområde, især ved skulderabduktion. [35] Kroniske rifter forekommer hos mennesker, der deltager i gentagne aktiviteter over hovedet, såsom at kaste eller svømme, men kan også udvikle sig som følge af skuldertendinitis eller rotator cuff-sygdom. Symptomer som følge af kroniske tårer inkluderer en sporadisk stigning i smerte, muskelsvind og atrofi , markant smerte under hvile, en knitrende fornemmelse ( crepitus ) med skulderbevægelse og en manglende evne til at foretage tilstrækkelig bevægelse eller hævning af armen, især under abduktion og fleksion . [25] [35]
Smerter i den anterolaterale del af skulderen er ikke specifik for skulderen [36] og kan komme fra nakke, hjerte eller mave.
Symptomerne omfatter ofte smerter eller ømhed foran og på ydersiden af skulderen, smerter forværret ved at læne sig på albuen og skubbe op på skulderen (f.eks. læne sig op ad en stolearm eller læne sig tilbage), intolerance over for aktivitet over hovedet, nattetid smerte, når du ligger direkte på den berørte skulder , smerte, når du trækker fremad (for eksempel manglende evne til at løfte en genstand, der vejer flere kilo). Der kan være svaghed, men denne er ofte maskeret af smerter og opdages normalt først ved undersøgelse. Ved længerevarende smerter foretrækkes skulderen, og der kan gradvist udvikle sig tab af bevægelighed og svaghed, som på grund af smerter og beskyttelse ofte ikke genkendes og først anlægges ved fysisk undersøgelse.
Primære skulderproblemer kan forårsage smerte over deltamusklen, forværret af abduktion fra modstand, et tegn på impingement. Det betyder smerter på grund af rotatorcuffen, men betændelse, spænding eller rift kan ikke skelnes. Folk kan rapportere, at de ikke kan løfte hånden for at rede deres hår eller samle en krukke op fra den øverste hylde.
Ingen fysisk undersøgelsestest kan entydigt skelne mellem bursitis , delvise og komplette tårer. [37] [38] Den mest nyttige test for ruptur af infraspinatus-senen er faldtegnet (undersøgeren løfter armen lige væk fra kroppen med håndfladen opad, så skal patienten holde den der i 10 sekunder) og ekstern rotation lag-tegn (armen holdes til siden, albuen bøjes i en 90° vinkel og personen forsøger at dreje armen udad mod modstand). [38]
Tilsyneladende er den mest nøjagtige diagnose leveret af en kombination af tests. Med hensyn til impingement omfatter disse tests Hawkins-Kennedy impingement-tegnet, hvor undersøgeren roterer offerets bøjede arm medialt, presser supraspinatus-senen mod coracoacromial ligamentet og dermed forårsager smerte, hvis testen er positiv [37] et positivt tegn på en smertefuld bue, og svaghed med ekstern rotation af armen til siden. Til diagnosticering af en rotatormanchetrivning i fuld tykkelse synes den bedste kombination at omfatte endnu en gang smertefuld bue og svaghed ved ekstern rotation, og derudover tegn på en tabt arm. [37] Denne test er også kendt som Codman-testen. Undersøgeren løfter sin arm til siden 90°. Den tilskadekomne forsøger derefter at sænke armen tilbage til en neutral position med håndfladen nedad. Hvis armen pludselig falder, eller der mærkes smerter, betragtes testen som positiv.
Magnetisk resonansbilleddannelse ( MRI ) og ultralyd [39] er sammenlignelige med hensyn til effektivitet og nyttige til diagnose, selvom begge har en falsk positiv rate på 15-20%. [40] MR kan pålideligt detektere de fleste tårer i fuld tykkelse, selvom meget små præcise tårer kan overses. I disse situationer kan en MR kombineret med en injektion af et kontrastmiddel, et MR-artrogram hjælpe med at bekræfte diagnosen. Det skal forstås, at konventionel MR ikke helt kan udelukke en lille rift (falsk negativ), mens rifter i delvis tykkelse ikke kan påvises med en sådan pålidelighed. [41] Selvom MR er følsomt for at påvise senedegeneration (tendinopati), kan den ikke pålideligt skelne mellem en degenerativ sene og en delvist revet sene. Igen kan magnetisk resonans artrografi forbedre differentieringen. [41] Dens overordnede følsomhed er 91 % (dvs. 9 % falske negativer), så magnetisk resonansartrografi er pålidelig til at detektere revner i rotatormanchet med delvis tykkelse. [41] Dets rutinemæssige brug anbefales dog ikke, fordi det involverer indføring af en nål i leddet med en potentiel risiko for infektion. Derfor er testen beregnet til tilfælde, hvor diagnosen forbliver uklar.
Erfarne klinikere anbefaler muskuloskeletal ultralyd for at undgå røntgen- og MR-omkostninger, samtidig med at de demonstrerer MR-lignende nøjagtighed til at identificere og måle revner i rotatormanchet i fuld tykkelse og delvis tykkelse. [42] Denne metode kan også påvise tilstedeværelsen af andre tilstande, der kan efterligne en rotator manchetrivning ved klinisk undersøgelse, herunder tendinose, calcific tendinitis, subacromial subdeltoid bursitis, fraktur af den større tuberositet og adhæsiv kapsulitis. [43] MR giver dog mere information om nabostrukturer i skulderen, såsom kapslen, musklerne og knoglerne i overlæben, og disse faktorer bør tages i betragtning i hvert enkelt tilfælde, når man vælger den passende undersøgelse.
Røntgenprojektionsradiografi kan ikke direkte detektere rifter i rotatormanchetten , det "bløde væv", og derfor kan konventionelle røntgenstråler ikke udelukke manchetskader. Der kan dog ses indicier for patologi i tilfælde, hvor en eller flere sener har gennemgået degenerativ forkalkning (kalcificerende tendinitis). Hovedet af humerus kan migrere opad (højt hoved af humerus) på grund af ruptur af infraspinatus eller kombinerede supraspinatus og infraspinatus muskler. [44] Migration kan måles ved afstanden mellem:
Normalt er den første placeret under den anden, og derfor indikerer flippen et brud på rotatormanchetten. [44] Langvarig kontakt mellem det høje hoved af humerus og acromion over det kan resultere i slid af hovedet af humerus og acromion eller en sekundær degenerativ arthritis i skulderen kaldet cuff arthropathy på røntgenbilleder. [43] Tilfældige radiologiske fund af knoglesporer ved det tilstødende akromioklavikulære led kan vise en knoglespore, der vokser fra den yderste kant af kravebenet ned til rotatorcuffen. Sporer kan også ses på undersiden af acromion, som engang blev anset for at forårsage direkte slid på rotatormanchetten på grund af kontaktfriktion, et koncept, der i øjeblikket anses for kontroversielt.
Der er en simpel, minimalt invasiv procedure kaldet rotator cuff impingement test. En lille mængde lokalbedøvelse og et injicerbart kortikosteroid injiceres i det subakromiale rum. Hvis smerterne forsvinder, og skulderfunktionen forbliver god, foretages der ingen yderligere undersøgelse. Testen hjælper med at bekræfte, at smerten primært kommer fra skulderen og ikke fra nakken, hjertet eller mave-tarmkanalen.
Hvis smerterne er blevet bedre, kan diagnosen være rotator cuff impingement, hvor hovedårsagerne er senebetændelse og bursitis samt delvise rifter i rotator cuff. Når smerterne forsvinder under testen, er behandlingen den samme uanset den konkrete årsag, så testen er med til at undgå genundersøgelse og unødvendig kirurgisk behandling.
Rotator cuff-senerivninger beskrives som delvise eller fuldstændige og fuld tykkelse med fuldstændig afulsion af senen fra knoglen.
Skuldersmerter varierer og kan være ude af proportion til størrelsen af riften.
Tårer klassificeres også nogle gange efter den skade, der forårsagede skaden:
Langvarigt overforbrug eller misbrug af skulderleddet menes at begrænse bevægelsesområdet og ydeevnen på grund af daglig muskelslid, og mange offentlige websteder tilbyder forebyggende råd (se afsnittet Links). Anbefalinger omfatter normalt:
En undersøgelse observerede 12 forskellige bevægelsespositioner og deres relative korrelation med skader pådraget under disse bevægelser. Dataene viser, at at sætte hånden i en neutral position frigør spændinger fra alle ledbånd og sener. [45]
En undersøgelse så på virkningen af strækteknik på forebyggelse af skulderskader. Øget træningshastighed øger skaden, men at starte en hurtigt bevægende øvelse med et langsomt stræk kan medføre, at muskel-/senetilhæftningen bliver mere modstandsdygtig over for rivning. [46]
Når man laver øvelser, er det også nødvendigt at træne skulderen som helhed, og ikke kun en eller to muskelgrupper. Når skuldermusklen trænes i alle retninger, såsom ekstern rotation, fleksion og ekstension, eller vertikal abduktion, reduceres sandsynligheden for en senerift. [47]
En rotator manchetrivning kan behandles med eller uden operation. Der er ingen fordel ved tidlig snarere end forsinket operation, og mange patienter med delvise rifter og nogle med fuldstændige tårer vil reagere på konservativ behandling. [25] Derfor kan en person starte med konservativ behandling. Tidlig kirurgisk behandling kan dog overvejes ved store (større end 1-1,5 cm) akutte rifter eller hos unge voksne med rifter i fuld tykkelse, som har betydelig risiko for at udvikle uoprettelig rotator cuff-skade. [48]
Rotator cuff-kirurgi giver de samme fordele som ikke-kirurgisk behandling. [49] [50] [51] Fordi den konservative tilgang har færre komplikationer og er billigere, anbefales den som den indledende behandling. [49]
Patienter med smerter men nogenlunde funktionel funktion er velegnede til konservativ behandling. Dette inkluderer smertestillende medicin såsom antiinflammatoriske lægemidler, lokale smertestillende midler såsom kolde kompresser og, hvis det er berettiget, injektioner af et subakromielt kortikosteroid eller lokalbedøvelse. [52] Aktuelt glyceroltrinitrat er effektivt til at lindre akutte symptomer , men hovedpine er blevet rapporteret som en bivirkning. [53] For kortvarig komfort kan en slyngebandage foreslås, da langvarig immobilisering kan udvikle uønsket stivhed i skulderen. Tidlig fysioterapi kan hjælpe med at lindre smerter med teknikker (f.eks. iontoforese) og hjælpe med at holde dig i bevægelse. Ultralydsbehandling er ineffektiv. Efterhånden som smerten aftager, kan manglende styrke og biomekaniske fejl rettes.
Et konservativt fysioterapiprogram begynder med præ-hvile og begrænsning fra symptomfremkaldende aktiviteter. Inflammation kan normalt kontrolleres inden for en til to uger med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og subakromiale steroidinjektioner for at reducere inflammation til det punkt, hvor smerten reduceres betydeligt for at gøre strækningen tolerabel. [52] Efter denne korte periode kan der opstå rigor stivhed og øget smerte, hvis der ikke udføres tilstrækkelig udstrækning.
Et blidt, passivt bevægelsesprogram bør startes for at hjælpe med at forhindre stivhed og opretholde bevægelsesområdet i denne hvileperiode. Forreste, nederste og bageste skulderøvelser bør være en del af dette program. [52] Codman-øvelser (gigantisk, budding-omrørende) er meget brugt, "der giver patienten mulighed for at bortføre armen under tyngdekraften, mens supraspinatus-musklen forbliver afslappet, og der ikke kræves noget støttepunkt." Brugen af NSAID'er, varme og kolde kompresser og fysiske terapier såsom ultralyd, fonoforese eller iontoforese kan påbegyndes i løbet af denne strækperiode, hvis de er effektive. [52] Kortikosteroidinjektioner anbefales med intervaller på to til tre måneder, med maksimalt tre injektioner. Flere injektioner (fire eller flere) har vist sig at forværre resultaterne af rotator cuff-kirurgi, hvilket fører til svækkelse af sener. [52]
Rockwood ( CA Rockwood Jr. ) [54] opfandt begrebet ortoterapi for at beskrive et program, der sigter mod at skabe et træningsprogram, der først forsigtigt forbedrer bevægeligheden og derefter gradvist øger styrken i skulderbæltet. [52] Dette program inkluderer et hjemmeterapisæt, der inkluderer gummibånd i seks forskellige farver og styrker, et sæt remskiver og en tredelt pind på en meter lang. [52] Programmet vælges individuelt. Deltagerne bliver bedt om at bruge deres træningsprogram derhjemme, på arbejdet eller under rejsen.
Hovedmålet med biologisk augmentation er at forbedre helingen. [55] Der er flere muligheder. [56] Disse omfatter indsprøjtning af egne stamceller , vækstfaktorer eller blodpladerigt plasma (PRP) i reparationsstedet og anbringelse af implanteret væv som biologisk eller syntetisk støtte for at opretholde vævskonturen. [57] [58] En Cochrane-gennemgang fra 2014 evaluerede PRP og fandt utilstrækkelig dokumentation til at fremsætte en anbefaling. [59] Mesenkymale stamceller har ikke stærke beviser for deres anvendelse generelt, og der mangler højkvalitets forsøg på mennesker. [60] En stor tuberøsitet kan også være mikrofissureret, hvilket danner en lille blodprop på siden af reparationsstedet. [61]
Fordelene ved operation er uklare fra 2019. [6] Nogle få tilfælde, hvor operation kan anbefales, omfatter:
Disse mennesker er mere tilbøjelige til at drage fordel af operation, fordi de er villige til at udholde risiciene ved operation for at vende tilbage til deres præoperative funktionsniveau og have en større chance for et vellykket resultat. [52] De, der ikke reagerer på konservativ behandling eller er utilfredse med den, kan søge råd hos en kirurg.
Der er tre generelle kirurgiske tilgange: artroskopisk, mini-åben og åben kirurgi. [25] Tidligere blev små rifter behandlet artroskopisk, mens store rifter normalt krævede en åben procedure. Fremskridt inden for artroskopi tillader nu selv de største tårer at blive repareret artroskopisk, og artroskopiske teknikker er nu nødvendige for at mobilisere mange tilbagetrukne tårer. Resultaterne er i overensstemmelse med åbne kirurgiske teknikker, hvilket giver mulighed for en mere grundig evaluering af skulderen under operationen, hvilket øger den diagnostiske værdi af proceduren, da andre tilstande samtidigt kan forårsage skuldersmerter. Artroskopisk kirurgi reducerer også restitutionstiden [25] , selvom der ikke er observeret nogen forskel i postoperativ smerte eller brug af smertestillende medicin mellem artroskopisk og åben kirurgi. [62] En gennemgang fra 2019 fandt, at beviser ikke understøtter dekompressionskirurgi hos dem, der har haft skuldersmerter i mere end 3 måneder uden en historie med skade. [63]
Selv i tilfælde af en rotatormanchetrivning i fuld tykkelse er resultaterne af konservativ behandling (dvs. ikke-kirurgisk) normalt ganske gode. [64]
Hvis der er en betydelig knoglespore , kan begge metoder omfatte akromioplastik, subakromial dekompression som en del af proceduren. [65] Subakromial dekompression, fjernelse af en lille del af acromion, der dækker rotatormanchetten, har til formål at aflaste trykket på rotatorcuffen under visse forhold og fremskynde heling og restitution. [32] Selvom subakromial dekompression kan være nyttig til behandling af delvis og fuldstændig reparation af en tåre, reparerer den ikke selve riften, og for nylig er artroskopisk dekompression blevet kombineret med en "mini-åben" rotatormanchetreparation, hvilket muliggør reparation af manchet uden at forstyrre deltoideus processen. [66] Resultaterne af dekompression alene forværres over tid, men kombinationen af restitution og dekompression ser ud til at være mere stabil. [67] Subakromial dekompression forbedrer muligvis ikke smerte, funktion eller livskvalitet. [68]
Reparation af en tåre i fuld tykkelse kræver en vævssutur . En aktuelt populær metode er at placere et anker i knoglen på dets naturlige fastgørelsessted, med den afrevne sene genfastsat til ankeret. Hvis vævskvaliteten er dårlig, kan mesh ( kollagen , artelon eller andet nedbrydeligt materiale) bruges til at forbedre restitutionen. Reparation kan udføres gennem et åbent snit, som igen kræver løsrivelse af en del af deltoideusmusklen, mens den mini-åbne tilgang tilnærmer riven gennem en delt deltoideus tilgang. Sidstnævnte kan forårsage mindre muskelskade og give bedre resultater. [67] Moderne metoder bruger nu en fuldstændig artroskopisk tilgang. Restitution kan tage op til tre til seks måneder, med en bandage, der bæres i de første en til seks uger. [69] I tilfælde af en revne med delvis tykkelse, hvis kirurgi udføres, er færdiggørelse af riften (forvandling af en delvis rift til en fuldstændig rift) efterfulgt af reparation forbundet med bedre tidlige resultater end grafttransplantation (når intakte fibre bevares ), og der er ingen forskel i fejlrate. [70]
Biceps tenotomi og tenodese udføres ofte samtidig med reparation af rotator cuff eller som separate procedurer, og kan også resultere i skuldersmerter. Tenodese, som kan udføres som en artroskopisk eller åben procedure, genopretter normalt smertefri bevægelse i biceps-senen eller vedhæftede del af overlæben, men kan forårsage smerte. Tenotomi er en kortere operation, der kræver mindre rehabilitering og udføres hyppigere hos ældre patienter, selvom et kosmetisk "papaya-tegn" kan ses efter operation på tynde arme.
I et lille mindretal af tilfælde, hvor omfattende gigt har udviklet sig , er skulderudskiftning (arthroplastik) et alternativ. Specifikt er det omvendt skuldererstatning, en mere begrænset form for skulderarthroplastik, der gør det muligt for skulderen at fungere godt selv ved tilstedeværelse af store brud i overarmsmanchetten i fuld tykkelse.
SkulderudskiftningNylige systematiske gennemgange tyder på (med beviser af lav kvalitet), at total skulderarthroplasty ikke giver signifikante fordele i forhold til hemiarthroplasty for glenohumeral slidgigt og rotator cuff tårer. [71] Den nuværende mangel på evidens af høj kvalitet og behovet for randomiserede kontrollerede forsøg er blevet fremhævet.
Rehabilitering efter operationen består af tre faser. Først immobiliseres armen, så musklen kan hele. For det andet udfører terapeuten om nødvendigt passive øvelser for at genoprette bevægelsesområdet. For det tredje trænes armen gradvist aktivt for at genoprette og øge styrken. [72] Øvelser med tomme og fulde dåse er blandt de mest effektive til at isolere og styrke supraspinatus-musklen. [73]
Efter artroskopisk rotator cuff reparationsoperation har patienter brug for genoptræning og fysioterapi. [74] Motion reducerer skuldersmerter, styrker leddene og forbedrer bevægeligheden. Terapeuter udvikler sammen med kirurgen træningsregimer, der er individuelle for hver person og dennes skade.
Traditionelt, efter en skade, er skulderen immobiliseret i seks uger før genoptræning. Imidlertid er den passende timing og intensitet af terapien genstand for debat. De fleste kirurger anbefaler at bruge en bandage i mindst seks uger, selvom andre går ind for tidlig og aggressiv rehabilitering. Sidstnævnte gruppe foretrækker passive bevægelser, som gør det muligt for personen at bevæge skulderen uden fysisk anstrengelse. Alternativt hævder nogle myndigheder, at terapien bør startes senere og udføres mere forsigtigt. Teoretisk set giver dette vævene tid til at hele; selvom der er modstridende beviser vedrørende fordelene ved tidlig immobilisering. En undersøgelse med rotter viste, at dette forbedrede effektiviteten af operationen, mens undersøgelser af kaniner gav modsat bevis. Personer med en historie med rotator cuff-skade, især dem, der kommer sig efter en ruptur, er tilbøjelige til at blive skadet igen. Rehabilitering, der er for tidlig eller for intens, kan øge risikoen for genbrud eller helingssvigt. Ingen undersøgelse har dog bekræftet en sammenhæng mellem tidlig behandling og genbrudsrater. I nogle undersøgelser rapporterede dem, der modtog tidligere og mere aggressiv terapi, mindre skuldersmerter, mindre stivhed og bedre bevægelighed. [74] En anden undersøgelse viste, at accelereret rehabilitering forbedrede skulderfunktionen.
Der er konsensus blandt ortopædkirurger og fysioterapeuter om rehabiliteringsprotokoller efter rotator cuff reparation. Timingen og varigheden af procedurer og øvelser afhænger af de biologiske og biomedicinske faktorer, der påvirker rotatormanchetten. I omkring to til tre uger efter operationen oplever en person skuldersmerter og hævelse; ingen større terapeutiske foranstaltninger udover orale smertestillende midler og is anvendes i dette vindue. De, der er i risiko for at fejle, bør normalt tage en mere konservativ tilgang til rehabilitering.
Dette efterfølges af "proliferation" og "modning and remodeling" faser, der opstår i løbet af de næste seks til ti uger. Effekten af aktiv eller passiv bevægelse i begge faser er uklar på grund af modstridende information og mangel på kliniske data. På dette stadium introduceres blide fysioterapi-guidede bevægelser, blot for at forhindre stivhed i skulderen; rotatormanchetten forbliver skrøbelig. Tre måneder efter operationen ændres den fysioterapeutiske intervention markant, og fokus er på mobilisering af skulderbladet og udstrækning af skulderleddet. Efter genoprettelse af fuld passiv bevægelse (normalt fire til fire en halv måned efter operationen) lægges der vægt på styrkeøvelser. Forstærkningen er fokuseret på rotatormanchetten og øvre ryg/scapular stabilisatorer. Normalt omkring seks måneder efter operationen har de fleste af dem opnået de fleste af de forventede resultater.
Målet med rotator cuff reparation er at genoprette fuld funktion til patienten. Kirurger og terapeuter analyserer resultaterne på flere måder. På baggrund af eksamener scorer de på prøver; nogle eksempler er fra UCLA og American Shoulder and Albow Surgeons. Andre resultatmål inkluderer en konstant score; simpel skuldertest; og handicapvurdering af arm, skulder og hånd. Testene evaluerer bevægelsesområdet og graden af skulderfunktion.
På grund af modstridende oplysninger om de relative fordele ved tidlig eller sen rehabilitering er der behov for en individualiseret tilgang. Tiden og arten af terapeutiske foranstaltninger justeres afhængigt af alderen og integriteten af de væv, der skal genoprettes. Ledelse er vanskeligere hos dem, der har lidt flere brud.
Mens mennesker med revner i rotator cuff måske ikke har nogen mærkbare symptomer, har forskning vist, at hos mennesker med aldersrelaterede rifter vil 40% af rifterne over tid udvide sig inden for fem år. Af dem med voksende huller er 20 % asymptomatiske og 80 % udvikler til sidst symptomer. [75]
Funktionen genoprettes normalt efter operationen, og smerten reduceres. Men for nogle fortsætter leddene med at gøre ondt. Svaghed og begrænset bevægelsesområde kan også fortsætte. De, der ofte rapporterer sådanne symptomer, er diagnosticeret med defekt rotator cuff syndrom. Der er ingen overbevisende evidens for, at rotator cuff-kirurgi er mere effektiv end ikke-kirurgisk behandling [50] , og hos en procentdel af mennesker genoprettes det fulde bevægelsesområde aldrig efter operationen. [76]
Artroskopiske procedurer giver "tilfredsstillende resultater" i mere end 90% af tilfældene. Men hos 6-8 % af patienterne opstår en "inkompetent" rotator cuff, fordi de reparerede sener enten ikke heler eller udvikler yderligere rifter. [74] I nogle tilfælde kan vedvarende smerter såsom rotator cuff efter operation være forbundet med en anden sygdom. For eksempel en sygdom i halshvirvelsøjlen, som kan omfatte smerter i nakken, der stråler ud til skulderen. Supraskapulær neuropati, skulderimpingement, anteroposterior overlæbe (SLAP) tårer og arthritis kan efterligne rotator cuff sygdom og forårsage vedvarende smerte, der ikke reagerer på rotator cuff operation.
Revner i rotatormanchetten er en af de mest almindelige skulderlidelser. [12]
En revne i rotatormanchetten kan være forårsaget af svækkelse af rotatorcuff- senerne . Denne svækkelse kan skyldes alder eller hyppigheden af brug af rotator cuff. Mennesker over 60 år er mere modtagelige for revner i rotatormanchet, og den samlede forekomst af rifter stiger med alderen. [77] I en alder af 50 har 10 % af mennesker med normale skuldre en revne i rotatormanchetten. [78]
I obduktionsundersøgelser af rotator manchetrevner var forekomsten af delvise rifter 28 % og fuldstændig afrivning 30 %. Ofte opstod tårer på begge sider og oftere hos kvinder og ældre mennesker. [79] Andre kadaveriske undersøgelser har vist, at senerupturer er mere almindelige (7,2%) end bursal (2,4%) eller led (3,6%) bristninger. [80] Det er imidlertid blevet klinisk påvist, at ledrevner forekom 2 til 3 gange hyppigere end bursalrivninger, og i en population af unge atleter udgjorde ledrevner 91 % af alle revner i delvis tykkelse. [80] Revner i rotatormanchetten er mere almindelige hos mænd mellem 50 og 60 år, selvom forskellen mellem kønnene er minimal mellem 70 og 80 år. [77] [81]
| Klassifikation |
D
|
|---|---|
| eksterne links |