| legionellose | |
|---|---|
| Transmissionselektronmikrografi af L. pneumophila | |
| ICD-11 | 1C19 |
| ICD-10 | A 48,1 , A 48,2 |
| MKB-10-KM | A48.1 |
| ICD-9 | 482,84 |
| MKB-9-KM | 482,84 [1] [2] |
| SygdommeDB | 7366 |
| Medline Plus | 000616 |
| eMedicin | med/1273 |
| MeSH | D007876 |
| Mediefiler på Wikimedia Commons | |
Legionellose (“legionærsygdom”; andre navne er Pittsburgh pneumoni, Pontiac feber, Legionella infektion, Fort Bragg feber) er en akut sapronøs infektionssygdom forårsaget af forskellige typer mikroorganismer tilhørende slægten Legionella [3] [4] . Sygdommen fortsætter som regel med svær feber, generel forgiftning, skader på lungerne, centralnervesystemet, fordøjelsesorganerne, og udviklingen af multipel organsvigt syndrom er mulig .
Sygdommens navn er forbundet med et udbrud i 1976 i Philadelphia af en alvorlig luftvejssygdom, der foregik som lungebetændelse . I juli 1976 samledes mere end 4.000 American Legion - stævnedeltagere i Philadelphia, Pennsylvania , USA. Dette var organisationens 49. årlige stævne. Efter kongressens afslutning gik deltagerne hjem med deres familier. Tre dage efter arrangementets afslutning, nemlig den 27. juli 1976, døde en af deltagerne pludselig af en sygdom, der forløb som lungebetændelse. Tre dage senere bemærkede en af Pennsylvania-terapeuterne, at de tre lungebetændelsespatienter, som han behandlede, også deltog i et American Legion-stævne. Samme dag opdagede en sygeplejerske fra et af de omkringliggende hospitaler en lignende sygdom hos yderligere tre deltagere i kongressen. De statslige myndigheder samlede alle sager, der knyttede sygdommen til konventionen, allerede den 2. august 1976. På dette tidspunkt var 18 legionærer døde. I alt blev 221 mennesker syge under dette udbrud, hvoraf 34 døde.
Analyse af tidligere tilfælde af lungebetændelse af ukendt ætiologi efter isoleringen af det forårsagende middel af slægten Legionella viste, at den massive forekomst ved konventionen af den amerikanske legion ikke er det første tilfælde af lungebetændelse forårsaget af bakterier af slægten Legionella . På trods af dette faktum blev sygdommen kaldt "legionærsyge", og først senere blev en klassificering af legionellose foreslået. For første gang blev en gramnegativ stav tildelt slægten Legionella isoleret af Joseph McDaid og Charles Shepard i 1977, seks måneder efter det beskrevne udbrud [5] . Bakterien blev sået fra et fragment af lungen fra en person, der døde af legionellose. Udbruddet blev ifølge videnskabsmænd fremkaldt af legionellakolonier, der formerede sig i væsken fra ventilationssystemet installeret på hotellet, hvor deltagerne i kongressen opholdt sig.
Som nævnt ovenfor var der indtil 1976 tilfælde af lungebetændelse af uklar ætiologi. Efter opdagelsen af det forårsagende middel til legionellose begyndte forskning at blive organiseret med det formål at afklare ætiologien af langvarige udbrud. Som et resultat af de udførte analyser var det muligt at fastslå, at L. pneumophila var årsagen til udbrud i 1957 [6] , 1959, 1965 [7] og 1974 [8] . Udbruddet i 1965, som fandt sted på et af hospitalerne i Washington , er blevet studeret ganske godt . Under undersøgelsen af dette udbrud blev mekanismerne for infektionsspredning aktivt diskuteret, spørgsmålet om den luftbårne mekanisme som en mulig mekanisme for infektionsoverførsel blev rejst. En epidemiologisk analyse udført under udbruddet knyttede sidstnævnte til åbne vinduer og en byggeplads nær hospitalet.
Det tilfælde, der fandt sted i 1968 i klinikken i byen Pontiac (Michigan) [9] er almindeligt kendt . Dette udbrud udviklede en sygdom, der er radikalt forskellig fra "legionærsygdommen" beskrevet i 1976 i Philadelphia, på trods af at den er forårsaget af den samme mikroorganisme. Denne sygdom blev kaldt Pontiac feber . Navnet opstod allerede før den nøjagtige definition af infektionens ætiologi, blev tildelt den nosologiske form og findes stadig som navnet på en af formerne for legionellose. Selvom der blev observeret luftvejssymptomer i både Philadelphia og Pontiac, var der ikke et eneste tilfælde af lungebetændelse under Pontiac-udbruddet. Der var ingen dødsfald af Pontiac-feber.
I 1968, under udbruddet af Pontiac-feber, var videnskabsmænd tæt på at isolere den mikroorganisme, der forårsager sygdommen. Mikrobiologiske diagnostiske metoder blev brugt, kolonier af ukendte mikroorganismer blev sået, forsøg udført på marsvin , som beviste sammenhængen mellem den såede kultur og inflammatoriske processer, der udviklede sig hos marsvin i forskellige dele af luftvejene [10] . Yderligere undersøgelser har dog givet negative resultater. Serum fra patienter i Pontiac blev undersøgt ved indirekte immunfluorescens for tilstedeværelsen af antistoffer mod mikroorganismer dyrket fra de opnåede kulturer. Et tilstrækkeligt niveau af antistoffer er endnu ikke blevet identificeret af ukendte årsager, og undersøgelser er blevet indskrænket. Det skal bemærkes, at den første beskrivelse af en sygdom, der ligner Pontiac-feber, går tilbage til 1949 [11] .
Klassifikationen af legionellose er endnu ikke fastlagt. Traditionelt er al legionellose dog opdelt i legionærsyge og Pontiac-feber [12] . Ud over disse former for legionellose skelner nogle forskere mellem Fort Bragg-feber og nogle andre former (f.eks. den såkaldte nosokomiale legionærsygdom).
Legionærsygdom opstår i form af alvorlig lungebetændelse, dens forløb kan være ondartet. Pontiac-feber opstår med symptomer på forgiftning, hypertermi, men uden tegn på lungebetændelse [13] ; skader på luftvejene ligner et sådant nederlag i influenza . Fort Bragg feber [14] er karakteriseret ved en stigning i temperatur og udvikling af eksantem .
Sammen med den ovenfor beskrevne kliniske klassificering af legionellose er der også en bakteriologisk klassificering, som består i serotypning af patogenet. I øjeblikket anvendes serogruppeklassificering ikke i klinikken. Dette skyldes en række tekniske vanskeligheder på grund af heterogeniteten og kompleksiteten af den antigene sammensætning af Legionella [15] .
I det epidemiologiske og til dels det kliniske aspekt er klassifikationen vigtig, idet al legionellose opdeles i nosokomiale og samfundserhvervede former, former forbundet med migrationer (migrerende eller "rejsendes legionellose") samt legionellose af uklar form. .
Legionellose er en infektiøs patologi induceret af introduktionen af mikroorganismer af slægten Legionella i kroppen . Ifølge moderne data er omkring 90% af legionellose forbundet med arten L. pneumophila . Blandt andre Legionella-arter er L. micdadei , L. longbeuchae , L. dumoffii og L. bozemanii [16] [17] [18] arter oftest årsag til sygdommen . Legionellose forårsaget af sidstnævnte bakterier udvikler sig som regel på baggrund af immundefekttilstande. I alt er 17 ud af 41 legionellaarter sygdomsfremkaldende for mennesker.
Morfologisk set er legionella gram-negative aerobe stænger, der kan forblive i miljøet i lang tid. Legionella har ofte spidse ender. De danner ikke kapsler. Stænger kan lejlighedsvis farve Gram-positive , men Legionella-cellevæggen er typisk Gram-negativ. Legionella oxidase- og katalase -positive , hydrolyserer natriumhipurat og gelatine , reducerer ikke nitrater og urinstof . Af kulhydraterne hydrolyserer Legionella kun stivelse .
Der er en god vækst af Legionella under aerobe forhold på medier beriget med adsorbenter til at absorbere metabolitter. Den optimale temperatur for bakterievækst er 35°C [19] , den optimale surhedsgrad er 6,9. Efter 3-5 dage på tætte medier danner bakterierne grå glasagtige kolonier med glatte kanter. Legionella vokser normalt dårligt i flydende medier. Dyrkning af legionella på kyllingeembryoner er også beskrevet.
Legionellas patogenicitet er forbundet med dannelsen af to toksiner (cytotoksin og et toksin, der er dødeligt for laboratoriemus), såvel som dannelsen af en række andre proteiner, lipopolysaccharid og nogle enzymer, der sikrer indtrængning af patogenet og dets spredning ( proteinkinase , phospholipase C og legiolysin ).
Legionellose er en sapronoseinfektion , det vil sige, at legionellas hovedhabitat er abiotiske genstande i miljøet. Patogenets reservoir er vand og jord; i naturen findes legionella i ferskvandsområder som symbionter af blågrønne alger eller parasitter af nogle organismer. . Den optimale omgivelsestemperatur til reproduktion af legionella er 25-42,2 °C [20] .
Sammen med legionellas naturlige habitat er der også en kunstig niche skabt af mennesket, nemlig vandsystemer, hvor vand med den optimale temperatur cirkulerer. I sådanne systemer skabes betingelser for dannelse af en fint spredt bakteriel aerosol i luften. Legionellose er således også en menneskeskabt infektion [21] . Legionella sås fra klimaanlægsvæsker, industri- og husholdningskølesystemer, kedel- og bruseinstallationer, respiratorbehandlingsudstyr. Det er også kendt, at Legionella ofte koloniserer gummioverflader (f.eks. VVS, medicinske og industrielle udstyrsslanger). Legionella findes også i varmt vand, der udledes fra kraftværker [22] . Tilfælde af menneskelig infektion med legionellose fra pattedyr, leddyr eller fugle er ikke blevet beskrevet.
I tilfælde af masseudbrud blev kun en lille del af de mennesker, der regelmæssigt befandt sig i lokaler, hvor der var et miljø, hvor legionella formerede sig (f.eks. centraliserede klimaanlæg), syge. Denne infektion udgør praktisk talt ikke en epidemisk fare, og bortset fra den sædvanlige desinficering af mistænkeligt udstyr, indebærer den ingen sanitære og epidemiske foranstaltninger.
De vigtigste smitteveje for legionellose er luftbårne og luftbårne. Hovedfaktoren i overførsel af legionellose anses for at være en fin bakteriel aerosol . Sporadiske tilfælde af sygdommen er karakteriseret ved aspiration af vand , hvori legionella findes, for eksempel ved badning i varmt ferskvand. Under sådanne forhold spiller faktoren for aerosoldannelse ikke en rolle. Der er også tegn på muligheden for infektion, når man drikker forurenet vand inde, men dette sker som regel på et hospital på baggrund af immundefekt og en generel svækkelse af kroppens modstand . Der er en opfattelse, men endnu ikke bekræftet, at støvpartikler under jordarbejde kan sprede legionella, der koloniserede jorden over ret lange afstande (op til flere hundrede meter).
Legionellose refererer til infektionssygdomme, der er udbredt over hele verden. Forekomsten af infektion er påvirket af naturlige og klimatiske forhold samt den menneskeskabte faktor. Dette skyldes, at legionellose, som nævnt ovenfor, kan være en menneskeskabt infektion. Til dato er flere tilfælde af legionellose fundet i USA og europæiske lande . Tilsyneladende skyldes dette den brede tilgængelighed af de mest avancerede diagnostiske metoder samt muligheden for retrospektive undersøgelser.
Den samlede forekomst af legionellose på verdensplan er lav, men hvert år noteres sporadiske udbrud og snesevis af epidemiske udbrud i forskellige lande.
Observationer har vist, at forekomsten af legionellose hos rejsende er lidt højere end hos personer, der ikke ændrer deres placering. Dette er forbundet med en ændring i klimatiske forhold (og følgelig en ændring i organismens resistens ), samt med brugen af forskellige tekniske vehikler, der kan tjene som grobund for patogenet [23] . For eksempel i USA, blandt alle patienter med legionellose i 2005-2006, var 23-25% rejsende [24] . Talrige epidemiske udbrud på hoteller førte til oprettelsen af et samlet internationalt epidemiologisk overvågningssystem for tilfælde af rejserelateret legionellose [25] .
Mellem 2002 og 2006 blev der observeret 641 tilfælde af legionellose blandt rejsende i Italien , Spanien og Frankrig [26] . Som regel var der tale om gruppesygdomme. Der blev lavet en analyse af, hvor rejsende opholdt sig: det viste sig, at de i 83 % af alle smittetilfælde boede på hoteller , i 10 % på campingpladser , og i 7 % af tilfældene var de på passagerskibe. Det skal understreges, at denne andel er typisk for hvert af de tre lande [27] . Tilsyneladende er klimaanlæg installeret i biler ikke så farlige med hensyn til spredning af legionellainfektion.
Den observerede stigning i forekomsten af legionellose i europæiske lande [28] er tilsyneladende ikke forbundet med en reel stigning i forekomsten, men er forårsaget af en forbedring af kvaliteten af diagnosticering af lungebetændelse og andre infektiøse læsioner i luftvejene.
I Rusland blev der i 2003 og 2004 registreret 18 tilfælde af legionellose [29] . I 2005 blev der beskrevet i alt 26 tilfælde af legionellose i Rusland, hvoraf 4 var hos børn fra 6 til 14 år [30] . I 2004 blev 7 tilfælde af legionellose noteret i Voronezh-regionen og St. Petersborg . I 2005 blev 3 af alle registrerede tilfælde af sygdommen noteret i Voronezh-regionen , 12 tilfælde i St. Petersborg , 2 hver i Stavropol-territoriet og Volgograd-regionen , 7 tilfælde i Mordovia [31] . Et udbrud af legionella-lungebetændelse blev registreret i Mellem-Ural i juli 2007 i Verkhnyaya Pyshma . Smitten spredte sig gennem varmtvandssystemet på grund af overtrædelse af kravene til skyllerør og drænvand. Mere end 160 borgere endte på hospitaler, 5 mennesker døde. Også et udbrud af legionella-lungebetændelse blev registreret mellem 22. november 2011 og 22. maj 2012 blandt turister, der ferierede på et hotel i Spanien, 23 tilfælde af legionellose blev registreret, hvoraf 4 var dødelige.
Fra juni 2015 til januar 2016 blev 87 tilfælde af legionellose rapporteret i byen Flint , Michigan, hvoraf 10 var dødelige [32] .
Lidt er kendt om patogenesen af legionellose. Infektionsporten er slimhinden i luftvejene. Indtrængen af patogenet i kroppen sker ved indånding af vandaerosoler (brusere, klimaanlæg, bade, ultralydsvandsprøjter, luftfugtere af kunstige lungeventilationssystemer, springvand osv.). Legionella kan leve i amøbers krop . For eksempel blev det konstateret, at under det første udbrud af legionærsyge i 1976, kom amøber indeholdende patogene bakterier igennem airconditionsystemet [33] . På trods af at legionella findes i patienters opspyt , er fakta om overførsel af infektion fra person til person ikke blevet fastslået.
De fleste tilfælde af legionellose er forbundet med lungesygdomme . Legionella binder sig til alveolære makrofager i de nedre luftveje via komplementreceptorer og suges ind i deres lysosomer og forhindrer dermed deres død og formerer sig frit i et surt miljø [34] . Patologiske forandringer dækker som regel mindst en lungelap og fortsætter i form af konfluent lungebetændelse. Den inflammatoriske proces strækker sig til de terminale bronkioler og alveoler (større bronkier er normalt intakte). Massiv ekssudation af polymorfonukleære neutrofiler og makrofager med fænomener med intensiv lysis af leukocytter, ophobning af nuklear detritus og fibrin findes i det berørte område . Der er også markant ødem i det interstitielle væv. Det faktum, at cigaretrygere er mere modtagelige for infektion end ikke-rygere, tyder på, at alveolær makrofag dysfunktion kan spille en rolle i udviklingen af sygdommen. Det antages, at disse fænomener er forbundet med frigivelse af toksiner af legionella , hvilket forårsager andre kliniske manifestationer af sygdommen. Det skal bemærkes, at alle de beskrevne ændringer ikke er patognomoniske for legionellose og forekommer i lungebetændelse af en anden ætiologi.
Der er følgende kliniske former for legionellose:
I det kliniske billede af legionellose er der ingen patognomoniske symptomer, det vil sige symptomer i nærværelse af hvilke det er muligt at tale med en høj sandsynlighed for sygdommens ætiologi. Mistanke om legionella ætiologi for infektion opstår i tilfælde af et alvorligt forløb af samfundserhvervet lungebetændelse, hvis der er risikofaktorer [35] :
Legionærsyge er en klinisk variant af legionellose, der opstår med en overvejende læsion af lungerne, det vil sige med udvikling af legionella-lungebetændelse.
Denne sygdom har en inkubationstid på 2-10 dage. Den korte prodromale periode er karakteriseret ved træthed, anoreksi og moderat hovedpine. Patienter kan opleve forbigående diarré.
Derefter forværres patientens tilstand kraftigt, inden for et par timer stiger kropstemperaturen hurtigt og når 40 ° C. Denne temperaturstigning er ledsaget af kulderystelser , en kraftig stigning i hovedpine, øget adynami , muskelsmerter og nogle gange ledsmerter. Den første dag noteres ofte en tør hoste , senere opstår en sputumkomponent . Sputum er som regel slimet, sjældnere - mucopurulent. Hæmoptyse er meget sjældent bemærket . Patienter kan klage over stikkende intense brystsmerter. Disse smerter forværres normalt af hoste og dyb vejrtrækning. Brystsmerter er et tegn på pleuritis. Stigende akut respirationssvigt diagnosticeres hos 20-30 % af patienterne og kræver respiratorisk støtte [35] .
Ud over lungeskader rammer legionærsyge også andre organer og systemer. Ekstrapulmonale symptomer kan i nogle tilfælde endda dominere symptomerne på lungebetændelse. Det er primært på grund af forgiftning . Patienter kan opleve symptomer på beskadigelse af mave-tarmkanalen: kvalme , opkastning , mavesmerter, diarré . Legionærsyge er karakteriseret ved en forstørret lever . Sygdommen kan være ledsaget af nedsat bevidsthed , desorientering i tid og sted, dysartri . Anfald og cerebellare lidelser kan udvikle sig . Akut nyresvigt i legionellose er sekundær - dets udvikling er en konsekvens af infektiøst-toksisk shock .
Feberperioden varer normalt omkring to uger, med gunstig behandling, hvorefter en langsom bedring noteres med en langvarig persistens af asteni . I alvorlige tilfælde dør patienter på grund af tiltagende respirationssvigt og under tilstande med langvarig genoplivning - fra multipel organsvigt .
Ved akut luftvejssygdom (Pontiac-feber) er inkubationsperioden fra 5 timer til 3 dage. Det kliniske billede har ingen specifikke træk. Begyndelsen er skarp. Det forløber i henhold til typen af akut tracheobronkitis uden fokale lungesymptomer. Kulderystelser, myalgi, hovedpine, svimmelhed, forvirring noteres, feber 38-40 ° C varer 2-5 dage. Karakteriseret ved tør hoste, løbende næse, mulig opkastning og løs afføring. Strømmen er gunstig. Der er ingen dødelige udfald i denne form for sygdommen.
Ved akut febril sygdom med eksantem (Fort Bragg feber) varer inkubationen fra flere timer til 10 dage. De vigtigste kliniske symptomer: feber op til 38-38,5 ° C, kulderystelser, hovedpine, polymorf hududslæt. Eksantem kan være storplettet, morbilliform, petechial med forskellig lokalisering. Afskalning observeres ikke. Sygdommens varighed er 3-7 dage. Strømmen er gunstig.
Aspirat fra de nedre luftveje afslører et stort antal granulocytter og alveolære makrofager .
Materiale: sputum, bronchial skylninger, pleural ekssudat, blod. De er meget udbredt: reaktionen af mikroagglutination og indirekte immunfluorescens - antistoffer vises i serum fra den 7. dag af sygdommen, titeren stiger ved 2-3 uger af sygdommen. En stigning i titer med 4 eller flere gange betragtes som diagnostisk, og med en enkelt undersøgelse er titeren mindst 1:128. Den mest effektive reaktion er direkte immunfluorescens og PCR .
I dag er den mest informative metode til diagnosticering af legionellainfektion påvisning af opløseligt Legionella pneumophila serogruppe 1 -antigen i urinen (utilgængeligt link) ved hjælp af ELISA .
Diagnosen legionellose, baseret på kliniske data, kan etableres under hensyntagen til den epidemiologiske situation. Differentialdiagnose udføres med akut lungebetændelse af en anden ætiologi. Samtidig tages der højde for egenskaberne ved legionellose: karakteristisk epidemiologisk anamnese (infektion ved brusebad, aircondition), sæsonbestemt sommer-efterår, overvejende udvikling hos mennesker med en belastet præmorbid baggrund (IDS), flere organlæsioner ( nyrer, lever, mave-tarmkanalen), samt den manglende effekt fra brugen af lægemidler, der anvendes til behandling af akut lungebetændelse ( penicillin , cephalosporin).
Obligatorisk indlæggelse. Legionella er meget følsomme over for erythromycin , chloramphenicol , ampicillin, ufølsomme over for tetracyclin og fuldstændig ufølsomme over for penicillin og cephalosporiner. Den mest effektive er erythromycin på 0,5-1 g hver 6. time for voksne og i en dosis på 15 mg / kg hver 6. time hos børn, indtil temperaturen er stabil. Effekten øges, når erythromycin kombineres med rifampicin. Fluoroquinoloner (ciprofloxacin, etc.) anvendes også i sædvanlige terapeutiske doser. Etiotropisk behandlingsforløb er 2-3 uger. Patogenetisk terapi består i korrektion af vand- og elektrolytforstyrrelser, syre-basetilstand, gasudvekslingsforstyrrelser.
Sanitær beskyttelse af vandkilder og desinfektion af vand brugt til bruseinstallationer og klimaanlæg, desinfektion af bruserum og installationer. Patienterne placeres i separate rum. Udfør den aktuelle desinfektion af sputum og andre sekreter fra patienten. Foranstaltninger til at forhindre spredning af legionellose gennem vandforsyningssystemer omfatter periodisk termisk skylning af alle systemer, både koldt- og varmtvandsforsyning, og installation af sådanne systemer fra kobberrør . Brugen af rør til vandrør lavet af polymermaterialer, især forskellige typer polyethylen , tværtimod ved gunstige vandtemperaturer, bidrager til den intensive dannelse af legionallea pneumophila-kolonier på indervæggen ( KWR 02.090: "Indflydelse af rørmaterialet om vækst af legionellabakterier i en testrørinstallation" , KIWA, feb. 2003 ), hvorfor brugen af sådanne rør i rørledninger på anlæg med øget risiko for spredning af legionellose - på hospitaler, herberger, springvand, biler vasker osv. er kontraindiceret.
Dødeligheden ved legionærsyge når op på 20 %, hvilket i høj grad skyldes den sene diagnose og sygdommens sværhedsgrad.