Hjernedød

Den aktuelle version af siden er endnu ikke blevet gennemgået af erfarne bidragydere og kan afvige væsentligt fra den version , der blev gennemgået den 22. januar 2022; checks kræver 11 redigeringer .

Hjernedød er en tilstand, hvor hjernedød opstår , mens hjertefunktion , blodcirkulation og åndedrætsaktivitet ved hjælp af genoplivningsforanstaltninger vedligeholdes kunstigt , hvilket skaber liv. I øjeblikket forstås "hjernedød" som en patologisk tilstand forbundet med total nekrose af hjernen såvel som de første cervikale segmenter af rygmarven , samtidig med at hjerteaktivitet og gasudveksling opretholdes ved hjælp af kontinuerlig kunstig ventilation af lunger .

Hjernedød kan skyldes mange årsager, herunder hjerneskade, forgiftning, cerebralt ødem på grund af andre årsager.

Nekrose af de første cervikale segmenter skyldes ophør af blodcirkulationen gennem systemet af vertebrale arterier.

Et egentligt synonym for hjernedød er begrebet " transcendental koma ", hvis behandling er meningsløs. En patient, der er blevet diagnosticeret med hjernedød, er faktisk et "levende lig ". I praksis af patologer, er udtrykket "respiratorisk hjerne" nogle gange brugt. Tilstanden skal skelnes fra en kronisk vegetativ tilstand .

Kriterier for hjernedød

Rusland

I henhold til ordre fra det russiske sundhedsministerium [1] indikerer følgende tegn hjernedød:

Amerikas Forenede Stater

Ifølge anbefalingerne fra den amerikanske præsidentkommission [ 2] indikerer følgende tegn hjernedød:

Oftalmisk undersøgelse
  • "faste pupiller": manglende pupilreaktion på lys.
  • Fravær af hornhindereflekser .
  • Mangel på oculocephalic refleks ("dukkeøjne").
  • Fravær af en synkerefleks .
  • Fravær af oculovestibulær refleks (kalorietest med isvand). Den ydre øregang i det ene øre vaskes med 60-100 ml isvand (ikke udført, hvis trommehinden er beskadiget) med hovedet hævet 30 ° over sengens vandrette plan. Hjernedød er udelukket, hvis øjenæblerne som reaktion på skylning med iskoldt vand vender sig mod det skyllede øre. Proceduren gentages på den anden side mindst 5 minutter efter den foregående undersøgelse.
  • Apnøtest : fraværet af spontane respiratoriske bevægelser, når patienten afbrydes fra ventilatoren (for at bestemme funktionen af ​​medulla oblongata). En stigning i partialtrykket af CO 2 i arterielt blod fører til en stigning i det intrakranielle tryk, hvilket igen kan forårsage hjerneprolaps og vasomotorisk ustabilitet , så denne test bør udføres sidst, når årsagerne til hjernedød er åbenlyse.
  • PaCO 2 bør være over 60 mmHg, og fraværet af respiration bekræfter diagnosen hjernedød. Testen er ikke afgørende for patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom og kronisk hjertesvigt .

Hypoxæmi under testen bør udelukkes (på grund af risikoen for udvikling af hjertearytmi og myokardieinfarkt ). For det:

  • før indgrebet ventileres lungerne med 100 % ilt i 15 minutter.
  • Før testen overføres patienten til kunstig lungeventilation, der holder PaCO 2 > 40 mmHg (dette forkorter testtiden og gør det muligt at undgå hypoxæmi med større sikkerhed).
  • Under testen bør der udføres passiv indånding af ilt med en hastighed på 6 l/min gennem et sugekateter fra en trakeostomitube .
  • Det starter med normocapni , den gennemsnitlige tid til at nå niveauet af PaCO 2 \u003d 60 mmHg er 6 minutter (hvilket svarer til den klassiske stigningstakt i hypercapni -3,7 +/-2,3), nogle gange er det nødvendigt at vente op til 12 minutter. Testen skal afbrydes, hvis:

Hvis patienten ikke trækker vejret, sendes arterielt blod til blodgasbestemmelse med de sædvanlige intervaller, uanset de årsager, der førte til testens afslutning. Hvis PaCO 2 > 60 mmHg og patienten ikke trækker vejret, anses testen for at være positiv. Hvis patientens tilstand er stabil, bestemmelsen af ​​blodgasser tager et par minutter, og PaCO 2 < 60 mmHg, kan testen fortsættes.

Manglende motorisk respons på alvorlig, dyb central smerte
  • Tilstedeværelsen af ​​dekoration eller decerebrate stillinger, såvel som anfald, udelukker diagnosen hjernedød.
  • Tilstedeværelsen af ​​spinale reflekser (abdominale og cremasteriske reflekser kan observeres med hjernedød).
Fravær af komplicerende diagnoser og tilstande, der simulerer hjernedød
  • Hypotermi: Kernetemperaturen skal være højere end 32°C.
  • Data om potentielt reversible endogene og eksogene forgiftninger, herunder lægemiddel og metabolisk oprindelse ( barbiturater , benzodiazepiner , meprobamat , methaqualon , trichlorethylen , lammende lægemidler, hepatisk encefalopati , hyperosmolær koma ). Hvis der er tvivl, er en laboratorieundersøgelse af blod og urin for indholdet af lægemidler nødvendig.
  • Chok (systolisk blodtryk skal være større end 90 mmHg) og anoksi .
  • Umiddelbart efter genoplivning (fikserede og udvidede pupiller kan skyldes atropin ).
  • Patienter efter barbiturisk koma (indholdet bør ikke overstige 10 mcg / ml).
  • Bekræftelse af diagnosen hjernedød ( EEG , cerebral angiografi , cerebral isotopangiografi, hjernestamme auditive evoked potentials produceres ikke, men kan anses for passende af en rådgivende terapeut).
  • Med omfattende hjerneskade på grund af irreversible patologiske processer (massiv hjerneblødning osv.), kan nogle eksperter etablere en diagnose af hjernedød baseret på en enkelt undersøgelse og bekræftelse af kliniske bekræftende tests.
  • Med utvivlsomt irreversible, klinisk etablerede tilstande og brug af kliniske bekræftende tests efter 6 timer.
  • Til utvivlsomt irreversible, klinisk etablerede tilstande og i mangel af kliniske bekræftende tests efter 12 timer.
  • Med unøjagtig klinisk diagnose og i mangel af kliniske bekræftende tests - 12-24 timer.
  • Med anoxisk hjerneskade som årsag til hjernedød - 24 timer, men observationsperioden kan reduceres ved bestemmelse af ophør af cerebral blodgennemstrømning.

Kliniske bekræftende undersøgelser

Cerebral angiografi

Det bruges nu sjældent på grund af høje omkostninger, behovet for transport til radiologiafdelingen, involvering af højt kvalificerede arbejdere, spild af tid og den potentielle fare for beskadigelse af organer beregnet til transplantation. Visualisering af fraværet af cerebral blodgennemstrømning uforenelig med hjernens liv på angiografi af 4 cerebrale kar er guldstandarden for hjernedød.

Elektroencefalografi - EEG

Kan udføres ved patientens seng [3] . Kræver deltagelse af en kvalificeret specialist - en tolk. Detekterer ikke hjernestammeaktivitet. Elektrocerebral stilhed (ECS) udelukker ikke muligheden for reversibel koma. Det er nødvendigt at fortsætte med at overvåge patienten i mindst 6 timer efter bestemmelse af ECS. EEG kan bruges til at afklare diagnosen hjernedød hos patienter, der er blevet pålideligt udelukket: lægemiddelforgiftning, hypotermi eller shock. Definitionen af ​​elektrocerebral stilhed på EEG er baseret på fravær af elektrisk aktivitet > 2 mikrovolt under følgende forhold:

  • Optagelseselektroderne fra hovedbunden og de neutrale (refererende) elektroder skal være i en afstand på mere end 10 cm
  • Optagelsen er lavet med 8 elektroder i hovedbunden og en på øret
  • Modstand mellem elektroder mindre end 10.000 ohm (eller impedans mindre end 6.000 ohm) men mere end 100 ohm
  • Følsomhed 2 µV/mm
  • Tidskonstanter for en del af optagelsen 0,3-0,4 sek (tidskonstanter for en del af optagelsen)
  • Manglende respons på stimuli (smerte, støj, lys)
  • Optagelse over 30 minutter
  • Reeksamen i tvivlstilfælde
  • Uddannet tekniker og elektroencefalograf med erfaring på intensivafdelinger
  • EEG-transmission via telefon er ikke tilladt.

Cerebral Radionuclid Angiography (CRAG)

Kan udføres i sengen ved hjælp af et konventionelt scintillationskammer med en lavenergi kollimator. Kan være ineffektiv ved tilstedeværelse af minimal cerebral blodgennemstrømning, især i hjernestammen, derfor anbefales det at fortsætte observation i 6 timer, hvis der ikke er klare tegn på massiv hjerneskade (traumer, blødning) og andre komplikationer. Undersøgelsen udføres af en erfaren tolk.

Kan bruges til at diagnosticere hjernedød under følgende tilstande:

  • I nærværelse af tilstande, der komplicerer diagnosen - hypotermi, lægemiddelforgiftning (patienter, der er kommet sig fra en barbiturisk koma), metaboliske lidelser.
  • Hos patienter med massive ansigtstraumer, når oftalmisk undersøgelse er vanskelig eller tvivlsom.
  • Hos patienter med svær kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller kronisk hjertesvigt (CHF), hvor en apnøtest ikke kan anses for pålidelig.
  • For at forkorte observationsperioden, især når der er spørgsmål om organtransplantation .

Teknik:

  • Scintillationskammeret er placeret over hovedet og halsen i en anterior-posterior visning.
  • 20-30 mCi 99m Tc-mærket albumin eller pertechnetat injiceres i et volumen på 0,5-1,5 ml i en perifer eller central vene, efterfulgt af indføring af 30 ml saltvand.
  • En række dynamiske snapshots tages med 2-sekunders intervaller i 60 sekunder.
  • Derefter udføres statistisk analyse af billeder for 400.000 tællinger i anterior-posterior og derefter i lateral projektion.
  • Hvis undersøgelsen skal gentages på grund af tvivlsomme resultater eller uoverensstemmelse med diagnosen hjernedød, er dette muligt efter et 12-timers interval, der er nødvendigt for at fjerne isotopen fra det cirkulerende blod.

Undersøgelsen bekræfter, at hjernedød viser fraværet af blodgennemstrømning i halspulsårerne i bunden af ​​kraniet, manglen på fyldning af pølerne i de midterste og forreste cerebrale arterier (forsinket og sand visualisering af bihulerne i dura mater kan observeres ved hjernedød). Fraværet af "kandelabereffekten" indikerer fraværet af cerebral blodgennemstrømning over bunden af ​​hjernen.

Hjernedød og transplantation

At bestemme tidspunktet for hjernedød er ekstremt vigtigt for transplantation , da først efter det opstår retten til at fjerne organer og (eller) væv til transplantation. Samtidig, sent, efter 30-40 minutter, bidrager registrering af dødsfald til, at udviklingen af ​​autolytiske og hypoxiske processer gør den afdødes organer og væv uegnede til transplantation, hvilket kan redde en anden persons liv. På den anden side er uærlig opførsel af genoplivningsmænd i samarbejde med transplantologer også mulig.

I Rusland blev dette problem gjort opmærksom på en straffesag indledt den 11. april 2003 af retshåndhævende myndigheder mod læger fra Moskvas organdonationskoordineringscenter P. Pyatnichuk og B. Shagdurova, læger fra Moskva City Clinical Hospital No. 20 I. Lirtsman og L. Pravdenko om kendsgerningen af ​​et nyreanfaldsforsøg fra A. Orekhov, hvis død ikke var korrekt konstateret. Som følge heraf fandt retten, at der ikke var noget corpus delicti i handlingerne fra de læger, der var anklaget for mord. Orekhov oplevede klinisk død tre gange , og hver gang bragte lægerne ham tilbage til livet. Og først da han døde, begyndte transplantologer, efter at have ventet en halv time, at forberede sig på fjernelse af organer til transplantation. To gange omstødte Judicial Collegium for Straffesager ved Højesteret i Den Russiske Føderation frifindelsen og sendte sagen tilbage til en ny retssag. Til sidst, i begyndelsen af ​​november 2005, frikendte Moskvas byret for anden gang lægerne. Derefter annullerede præsidiet for Den Russiske Føderations højesteret den 11. oktober 2006 afgørelsen fra Judicial Collegium for Straffesager ved Den Russiske Føderations højesteret af 29. marts 2006 og overførte straffesagen til en ny kassation høring. I sidste ende stadfæstede kassationskendelsen fra Den Russiske Føderations højesteret den 21. december 2006 frifindelsen af ​​byretten i Moskva [4] [5] .

Hjernedød og religion

Hjernedød i kristendommen

Den katolske kirke betragter ophør af aktiviteten af ​​hjernebarken som et kriterium for at bestemme en persons død [6] .

I den ortodokse kirke er der ingen entydig mening om, hvorvidt hjernedøden, forudsat at andre kropssystemer fungerer, er grundlaget for at fastslå, om en persons død er. Døden i ortodoksi på grundlag af den hellige skrift forstås som adskillelsen af ​​sjælen fra kroppen ( Sl.  145:4 ; Luk.  12:20 ). Således skriver teologen V. V. Zenkovsky , at "destruktionen af ​​kroppen fjerner grundlaget for dets liv fra sjælen (der er ingen hjerne, nervesystem, hvorigennem sjælen modtager materiale for livet)" [7] . Derfor anses kunstig opretholdelse af organismens vitale aktivitet kun for passende, når der er håb om en fortsættelse af organismens liv og funktion som helhed [8] . Af denne grund, når hjernen er død, er det tilladt at stoppe kunstig ventilation af lungerne [9] .

Hjernedød i islam

I mange islamiske lande bruges begrebet hjernedød som et kriterium for at fastslå, om kroppen er død, og efter det er det tilladt at stoppe intensiv terapi [9] . Denne beslutning er baseret på resultaterne af arbejdet fra den tredje internationale konference for islamiske jurister ( 1986 ) og den fjerde samling af Rådet for Det Islamiske Akademi for Jurisprudence ( 1988 ), som tillod fjernelse af organer fra en person efter hjernedød .

Hjernedød i jødedommen

Der er ingen konsensus i jødedommen om dette spørgsmål. Der er mange synspunkter, hvoraf de tre vigtigste er [10] [11] [12] :

  1. Den opfattelse, at det hele handler om hjertets aktivitet. Ifølge dette synspunkt kan en hjertetransplantation være mordet på både donoren og modtageren, da det bankende hjerte fjernes fra dem. Det er nu tilladt at modtage organdonationer [13] [14] .
  2. Den opfattelse, at alt liv er i hjernen, så indtil det er indlysende, at hele hjernen er forfaldet , er der stadig mulighed for, at en person er i live.
  3. Døden af ​​hjernestammen er anerkendt som hjernedød, svarende til den talmudiske sag om øjeblikkelig død ved halshugning [15] . Det israelske rabbinat støttede dette synspunkt, og et lovforslag er under udarbejdelse om, at hjernedød vil blive konstateret af en kommission bestående af læger, advokater og specialuddannede repræsentanter for rabbinatet for rabbinsk tilsyn, uafhængigt af transplantation. .

Behandling for hjernedød

Behandling af hjernedød på dette stadium af udviklingen af ​​medicin er umulig. I 2016 begyndte amerikanske videnskabsmænd at forske i genoprettelse af hjerneaktivitet efter hans død ved hjælp af moderne biomedicinske teknologier [16] .

Nogle gange er det muligt at komme sig fra en tilstand af dyb koma, hvis anamnese på mange måder ligner hjernedød. Ved hjælp af hjernestimulering med elektriske impulser overvejes en behandlingsmulighed for sådanne tilstande [17] .

Noter

  1. ↑ Bekendtgørelse fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation af 25. december 2014 nr. 908n ∙ Officiel offentliggørelse af retsakter ∙ Officiel internetportal med juridisk information . publication.pravo.gov.ru . Hentet: 19. august 2022.
  2. ↑ Præsidentens kommission for undersøgelse af etiske problemer i medicin; Retningslinjer for dødsbestemmelse . "JAMA" 246:2184-6,1981.
  3. ↑ Videodemonstration "Bekræftelse af hjernedød ved hjælp af EEG" , youtube.com
  4. ↑ Bestemmelse af dødsøjeblikket i tilfælde af påstået fjernelse af organer og væv til deres transplantation
  5. ↑ "Sagen om transplantationslæger": 3. akt
  6. ↑ Vatikanet forklarer, hvad der menes med "død" (utilgængeligt link) . Hentet 25. marts 2010. Arkiveret fra originalen 20. oktober 2010. 
  7. ↑ Zenkovsky V. Apologetik
  8. ↑ Grundlæggende om den russisk-ortodokse kirkes sociale koncept Arkiveret den 24. august 2013.
  9. ↑ 1 2 Synspunkter fra verdens største religioner om beslutninger om at afslutte livet på intensivafdelingen
  10. ↑ Encyclopedia of Jewish Medical Ethics, MD Avraham Steinberg
  11. ↑ "Determining the Moment of Death", en samling af artikler på hebraisk fra tidsskriftet Assia ved Institute of Medical Ethics på Shaare Zedek Hospital (utilgængeligt link) . Hentet 25. marts 2010. Arkiveret fra originalen 16. april 2010. 
  12. ↑ Jødisk medicinsk etik-serie (2 bind) taler : Rabbi Mordechai Halperin , MD, Prof. Shimon Glick , MD, og ​​Rabbi David Fink , PhD, Determining the Moment of Death  (eng.) (link utilgængeligt) . Hentet 25. marts 2010. Arkiveret fra originalen 30. marts 2010. 
  13. ↑ "Zitz Eliezer", s. E. Waldenberg
  14. ↑ "Minchat Yitzhak", R. Yitzhak Yaakov Weiss
  15. ↑ Udtalelse r. Moshe Feinstein i " Igrot Moshe ", afsløret af forfatterens svigersøn r. Moshe af David Tendler.
  16. ↑ Amerikanske bioteknologer lærer at genoplive mennesker fra de døde
  17. ↑ Vegetativ tilstand. Behandling " Neurologisk portal :: Stor medicinsk portal

Links